Infeccion de vias urinarias. farmacologia clinica
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Este documento resume información sobre infecciones del tracto urinario (IVU). Describe las características clínicas de IVU no complicadas y complicadas, factores de riesgo, etiología, diagnóstico y tratamiento. También analiza consideraciones especiales en poblaciones como diabéticos, personas con VIH, lesión de médula espinal y embarazadas.
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Infeccion de vias urinarias. farmacologia clinica
- 1. Infección de vías urinarias Tammy Edel Nudelman Farmacología Clínica Universidad de La Sabana
- 2. Infección del tracto urinario • Respuesta inflamatoria de urotelio a la invasión bacteriana • Usualmente con bacteriuria y piuria Bacteriuria • Bacterias en la orina, del tracto urinario • No de contaminanates de la piel, vagina, o prepucio • Raro se coloniza el tracto urinario sin causar bacteriuria • >100.000 UFC/mL Piuria: • Leucocitos en la orina, x respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana • Bacteriuria sin piuria indica colonización más que infección • Piuria sin bacteriuria: buscar tuberculosis, cálculos o cáncer Datos
- 3. IVU no complicada • Infección en pte sano con una estructura y función normal del tracto urinario • > mujeres con cistitis bacteriana aisladas o recurrentes o pielonefritis aguda • > patógenos son susceptibles a tratamiento antimicrobiano oral IVU Complicada • Infección en pte comprometido y/o tiene un tracto urinario con estructura o función anormal • Aumenta riesgo de infección y/o reduce la eficacia terapéutica • > causadas por bacterias resistentes • 33% de las infecciones nosocomiales • Principal causa de bacteriemias nosocomiales Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 4. Etiología E. coli • 80-90% Klebsiella spp Proteus spp Pseudomona Enterobacter Síntoma sistémico • 90% fiebre
- 5. Rowe & Juthani-Mehta. Diagnosis and Management of UTI in Older Adults
- 6. Factores de riesgo Edad: extremos Grupo sanguíneo A Sexo femenino Relaciones sexuales Cateterismo Obstrucción Lesión medular Embarazo Anomalías anatómicas Inmunodeficiencia
- 7. Clasificación Entrada Infección ascendente 80 - 90% Genitales meato uretra vejiga uréteres riñón > En mujeres Vía hematógena De otro foco Menos frecuente Vía linfática Anatómico Alta Riñones Uréteres Baja Vejiga Uretra Próstata Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 9. • Complicada – Ancianos – Diabetes – Inmunosupresió n – SIRS – Altas – Alteraciones anatómicas Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 10. Fisiopatología Interacción • virulencia bacteriana + factores biológicos + huésped Invasión • Ascendente • Uretra colonizada por bacterias • Mujer: uretra corta y cerca zona vulvar y perianal (> humedad y calor) • Hematógena • 1ero riñón • S. aureus • linfática Stapleton. Urinary Tract Infection Pathogenesis
- 11. E. coli Serotipos o1, o2, o4, o6, o7, o8, o75, o150, o18ab O.K.H: gravedad clínica en pielonefritis Factores de virulencia cromosómica Aumento adhesión a cel. Vaginales y uroepitelio Resistencia a actividad bactericida en suero > antígeno K en la capsulas Con aerobactina, f. necrotizante citotóxico tipo 1 Produce hemolisina Receptor de sideróforo Stapleton. Urinary Tract Infection Pathogenesis
- 12. virulencia Bacterias con motilidad asciende por uretra contra el flujo urinario Bacilos gram (-) reduce peristaltismo uretral, rta inflamatoria parénquima renal x activación fagocitos Antígeno capsular K: protección bacteriana de fagocitosis por leucocitos Hemolisina: invasión a tejidos, lesión cel. Túbulos renales y parénquima Adquisición de hierro: hlya (heemolicina), cnfl (f. necrotizante citotóxico 1), iutA (aerobactina) Medula renal alta [amoniaco] inactivación complemento disminuye quimiotaxis PMN alta osmolalidad, pH bajo, reducción flujo sanguínea Stapleton. Urinary Tract Infection Pathogenesis
- 13. Mecanismo de defensa Ph y osmolaridad Vaciamiento eficiente Capa de glucosaminoglicano Ecosistema bacteriano Stapleton. Urinary Tract Infection Pathogenesis
- 14. Adhesinas: proteína de mem. externa: adhesión colonizar colon TGU Fimbrias P: unión a receptores uropiteliaes, resistentes a manosa, aumenta virulencia, induce rta innata TLR4, resistencia fagocitosis Stapleton. Urinary Tract Infection Pathogenesis
