Sesión Clínica de Ana Morales Becerra el 23/5/2013 sobre úlceras corneales. La versión original, con animaciones, AQUÏ: http://tinyurl.com/px4kn5j

1. ULCERAS DE HIPOPION
Diferencias clínicas
ANA MORALES BECERRA
OFTALMOLOGÍA
H.R.U. CARLOS HAYA

2. Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo
derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho
ojo.
Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo
derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.
Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.
Historia
clínica
Signos clínicos
Colirio Moxifloxacino monoterapia cada hora
Colirio Moxifloxacino alternando con tobramicina reforzada
Colirio Ciclopentolato
Antibacteriano vía oral si precisa
Tratamiento
•Tamaño del defecto epitelial
•Dimensión del infiltrado subyacente
•Estimación del punto de máximo
adelgazamiento corneal y localización del mismo
•Existencia de hipopion y su altura
•Reacción en CA y si existencia de fibrina
•Valoración de función palpebral, película lagrimal
y sensibilidad corneal
¡¡¡¡Previamente no se nos
puede olvidar la toma de
muestra corneal!!!!

3. Esquema
• Anatomía corneal
• Mecanismos de defensa corneales
• Evaluación clínica de la severidad
• Clasificación de las úlceras hipopion
– Queratitis bacteriana
– Queratitis fúngica
– Queratitis herpética
– Queratitis por Acanthamoeba
– Queratitis por Microsporidios

4. Anatomía corneal
• Epitelio: 1/10 parte del grosor corneal total. Gran
capacidad de regeneración no forma cicatriz tras
ser lesionado
• Membrana de Bowman: estructura acelular. No
se regenera.
• Estroma: 90% del grosor cornal. Compuesto
principalmente de colágeno
• Membrana Descement: lámina basal del
endotelio de la córnea.
• Endotelio: una sola capa de células. Se encarga
del mantenimiento de la trasparencia corneal

5. Mecanismo de defensa
Párpados Antidesecación y renovación de la película
lagrimal
Película lagrimal Diluye y arrastra microorganismos y
toxinas
Contiene moléculas antibacterianas:
lactoferrina, lisozima y B-lisina, Ig A
La mucina es anti-adhesión bateriana
Epitelio corneal Barrera física muy resistente.
Descamación
Sistema Inmune Linfocitos, células plasmáticas y de
Langerhans en sustancia propia
conjuntival, y también en córnea
periférica.
Flora microbiana normal Compiten por nutrientes y liberan
sustancias antibacterianas. St.
Epidermidis, St. Aureus,
Propionibacterium acnes,…

6. Manifestaciones Clínicas
• Síntomas:
– Dolor
– Fotofobia
– Blefarospasmo

7. Evaluación clínica de la severidad
• Tamaño del defecto epitelial
• Dimensión del infiltrado subyacente
• Estimación del punto de máximo
adelgazamiento corneal y localización del
mismo
• Existencia de hipopion y su altura
• Reacción en CA y si existencia de fibrina
• Valoración de función palpebral, película
lagrimal y sensibilidad corneal

8. Diferencias clínicas
• Signos corneales distintivos:
– Estado del epitelio (ulcerado o intacto)
– Tipo de inflamación estromal (supurativa o no)
– Localización de inflamacion
• Focal
• Difusa
• Multifocal
• Marginal
¿Qué
microorganismos
penetran en epitelio
corneal intacto?
N. gonorrhoeae,
N.meningitidis, C.
diphtheriae, H. influenzae,
L. monocytogenes
Examen de laboratorio
Tratamiento según:
•FR
•Aspecto clínico
•Potenciales patógenos
Queratitis supurada
asociada a conjuntivitis
purulenta
Distinguir las queratitis microbianas de otras
condiciones no infecciosas corneales
Reconocimiento por signos clínicos Reto adicionalReto adicional

9. Clasificación de las úlceras
hipopion
• Queratitis bacteriana
• Queratitis fúngica
• Queratitis herpética
• Queratitis por Acanthamoeba
• Queratitis por Microsporidios

