Alejandro Granada Valderrama
Medicina Critica y cuidado intensivo
2015
LESION RENAL AGUDA
CONTENIDO
• Importancia de la Lesión Renal Aguda
• Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación...
Lesión renal aguda
INCIDENCIA
 Sólo se conoce en países desarrollados
 Se presentan 200 casos por millón de la población...
Importancia
• Resultados adversos a corto y largo plazo
• Se relaciona con mayor mortalidad
• Aumento de costos intrahospi...
Importancia
• La mortalidad de la lesión renal aguda es elevada
• La LRA afecta aproximadamente al 40% de pacientes en est...
Lesión Renal Aguda
Tradicionalmente descrita como la disminución abrupta de la
función renal, estimada por el incremento e...
LESION RENAL AGUDA
La nefrona pueden verse afectada durante un evento isquémico, pero la
célula que con mayor frecuencia s...
Lesión Renal Aguda
• Sepsis
• Cirugía mayor
• Insuficiencia cardíaca
• Hipovolemia
Lesión renal aguda
Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rin...
Lesión Renal Aguda
A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bio...
Lesión Renal Agudo
Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación difusa
3. Energía celular
4. Ad...
Lesión Renal Aguda
Mecanismos propuestos para la
pérdida (TFG)
Dominante la dilatación de las arteriolas
eferente
La activ...
Lesión Renal Agudo
La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica
Understanding acute ki...
Lesión Renal Aguda
• la progresión del LRA séptica se ha asociado con la
hipotensión
• LRA también se puede desarrollar en...
Lesión Renal Aguda
Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rin...
Lesión Renal Aguda
Células Tubulares pueden reconocer las
DAMPS
Los PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a
Understan...
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Microcirculación difusa
Las células endoteliales y musculares lisas
Alteraciones regionales en el flujo...
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A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bio...
Lesión Renal Aguda
La permeabilidad microvascular incrementada
1. Combinación de factores
2. La disrupción de la monocapa ...
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A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bio...
Lesión Renal Aguda
Reducción en la producción de ATP que favorece la muerte celular
Energía Celular
Interrumpe la F- actin...
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A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bio...
EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN UCI
Que es la lesión renal aguda?
Reducción brusca, en horas o días, de la función...
Características principales de la clasificación es que cuenta con tres niveles de
gravedad de IRA con respecto al nivel de...
En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estrati...
Limitación en la clasificación RIFLE
• Determinación previa de Crs
• Creatinina sérica se correlacionó con la predicción d...
Lesion Renal Aguda
FISIOPATOLOGIA
Es la disminución del flujo sanguíneo renal
Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+
Muerte ...
Fisiopatologia lesion renal aguda en sepsis
Fisiopatologia lesion renal aguda en sepsis
Fisiopatologia lesion renal aguda en sepsis
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Fisiopatologia lesion renal aguda en sepsis

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Lesión Renal Aguda en Sepsis

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  • La relación entre la célula tubular lesiones y la pérdida de la TFG en séptica AKI, sin embargo, sigue siendo
    mal entendido
  • Ilustración simplificada de la fisiopatológico propuesto mecanismos de lesión renal aguda séptica. NO óxido nítrico, RBF, el flujo sanguíneo renal, iNOS inducible de óxido nítrico sintasa, DAMPS patrones moleculares asociados a daños, asociados-patógeno PAMPs
    patrones moleculares, la tasa de filtración glomerular TFG, UF
    ultrafiltración
  • Sin embargo, no está claro si contribuye lesión tubular a la pérdida de la TFG o si los dos procesos proceder de paralelo y simplemente representan las dos caras de la misma moneda
  • Lamentablemente R fsr ( flujo sanguineao renal9no se puede medir de forma continua en
    los seres humanos sépticos, y por lo tanto, el posible beneficio de las intervenciones
    focalización mejoría hemodinámica puede sólo
    basarse en los parámetros hemodinámicos sistémicos, tales como
    la presión arterial media (MAP) o el gasto cardíaco (CO).
