Este documento describe un caso clínico de bronquiolitis causada por el virus respiratorio sincitial (VRS) en una niña de 10 meses. La niña requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) debido al empeoramiento de su condición y desarrollo de acidosis respiratoria. Recibió tratamiento con oxígeno, corticoesteroides, surfactante y óxido nítrico, y mejoró gradualmente durante su estancia de 17 días en el hospital. El documento también discute aspectos generales de la

1. BRONQUIOLITIS CASOCLINICO Dr Florencio Jiménez

2. INTRODUCCIÓN BRONQUIOLITIS VRS CAUSA PRINCIPAL DE INGRESO HOSPITAL EN NIÑOS MENORES DE 1 AÑO Parainfluenzae, Influenzae, Adenovirus, y Metapneumovirus, causanunaenfermedadindistinguible EE.UU: 51.000-82.000 admisiones/año 200-500 muertes/año

3. INTRODUCCIÓN Tasas de admisión se han duplicado 3% (en los últimos 20 años) Estancia media, ha disminuido de 5 dias a 3 dias 15% niños hospitalizados precisan UCIP 50% de los ingresados en UCIP, requieren ventilación mecánica Niños con enf. Cardiaca, enf . Pulmonar crónica, inmunosupresión, más riesgo de enfermedad severa Tratamiento de soporte

4. CASO CLINICO Mujer 10 meses edad, acude en enero a su hospital, con sibilancias,tos y pirexia leve de 7 dias de evolución Antecedentes: múltiples episodios de tos y sibilancias, alguno precisó ingreso hospitalario. Prematuridad 28 semanas EG, cesárea x placenta previa Peso RN: 1050 grs Periodo neonatal: CPAP y oxigeno suplementario, no precisó intubación.

5. CASO CLINICO Dado de alta a las 8 semanas de edad (36 semanas edad postconcepcional) Sin requerir oxigeno suplementario Calendario vacunal completo No alergias conocidas Ningún otro problema

6. EXPLORACION AL INGRESO Tª:37,8 ºc Fr: 48 rpm SatO2: 88-92 % aire ambiental 96 % (2 litros O2) Tórax: moderado tiraje intercostal/subcostal Sibilancias espiratorias/subcrepitantes

7. ESTUDIOS REALIZADOS Rx tórax: hiperinsuflación con áreas de atelectasia en ambos campos pulmonares Aspirado Nasofaringeo: negativo x VRS TRATAMIENTO INICIAL: Recibe Oxigeno Ensayo con: salbutamol y b.ipratropiumterapeútico, con cámara espaciadora, con escasa mejoría. Continua con alimentación oral que aparentemente tolera bien

8. SIGUIENTES 24 HORAS Aumenta la dificultad respiratoria y las necesidades de oxigeno Se inicia alimentación x SNG Se pauta Claritromicina oral 2º dia ADMISIÓN: Empeoramiento importante, precisa más oxigeno Fluidoterapiai.v.: S GS 1/5: 80 cc/Kgr/dia Ph y gases: Ph: 7,39, PCO2:6,28 Kpa, BE:-3,1 CPAP nasal

9. HORAS DESPUÉS: Deterioro importante Fr >60 rpm Pálida, sudorosa, letárgica Ph y gases capilar: Acidosis respiratoria pH:7,17, PCO2: 9,07 Kpa, BE:-3,4 Se decide: soporte ventilatorio

10. TRASLADO A UCIP REGIONAL Antes del traslado: Anestesista: sevofluorano, fentanilo y rocuronium x intubación Sedación/analgesia/relajación muscular: morfina, midazolam, vecuronio Ventilación PPI: PIP: 27 cm H2O, PEEP: 6 cm H2O, Vtidal: 6-7 ml/Kgr Acceso venoso central y arterial Salbutamol nebulizado Bolo SSF: 20 cc/Kgr Dopamina: 8 mcgr/Kgr/min

11. TRASLADO A UCIP REGIONAL Cefotaximai.v. Las T.A. se mantienen SHOCK COMPENSADO PARCIALMENTE: taquicardia: 135 lpm y vasoconstricción periférica.