10. Queratitis Bacterianas
• Causas principales
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas

11. Causas y factores de riesgo
Gram + Gram -
Sthaphylococcus
Micrococcus
Streptococcus
Corynebacterium
dipheteriae
Listeria
monocytogenes
Pseudomonas
Neisseria
Enterobacterias
Haemophilus
Uso de lentes de contacto
Traumatismo no quirúrgico Abrasión corneal, cuerpo
extraño corneal, …
Ojo seco
Enfermedad corneal
subyacente
Queratopatía bullosa,
queratitis neurotrófica,
queratitis herpética,
conjuntivitis cicatrizante
Cirugía corneal
Lesiones corneales por
alteraciones palpebrales
Triquiasis, entropion,
ectropion, lagoftalmo

12. Gram positivos: Sthaphylococcus y
Streptococcus
• Ulceras localizadas redondas u ovales
• Absceso del estroma blanco-amarillento y
densamente opaco
• Demarcación variable
• Rodeado por córnea relativamente
transparente
• Reacción en cámara anterior
• Rápida progresión

13. Sthaphylococcus Streptococcus
Aureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea comprometida:
Q. bullosa, q. herpética,
queratitis sicca,…
Córnea comprometida Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección de
ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados superficiales Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA
moderada
Reacción en CA leve Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion
Aureus
Pneumoniae

14. Gram negativos: P.aeruginosa y
enterobacterias
• Pseudomona Aeruginosa
– Ulceras de bordes imprecisos
– Aspecto caseificado (Melting corneal)
– Mal delimitada
– Pérdida de transparencia corneal
• Edema epitelial
• Estroma en “vidrio esmerilado”
– Curso rápido y destructivo

15. Pseudomona Aeruginosa
• Más frecuente en queratitis severas
Puede presentar un infiltrado
corneal anular por acumulación
de leucocitos

16. •Ulceras de bordes imprecisos
•Aspecto caseificado “melting
corneal”
•Mal delimitada
•Pérdida de transparencia corneal
Edema epitelial
Estroma en “vidrio esmerilado”
•Curso rápido y destructivo

17. Enterobacterias
• Proteus: similar a la Pseudomonas Aeruginosa
• Klebsiella: se asocia a enfermedad epitelial
crónica (Alcohólicos)
• Serratia marcescens: causante de queratitis de
asociada a lentes de contacto

18. Nocardias Asteroides
• Bacilo gram + filamentoso
• Ulcera indolente tras pequeño traumatismo o
por exposición a tierra contaminada
• Características
– Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración
en pétalo) “apariencia de parabrisas roto con
lesiones satélites”
– Reacción en CA mínima
– Ocasionalmente cursa con hipopion
– Similar a queratitis micóticaSimilar a queratitis micótica

19. Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)

20. Queratitis fúngicas
• Características generales
• Causas principales
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas

21. Características
Generales
• Una de las formas más
difíciles de queratitis en
cuanto al diagnóstico y
tratamiento
– Retraso en el
diagnóstico
– Respuesta no tan
eficaz a la terapia
antifúngica
Causas
Principales
• Filamentosos
– Tras traumatismo
corneal con vegetales
• Levaduriformes
– Lesión corneal
preexistente o
huéspedes
inmunocomprometidos

22. Manifestaciones clínicas:
Filamentosos
• Precedidas de traumatismo ocular vegetalPrecedidas de traumatismo ocular vegetal
• Lesión blanco-grisácea de apariencia secaapariencia seca
• Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformesMárgenes indefinidos y proyecciones digitiformes
• Infiltrado celular perilesional escaso
• Infiltrado en anillo
• Focos satélites
• Epitelio suprayacente puede estar elevado o intacto
pudiendo desarrollar supuración intensa Hipopion
progresivo y membranas inflamatorias en CA
Invadir PP
A pesar de ellos estudios que
comparan Queratitis Bacterianas
versus fúngicas han demostrado
que no es posible diferenciar
clínicamente

