Cáncer de tiroides 2014

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Cáncer de tiroides 2014

  1. 1. Cáncer de Tiroides Wagner Romero Hualca R3 Cirugia General Universidad Central del Ecuador
  2. 2. Anatomía Quirúrgica de la Tiroides Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  3. 3. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  4. 4. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  5. 5. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227 TUBERCULO DE ZUCKERKANDL
  6. 6. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  7. 7. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  8. 8. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227 VII
  9. 9. Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221–227
  10. 10. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  11. 11. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  12. 12. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  13. 13. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  14. 14. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  15. 15. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  16. 16. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  17. 17. Epidemiología World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
  18. 18. Epidemiología Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
  19. 19. Epidemiología Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
  20. 20. Epidemiología Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
  21. 21. Epidemiología Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
  22. 22. Epidemiología Registro Nacional de Tumores. SOLCA. Quito. 2005
  23. 23. Etiopatogenia  Radiación.  Historia familiar  Síndrome de Cowden  Síndrome de Werner  PAF  Complejo de Carney  NEM-2  Dieta rica en yodo (papilar) o con déficit (folicular) Medicine 2004; 9(14): 866-877
  24. 24. Tumorigénesis tiroidea Schwartz: Principios de Cirugía. 9na ed. 2011
  25. 25. Clasificación  Epiteliales  Ca papilar  Ca folicular  Ca medular  Ca anaplásico  No epiteliales  Sarcoma  Hemangioendotelioma  Linfoma  MTS Medicine 2004; 9(14): 866-877
  26. 26. Anatomía Patológica  Ca. Papilar  80%  Bilaterales hasta en el 80%  Afección ganglionar 20% - 80%  Papilas con eje fibrovascular  Núcleo grande y parece vacío en “cristal esmerilado”  Nucléolo pegado a la membrana nuclear, que es irregular con pseudoinclusiones citoplasmáticas. Medicine 2004; 9(14): 866-877
  27. 27. Anatomía Patológica  Ca. Folicular  5 – 15%  Formación de folículos en el que faltan características diagnósticas del Ca Papilar  Variantes  Células claras  Pobremente diferenciado  De Células de Hurthle  Insular Medicine 2004; 9(14): 866-877
  28. 28. Anatomía Patológica  Ca. Anaplásico  Está compuesto por proporciones variables de células poligonales y gigantes.  Queratina es el marcador más útil y está presente en el 40% a 100% de los casos  TNM todos son estadio IV. Medicine 2004; 9(14): 866-877
  29. 29. Anatomía Patológica  Ca. Medular  10%  Células C.  Células redondeadas o poligonales con estroma fibroso  Núcleos uniformes con mitosis escasas.  Citoplasma eosinófilo, granular.  Depósito amiloide 60 – 80% Medicine 2004; 9(14): 866-877
  30. 30. Cuadro Clínico  Nódulo  Adenopatía laterocervical  Síntomas compresivos  Disfagia  Disfonía  Disnea  Síndrome de la VCS (anaplásico) Medicine 2004; 9(14): 866-877
  31. 31. Estudio del Nódulo tiroideo Medicine. 2012;11(14):836-9
  32. 32. Estudios Complementarios  Pruebas de laboratorio  Determinación de tirotropina  Si está elevada se determina FT4 y anticuerpos antiperoxidasa (Ac-TPO),  Si está descendida, T3 y T4 libre.  Calcitonina  Historia familiar de CMT o NEM, y en citologías sospechosas de malignidad.  Si está elevada, previo a la cirugía, se realizarán pruebas de detección de otros tumores endocrinos, principalmente, hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Medicine. 2012;11(14):836-9
  33. 33. Estudios Complementarios  Estudios de imagen  Ecografía  Detectar nódulos no palpables,  Discrimina la multinodularidad,  Determina el tamaño del nódulo y el volumen de la tiroides  Diferencia quistes simples de nódulos sólidos o mixtos  Monitorización de los cambios evolutivos.  Sirve de guía para la realización de la PAAF Medicine. 2012;11(14):836-9
  34. 34. Estudios Complementarios  Gammagrafía.  I123 o Tc99  Delimita nódulos calientes, isocaptantes y fríos  No es útil, de forma rutinaria, en el estudio del nódulo tiroideo.  Puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH están descendidos (la confirmación de un nódulo funcionante obvia la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en el estudio de nódulos con extensión retroesternal.  Radiografía de tórax  Informa sobre la posible compresión y desviación traqueal y, eventualmente, de la presencia de metástasis macroscópicas. Medicine. 2012;11(14):836-9
  35. 35. Estudios Complementarios  PAAF  Consigue muestras adecuadas en el 90-97%  Eficacia global del 95%.; S: 93-95% y E: 75-95%.  Falsos negativos del 5%.  Proporciona los siguientes diagnósticos citológicos:  Benignidad:  Lesión folicular de significado indeterminado  Proliferación folicular: nódulos microfoliculares, incluyendo lesiones de células de Hürthle.  Sospechosa de malignidad.  Malignidad.  No diagnóstica. Medicine. 2012;11(14):836-9
  36. 36. Estudio del Nódulo tiroideo Medicine. 2012;11(14):836-9
  37. 37. Estudio del Nódulo tiroideo Medicine. 2012;11(14):836-9
  38. 38. Tratamiento: Ca Bien Diferenciado  Equipo multidisciplinario  Cirujano  Endocrinólogo  Medico nuclear  Bioquímico  Patólogo  Imagenólogo Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  39. 39. Tratamiento Quirúrgico  Objetivo: resección de todo el tejido neoplásico del cuello  Lobectomía  Tiroidectomía casi total  Tiroidectomía total  Tiroidectomía total con vaciamiento central  Tiroidectomía total + vaciamiento radical THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