- 15. Síntomas Irritativos polaquiuria Nicturia Disuria Obstructivos Presión del chorro Vacilación Intermiten cia Goteo postmiccio nal Pujo Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 16. Pielonefritis No siempre es complicada, Inicial si lo es Clínica • Fiebre • Dolor en flanco, costo vertebral, lumbar • Puño percusión positiva • Leucocitosis Depende • Capacidad bacteriana de ascender • Compromiso anatómico para colonizar • Flujo retrogrado • Cambios inflamatorios enla vejiga Imágenes: descartar alt. Anatómicas, obstrucción Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 17. Diagnóstico Historia clínica 20- 40% Examen físico Uroanalisis • Esterasa leucocitaria 77% • Nitritos S 81% Gram S: 96,2%, E 93% Microscopia S 65%, E 74% Cultivo • Espontánea: > 100.000 UFC/mL. • Sonda vesical > 10.000 UFC/mL • Punción suprapúbica > 0 Hemograma Imágenes
- 18. Complicada Uroanálisis Urocultivo Hemograma Electrolitos Glicemia Fx renal Imágenes • Hidronefrosis, Alt. Anatómica • Ecografía, tac Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 19. Hospitalizar si.. • Nauseas o vomito- intolerancia VO • Inestabilidad hemodinámica • Obstrucción o complicaciones: pielonefritis enficematosa • Falla terapéutica • Mala red de apoyo • No tto oral por resistencia Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 20. TRATAMIENTO
- 21. Cistitis no complicada empírico Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 23. Pielonefritis no complicada Takhar & Moran46. UTI in the Emergency Department.
- 24. complicada Inicio ABT empírico de amplio espectro • Para • Disminuye riesgo de infección sistémica • Mejora mortalidad • Contención del patógeno • Fluoroquinolona o cefalosporinas de 3era generación Falla tto o alt. Anatomicas valoración por urología Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 26. Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 27. Rowe & Juthani-Mehta. Diagnosis and Management of UTI in Older Adults
- 28. IVU EN POBLACIÓN ESPECIAL
- 29. Diabetes mellitus Mayor frecuencia de IVU • Glucosuria • Aumento pequeño por uso de Sitagliptina 2 (inhibidor de SGLT2) x aumento de glucosuria • Alteración inmune • Alteración función leucocitos Sospecha por • Tiempo enf. • Complicaciones • Mal control glucemia Específicos DM Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 30. Epidemiologia • Uro-EDIC: No diferencia entre IVU y DM vs no DM (OR 0.78) • Prospectivo: coito + DM 1 (RR 3.6), bacteriuria asintomática con DM 2 (RR 1.65) • Prospectivo: USA aumento síntomas en postmenopausia + DM (OR 2.2) • Retrospectivo: aumento recurrencia en DM (OR 2): DM2, dx >5 años, retinopatía Estudios Hemoglobina A1c no es F.R F.R para > severidad Aumento de bacteriuria asintomática Más: mortalidad, días hospitalizado, días de fiebre Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 31. Diagnóstico Igual, siempre es IVU complicada Difícil clínica si hay neuropatía Pielonefritis > bilateral asociado a bacteriemia en 30.7% vs 11% sin DM Gérmenes iguales Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 32. Tratamiento DM + anatomía normal Igual tto Pielonefritis 7-14 días Imágenes Clínica severa Falla tto Síntomas recurrentes tempranos Pielonefritis enfisematosa ABT + drenaje percutáneo Absceso periférico Drenaje Si < 3 cm ABT Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 33. Prevención Solo en pte con recurrencia Prevención de la neuropatía DM controlada Tto bacteriuria asintomática • No diferencia frecuencia sintomática • Aumenta episodios de pielonefritis • No tratar Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 34. VIH Disminución de la respuesta inmunitaria celular Alteración del sistema inmune inato asocia con IVU Síntomas urinarios: 76% Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 35. Epidemiología IVU • 5.6 episodios/100 personas-años Estudio cohorte • 1988-1992: hombres 1.49/100 pte año; 18.5/100 pte año • CD4 <200 cell/mm3: 5.6/100 pte año vs 0.5/100 en VIH Estudio prospectivo • Aumento riesgo en mujeres VIH (OR 1.5), pero no importa el CD4 • No aumento de bacteriuria asintomática Estudio • IVU 13.3% en hombres VIH vs 3.2% bacteriuria vs 1.8% hombres Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 36. Lesión medula espinal Aumento de la frecuencia Alteración del vaciado vesical Vejiga neurogénica Causa de muerte IVU y falla renal Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 37. Epidemiología Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations • 0.41/100 personas con cateterización intermitente • 2.72/100 personas con cateterización Hombres Primera causa de hospitalización al primer año del trauma • 50% cateterización intermitente y 100% permanente Bacteriuria asintomática