23. •Lesión blanco-grisácea de apariencia seca
•Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes
•Infiltrado celular perilesional escaso
•Focos satélites

24. Manifestaciones clínicas:
Levaduriformes
• Enfermedad corneal preexistente o huéspedEnfermedad corneal preexistente o huésped
inmunocomprometidoinmunocomprometido
• Lesión blanco-amarillenta centralcentral
• Supuración densadensa con ulceración epitelial

25. Lesión blanco-amarillenta central
Supuración densa con ulceración epitelial

26. Queratitis herpética
●VHS VHZ●
• De manera común:
– Blefaritis Ptosis y triquiasis
– Conjuntivitis folicular, suele ser autolimitada
– Epiescleritis o escleritis (más frecuente en VVZ)
– Queratitis a diferenciar

27. Forma clínica Afectación corneal Mecanismo
Queratitis epitelial
infecciosa
Úlcera epitelial dendrítica,
geográfica, marginal,…
Infección viral epitelial+/-
respuesta inmune
Queratopatía neurotrófica Defecto epitelial
persistente+/- afectación
estromal
Lesión neural+ de MB+
toxicidad+alteración
lagrimal,…
Queratitis estromal
necrotizante
Infiltración estromal
intensa con ulceración y
necrosis
Infección viral estromal+
reacción inmune grave
Queratitis estromal inmune Infiltración, edema,
neovascularización,
exudación lipoidea,
cicatrización,
adelgazamiento,…
Reacción inmune estromal
+/- papel de virus vivos
Endotelitis Inflamación endotelial, PRK
con edema estromal y
epitelial secundario
Reacción inmune
endotelial+/- papel de virus
vivos
ESPORÁDICAMENTE APARECE
HIPOPIÓN asociado a HIPHEMA

28. Importante tener en cuenta el alto riesgo deImportante tener en cuenta el alto riesgo de
sobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratadasobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratada
con corticoides.con corticoides.

29. QUERATITIS POR
ACANTHAMOEBA
• Características generales
• Causas principales
• Factores de riesgo
Protozoo de vida
libre
Unilaterales
Ambos sexos por
igual
35 años
•Uso de lentes de
contacto
•Exposición a agua
contaminada
•Traumatismo ocular

30. Manifestación clínica
• Síntomas: dolor suele ser desproporcionado
con los signos que presenta.
• Signos:
– Precoz: queratopatía punteada, pseudodendritas,pseudodendritas,
infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltradosinfiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltrados
perineurales (queratoneuritis radial)perineurales (queratoneuritis radial).
– Tardía se caracteriza por infiltrados en anillosinfiltrados en anillos,
ulceración y uveítis anterior más severa.
Menos específicos: inyección periquerática,
inflamación palpebral, vascularización
corneal, hipopion, escleritis,
adelgazamiento del estroma con
descematocele, e incluso perforación.

31. Queratitis punteada
Infiltrados epiteliales y
subepiteliales
Infiltrado anular
Pseudodendritas

32. •Infiltrados en anillos
•Ulceración
•Uveítis anterior más severa.

33. Queratitis por Microsporidios
Protozoo
intracelulares
obligados
•Queratitis estromal en pacientes
inmunocompetentes (unilateral)
•Queratoconjuntivitis en pacientes
con SIDA(bilateral)
•Queratoconjuntivitis en pacientes
sanos (unilateral)
Factores de riesgo
desconocidos, no suele
existir antecedente de
traumatismo

34. Queratitis estromal en pacientes
inmunocompetentes
• Queratitis estromal unilateral no supurativa con
infiltrados estromales ( de apariencia variable)
• Apariencia de queratitis cristalina con edema corneal
asociado y epitelio suprayacente respetado
• Reacción en CA
• Puede llegar a hipopion o hipema
• Casos evolucionados puede causar adelgazamiento
progresivo con perforación
SOSPECHAR ANTE UNA QUERATITIS
ESTROMAL PROGRESIVA CON TODOS
LOS ESTUDIOS NEGATIVOS Y
REFRACTARIA AL TRATAMIENTO

