1. RAZONAMIENTO CLÍNICO
TOS CRÓNICA
María José García Montañés R2 CS Fuentes Norte
Ricardo Herrejón Silvestre R2 CS San Pablo
30 de Enero de 2014

2. CASO CLÍNICO
Anamnesis
Varón de 59 años de edad, sin alergias
medicamentosas conocidas, con antecedentes
personales de
hipertensión arterial (HTA), no fumador, sin
intervenciones quirúrgicas previas, y en
tratamiento con Enalapril 10 mg desde hace 2
meses

3. Acude a la consulta de atención primaria
manifestando tos seca, no productiva,
autolimitada, de varias semanas de evolución,
diaria y sin un patrón horario definido, sin fiebre

4. Exploración física
- Tensión Arterial: 122/74. FC:80 lpm. Saturación de
oxígeno:98%. Temperatura corporal axilar:36,5ºC.
Paciente consciente, orientado, receptivo y
perceptivo. Buen estado general. Normohidratado y
normocoloreado. Eupnéico. Glasgow 15
- Exploración neurológica: no focalidad neurológica

5. - Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos
rítmicos a 75 latidos por minuto, sin auscultar
soplos ni extratonos
- Auscultación pulmonar: normoventilación en
todos los campos pulmonares
- Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación, sin defensa.No masas ni megalias
Peristaltismo conservado. No signos de irritación
peritoneal. No se ausculta soplo abdominal
- Puñopercusión renal bilateral negativa
- Extremidades inferiores: no edemas maleolares
No signos de trombosis venosa profunda

6. ¿QUÉ PENSÁIS?

7. Inicialmente se interpreta el cuadro como una
posible reacción adversa al antihipertensivo
Se retira el fármaco y se pauta otra familia de
principio activo distinto a IECA, como el
Valsartan

8. A las dos semanas el paciente manifiesta en
la
consulta no presentar ninguna mejoría clínica

9. Se decide realizar analítica general básica con
hemograma, bioquímica, VSG, hormonas
tiroideas, transaminasas, analítica básica de
orina; solicitar radiografía de tórax
posteroanterior y lateral y derivar a la consulta de
otorrinolaringología

10. A la espera de resultados se inicia
tratamiento
con antitusígenos, primero con Cloperastina
hidrocloruro (Flutox solución) y posteriormente
codeína (Perduretas de codeína comprimidos)

12. Tras un mes y medio desde el inicio del síntoma
de la tos se reciben los resultados:
- Analítica de sangre: hemograma,
bioquímica, VSG, TSH, transaminasas y analítica
de orina normales

15. - Radiografía de tórax posteroanterior y lateral:
Ateromatosis y elongación aórtica.
Silueta cardiomediastínica y vascularización
dentro de límites normales. No se observan
alteraciones pleuroparenquimatosas
Significativas. Espondilosis dorsal

16. Informe de otorrinolaringólogo :
Exploración con fibrolaringoscopio
hasta cuerdas vocales normal, por lo que se
descarta goteo nasal posterior, faringitis,
laringitis, cuerpos extraños y neoplasias

17. La clínica persiste sin mejoría

18. Con el fin de continuar con el diagnóstico
diferencial de la tos se realiza espirometría con
test broncodilatador en el Centro de Salud que

19. A su vez, en la consulta de atención primaria se
pauta tratamiento con Omeprazol 40 mg diario o
Pantoprazol 40 mg (Pantecta) para descartar

20. En la consulta de Neumología : se diagnostica
clínicamente de asma bronquial y pautan
tratamiento con asociación de B2 agonistas de
larga duración (Formoterol) y esteroides
inhalados (Budesonida): Symbicort turbuhaler
junto con corticoterapia oral: Dacortin 30 mg

22. Tras dos semanas de tratamiento y tres meses
después desde el inicio del cuadro persiste la
tos seca como única sintomatología.
No ha presentado esputos patológicos, ni
hemoptisis, ni fiebre, ni síndrome constitucional

24. Ante la persistencia de la clínica y a pesar de la
normalidad de las pruebas complementarias
realizadas se solicita una nueva analítica con
marcadores tumorales

25. Se determinan:
- Antígeno carcino-embrionario (CEA): 375 ng/ml
(valores de referencia 0-4,60 ng/ml)
- Antígeno carbohidratado (CA 19,9):15 U/ml
(valores de referencia 0-37 U/ml)
- CYFRA 21,1: 3 ng/ml
(valores de referencia 0-3,3 ng/ml)
- Antígeno carbohidrato (CA 15,3):166 U/ml
(valores de referencia:0-30 U/ml)

26. Dado el resultado elevado de los marcadores
CEA y CA 15,3
se deriva al Servicio de Urgencias para agilizar
y completar estudio mediante ingreso hospitalario

27. Durante el ingreso se realiza:
tomografía axial computarizada (TAC)
toraco-abdominal y broncoscopia

29. En TAC: presencia de una consolidación
parenquimatosa con aireación periférica y
broncograma que afecta a segmentos
posteriores de lóbulo inferior izquierdo (LII)
Sin adenomegalias mediastínicas ni nódulos ni
masas parenquimatosas pulmonares

30. Informe de broncoscopia: carina ligeramente
engrosada, árbol bronquial izquierdo:
engrosamiento con aspecto infiltrativo del
espolón del segmento 6 y 10, realizándose
biopsia

