Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICEALNO VARICEAL
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Hospital Provincial del Centenario
2010
Dr Orlando RuffinengoDr Orlando Ruffinengo

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 Prevalencia 170 casos por 100000 adultos / añoPrevalencia 170 casos por 100000 adultos / año
 Costo estimado 750 millones de dólares anualesCosto estimado 750 millones de dólares anuales
 Ulcera péptica es la causa mas comúnUlcera péptica es la causa mas común
 MortalidadMortalidad
Pacientes de mayor edadPacientes de mayor edad
Enfermedades comórbidasEnfermedades comórbidas
No terapéutica endoscópicaNo terapéutica endoscópica

INCIDENCIAINCIDENCIA
LONGSTRETH – AJG 1995

MORTALIDADMORTALIDAD
ROCKALL – BMJ 1995
7 - 10 %7 - 10 %

EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA
INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

HEMATEMESISHEMATEMESIS
MELENAMELENA
HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA

HEMATOQUECIA EN PACIENTESHEMATOQUECIA EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTACON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Wilcox – Am J Gastroenterol 1999
727 pacientes727 pacientes
con HDAcon HDA HematoqueciaHematoquecia
104 pacientes104 pacientes
14%14%
La causa más frecuente de presentación fue laLa causa más frecuente de presentación fue la Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal..
Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones,Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones,
presentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidadpresentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidad
significativamente mayor que aquellos con melena.significativamente mayor que aquellos con melena.

ACTITUD FRENTE AL PACIENTEACTITUD FRENTE AL PACIENTE
 Anamnesis y examen físicoAnamnesis y examen físico
 Valoración hemodinámicaValoración hemodinámica
 Establecer vía periférica o centralEstablecer vía periférica o central
 Colocación de SNGColocación de SNG
 Laboratorio de rutina y coagulaciónLaboratorio de rutina y coagulación
 Grupo y factorGrupo y factor

VALOR DE LA SNGVALOR DE LA SNG
 Permite evaluar presencia de sangrado activo.Permite evaluar presencia de sangrado activo.
 La existencia de un contenido claro no descarta unaLa existencia de un contenido claro no descarta una
lesión post-pilórica.lesión post-pilórica.
 La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen-La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen-
cia de sangrado activo.cia de sangrado activo.
 Además nos permite el lavado de la cavidad gástricaAdemás nos permite el lavado de la cavidad gástrica
previo a la endoscopía.previo a la endoscopía.

SNG AspirativaSNG Aspirativa
Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004
Predicción de Lesiones de Alto RiesgoPredicción de Lesiones de Alto Riesgo
Mayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesisMayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesis
SNGSNG
SanguinolentoSanguinolento
SNGSNG
Claro/BiliosoClaro/Bilioso
Asociado a Lesiones de Alto RiesgoAsociado a Lesiones de Alto Riesgo
Elevada EspecificidadElevada Especificidad
Menor probabilidad de Lesiones deMenor probabilidad de Lesiones de
Alto RiesgoAlto Riesgo

 Medidas de ReanimaciónMedidas de Reanimación
 Estratificar Riesgo ClínicoEstratificar Riesgo Clínico
 Endoscopía PrecozEndoscopía Precoz
 Tratamiento AdecuadoTratamiento Adecuado

Baradarian - Am J Gastroenterol 2004Baradarian - Am J Gastroenterol 2004
Early Intensive ResuscitationEarly Intensive Resuscitation
Grupo de ObservaciónGrupo de Observación Grupo de Reanimación IntensivaGrupo de Reanimación Intensiva
Disminución significativa en el intervalo de tiempo desde la admisión
Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica
Mejoría del HtoMejoría del Hto
Corrección de CoagulopatíaCorrección de Coagulopatía
MortalidadMortalidad

Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo -- Indicadores ClínicosIndicadores Clínicos
 Edad > de 65 añosEdad > de 65 años
 Presencia de ShockPresencia de Shock
 Enfermedades ComórbidasEnfermedades Comórbidas
 Baja Hb inicialBaja Hb inicial
 Hematemesis , Melena repetidas o HematoqueziaHematemesis , Melena repetidas o Hematoquezia
 Requerimiento de transfusiones > 6 URequerimiento de transfusiones > 6 U
 Sangrado IntrahospitalarioSangrado Intrahospitalario
 Severa CoagulopatíaSevera Coagulopatía
ASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004ASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004

Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo
Criterios Clínicos EndoscópicosCriterios Clínicos Endoscópicos
Score de Rockall MortalidadScore de Rockall Mortalidad
Score de Baylor ResangradoScore de Baylor Resangrado
Pacientes con Terapéutica EndoscópicaPacientes con Terapéutica Endoscópica

Probabilidad deProbabilidad de resangradoresangrado post hemostasia endoscópicapost hemostasia endoscópica
Score de BaylorScore de Baylor
Pre-endoscopy scorePre-endoscopy score Endoscopy scoreEndoscopy score
ScoreScore
Age Number of Severity ofAge Number of Severity of
illnesses illnessesillnesses illnesses
Site of Stigma ofSite of Stigma of
bleeding bleedingbleeding bleeding
00 <30 0 -- -- --<30 0 -- -- --
11 30-49 1 o 2 -- -- Clot30-49 1 o 2 -- -- Clot
22 50-59 -- -- -- --50-59 -- -- -- --
33 60-69 -- -- -- Vissible vessel60-69 -- -- -- Vissible vessel
44 -- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb ---- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb --
55 >70 > 5 Acute -- Active bleeding>70 > 5 Acute -- Active bleeding
Pre-endoscopy + Endoscopy ScorePre-endoscopy + Endoscopy Score Am J Gastroenterol 1993Am J Gastroenterol 1993

Mortalidad después de admisión al hospitalMortalidad después de admisión al hospital
Score de RockallScore de Rockall
Rockall - GUT 1996Rockall - GUT 1996
VariableVariable
ScoreScore
0 1 2 30 1 2 3
Edad <60 60-79 >80Edad <60 60-79 >80
Shock No Shock Taquicardia HipotensiónShock No Shock Taquicardia Hipotensión
(PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100)(PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100)
Comorbilidad No ICC, I. Miocardio I. RenalComorbilidad No ICC, I. Miocardio I. Renal
Otra C. Mayor I. HepáticaOtra C. Mayor I. Hepática
NeoNeo
diseminadadiseminada
Diagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GIDiagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GI
No ESRNo ESR
No LesiónNo Lesión
E. Mayores No o PPN Sangre en cavidadE. Mayores No o PPN Sangre en cavidad
F I, II a y bF I, II a y b

EndoscopíaEndoscopía
Determinar localización y naturaleza de la lesiónDeterminar localización y naturaleza de la lesión
Estigmas de alto riesgoEstigmas de alto riesgo
Estigmas de bajo riesgoEstigmas de bajo riesgo

EndoscopíaEndoscopía
E. Precoz + T. EndoscópicoE. Precoz + T. Endoscópico
Número de transfusionesNúmero de transfusiones
Número de días de internaciónNúmero de días de internación
CostosCostos

Endoscopía Precoz
Recomendada para la mayoría de los pacientes
Permite una alta temprana y segura para pacientes con lesiones de bajo riesgo
Mejora los resultados en pacientes de alto riesgo
Disminuye el uso de recursos para pacientes de alto y bajo riesgo
Endoscopía Diferida
Sindrome coronario agudo
Sospecha de perforación
Pacientes de bajo riesgo clínico ???

Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Endoscopía Precoz
Predictores de sangrado activoPredictores de sangrado activo
Sangre fresca en SNG
Inestabilidad hemodinámica
Niveles de Hb 80gr/l

Contraindicaciones de EndoscopíaContraindicaciones de Endoscopía
Sospecha de perforaciónSospecha de perforación
Falta de consentimiento escritoFalta de consentimiento escrito
Paciente no cooperativoPaciente no cooperativo
Hemostasia en coagulopatía severaHemostasia en coagulopatía severa

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Ulcera péptica 44%Ulcera péptica 44%
U. DuodenalU. Duodenal 43%43%
U. GástricaU. Gástrica 57%57%
Varices esofágicas 18%Varices esofágicas 18%
Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16%Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16%
Mallory-Weiss 4%Mallory-Weiss 4%
Etiología Incierta 7%Etiología Incierta 7%
Otras Lesiones 11%Otras Lesiones 11%
Hospital Provincial del Centenario - RosarioHospital Provincial del Centenario - Rosario

SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
Ruptura de laRuptura de la
Integridad MucosaIntegridad Mucosa
UlceraciónUlceración
SangradoSangrado
AINESAINES
EnfermedadEnfermedad
CríticaCrítica
H. pyloriH. pylori
ÁcidoÁcido

AINES EpidemiologíaAINES Epidemiología
 50 % de los tomadores crónicos de AINES presentan
erosiones gástricas
 15-30 % tienen úlceras
 3 - 4,5 % presentan síntomas
 1,5 % desarrollan complicaciones graves

Úlcera PépticaÚlcera Péptica
A I N E SA I N E S
BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999
Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlcera
gástrica y sangrado.
La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes de
tratamiento y es dosis dependiente.
Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuar
el tratamiento con AINES .

Úlcera PépticaÚlcera Péptica
AINESAINES
Factores de Riesgo
Historia previa de úlcera péptica o hemorragia
Edad > 60 años
Altas dosis de AINES
Uso concomitante de corticoides
Uso concomitante de anticoagulantes
The Anatolian Journal of Cardiology 2007

Efecto en elEfecto en el
tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal
15-30 minutos
HemorragiasHemorragias
subepitelialessubepiteliales
24 hs
ErosionesErosiones
Mecanismos
de adaptación
7 días
UlcerasUlceras
(predominio en(predominio en
estómago)estómago)
Cualquier dosis de aspirina aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal
Es controvertido si dosis bajas están asociadas a menor daño
Los comprimidos de cubierta entérica no reducen el riesgo de daño mucoso a largo plazo

Hemorragia por Ulcera Péptica
Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular
AASAAS
Pacientes en tratamiento con bajas dosis de AAS
Hemorragia aguda por úlcera péptica
Restaurar AAS tan pronto como el riesgo de complicación cardiovascular
supere al riesgo de resangrado

Hemorragia por Ulcera Péptica
Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
Clopidogrel es considerado relativamente seguro en eventos GI adversos
Existen datos de alto riesgo de resangrado como monoterapia
Clopidogrel presenta mayor riesgo de resangrado comparado con AAS + IBP

Úlcera pépticaÚlcera péptica
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Se debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopíaSe debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopía
La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución enLa erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en
la incidencia de resangradola incidencia de resangrado
Si la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimientoSi la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimiento

Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-erosiva
CausasCausas
AINESAINES
AlcoholAlcohol
Ácidos biliaresÁcidos biliares
TraumaTrauma
Grandes quemadosGrandes quemados
ShockShock
SepsisSepsis
Acción directaAcción directa
Hipoxia mucosaHipoxia mucosa

Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-erosiva
 Se caracterizan por la presencia de múltiples hemorragias
petequiales y pequeñas erosiones rojas o negras.
 Las lesiones relacionadas con el stress se localizan en fundus.
 Aquellas asociadas a los AINES son mas evidentes en antro.
 La gastropatía por injuria directa suele desaparecer rápida-
mente.
 La histología suele mostrar cambios sutiles.

Mallory - WeissMallory - Weiss
 Úlcera longitudinal en la unión E-G, en el interior de una hernia
o en la mucosa esofágica adyacente a la unión esófago-gástrica.
 Se presenta en pacientes menores de 60 años con una historia de
vómitos previos.
 La presencia de hipertensión portal se asocia a sangrado severo.
 Frecuentemente el sangrado cede en forma espontánea.
 La mayoría de los desgarros cura en forma precoz (24-48 hs).

Mallory - WeissMallory - Weiss

TUMORESTUMORES
SAVIDES – ENDOSCOPY 1996
La mayoría de los tumores eran malignosLa mayoría de los tumores eran malignos
El tumor mas frecuente fue el adenocarcinomaEl tumor mas frecuente fue el adenocarcinoma
El 52 % presentó sangrado como primera manifestaciónEl 52 % presentó sangrado como primera manifestación
Todos los tumores presentaban un estadio avanzadoTodos los tumores presentaban un estadio avanzado
La hemostasia endoscópica es segura y efectivaLa hemostasia endoscópica es segura y efectiva
Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA
HEMOBILIAHEMOBILIA
Las causas mas frecuentes son trauma, parásitos, litiasis
tumores, coagulopatía.
Se presenta con dolor en abdomen superior, ictericia, melena
o hematemesis.
El diagnóstico se realiza con ERCP y angiografía.
El tratamiento definitivo es quirúrgico.

LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES
Desordenes de Ectasia Vascular
Tumores vasculares
Otras lesiones
Angiodisplasias
Ectasia Vascular del Antro Gástrico
Telangiectasia Asociada con Enfermedad Sistémica
Lesión de Dieulafoy
Misceláneas
Hemangiomas
Sindrome de Múltiples Hemangiomas
Tumores Vasculares Malignos (Angiosarcoma – S. Kaposi)

Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress
Injuria Relacionada a StressInjuria Relacionada a Stress
Úlceras de StressÚlceras de Stress
Daño Mucoso SuperficialDaño Mucoso Superficial
Daño Mucoso ProfundoDaño Mucoso Profundo
Spirt - Clinical Therapeutics 2004Spirt - Clinical Therapeutics 2004

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI
Lesiones agudas de la mucosaLesiones agudas de la mucosa
Lesiones tempranasLesiones tempranas
Lesiones tardíasLesiones tardías
 Aparecen en las primeras 72 hsAparecen en las primeras 72 hs
 Un pequeño porcentaje presentaUn pequeño porcentaje presenta
compromiso hemodinámicocompromiso hemodinámico
 El sangrado ocurre después del día 5-7El sangrado ocurre después del día 5-7
 Las lesiones son dístales y profundasLas lesiones son dístales y profundas
 La U. duodenal es la causa mas comúnLa U. duodenal es la causa mas común

Lesiones Agudas de la MucosaLesiones Agudas de la Mucosa
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
ShockShock
SepsisSepsis
Falla hepáticaFalla hepática
Falla renalFalla renal
Trauma múltipleTrauma múltiple
Grandes quemados (> 35%)Grandes quemados (> 35%)
Post transplantePost transplante
Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo
Historia previa de úlcera pépticaHistoria previa de úlcera péptica

Factores de riesgoFactores de riesgo
COOK – NEJM 1994
Estudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCIEstudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCI
Sangrado clínicamente importante 1.5 %Sangrado clínicamente importante 1.5 %
Factores de Riesgo Insuficiencia RespiratoriaFactores de Riesgo Insuficiencia Respiratoria
CoagulopatíaCoagulopatía
MortalidadMortalidad 48.5 % vs 9.1 %48.5 % vs 9.1 %

Hipoperfusión de la Mucosa GástricaHipoperfusión de la Mucosa Gástrica
Agresivo Manejo de la Enfermedad SubyacenteAgresivo Manejo de la Enfermedad Subyacente
Neutralizar Acidez GástricaNeutralizar Acidez Gástrica

FisiopatologíaFisiopatología
Hipoperfusión – Isquemia/Reperfusión
Daño celular – Muerte celular – Deterioro de barrera de protección mucosa
Flujo sanguíneo
Producción de mucus
Secreción de bicarbonato
Producción de prostaglandinas
Uniones celulares
AlteraciónAlteración
Incremento de retrodifusión H
Disminución pH <4
Daño mucosoDaño mucoso
Pepsinógeno Pepsina
Review - Aliment Pharmacol Ther 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI
Reducción del sangrado por Lesiones Agudas de la MucosaReducción del sangrado por Lesiones Agudas de la Mucosa
 Creación de unidades especializadas
 Reanimación precoz
 Sostén de falla multiorgánica
 Medidas de recuperación cardiopulmonar
 Uso de Antibióticos
 Utilización de alimentación parenteral

ProfilaxisProfilaxis
Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005
ARM por mas de 48 HsARM por mas de 48 Hs
CoagulopatíasCoagulopatías
Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal
Quemados gravesQuemados graves
Traumatismos de CráneoTraumatismos de Cráneo
ProbablesProbablesProbablesProbables
No se constató mayor riesgo de neumoníaNo se constató mayor riesgo de neumonía
Omeprazol de LP 40 mg VO única dosisOmeprazol de LP 40 mg VO única dosis
AlternativaAlternativa
Efectiva y SeguraEfectiva y Segura

Profilaxis - ReviewProfilaxis - Review
Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005
Prostaglandinas no son mas efectivas que el placeboProstaglandinas no son mas efectivas que el placebo
Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2
Pantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer díaPantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer día
Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2
Omeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pHOmeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pH
No existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalariaNo existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalaria

TratamientoTratamiento
EndoscópicoEndoscópico
FarmacológicoFarmacológico
QuirúrgicoQuirúrgico

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
Inhibidores de bombaInhibidores de bomba
Antogonistas receptores HAntogonistas receptores H22
Somatostatina-OctreotideSomatostatina-Octreotide ??

INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE BOMBA PRE-ENDOSCOPÍA
METAANALISIS
IBP EV vs Placebo - Anti-H2
No modifican la tasa de resangrado, cirugía y mortalidad
Disminución estigmas de alto riesgo
Tratamiento endoscópico
Útiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgoÚtiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgo

Tratamiento Sangrado Úlcera PépticaTratamiento Sangrado Úlcera Péptica
Efecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrenteEfecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrente
J Lau - N Engl J Med 2000J Lau - N Engl J Med 2000
5 10 15 20 25 305 10 15 20 25 30
Days after Endoscopic TreatmentDays after Endoscopic Treatment
ProbabilityofNoRecurrentBleedingProbabilityofNoRecurrentBleeding
0.00.0
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
--------------------------------------
OmeprazolOmeprazol
PlaceboPlacebo

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
Pacientes con estigmas de alto riesgo y tratamiento endoscópico satisfactorio
IBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 díasIBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 días
Resangrado
Cirugía
Mortalidad
D
i
s
m
i
n
u
y
e
n