  • La sepsis se asocia con la liberación de las humedades y los PAMP en la circulación. Estos mediadores inflamatorios se derivan de bacterias
    productos, así como de las células inmunes que responden a la infección. En conjunto, constituyen una alarma '' señal de peligro '' que pueden ser reconocidos por y puede
    potencialmente dañar la célula epitelial tubular. Se ha demostrado recientemente que estos mediadores pueden obtener fácilmente el acceso al espacio tubular a través glomerular
    filtración. Específicamente, LPS se ha demostrado que se filtra a través de la cápsula de Bowman y en el fluido tubular. Una vez en el espacio tubular, LPS puede directamente interactuar con la célula epitelial tubular, que puede reconocer a través de un mecanismo dependiente de TLR4. Por otra parte, existen datos indirectos que sugieren que
    mediadores inflamatorios liberados por leucocitos activados en los capilares peritubulares pueden estimular la célula epitelial tubular. Se desconoce, sin embargo, si este
    estimulación se produce por la migración directa de estos DAMPS través de las capas epiteliales y endoteliales, o si ejercen sus acciones a través de interacciones celulares activar el endotelio, la estimulación de las células dendríticas, y en última instancia desencadenar una respuesta en la célula epitelial tubular
  • La sepsis induce profundas alteraciones en el flujo de la microcirculación en todo el organismo, y el riñón no es una excepción. Esta alteración es
    caracterizado por un incremento significativo en la heterogeneidad de flujo, así como un aumento en la proporción de capilares con flujo lento o parada (representado
    en la figura por hexágonos más oscuras en el capilar peritubular). Hemos conceptualizado que estas áreas de flujo peritubular lenta aumentan el tiempo de tránsito de
    activado, citoquinas derramar leucocitos y que esto puede sentar las bases para una amplificación de la '' señal de peligro '' en esas zonas. Estas áreas de flujo lento tienen
    ha demostrado que colocalize con la expresión del estrés oxidativo en las células epiteliales tubulares, lo que sugiere la relación causal. Además, los estudios tienen inmunohistológicos
    demostrado que el estrés oxidativo se localiza en el ápice de la célula epitelial tubular y que se asocia a la formación de vacuolas apicales como se representa por la presente
    en la figura. Es importante destacar que esto puede explicar el mecanismo por el cual vacuolas apicales se forman durante la sepsis inducida por AKI y también el fenotipo histológico. En
    Además, se filtró LPS es reconocido por las células epiteliales tubulares S1 a través de TLR-4 y se internaliza mediante endocitosis. Este evento se ha demostrado para desencadenar una
    estallido oxidativo, no en las células del segmento S1, sino más bien en las células del segmento S2. Esto parece estar asociado con la expresión en S1, S2, pero no en epitelial
    células de hemo oxigenasa 1 (HO-1) y Sirt1, tanto altamente protectora contra el daño oxidativo (22, 79). Además, la expresión de receptores de TNF en el segmento S2
    células tubulares ha llevado a la hipótesis de que las células S1 pueden señalar los segmentos distales de una manera paracrina a través de la secreción de factor de necrosis tumoral!. Por último, hay
    También hay datos que sugieren que esta señal paracrina también puede incluir mediadores de la detención del ciclo celular, a saber, TIMP-2 e IGFBP-7.
  • ocurrir en ausencia de signos claros de hipoperfusión
    Las células endoteliales y musculares lisas de la microcirculación juegan un papel crítico en la fisiopatología de la
    lesión renal aguda, a través de las alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal que se producen durante la lesión
    renal aguda. El flujo sanguíneo que llega a la médula externa se reduce en forma desproporcionada. El endotelio
    lesionado y las pequeñas arteriolas renales de la vasa recta del riñón isquémico sufren un efecto vasoconstrictor, como
    respuesta al incremento de endotelina-1, angiotensina II, tromboxano A2, prostaglandina H2, leucotrienos C4 y
    D4, adenosina en las concentraciones tisulares, y en la estimulación nerviosa simpática. Esta vasoconstricción
    se amplifica debido a la producción reducida de óxido nítrico y otra sustancia vasodilatadora por la célula endotelial
    dañada.