12. ADMISION UCIP Intubada 4,5 , tubo fijado 11,5 cm BIPAP, presiones 28/6, frecuencia:24 Tº inspiratorio=0.8 segundos FiO2=70% Ph y gases: pH:7,32,pCO2:6,65 kPa, pO2:12,22 kPa, BE:-1,3 circulación: pulso:136 lpm, BP:88/44 mmHg (MAP:56), Tº: rellenado capilar menor 2 segundos, dopamina: 8 mcg/kg/min Neurologia: pupilas pequeñas,

13. ADMISION UCIP Hb=9.4 , leucocitos: 11.4 leucocitos Na:140, K:4.1, Creat: 17 mcmol /L, PCR: 45 mg L

14. EVOLUCIÓN UCIP: RESPIRATORIO: Perfusión i.v.salbutamol: 1 mcgr/Kgr/min Siguientes: 12 horas, requerimientos oxigeno elevados No mejoría TRAS DISCUSIÓN: HFOV (ventilación alta frecuencia oscilatoria) Aumento inestabilidad hemodinámica Necesita inotropos y soporte vasopresor Retorna a BIPAP

15. EVOLUCIÓN UCIP: 3ER dia de INGRESO Deterioro progresivo Aumenta PEEP :8 cm H2O Fracc. O2 inspirado >88 % (0,8-0,9) Indice Oxigenación: 19.0 Gradiente AaDO2: 520 mmHg Se le colocó posición prono

16. EVOLUCION UCIP: Se discuten opciones terapeúticas: OXIDO NITRICO ESTEROIDES SURFACTANTE ECMO

17. EVOLUCIÓN UCIP OXIDO NITRICO: Ensayo terapeútico: 5 ppm Indice de Oxigenación: 11,8 Aumento NO: 10 ppm, sin mejoría adicional Se mantiene hasta el dia 12º de ingreso en UCIP entre 5-12 ppm La retirada de NO se realizó con la mejoría de la ventilación

18. EVOLUCIÓN UCIP: ECMO: Se contactó con centro Supraregional ECMO al inicio del tratamiento con NO Contacto diario No criterios para ECMO (indice de oxigenación >25)

19. EVOLUCION UCIP: CORTICOSTEROIDES Paciente muy inestable, que requiere presiones ventilatorias elevadas durante más de cinco dias de cuidados intensivos. Se decide: Glucocorticoides i.v.: metilprednisolona: 2 mlgrs/Kgr/dia. Se mantienen durante 7 dias

20. EVOLUCION UCIP: SURFACTANTE: Al 9º dia de UCIP, 4 dias después de iniciar los Glucocorticoides y 6 dias después del NO, persistía una acidosis respiratoria con presiones inspiratorias elevadas 1 dosis de surfactante (curosurf), sin mejoría en las siguientes 6-8 horas. No se administraron más dosis

21. EVOLUCION UCIP: CARDIOVASCULAR Y FLUIDOS: Dopamina: 5-10 mcgr/Kgr/min, durante 5 dias. No se precisaron otros inotropos. Restricción hídrica: 70 cc/Kgr/dia al inicio. Alimentación enteral se inició al 4º dia. Aumento liquidos: 100 cc/Kgr/dia Dia 3: furosemida: 0,5 mlgr/Kgr/6h para mantener balances liquidos negativos y diuresis: >1 cc/Kgr/h. Na: 140-145 mmol/L, Urea y Creat:norm.

22. EVOLUCIÓN UCIP: MICROBIOLOGIA: Estudio inicial viral y bacteriano:negativo Aislamiento VRS dia 4º hospitalización Cultivo aspirado tráquea: H.Influenzaespp. En una ocasión. Cultivos esputo y sangre: hongos y bacterias: negativos

23. EVOLUCIÓN UCIP: WEANING Y DESCARGA: Mejoría gradual después del 10º dia de estancia en UCIP Extubación 16º dia; suplemento de Oxigeno El dia 17º fue remitido a su hospital de referencia

25. DISCUSIÓN:

26. DISCUSIÓN: En climas continentales los picos epidémicos ocurren en los meses más frios del año. Hasta la fecha, el hombre es el único huésped natural del VRS Modelos animales, el VRS puede persistir después de la infección primaria, posibilidad de reactivación. La mayoría de los niños tienen entre 3 y 6 meses, durante la infección primaria La diseminación nosocomial de VRS puede suceder en horas

27. PRESENTACIÒN: El 1er aislamiento del VRS en un niño, fue un caso de croup Suele presentarse como URTI/LRTI Obstrucción / sibilancias En niños pequeños, la apnea es un hecho importante (menores 2 meses) La apnea central, puede ser 1er sintoma en niños pequeños, mecanismo desconocido. No se ha aislado el genoma VRS en LCR

28. INMUNIDAD VRS: Pobremente cipotático “in vitro” Daño celular directo durante la infección Afectación epitelio: ocular, nasal,oido medio y tracto respiratorio inferior. CD4 helper/CD8 citotóxico importantes para controlar la infección VRS Los linfocitos T esenciales en la infección primaria TNF alfa mejora la enf. En modelos animales.