35. CASOS CLÍNICOS

36. Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojo
derecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dicho
ojo.
Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojo
derecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.
Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.
Queratitis Bacteriana: Streptococos
Sthaphylococcus Streptococcus
Aureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea
comprometida: Q.
bullosa, q.
herpética,
queratitis sicca,…
Córnea
comprometida
Tras trauma corneal, dacriocistitis o
infección de ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados
superficiales
Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA
moderada
Reacción en CA
leve
Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion

37. Paciente de 24 años, nadador habitual, que acude a Urgencias de
Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de
evolución con dolor importante y disminución de visión. Es
portador de lentes de contacto blandas. Ha estado en tratamiento
con colirio de Tobramicina sin experimentar mejoría.
Acanthamoeba
•Queratitis
puntata
•Infiltrados
epiteliales y
subepiteliales
•Infiltrado en
anillo

38. Paciente de 55 años, como antecedente queratitis herpética que
empeora a pesar del tratamiento antivírico oral y tópico.
Refiere ponerse lagimas artificiales 5 veces al día, pero nos
enseña un colirio de Prednisolona.
S. aureus
Sthaphylococcus Streptococcus
Aureus Epidermidis Pneumoniae
Córnea
comprometida: Q.
bullosa, q.
herpética,
queratitis sicca,…
Córnea
comprometida
Tras trauma corneal, dacriocistitis o
infección de ampolla de filtración
Infiltrados densos Infiltrados
superficiales
Absceso denso y profundo
Mejor delimitados Peor delimitados
Reacción en CA
moderada
Reacción en CA
leve
Reacción en CA severa
Hipopion Hipopion

39. Paciente de 35 años que en el campo se dio un golpe con una rama en
el ojo derecho y cada vez se ve el ojo más rojo. Desde hace 2 días
nota una disminución de la visión.
Nocardias
Infiltrados como cabezas de alfiler
(configuración en pétalo)

40. Paciente de 40 años sin enfermedad ocular previa que acude a
urgencias tras traumatismo ocular con un material vegetal . Se pone
tratamiento con colirios antibacterianos tópicos y presenta una
evolución tórpida
•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca
•Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes
•Infiltrado celular perilesional escaso
•Infiltrado en anillo
•Focos satélites
Hongos filamentosos

41. Paciente de 60 años con enfermedad corneal previa . Como
antecedentes personales Leucemia, última pauta de tratamiento
hace 1 semana. Refiere que desde que se fue a casa nota
molestias en su OD. Y que hoy le han notado un punto blanco en
el ojo.
Cándida
Lesión blanco-amarillenta central
Supuración densa con ulceración epitelial

42. Paciente de 20 años, portador de lente de contactos que lleva dos
días sin quitárselas nadador habitual, que acude a Urgencias de
Oftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días de
evolución con dolor
•Ulceras de bordes imprecisos
•Aspecto caseificado “melting
corneal”
•Mal delimitada
•Pérdida de transparencia corneal
Edema epitelial
Estroma en “vidrio esmerilado”
•Curso rápido y destructivo
Pseudomonas
Puede presentar un infiltrado corneal
anular por acumulación de leucocitos

43. Conclusiones
• Buena historia clínica
• Ante todo paciente con una ulcera infiltrada con signos
corneales no descriptivos la pauta de tratamiento
– Colirio Moxifloxacino monoterapia cada hora
– Colirio Moxifloxacino alternando con tobramicina
reforzada
– Colirio Ciclopentolato
– Antibacteriano vía oral si precisa
• Según la evolución y los resultados anatomopatológicos son
los que nos harán ir cambiando la pauta de tratamiento
¡¡¡¡Previamente no se nos
puede olvidar la toma de
muestra corneal!!!!