  • No sólo puede ocurrir AKI en ausencia de signos de hipoperfusión macrohemoynamic
  • ). Esta prolongada tránsito puede traducir directamente en un mayor tiempo de exposición de el endotelio y las células epiteliales tubulares vecinos a
    activados, los leucocitos de citoquinas secretoras y de otros PAMPs y que en última instancia DAMPS amplifican la señal inflamatoria
    y causar un mayor estrés oxidativo. Las células epiteliales tubulares expuesto a esta señal amplificada luego actuar como dianas primarias
    para esta alarma; responder a ella por sometidos a estrés oxidativo, vacuolización y adaptación al medio microtubular
  • Estimulacion paracrina del segmento S1 células epiteliales tubulares produce un estallido oxidativo en el epitelio tubular segmento S2 y S3
    células, que se histológicamente apreciados por la generación de vacuolas apical. Este estallido oxidativo puede potencialmente alterar la función mitocondrial por
    la respiración desacoplamiento, que a su vez conduce a un desequilibrio energético, la producción de ROS / RNS, y la pérdida de potencial de membrana mitocondrial. Todas estas alteraciones
    debe activar la apoptosis, y sin embargo, esto no se ve durante la IRA inducida por sepsis. Por lo tanto, la hipótesis de que la célula epitelial tubular coordina una respuesta a esta
    '' Señal de peligro '' que evita la apoptosis de disparo y permite a la célula para sobrevivir al menos durante un periodo limitado de tiempo. Consideramos que esta respuesta es orquestada por
    mitocondrias y se centra en la regulación del metabolismo de energía por diferentes vías: (a) priorizado la utilización de energía, que inhibe el transporte de electrolito
    a través de las membranas citoplasmática la síntesis de proteínas y bloques; (B) induce la autofagia, un proceso por el cual las mitocondrias disfuncionales son engullidos por
    autofagosomas, y sus componentes se lisan y se reciclan como una fuente de energía; (C) induce la detención del ciclo celular. El ciclo celular es un proceso normal por el cual
    la célula se prepara para someterse a la mitosis. Parece que hay puntos de control específicos a lo largo de este ciclo en el que la célula '' evalúa '' si hay suficiente energía para
    pasar a la siguiente etapa. Es de suponer que, en el contexto de desequilibrio energético (como sepsis), la célula es incapaz de superar esos puestos de control y comunicados
    mediadores que detienen el ciclo para evitar la realización de una tarea potencialmente letal. Tales mediadores (TIMP-2 y IGFBP-7) se han validado como la mejor
    predictores de riesgo de LRA en pacientes críticamente enfermos (69), y que afirman que pueden estar involucrados en, primero, deteniendo el ciclo celular del epitelio tubular y, en segundo lugar, la
    señalización paracrina de las células tubulares distales. Por último, la hipótesis de que el vínculo entre la lesión tubular y la dramática disminución de la TFG es la activación de TGF. Al Igual
    la célula tubular regula a la baja transporte iónico apical, cloruro acumula en el lumen tubular. Esto aumenta la carga de cloruro entregado a la mácula densa,
    activación de TGF. La constricción de la arteriola aferente por este mecanismo disminuye la TFG y, por tanto reproduce el fenotipo clínico de la IRA inducida por sepsis.
  • las mitocondrias están íntimamente involucrados en la regulación del ciclo celular
  • La asignación de las 3 primeras categorías de la clasificación está basada en la CrS, la disminución de la TFG y la diuresis.
    Esta correspondencia es arbitraria y no está sustentada en la evidencia. Una cohorte prospectiva evaluó la capacidad de la
    clasificación RIFLE para predecir la mortalidad en pacientes en
    (28) Unidades de Cuidados Intensivos : La estratificación según Creatinina sérica se correlacionó robustamente con la
    predicción de la mortalidad, mientras que la diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente. Por ello es
    útil remarcar que para la clasificación de pacientes según los
    criterios de RIFLE, debe emplearse el criterio que posicione alpaciente en el mayor riesgo.
    Siendo que de los 3 criterios utilizados para la categorización de los pacientes, el cambio a partir de la CrS basal es el que ha
    demostrado más consistentemente una relación con la (28) mortalidad ; es una grave limitación el hecho de no poder
    calcular este parámetro en pacientes sin mediciones basales
    de Creatinina.
    La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de la TFG no son las reportadas por la clasificación
    RIFLE. Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una
    disminución en la TFG de 33%, no de el 25% asignado por
    (29) RIFLE .