31. Biopsia pleural:Infiltración mucosa por
adenocarcinoma
Citología de aspirado: Carcinoma sugestivo
de adenocarcinoma

32. Gammagrafía ósea:
Múltiples metástasis costales bilaterales
Diagnóstico definitivo:
Adenocarcinoma de pulmón estadio IV

33. El paciente desarrolla derrame pleural masivo
izquierdo realizándose toracocentesis más
colocación de tubo de drenaje y pleurodesis.
Finalmente el paciente fallece a los seis meses
del inicio de la sintomatología

34. CONSIDERACIONES
Es muy inusual encontrar como origen de tos
crónica algún tipo de cáncer de pulmón, está
presente en tan solo un 2% de los casos
La tos es más probable que indique la
participación de las vías respiratorias que la del
parénquima pulmonar
La normalidad en la radiografía de tórax no
descarta la neoplasia pulmonar
Los adenocarcinomas, por su localización
periférica, no presentan tos como síntoma precoz

35. TOS
DEFINICIÓN
La tos es un mecanismo de defensa, que tiene
como objetivo eliminar elementos extraños en la
vía respiratoria y que puede ser en condiciones

36. TOS
CLASIFICACIÓN
La tos como síntoma se ha clasificado en:
- aguda, si su duración es inferior a 3 semanas
(la más frecuente y relacionada con infecciones
de vías aéreas superiores, ó reagudización de
patología crónica:asma, EPOC ó insuficiencia
cardíaca)
- subaguda, cuando se mantiene entre 3 y 8
semanas (típica de la tos postinfecciosa)
- crónica, si dura más de 8 semanas

37. TOS CRÓNICA
Existen numerosas etiologías que se
manifiestan con tos crónica
El tabaquismo es un factor asociado a
la tos crónica

38. CAUSAS DE TOS CRÓNICA TRAS EXCLUIR EL TABAQUISMO
Goteo nasal posterior (8–87%)
Asma – hiperrreactividad bronquial (20–33%)
Reflujo gastroesofágico (10–21%)
Bronquitis eosinofílica (13%)
Bronquitis crónica y EPOC (5%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncogénico (2%)
Fármacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Postinfecciosa
Tos psicógena
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IECA: Inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina

40. OTRAS CAUSAS DE TOS CRÓNICA
Linfoma
Tumores mediastínicos
Broncoaspiración
Absceso pulmonar
Sarcoidosis
Alteraciones congénitas
Fibrosis quística
Exposición ambiental
Alteraciones inmunólogicas
Discinesia ciliar primaria
Síndrome de Gilles de la Tourette
Cardiopatías, mediastinopatías

41. CAUSAS DE TOS EN NIÑOS
Asma
Reflujo gastroesofágico
Infecciones del tracto respiratorio
Cuerpos extraños

42. Es fundamental para el médico tener en mente un
algoritmo que le permita hacer un correcto
diagnóstico diferencial de la tos crónica

45. TOS
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE):
Cambio de estilo de vida (pérdida de peso, medidas
posturales,elevación cabecero de la cama, evitar cafeína,
tabaco, alcohol,...)
Fármacos antisecretores: Inhibidores de la bomba de
protones (IBP): Omeprazol 40 mg o Pantoprazol 40 mg
cada 24 horas, incluso hasta durante 6 meses
Valorar cirugía antireflujo en casos refractarios a
tratamiento habitual

46. TOS
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
- Goteo nasal posterior:
En rinitis postinfecciosa y perenne:
Antihistamínicos: dexclorfeniramina 2 mg (Polaramine)
cada 4-6 h; cetirizina 10 mg (Zyrtec) cada 24 h, menos
potente pero menos sedante, asociados o no a
vasoconstrictores (pseudoefedrina 60 mg cada 12 h)
En rinitis moderada o alérgica: asociar tratamiento
intranasal: budesonida nasal 100 mcg/puls: 2
inhalaciones en cada fosa nasal /mañana;
cromoglicato disódico 4% nebulizado 3-4 veces/día en
cada fosa nasal

47. TOS
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
-Asma, EPOC y bronquitis eosinofílica:
Esteroides inhalados (Symbicort turbuhaler)
Esteroides orales: prednisona (Dacortin)1 mg/Kg/día
al inicio y en pauta descendente

48. TOS
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Indicado cuando la causa no es conocida y la tos
genera gran malestar:
Fármacos opiáceos :
Codeína (Codeisan jarabe): 15-30 ml/ 4-6 h
Dextrometorfano (Romilar jarabe): 15 ml/ 6-8 h
Fármacos no opiáceos:
Cloperastina (Flutox jarabe): 5 ml/ 8 h
Levodropropizina (Tautoss jarabe):10 ml/ 6-8 h

49. RESUMEN
CAUSAS MUY FRECUENTES DE TOS PERSISTENTE
- Hábito tabáquico
- Síndrome de vía aérea superior o goteo posnasal
- Asma
- Reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA)

50. Rara vez existe una sola causa de tos
Entre un 18%-62% se detectan 2 causas
Hasta un 42% se detectan 3 causas
Siempre hay que realizar un enfoque
multidisciplinar en la evaluación y diagnóstico
diferencial de la tos crónica

51. BIBLIOGRAFÍA
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