  40. 40. Tiroidectomía: incisión Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  41. 41. Tiroidectomía: Creación de colgajos Enciclopédia Médico-Quirúrgica – E – 46-460 (2005)
  42. 42. Tiroidectomía: exposición de celda tiroidea Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  43. 43. Exposición y movilización de la glándula John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014
  44. 44. Exposición y movilización de la glándula Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
  45. 45. Tiroidectomía: Movilización del polo superior Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
  46. 46. Tiroidectomía: preservación del NLR Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  47. 47. Tiroidectomía: preservación del NLR John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014
  48. 48. Tiroidectomía: preservación de las paratiroides Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  49. 49. Tiroidectomía: movilización del polo inferior Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  50. 50. Tiroidectomía: completar la resección Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
  51. 51. Tiroidectomía: Cierre Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  52. 52. Vaciamiento Ganglionar  Actualmente se acepta que el nivel VI es el único que debe ser resecado  Ganglios con mayor frecuencia de MTS:  Delphian  Pretraqueales  Paratraqueales THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
  53. 53. Vaciamiento Ganglionar Electiva vs terapéutica THYROID. Volume 19, Number 11, 2009
  54. 54. Uso de Drenaje. ¿Esta indicado? Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
  55. 55. Uso de Drenaje. ¿Esta indicado?  Resultados  El uso de drenaje se asocio a mayor estancia hospitalaria, mayor duración del dolor y mayor severidad del mismo  Disminuyo significativamente la tasa de colecciones que requieren operación  Faltan mas estudios para determinar si debe de ser una conducta rutinaria. Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
  56. 56. Tiroidectomía: complicaciones  Sangrado 0,08 – 1,1%  Apertura de herida – evacuación de coágulos, IOT  Infección 0,7%  Lesión nerviosa  NLS 0 – 28%  NLR 0,4 – 3,9%  Tronco simpático (Horner) Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  57. 57. Tiroidectomía: complicaciones  Metabólicas  Hipotiroidismo 5%  Hipocalcemia  Temporal 0,3 – 5%  Permanente 0 – 0,5%  Tormenta tiroidea (enfermedad de Graves)  Mortalidad del 20% Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219
  58. 58. Sistemas de Estadificación  AGES, 1987 (Edad, Grado, Extension, Tamaño) Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  59. 59. Sistemas de Estadificación  AMES, 1985 (Edad, MTS, Extension, Tamaño) Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  60. 60. Sistemas de Estadificación  Clinical Class (Chicago, 1990) Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014 Clase I: Enfermedad limitado a la tiroides (T1/T2) Clase II: Afectación de ganglios linfáticos (N1) Clase III: invasión extratiroidea o resección ganglionar incompleta Clase IV: Metástasis a distancia (M1)
  61. 61. Sistemas de Estadificación  EORTC, 1979 Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  62. 62. Sistemas de Estadificación  NOGUCHI, 1994 Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  63. 63. Sistemas de Estadificación  AJCC TNM Staging Manual 7th ed, 2010 Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  64. 64. Sistemas de Estadificación  OTROS  DAMES  MACIS  Memorial Sloan Kettering System  NTCTCS  SAG  Ohio State System  UAB-MDACC  Münster University  Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  65. 65. Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014
  66. 66. Manejo postoperatorio  Lobectomía sin comorbilidades: alta el mismo día  Lobectomía con comorbilidades:  Cabecera elevada 10 – 20° en las primeras 24 horas.  Líquidos claros una vez que alcance un nivel de conciencia adecuado.  Antieméticos (uso rutinario).  Analgésicos orales una vez comprobada una buena deglución.  No se justifica la medición de calcio sérico.  Valoración de la voz en el postanestesia. Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  67. 67. Manejo postoperatorio  Tiroidectomía total:  Hospitalización.  Antieméticos, analgesia y dieta.  Dolor local severo: anestésico tópico.  Valoración periódica de la voz y vías respiratorias.  Control de hematoma.  Signos de hipocalcemia.  Medición de calcio total sólo ante sintomatología. Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  68. 68. Manejo postoperatorio  Trastornos del calcio  Hipocalcemia asintomática: revalorar en 6 – 8 hs y al 2do día postoperatorio.  Ca Total <7,5mg/dl + síntomas leves: citrato de calcio p.o.  Ca Total <7,5mg/dl + síntomas graves: Gluconato de calcio iv  Recordar que los fluidos iv causan pseudohipocalcemia Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  69. 69. Uso Rutinario De Calcio + Vitamina D  Gluconato de calcio al 10% postoperatorio  Carbonato de calcio 3600mg + calcitriol 0,5mcg/día por 15 días International Journal of Surgery 9 (2011) 46-51
  70. 70. Uso de T4 postoperatoria.  En patología benigna: iniciar una vez se confirme el diagnóstico  En patología maligna:  Si no requiere RAI: iniciar inmediatamente  Si requiere RAI:  Solicitar: Tg, anti-Tg, TSH y FT4  T3 exógena 50mg BID por 3 semanas y 1 semana sin tratamiento.  Iniciar T4 una vez culminada la RAI y/o el rastreo corporal completo Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS Surgery: Principles And Practice. 2011
  71. 71. Avances En Cirugía Tiroidea: MIVAT-BABA Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  72. 72. Avances En Cirugía Tiroidea: BABA robótico Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  73. 73. Avances En Cirugía Tiroidea: BAPA robótico Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.
  74. 74. Avances En Cirugía Tiroidea Yeo-Kyu Youn • Kyu Eun Lee • June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open, Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

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