- 38. F.R • >40 años • Vejiga hiperreflexica • Disinergia esfínter-detrusor • Nivel de la lesión cervical • Estado funcional • Cateterización • Reflujo vesicoureteral • Procedimientos invasivos Bacteriuria asintomática • Disinergia detrusor • Sobe distención vejiga • Presión alta miccional • Volumen postmiccional alto • Urolitiasis • Reflujo vesicoureteral Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 39. Diagnóstico Clínica • Hiperreflexia MMII • Aumento incontinencia urinaria • Espasmos vejiga Lesión medular alta Síntomas autonómicos, inespecíficos No correlacion sintomática con piuria y cel en orina Cateterización intermitente: > 102 cfu/mL Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 40. Tratamiento Como IVU complicada • > Aumenta resistenciaUso por poco tiempo • Descartar urolitiasis prostatitis Recurrencia por mismo germen o reinfección Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 41. Prevención Presión vesical baja Volumen vesical 500 ml Evitar: cateterismo permanente y supra púbico No hacer profilaxis antimicrobiana No utilidad de arándanos Tto bacteriuria asintomática no disminuye, aumento de resistencia en reinfección Nicolle. Urinary Tract Infections in Special Populations
- 42. Embarazo F.R independiente IVU alta y complicada Aumento morbilidad-Estudio retrospectivo • Prematurez • Bajo peso al nacer • Preeclampsia • Cesareas • Pielonefritis en 25-40% por bacteriuria no tto F.R • IVU previa • Estrato bajo • Indigencia • Diabetes • Enf de Células falciformes Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 43. Bacteriuria asintomática Más bacteriurias 2% 7% Cambios fisiológicos • Progesterona • Relajación tónica de musculo urotelio • Aumento del volumen sanguíneo y filtración glomelural Genera • Dilatación renal, pélvica, ureteral • Reflujo ureteral • Estasis urinario Tto: prevención pielonefritis 75% Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 44. Imágenes Ecografía: obstrucción TAC no contrastado: calculos Tto Bacteriuria asintomática o cistitis 3 días betalactamico, nitrofurantoina Pielonefritis IV Cefalosporina 3era generación, gentamicina o aztreonam Obstrucción Stent ureteral, nefrostomia percutánea ABT hasta fin tto x colonización Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 46. Nefrolitiasis 10-15% en USA Causa o complicación de IVU > x deshidratación, bajo vol. Urinario Sospechar: orina alcalina, dolor en flanco crónico, IVU recurrente en intervalos cortos Complica litiasis: coloniza nido para uropatogenos, obstrucción Tto empírico + tto litiasis Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 47. Proteus y klebsiella Producen ureasas Urea en amoniaco y dióxido de carbono Amonio y HCO3Alcaliniza orina Precipitación magnesio, amonio, fosfato, mucoproteinas y mucopolisacaridos Cálculos de estruvita
- 48. Absceso renal Infrecuente: 1/10.000 casos 30-50% pte diabético Mortalidad 50% Es: • Colección purulenta en parénquima renal, confinado en la cápsula • A. perirnal: colección purulenta afuera de la capsula renal, pero confinado a la fascia de Gerota • Por: Ruptura de absceso renal cortical o hematoma infectado > ascenso gram (-) Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 49. Clínica: • Fiebre • Malestar general • Dolor flanco o abdominal • Con sin síntomas de cistitis • Pielonefritis no complicada con falla tto • Leucocitosis, urocultibvo negativo Imágenes: ecografía y TAC Tto: ABT iv + drenaje si >3cm Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 50. Vejiga neurogénica Tto para alta y baja No tto bacteriuria asintomática Imágenes: calculo, hidronefrosis, divertículos en vejiga Dielubanza et al. Urinary Tract Infection
- 51. DX, TTO Y PREVENCIÓN IVU ASOCIADO A CATETER
