Sesión Académica del CRAIC "Abordaje de la dermatitis atópica: escenarios clínicos y líneas de tratamiento".

1. Sesión Académica
Abordaje de la dermatitis atópica (DA): escenarios clínicos y
líneas de tratamiento
Profesor Asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Monterrey, Nuevo León 25 de mayo de 2022

2. Introducción
Enfermedad inflamatoria de la piel, con deterioro en la
calidad de vida de quien la padece
40%
Niños
5%
Adultos
Defecto de la
barrera
cutánea
Disbiosis del
microbioma
Desregulación
inmune
significativa
Principales
mecanismos que
explican la patología:
Reiger, M., Traidl-Hoffmann, C., & Neumann, A. U. (2020). The skin microbiome as a clinical biomarker in atopic eczema: Promises, navigation, and pitfalls. The Journal of allergy and clinical immunology,
145(1), 93–96.
Dr. Uc
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3. Introducción
Patología alérgica mas frecuente de la piel, de inicio en infancia .
Enfermedad sistémica, multifactorial, que se caracteriza por una alteración
en la barrera cutánea con desregulación inmunológica que clínicamente resulta
en un proceso inflamatorio de la piel asociado con eccema y prurito que sigue un curso
crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones
También recomiendan limitar el uso del
término "eccema atópico" cuando se
demuestra una IgE de mediación en la
fisiopatología de la enfermedad, y "eccema
no atópico" cuando se descarta.
Mientras los estudios confirmatorios se
realizan se recomienda denominar como
“eccema”
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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4. Epidemiología
Incidencia en
Latinoamérica con
incremento
constante
Población general
1% al 20%
80% de casos en
<2 años
Mujeres: 60%
Hombres: 40%
40-80% tendencia
a remisión antes
de los 5 años
60-90% tendencia
a remisión antes
de los 15 años
Reconocida como
factor de riesgo
para otras
“alergias”
Sanchez J, Paez B. Macías A, Olmos C et al Atopic dermatitis guideline. Position per from the Latin American Society of Allergy, Asthma and Inmunology. Revista Alergia Mexico 2014; 61:178-211
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5. Fisiopatología
Biedermann T, Skabytska Y, Kaesler S, Volz T. Regulation of T cell immunity in atopic dermatitis by microbes: the yin and yang of cutaneous inflammation. Front Immunol. 2015;6:353.
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6. El microbioma en la DA
Es sólo la composición del microbioma bacteriano de la piel la que actualmente muestra evidencia como un
biomarcador clínico prometedor
La disbiosis del microbioma de la
piel, medida como diversidad de
microbiomas o, de manera más
confiable, como abundancia de S.
aereus, se demostró claramente
que se correlaciona con la
gravedad de DA
La frecuencia (y la carga) es mayor en la piel
lesionada (y también no lesionada) de los
pacientes con DA en comparación con la de los
sujetos sanos y se correlaciona positivamente con
la gravedad de la enfermedad.
Paller, A. S., Kong, H. H., Seed, P., Naik, S., Scharschmidt, T. C., Gallo, R. L., … Irvine, A. D. (2018). The Microbiome in Atopic Dermatitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. doi:10.1016/j.jaci.2018.11.015
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7. Factores de riesgo
Ant.
atopia
Genes
Filagrina: forma parte del
complejo de diferenciación
epidérmica
Prevalencia alta en Europa y
Asia.
• Aumenta 70% riesgo
de DA cuando ambos
padres tienen
antecedentes de
alergia.
• Riesgo doble e incluso
triple cuando los
padres padecen DA.
• Madre con mutación
de FLG aumenta
riesgo 1.5 de hijo con
DA.
Defectos de función de barrera pueden provocar
respuestas inflamatorias TH2, por activación de citocinas
inflamatorias IL-4 e IL-13.