  • Fisiopatologia lesion renal aguda en sepsis

    1. 1. Alejandro Granada Valderrama Medicina Critica y cuidado intensivo 2015 LESION RENAL AGUDA
    2. 2. CONTENIDO • Importancia de la Lesión Renal Aguda • Teoría unificada para la LRA séptica 1. Inflamación 2. Microcirculación difusa 3. Energía celular 4. Adaptación de las células tubulares a la lesión • Clasificación
    3. 3. Lesión renal aguda INCIDENCIA  Sólo se conoce en países desarrollados  Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año  Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.  Es más frecuente en las personas mayores de 60 años
    4. 4. Importancia • Resultados adversos a corto y largo plazo • Se relaciona con mayor mortalidad • Aumento de costos intrahospitalario • Las deficiencias en el tratamiento inadecuado en 33% de los casos
    5. 5. Importancia • La mortalidad de la lesión renal aguda es elevada • La LRA afecta aproximadamente al 40% de pacientes en estado crítico • Un tercio de los pacientes críticos con IRA mueren antes del día 90 Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo LRA séptica representa aproximadamente la mitad de todos Casos de IRA en los pacientes críticamente enfermos
    6. 6. Lesión Renal Aguda Tradicionalmente descrita como la disminución abrupta de la función renal, estimada por el incremento en las concentraciones séricas de creatinina La causa dan como resultado 1. la deficiencia generalizada o localizada de oxígeno y nutrientes 2. la eliminación anormal de productos de la degradación metabólica de las células a nivel tubular MULTIFACTORIAL
    7. 7. LESION RENAL AGUDA La nefrona pueden verse afectada durante un evento isquémico, pero la célula que con mayor frecuencia se lesiona es la del epitelio tubular proximal. Las células del epitelio tubular renal sufren lesión estructural y funcional Favorece la muerte celular ya sea por apoptosis o necrosis Reducción en la producción de ATP intracelular
    8. 8. Lesión Renal Aguda • Sepsis • Cirugía mayor • Insuficiencia cardíaca • Hipovolemia
    9. 9. Lesión renal aguda Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo Anteriormente Destacaban • Hipotensión • Vasoconstricción renal • La isquemia
    10. 10. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Histológicamente, se ha caracterizado por parches, lesión heterogénea de células tubular con vacuolización apical, pero con la ausencia de necrosis tubular o incluso extensa apoptosis Contexto de la vasodilatación renal y flujo sanguíneo renal normal o aumentado Profunda disminución de la TFG, el aclaramiento de creatinina y el desarrollo de uremia
    11. 11. Lesión Renal Agudo Teoría unificada para la LRA séptica 1. Inflamación 2. Microcirculación difusa 3. Energía celular 4. Adaptación de las células tubulares a la lesión La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo
    12. 12. Lesión Renal Aguda Mecanismos propuestos para la pérdida (TFG) Dominante la dilatación de las arteriolas eferente La activación inflamatoria excesiva Descenso del filtrado glomerular presión Hipotensión intraglomerular Alteraciones hemodinámicas intrarenales Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo
    13. 13. Lesión Renal Agudo La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo Activación de la retroalimentación tubuloglomerular Produce vasoconstricción arteriolar aferente Disminución de la presión hidrostática en el glomérulo Disminución de la TFG
    14. 14. Lesión Renal Aguda • la progresión del LRA séptica se ha asociado con la hipotensión • LRA también se puede desarrollar en hiperdinamia Shock séptico con FSR conservado Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo LRA por sepsis es una respuesta adaptativa de las células tubulares a una señal inflamatoria perjudicial
    15. 15. Lesión Renal Aguda Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo DAMPS patrones moleculares asociados a daños PAMPs patrones moleculares asociados a patógenos Reconocida por el s. inmune para combatir la infección, pero causa lesiones a células del huéspedero Los mediadores inflamatorios derivado de las células inmunes activas y de patógenos
    16. 16. Lesión Renal Aguda Células Tubulares pueden reconocer las DAMPS Los PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo La activación puede causar lesiones de las células tubulares La apoptosis, como potencial mecanismo de la muerte de células tubulares en LRA isquémica y tóxica, pero en sepsis es aun controversial
    17. 17. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Mecanismos potenciales que podría explicar la aparición de LRA en ausencia de hipoperfusión. El riñón recibe 20% del GC y filtra aproximadamente 120 a 150 ml de plasma/mto, lo cual lo expone a mediadores DAMPS, PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a Microcirculación difusa Efectos sobre células tubulares renales a través de la microcirculación peritubular o pueden ser filtrados en el glomérulo
    18. 18. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014
    19. 19. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Las moléculas pueden ser reconocidos por las células tubulares a través de TLR-4 (y TLR-2) Parches de células tubulares muestran signos de sufrimiento Distribución heterogénea de flujo debido a disfunción microvascular Areas específicas de bajo flujo, expone a las células epiteliales tubulares vecinas generando daños en distribución irregular.
