Este documento resume los resultados de varios estudios clínicos que comparan diferentes antiagregantes plaquetarios en el manejo del síndrome coronario agudo. Los nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagrelor son más eficaces que clopidogrel para reducir eventos isquémicos, aunque prasugrel tiene contraindicaciones en algunos grupos. Ticagrelor reduce la mortalidad y mantiene su beneficio a largo plazo. En el infarto con elevación del ST, ticagrelor en el pretratamiento reduce la trombosis del stent
12. ACCOAST
Estudio de pretratamiento o tratamiento antes versus después de conocer la
anatomía coronaria en NSTEMI
NSTEMI + troponin >1.5x ULN local laboratory value
clopidogrel-naïve or clopidogrel 75 mg maintenance dose
PRIMARY ENDPOINTS
EFFICACY: CV death, MI, stroke, urgent revascularisation. GPIIb/IIIa inhibitor bailout at 7 days
SAFETY: TIMI major and minor bleeding
Placebo
(non-pretreatment)
Randomisation 1:1, double blind
n=4100 (event-driven)
Prasugrel 30 mg
(pretreatment, restricted to
48 hrs prior to angiography/PCI)
Coronary angiography
Prasugrel 30 mg
PCI
Prasugrel 60 mg
PCI
Coronary angiography
Prasugrel 10 mg or 5 mg
maintenance therapy (based on
weight and age) daily for 30 days
(started 18–24 hrs post-PCI)
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.
13. Población con PCI (68,7%)Población general del estudio
ACCOAST: Resultados
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1308075.
14. Tiempo administración SCASEST
Antes de conocer anatomía coronaria
y antes de ICP
Time, hours Ticagrelor
(n=9333)
Clopidogrel
(n=9291)
Patients with STEMI
Median 0.25 0.25
IQR 0.05–0.75 0.05–0.72
Patients with NSTEMI
Median 3.93 3.65
IQR 0.48–46.9 0.45–50.8
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057
16. PLATO SCASEST: Beneficio independientemente si
se ralizó o no revascularización
Lindholm et al. European Heart Journal 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu160
18. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.
Primary efficacy endpoint over time
(composite of CV death, MI or stroke)
8,688
8,763
0 10 20 30
8
6
4
2
0
Cumulativeincidence(%)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
5.43
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,875
8,942
8,763
8,827
Days after randomisation
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
Ticagrelor
5.28
6.60
8,688
8,673
8,286
8,397
6,379
6,480
Days after randomisation*
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
8,437
8,543
6,945
7,028
4,751
4,822
Cumulativeincidence(%)
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days
27. PLATO Vs TRITON TIMI 38
SCACEST
PLATO
SCACEST
TRITON
TIMI 38
Montalescot G et al. Lancet 2009;373:723–731;Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131–2141
El número de pacientes STEMI (40,5%)
no fue limitado por el diseño del estudio
El número de pacientes STEMI fue
limitado al 26% por el diseño del estudio
All Intended
for pPCI
28. STEMI Cohort
N: 3534
Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723–31
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Days
Endpoint(%)
12.1
9.9
Prasugrel
Clopidogrel
1.8
2.4
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds
36. Protocol B
Prasugrel LD: 60mg/Clopidogrel 600mg
Contrainidcation for Prasugrel use:
- >75 años
- <60kg
- History Ictus
- Fibrinolysis
- Recent surgery
- High Bleeding Risk
Protocol A
Ticagrelor LD: 180mg /Clopidogrel 600mg
Contrainidcation for Ticagrelor use:
- Fibrinolysis
- Recent surgery
- High Bleeding Risk
- Dialysis
Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4566-7
38. Ticagrelor
180 mg Dosis de carga
Placebo
Dosis de carga
Prehospitalario
Placebo
Dosis de carga
Ticagrelor
180 mg Dosis de carga
Intrahospitalario
Aleatorización, doble ciego
Ticagrelor 90 mg/bid 30 días
Objetivo primario
o
SCACEST planeado para ICP
N=1862*
Consentimiento informado por escrito en la unidad móvil
Síntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h
Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en dos
o más derivaciones contiguas del ECG
≥70% Resolución de la
elevación ST previo a ICP
*Consentimiento y aleatorizado
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].
Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable
del IM en la angiografía inicial
ATLANTIC: población de estudio y diseño
Pre-hospital ticagrelor administration a short
time before PCI in patients with ongoing STEMI
is safe but does not improve pre-PCI coronary
reperfusion. It may, however, reduce the risk of
post-PCI stent thrombosis.
39. CONCLUSIONES
Los nuevos antiagregantes son más eficaces que clopidogrel
en el SCA.
Prasugrel contraindicado en ictus previo, neutro en bajo peso
y ancianos. Mayor efectividad en diabéticos y STEMI
Ticagrelor: consistente en todos los grupos. Reduce la
mortalidad
Ambos (sobre todo ticagrelor) mantienen e incluso
incrementan la eficacia en el seguimiento
En NSTEMI, el pretratamiento con prasugrel no es eficaz.
Ticagrelor sí (PLATO)
En STEMI, ticagrelor en pretratamiento reduce la trombosis del
stent sin incrementar el sangrado
Manejo más sencillo con Ticagrelor