- 52. epidemiología 40% infección asociado al cuidado de la salud • 70% asocia a catéter 95% ivu en uci con catéter 20% pte hospitalizado tiene catéter Aumento: morbimortalidad: 32.8% y costo: > $131 millones /año 65-70% son prevenibles 2010: 4.7/100 en uci; 1.3/1000 cx uci Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 53. Etiología • > microorganismos endógenos de perineo, ascienden • 34% contaminación exógena • 15% transmisión entre ptes Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 54. F.R Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 55. Dx Dificil: bacteriuria y piuria siempre esta Sintomas o signos clínicos + bacteriuria Retiro de catéter 48 H sigue bacteriuria • >1000 CFU/mL (inst. rehabilitación y desabilidad) • >10000 CFU/mL • Progresara a IVU Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 56. Tto No tto bacteriuria asintomática • Si: neutropenia, persiste después de 48H sin catéter. X 3-7 días • Tto largo plazo: F.R colonizar multi resistente Educación Cambio del catéter Tto x 7-14 días x biofilm Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 57. Prevención Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 58. Chenoweth et al. Catheter-Associated Urinary Tract Infections
- 59. IVU FÚNGICA Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 60. F. R candidiasis Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 61. Especies de candida Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 62. Clínica
- 63. Tto Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 64. Asintomática Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 65. Kauffman. Fungal Urinary Tract Infection
- 67. Epidemiología Alta morbilidad y mortalidad Aumenta costo hospitalario En: • Bacteriemia: Enterococcus resistente a vancomicina: disminuye sobrevida: 59% 24%; aumento hospitalización:16.7 34.8 días • E. coli 3.9% BLEE 36% de la comunidad • Enterobacteriaceae resistente a carbapenémicos: raro antes del 2000; 2001: 1.2%; 2011: 4.2% • Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem: 21% en NY • Enterococcus faecium resistente a vancomicina: 88% 30% UCI usa, 40% germen x 1 año después y 20% 4 años colonizado Genera • Mal tto empírico • > bacteriemia • Aumento mortalidad: 21.1% Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs
- 68. Resistencia Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs Cambia la diana del ABT Aumenta eflujo de fármaco Limita la entrada del ABT Mutaciones cromosómicas esporádicas
- 69. Transporte plásmidos Cambios ADN Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs
- 70. • Resistencia a B-lactámicos por enzimas B-lactamasas Dividen el enlace amido del anillo • B- lactamasas de cromosomas o genes transferibles • En: Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella morganii, Providencia, Pseudomonas aeruginosa • Inactivación de cefalosporinas por enzimas plásmidos • En: E. coli, K. pneumoniae, enterobacteria • Producción de b-lactamasas CTX-M, resistente a fluoroquinolonas, ainglicosidos, sulfonamidas • Carbapenemasas: neutraliza carbapenemicos, penicilina y cefalosporina • En: Klebsiella pneumoniae KPC y NDM-1, enterobacterias y pseudomona a. Gram - • Staphylococcus saprophyticus • Poca resistencia • Enterococcus • 3ra causa de infección nosocomial • 1era causa IVU • Resistente cefalosporinas, trimetoprom, penicilina antifilococcica, baja [ ] clindamicina y aminoglococidos • Ahora resistencia a: B- lactamicos, dosis altas de aminoglicocidos, vancomicina Gram +
- 71. Importancia clínica Evaluación inicial de F. R para multiresistencia • > 60 años • Historia de IVU • Comorbilidades • Hospitalización reciente • Tto antibiótico • Viaje reciente Identificar pte colonizado e infectado Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs
- 72. Cistitis Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs Bacteriuria asintomática No tto aunque sea resistente Sintomática multiresistente Ver ABT Monoterapia vs combinada Ambulatorio vs hospitalizado Posibilidad de cambio antibiótico empírica No complicada BLEE Fosfomicina • (-) pared cel Nitrofurantoina • C/I: embarazo, falla renal Aminoglucocidos Tigecyclina y Polimixina B • Clearance orina 10-20% y 64% excreción: 4% • No ajusta renal • Asociado en severa
- 73. Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs
- 74. Gupta & Bhadelia54. Management of UTIs from MDROs