    20. 20. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014
    21. 21. Lesión Renal Aguda Microcirculación difusa Las células endoteliales y musculares lisas Alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo Disminución en los vasos con flujo continuo
    22. 22. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Microcirculación crea áreas de hipoperfusión y la hipoxia Incremento global en la producción de NO La NO sintasa inducible (iNOS), su distribucion es heterogénea La vasoconstricción se amplifica debido a la producción reducida de NO Contribuyen al proceso inflamatorio y la regulación adaptación metabólica baja ‘ de la célula tubular renal ‘”conformidad de oxígeno”1 2 La inhibición selectiva de iNOS
    23. 23. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Asociación entre flujo lento microvascular y el estrés oxidativo tubular inducido por la Sepsis produce áreas de flujo peritubular lento, que parece ser central en la amplificación de las señales de inflamación. Molécula de adhesión intercelular 1 y molécula de adhesión celular vascular 1 Prolongado tránsito de leucocitos y el aumento de la señalización de células dendríticas de riñón
    24. 24. Lesión Renal Aguda La permeabilidad microvascular incrementada 1. Combinación de factores 2. La disrupción de la monocapa endotelial 3. Citoesqueleto de actina 4. La ruptura de la matriz perivascular 5. Alteraciones en las uniones estrechas entre el endotelio y del glucocalix 6. Moléculas de adhesión que aumentan la migración de leucocitos Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo
    25. 25. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 El estrés oxidativo, lesión tubular inducida por la sepsis, es un evento temprano que se asociada espacialmente con estas áreas de flujo lento Vacuolización de las células epiteliales tubulares apicales 1. Disfunción capilar peritubular 2. La expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 3. Molécula de adhesión celular vascular 1, 4. Estres oxidativo de las células epiteliales La lesión renal se produjo a las 2, 4, y 10 h
    26. 26. Lesión Renal Aguda Reducción en la producción de ATP que favorece la muerte celular Energía Celular Interrumpe la F- actina apical y la redistribución de la F-actina nuclear. Volviendo inestable a la membrana de superficie. Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo • Incremento de la permeabilidad intersticial y la fuga del FG hacia el intersticio. • La redistribución de las bombas Na+/K+ ATPasa
    27. 27. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Estimulación paracrina
    28. 28. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 1. Daño DNA 2. Fallo de energía 3. Factor de crecimiento de la privación 4. Estrés de retículo endoplásmico Apoptosis inducida por la sepsis La apoptosis celular tubular es en gran parte ausente en pacientes con LRA inducida por sepsis Mitocondrias 1. la homeostasis energética 2. Mantenimiento de orgánelas control de calidad 3. Ciclo celular y la replicación del ADNEvolutivamente conservada Mitofagia
    29. 29. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 En el riñon mitofagia se activa 3 horas después del inicio de la Sepsis Disminución del tiempo de mitofagia se ha asociado con disfunción tubular proximal 1. disminución del transporte de sodio 2. Disminucion del aclaramiento de creatinina 3. Aumento de BUN y creatinina Activación insuficiente de mitofagia se ha asociado con un peor pronóstico
    30. 30. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 Ciclo celular en el epitelio celular tubular renal proporcióna una ventaja a) La limitación de replicación celular evita que la célula se someta a un esfuerzo energético que podrían desencadenar en apoptosis. b) La limitación de la replicación disminuye la probabilidad de daño en el ADN, lo que reduce las posibilidades de activación de la apoptosis. C)conserva la energía de ahorradores de la célula de la reparar el ADN dañado
    31. 31. Lesión Renal Aguda A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014 ¿Cómo están lesión tubular y la TFG relacionados? Lesión y disfuncion tubular inducida por sepsis puede interferir con reabsorción de Na+ a través del cotransportador de Na / K / 2Cl en el TCP. Aumentar la carga de NaCl a la mácula densa Activan TGF Disminuir la presión hidrostática en el glomérulo y así disminuir TFG
    32. 32. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN UCI Que es la lesión renal aguda? Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico). En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de RIFLE Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872).
    33. 33. Características principales de la clasificación es que cuenta con tres niveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).
    34. 34. En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización del diagnóstico Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.
    35. 35. Limitación en la clasificación RIFLE • Determinación previa de Crs • Creatinina sérica se correlacionó con la predicción de la mortalidad • La diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente • La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de la TFG no son las reportadas • Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una disminución en la TFG de 33%, no de el 25% asignado por RIFLE
    36. 36. Lesion Renal Aguda FISIOPATOLOGIA Es la disminución del flujo sanguíneo renal Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+ Muerte por edema pulmonar agudo Hiperkalemia, Acidosis Disminución del flujo sang. renal Disminución del Consumo de O2 Y reducción de ATPasa Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+ > producción de renina en el aparato yuxtaglomerular Angiotensina I y II Vasoconstricción de la arteriola aferente < filtración glomerular

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