Chiesa Fuxench, Z. C. (2017). Atopic Dermatitis: Disease Background and Risk Factors. Management of Atopic Dermatitis, 11–19. doi:10.1007/978-3-319-64804-0_2
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8. Factores de riesgo
Nivel de
educación de
los padres
Estatus
económico
Exposición a
la guardería
Antecedente de
nacimiento
Exposición:
Mascotas/polvo
Tabaquismo
Chiesa Fuxench, Z. C. (2017). Atopic Dermatitis: Disease Background and Risk Factors. Management of Atopic Dermatitis, 11–19. doi:10.1007/978-3-319-64804-0_2
Cesárea
Peso al nacer
lactancia
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9. El rol de la dieta
La relación entre la dieta y el riesgo de desarrollar DA no está
completamente entendido.
Potenciales situaciones que afectan el riesgo
de desarrollar DA:
• La restricción dietética materna.
• La lactancia materna.
• El momento de la introducción de
alimentos.
El aumento de la pérdida de agua transepidérmica
(TEWL) dos días
después del nacimiento también es un predictor del
desarrollo de alergias a los dos
años de edad.
Prevalencia de 66 - 81%
1. Huevo (21%), 2. cacahuate (15%), 3. leche (8%)
SCORAD >20 PTS
Asociación independiente de mutación de pérdida de la función de filagrina.
Tsakok, T., Marrs, T., Mohsin, M., Baron, S., du Toit, G., Till, S., & Flohr, C. (2016). Does atopic dermatitis cause food allergy? A systematic review. The Journal of allergy and clinical immunology, 137(4), 1071–
1078. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.10.049
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10. Manifestaciones clínicas
Características prevalentes
Prurito
Xerosis
Liquenificación
Empeoramiento del prurito con el sudor
Otras: inicio temprano de la enfermedad,
empeoramiento con factores emocionales o
ambientales, en niños respeta el área del pañal.
Las manifestaciones clínicas y variación
anatómica son dependientes de etnia y región.
Regiones anatómicas más afectadas
en general: cabeza, cara y cuello.
Yew, Y. W., Thyssen, J. P., & Silverberg, J. I. (2018). A systematic review and meta-analysis of the regional and age-related differences of atopic dermatitis clinical characteristics. Journal of the American
Academy of Dermatology.
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11. Manifestaciones clínicas
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
<2 años
2-12
años
>13
años
Niños Adultos
Dermatitis: párpado,
área auricular y cara
ventral de muñecas
Lesiones de
liquenificación
agrupadas
Rasgos parecidos a
dermatitis seborreica
eritrodermia
Inicio temprano,
generalmente <2
años.
Influencia ambiental
y emocional
Ictiosis, queratosis
pilar, dishidrosis,
prurigo nodular.
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12. Diagnóstico
Basado en: Historia clínica, forma de presentación, y la exclusión de otras patologías
eritematosas e inflamatorias de la piel.
Diagnóstico sencillo
en niños pequeños
Desafío: casos
graves y adultos.
Dermatitis
seborreica
Escabiasis Dermatitis de
contacto
Psoriasis IDP: Netherthon
Ommen
Hiper IgE
Entre otros…
Diagnósticos diferenciales
IDP: inmunodefiencia primaria
Fishbein, A. B., Silverberg, J. I., Wilson, E. J., & Ong, P. Y. (2020). Update on Atopic Dermatitis: Diagnosis, Severity Assessment, and Treatment Selection. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice, 8(1), 91–101.
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13. Diagnóstico
Los criterios de Hanifin Rajka son considerados el “gold standard” en el diagnóstico.
Fishbein, A. B., Silverberg, J. I., Wilson, E. J., & Ong, P. Y. (2020). Update on Atopic Dermatitis: Diagnosis, Severity Assessment, and Treatment Selection. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice, 8(1), 91–101.
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14. Los criterios de
Hanifin y Rajka
siguen siendo los
criterios más
utilizados en todo el
mundo.
(2018)
Criterios de
Williams y de
Hanifin y Rajka
indistintos para el
diagnóstico
(2020)
Criterios de
Williams
Menos complicados
Evitan
sobrediagnóstico
Promovidos por
CENETEC
(2018)
Criterios de
Hanifin Y Rajka
Parcialmente en
adultos
1/3 DA
(2019)
Criterios de Hanifin
y Rajka
Los de Williams y
otros basados en
propuestas
posteriores
(2014)
Diagnóstico según criterios clínicos
Damiani G, Calzavara-Pinton P, Stingeni L, Hansel K, Cusano F, “Skin Allergy” Group of SIDeMaST“ADOI” (Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani) “SIDAPA” (Società Italiana di Dermatologia
Allergologica, Professionale e Ambientale)Pigatto PDM. Italian guidelines for therapy of atopic dermatitis—Adapted from consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema
(atopic dermatitis). Dermatologic Therapy. 2019;32: e13121.