29. INMUNIDAD VRS: La proteina G de superficie está asociada a la respuesta TH2 Nucleoproteinas y polimerasa demuestran homología con FilovirusEbolalike y Marburg, posible ancestro común. El genoma del VRS es algo distinto del de otros paramyxovirus

30. FLUIDOS Y ELECTROLITOS: Sobrecarga liquidos y la Hiponatremia pueden complicar la evolución La Bronquiolitis VRS se asocia con aumento de la secreción ADH e hipereninemia e hiperaldosteronismo secundario, lo que provoca retención de líquidos. La Hiponatremia, puede provocar convulsiones en algunos casos Control balance líquidos y restricción de los mismos, en la mayoría UCIP

31. CORTICOSTEROIDES: Inhiben la producción de citokinas y proliferación de linfocitos Disminución de linfocitos, monocitos y basófilos Los niveles de cortisol están aumentados en la bronquiolitis Metánalisis Cochrane no se encuentra mejoría en scores clínicos y estancia media en los niños tratados Es inadecuado recomendar Glucocorticoides de rutina en la bronquiolitis.

32. SURFACTANTE: La proteina A del surfactante juega un papel en el aclaramiento del VRS. Asociación polimorfismos proteina A surfactante y bronquiolitis severa. VRS produce apoptosis in vitro de los neumocitos tipo 2, productores del surfactante Tibby et al, pequeña serie pacientes que mejoran la oxigenación tras surfactante Actualmente no recomendado de rutina

33. SALBUTAMOL, IPRATROPIO, ADRENALINA: Schindler: 12 ensayos randomizados con controles, que valoran los beta2 en bronquiolitis En 9: pequeña mejoría transitoria en scores clinicos En 2 (1996 y 2000):ninguna mejoría en oxigenación, tasa de hospitalización. Modesta mejoría en scores clínicos Epinefrina: mejora la resistencia, pero no la oxigenación, ni la ventilación. Reciente metaanálisisHartling L. Cochrane. Insuficiente evidencia que soporte su uso.

34. RIBAVIRINA, Ig VRS especifica: Analogo sintético Guanosina inhibe la replicación VRS Papel terapeútico limitado Pico incidencia Bronquiolitis VRS coincide con el nadir de inmunidad humoral de los Acs maternos adquiridos pasivamente Los RN con altos niveles Acs maternos mayor protección frente Bronquiolitis severa Ig especifica VRS de pool de donantes reduce la severidad hospitalizac. X VRS

35. PALIVIZUMAB: Ac monoclonal humanizado, hay evidencia de protección con la inmunización pasiva. En algunos centros se ofrece a los niños de riesgo El coste de esta terapia comparada con los beneficios requiere ser considerada Niños transplantadosM.ósea la infección por VRS, mortalidad 60-80%. La combinación Ig IV + Ribavirina reduce la mortalidad en este grupo.

36. OXIDO NITRICO: Se ha utilizado durante una década en la injuria pulmonar y en el SDR agudo Hay poca evidencia para este uso La terapia con NO mejora la ventilación y la perfusión. Cochrane, el NO inhalado no tuvo impacto sobre la supervivencia, sólo efectos transitorios sobre la oxigenación (Sokol J et al. Inhalednitric oxide foracutehypoxemicrespiratoryfailure in children and adults. Cochrane 2000)

37. COINFECCIÓN Y ANTIBIOTICOS: La coinfección bacteriana es infrecuente A pesar de esto, los niños ingresados en UCIP reciben antibióticos de forma universal. Si se retrasa el diagnóstico de coinfección bacteriana, el curso es más severo. Se deben considerar coinfecciones con: Bordetellapertussis y Streptococcuspneumoniae La coinfección con Metapneumovirus y Bocavirus, se diagnostican por PCR , son causa de enfermedad más severa.

38. PUNTOS APRENDIZAJE: VRS es el patógeno dominante en niños que necesitan CIP Se deben reconocer los distintos patrones clinicos de presentación de la bronquiolitis VRS La respuesta inmune es compleja, y puede ser la causa de la enfermedad clínica. Manejar adecuadamente los problemas relacionados con los liquidos y el balance de sodio

39. PUNTOS DE APRENDIZAJE: En los grupos de Alto riesgo, la enfermedad puede ser severa, considerar la inmunización pasiva. Las intervenciones terapeúticas probadas son las medidas de soporte La Coinfección bacteriana o viral se asocia a enfermedad más severa. Las secuelas pulmonares ocurren en la mayoria de los niños con bronquiolitis

40. BRONQUIOLITIS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION