Manejo peioperatorio de los pacientes con anticoagulación

1. ANTICOAGULACIÓN:
Manejo perioperatorio
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
20 DE ABRIL DE 2012

2. Objetivos
Entender los riesgos de sangrado y
tromboembolismo en los pacientes anticoagulados
Manejo perioperatorio de la anticoagulación
Terapia puente

3. El balance…
Riesgo de sangrado
Riesgo de
Tipo de anticoagulación tromboembolismo
Tipo de cirugia Por qué está
anticoagulado?
Comorbilidades/factores
de riesgo
TVP/EP
Embolismo arterial
Válvulas protésicas
Anesthesiology Clin 27 (2009) 497-517

4. Riesgo de tromboembolismo
TVP/PE
1er mes 40% (1% por día)
2do y 3er mes 10%
Después 3er mes 5%
Con anticoagulación el riesgo disminuye 80%
Embolismo arterial
1er mes 15% (0,5% por día)
El riesgo disminuye con anticoagulación 66%
Prótesis valvular
Mecánica: mitral 2x>aórtica 8-22% por año
El riesgo disminuye con anticoagulación 75%
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

5. Riesgo de sangrado
Tipo de anticoagulación
• Medicamentos, intensidad, duración, estabilidad
Tipo de cirugía
• Cirugía mayor, prolongada, acceso indirecto
Edad
Comorbilidades asociadas/factores de riesgo
Otros medicamentos
• Heparina, antiplaquetarios
Sangrado postoperatorio mayor: 3%
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

6. Consecuencias de trombosis y sangrado
TVP recurrente
• 6% fatal; 2% incapacidad seria
Tromboembolismo arterial
• 20% fatal, 40% incapacidad seria
Sangrado postoperatorio mayor
• 3% fatal, más del 50% reintervención, 1% incapacidad seria
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

7. Opciones de anticoagulación perioperatoria
• Continuar warfarina; operar con anticoagulación
completa
• Descontinuar warfarina; no dar nada o heparina
subcutánea como profilaxis perioperatoria; reiniciar
warfarina en el postoperatorio
• Descontinuar warfarina preoperatorio, dar “terapia
puente” en el perioperatorio hasta que el INR sea
subterapéutico, reiniciar warfarina en el
postoperatorio.
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

8. Clasificación del riesgo de sangrado
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

9. Procedimientos que pueden ser realizados sin
suspender warfarina
Odontología
• Restauraciones, endodoncia, prótesis, extracciones simples,
limpieza, terapia periodontal.
Gastrointestinal
• Endoscopia digestiva superior, colonoscopia, CPRE con o sin
esfinterectomia.
Oftalmología
• Extracción de catarata, trabeculectomía.
Dermatología
• Excisiones simples
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

10. Cirugia urgente / emergente
Reversa inmediata de la anticoagulación
• Plasma fresco congelado
• Vitamina K intravenosa
• Factor VII activado recombinado
Cirugía semi urgente
• Vitamina K oral (1-5 mg)
(dosis bajas previenen resistencia postoperatoria a la
anticoagulación).
N Eng J Med.1997;336:1506-1511

11. Terapia puente
Alto riesgo: terapia puente recomendada
Válvula mecánica
• Mitral, válvula aórtica antigua, ECV/AIT seis meses antes
Fibrilación auricular con
• ACV/AIT tres meses antes
• Enfermedad reumática valvular, válvula mecánica
• Múltiples factores de riesgo para ACV (CHADS2)
Embolismo venoso / arterial
• TVP reciente
• TVP y trombofilia grave
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.

12. Terapia puente
Riesgo moderado: terapia puente según caso
Válvula aórtica bivalva con:
• FA, ACV/IAT previo, HTA, Falla cardiaca, edad >75 años
Fibrilación auricular con:
• Múltiples factores de riesgo para ACV (CHADS2 3-4)
Trombosis venosa profunda
• 3 a 12 meses antes, recurrente, trombofilia no grave, cáncer
activo.
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.

13. Terapia puente
Riesgo bajo: terapia puente no recomendada
Válvula aórtica bivalva sin:
• FA ni otros factores de riesgo para ACV.
Fibrilación auricular con:
• Pocos factores de riesgo para ACV (CHADS2 0-2) y sin
ACV/AIT
Trombosis venosa profunda
• Más de 12 meses antes, sin otros factores de riesgo.
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.

14. Terapia puente
Pre-procedimiento
• Discutir plan con el cirujano y el anestesiólogo
• Si el INR es 2-3 suspender warfarina 5 dias antes
• Si el INR es 2.5-4.5 suspender warfarina 6 días antes
Si después de 1-2 dias continúa elevado el INR, dar vitamina K 1-2
mg V.O.
• Iniciar dosis terapéutica de HBPM o HNF 36 horas después de
la última dosis de warfarina.
• Suspender HBPM 24 horas antes de cirugía
• Suspender HNF 4 horas antes de cirugía
• Evalúe INR la mañana de la cirugía (ideal <1.5)
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.

15. Terapia puente
Post-procedimiento: considerar el riesgo de sangrado
• Procedimientos menores:
• Inicie HBPM o HNF 24 horas postoperatorio.
• Procedimientos mayores o alto riesgo de sangrado:
• Retrase inicio de dosis terapéuticas por 48 a 72 horas, use
dosis profiláctica por 1-3 días, o evite anticoagulación
postoperatoria.
• Reinicie warfarina 12-24 horas postoperatorio
• Evalúe INR diariamente, evalúe conteo plaquetario cada 3
días.
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.

16. Resumen
• Evalúe el balance entre el riesgo de sangrado o el desarrollo
de tromboembolismo.
• Evalúe en conjunto con el cirujano.
• Continúe anticoagulación en cirugias de bajo riesgo.
• Utilice terapia puente en pacientes con alto riesgo de
trombosis.
• Realice un plan individual de manejo para los pacientes de
riesgo moderado.
Douketis JD et al. Chest. 2008;133:299-339S.