- 76. Es • >= 3 episodios en 1 año • >=2 episodios en 6 meses Epidemiología • 50-70% mujeres han tenido IVU • 20-30% IVU recurrente • 50% IVU a los 3 meses después de profilaxis Excluye • Anormalidades anatómicas o funcionales Rta a la terapia • Cura • Persistencia bacteriológica • Mismo germen a las 48 horas del tto • Mal tratada • Recaída bacteriológica • Mismo germen a las 1-2 semanas del tto • Tto por largo plazo • Reinfeccion: otro germen Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 77. Modificar practicas • Diuresis post coito • Buena higiene • No contener la orina Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 78. Profilaxis antimicrobiana ABT a bajas dosis Disminuye • Frecuencia • Recurrencia • Complicación aguda Dar • Diario > noches • Postcoital Por • 1-2 años RAMS • Candidiasis oral • Candidiasis vaginal • Síntomas gastrointestin ales • Resistencia Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 79. Estudios Se recomienda Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 80. Auto dx y auto ABT Se recomienda Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 81. Nitrofurantoina 50-100 mg c dia Cefalexina 250 mg c dia Fosfomicina 3 g cada 10 días Ciprofloxacina 125 mg al dia Amoxicilina clavulanato 250 mg cada 8 horas
- 82. Estrategias no ABT Vitamina c • Do: 400 mg c / 6 horas • 2 estudios resultado contradictorio • Efecto en el pH urinario • No disminución significativa • No beneficio clínico • Estudio no ramdomizado en mujeres embarazadas: 100mg x 3 meses • Aumento IVU en 30% • No se recomienda Arándanos • Mc: proanthocyanidis tipo A (-) adherencia de la fimbria P E. coli al receptor de la cel. uroepitelial • Con: jugo • RAMS: nauseas • se recomienda Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 83. Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 84. Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 85. Estrógenos • Efecto: • Remplaza mucosa atrófica • Disminuye pH vaginal • Previene IVU • Estudio • Cochrane • Estrógenos orales vs placebo: no disminuyo IVU (RR 1.08) • Asocio a enf. Coronaria, TVP, ACV, Ca. Mama • Placebo vs estrógeno vaginal • Disminución IVU en 2 estudios (RR 0.25 y 0.64) • RAMS: dolor en seno, sangrado vaginal, flujo vaginal, descargas no fisiológicas, irritación vaginal, quemazón y picazón vaginal • Eficacia y seguridad del estriol en pesarios vaginales vs nitrofurantoina en posmenopausia • No Ivu en 32.6% estriol, 48.2% ABT • No se recomienda oral Sales de metenamina • Actúa en la vía de producción de formaldehido de la hexamina agente bacteriostático • En pH < a 5.5 • Uso con vitamina C: 1-4 g • Estudio Cochrane • Beneficio en pte sin alt. anatómica, ni uso de catéteres (RR 0.24 vs 1.54) • Disminución síntomas • Carcinogénico desde 2011 ca. Vejiga • se recomienda x 1 semana Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 86. Lactobacilos • Cepas especificas • Interfieren con la adherencia, crecimiento y colonización en uroepitelio • Mantiene flora bacteriana normal • Previene IVU • Estudios • Supositorios vaginales con L cassei v rharmnosus vs placebo; Estudio Kontiokari: arandanos vs lactobacilos vs placebo • No prevención IVU comparado placebo o los tto ( 0.80 vs 0.76) • RAMS por supositorio: descargas vaginales • L crispatus en suposutorio vaginal vs placebo • Ivu en 15% bacilo y 27% con placebo (RR 0.5, P< 0.01) • L reuteri oral vs TMP-SMX • Síntomas 7 con TMP y 6.8 con L. • IVU: 69.9% TMP y 79.1% L • En estudio de pronto L crispatus supositorio intravaginal, L rhamnosus GR-1 oral y L reuteri RC-14 Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies
- 87. Profilaxis inmunoactiva Son extractos de bacteria • Rta sistema inmune anticuerpos y citosinas • En estudio Inmunoestimulante oral OM-89 • 18 serotipos de E. coli • Efecto: aumenta nt, macrófagos y cel dentriticas • Estudio: Vs placebo: 4 estudios • Ivu disminuyo (RR 0.61) Mitad del las ivu • RAMS: cefalea, síntomas gastrointestinales Urovac: vacuna vaginal • 10 bacterias: 6 serotipos de E coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, ennterococcus feacalis • Efecto: induce IgG IgA en tracto urinario reduce colonización • Estudio • Vs placebo y dosis • no diferencia con dosis baja o dosis alta • A las 4 semanas primer Ivu (9% a 47%) • Primera reinfección mas tardia: 13 semanas a 8.7 semanas • Inmunizacion vs placevo vs vacuna • Mas tadia reinfección Geerlings et al. Antimicrobial and Nonantimicrobial Strategies