Agentes Promotilidad
No deberían ser usados en forma rutinariaNo deberían ser usados en forma rutinaria
Metanálisis
Evaluaron eritromicina y metoclopramida
Disminuye la necesidad de una segunda endoscopía
en pacientes con sangre en cavidad gástrica
Requerimiento de transfusiones
Necesidad de cirugía
Mayor costo-beneficio
Indicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayunoIndicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayuno
No se constató mejoría

Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
Métodos de InyecciónMétodos de Inyección
Adrenalina 1/10000Adrenalina 1/10000
Polidocanol 1 %Polidocanol 1 %
Fibrina Glue - TrombinaFibrina Glue - Trombina
MecánicosMecánicos
HemoclipsHemoclips
Ligadura con bandasLigadura con bandas
TermocoagulaciónTermocoagulación
Coagulación BipolarCoagulación Bipolar
Heater ProbeHeater Probe
Argon Plasma CoagulaciónArgon Plasma Coagulación
Láser Nd-YLáser Nd-Y

Coágulo adheridoCoágulo adherido
Tratamiento controvertido
La terapia endoscópica puede ser sugerida
Los IBP pueden ser suficientes
La irrigación vigorosa de un coágulo expone un estigma en 26-43% de los casos
El riesgo de resangrado de un coágulo que no se puede remover es de 0-8%
Inyección de adrenalina Resección del coágulo con asa de polipectomía
Tratamiento del estigma residual
Consenso - Ann Intern Med 2010

Lesiones de Alto RiesgoLesiones de Alto Riesgo
La terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico soloLa terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico solo
La monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalinaLa monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalina
La terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapiaLa terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapia
Epinefrina + otro método
(metanalisis)
Resangrado
Cirugía
Mortalidad
Complicaciones de la
Terapia combinada
Inducción del sangrado
Perforación
Consenso - Ann Intern Med 2010

Predictores de Fracaso TerapéuticoPredictores de Fracaso Terapéutico
Med Clin N Am 2008Med Clin N Am 2008
 Coagulopatía severaCoagulopatía severa
 Sangrado activo durante la endoscopíaSangrado activo durante la endoscopía
 Úlcera sobre curvatura menor proximalÚlcera sobre curvatura menor proximal
 Ulcera de cara posterior de bulboUlcera de cara posterior de bulbo
 Úlcera mayor de 2 cm y profundaÚlcera mayor de 2 cm y profunda

Resangrado
Se debe realizar nueva endoscopía ante el primer episodio
Si fracasa hemostasia o se produce nuevo resangradoSi fracasa hemostasia o se produce nuevo resangrado
CirugíaCirugía

Angiografía
Embolización arterial
Considerada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópicoConsiderada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópico
Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20%Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20%
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Complicaciones
Isquemia intestinal
Estenosis duodenal
Infarto esplénico, hepático o gástrico

Second Look endoscópico no es recomendadoSecond Look endoscópico no es recomendado
Second lookSecond look es definido como la realización de una segunda endoscopía planificada
16-24 hs después de una endoscopía terapéutica inicial satisfactoria

Estratificación endoscópica
Alta precoz
Selección de lesiones de bajo riego de sangrado
Punto plano pigmentado
Ulcera de base limpia
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de enfermedades comórbidas
Accesibilidad hospitalaria
Sustento familiar

La mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hsLa mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hs
Cuando y como dar de alta?
Los pacientes deberían ser dados de alta con dosis únicas de IBP

Conclusiones
Estratificación en pacientes de alto y bajo riesgo
Las drogas promotilidad no deberían ser usadas en forma rutinaria
Seleccionar pacientes de bajo riesgo para externación temprana
Los IBP pre-endoscópicos pueden ser utilizados en pacientes de alto riesgo
La endoscopía precoz es una indicación para la mayoría de los pacientes
Debe existir un staff entrenado
La terapia hemostática endoscópica no esta indicada en pacientes de bajo riesgo
El tratamiento del coágulo adherido continúa siendo controvertido

Conclusiones
Los estigmas de alto riesgo deben recibir tratamiento endoscópico
La eficacia de adrenalina como terapéutica única es subóptima
La adrenalina debe ser utilizada en forma combinada
Los métodos de hemostasia térmica no son superiores unos a otros
Se recomienda terapia combinada
Los métodos térmicos, inyección de esclerosantes o clips pueden usarse solos
Un second look de rutina no es recomendado
En el resangrado un segundo intento de tratamiento endoscópico está indicado

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