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15. Evaluación de gravedad
En la actualidad, no existe un “gold standard” para evaluar la gravedad.
Tampoco laboratorios o biomarcadores
SCORAD
• Incorpora
información clínica
de gravedad y
extensión
• Síntomas subjetivos:
prurito y sueño
• SCORAD se basa en
la suposición de que
la extensión y la
gravedad están
correlacionadas
linealmente
EASI
• EASI evalúa tanto la
intensidad de lesión
y extensión
• Cuatro signos:
eritema,
pápulas/edema,
excoriación y
liquenificación
6 AREAS/ 6
SIGNOS
• seis signos (eritema,
exudación,
excoriación, xerosis,
agrietamiento y
liquenificación) en
seis áreas diferentes
(cabeza y cuello,
glúteos/tronco,
brazos, piernas,
manos y pies).
ADSI
•clasifica el prurito,
eritema, exudación,
excoriación y
liquenificación de una
lesión diana en un
escala de 0 a 3
•no ha habido estudios
que validen su uso
Rajka y Langelad
•La puntuación se
compone de intensidad
(perturbación del sueño
por comezón),
extensión ("regla de los
nueves") y enfermedad
curso (número de
meses que el paciente
estuvo afectado por el
eccema en el año
anterior).
Chopra, R., & Silverberg, J. I. (2018). Assessing the severity of atopic dermatitis in clinical trials and practice. Clinics in Dermatology.
SCORAD (Puntuación de gravedad de la dermatitis)
EASI: índice de superficie y gravedad del eccema.
SASSAD: Índice de gravedad de la dermatitis en 6 áreas y 6 signos.
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16. Evaluación de gravedad
Escarrer Jaume M, Guerra Pérez MT. Dermatitis atópica. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:161-75.
SCORAD (Puntuación de gravedad de la dermatitis)
EASI: índice de superficie y gravedad del eccema.
SASSAD: Índice de gravedad de la dermatitis en 6 áreas y 6 signos.
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17. 42 pacientes
SCORAD VS EASI
4 SEMANAS
Sin diferencias
significativas
SCORAD:
Evalúa
desarrollo de
enfermedad
EASI: respuesta
a Tx e
investigación
388 pacientes SCORAD VS EASI
Fuertemente
relacionados
entre si
Ambos
complementarios
en ensayos
clínicos
Rullo VE, Segato A, Kirsh A, Sole D. Severity scoring of atopic dermatitis: a comparison of two scoring systems. Allergol Immunopathol (Madr). 2008 Jul-Aug;36(4):205-11. PMID: 18928687
Chopra R, Vakharia PP, Sacotte R, Patel N, Immaneni S, White T, Kantor R, Hsu DY, Silverberg JI. Relationship between EASI and SCORAD severity assessments for atopic dermatitis. J Allergy
Clin Immunol. 2017 Dec;140(6):1708-1710.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2017.04.052. Epub 2017 Jun 15. PMID: 28625808; PMCID: PMC5723207.
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18. Diagnósticos diferenciales
AA: Alergia a alimentos; DM I: Diabetes mellitus tipo I; IPEX: Immunodysregulation Polyendocrinopathy Enteropathy X-linked (Síndrome de Inmunodesregulación,Poliendocrinopatía y Enteropatía ligada al
cromosoma X); SHIE AR: Síndrome de Hiper IgE Autosómico Recesivo; SHIE AD: Síndrome de Hiper IgE Autosómico Dominante; WASP: Síndrome de Wiskott Aldrich (La P se refiere a la proteína deficiente
en este síndrome).
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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19. Dermatitis
seborreica
Dermatitis de
contacto
Liquen simple
crónico
Dermatitis
numular
Infección dermatofitos
impétigo
ictiosis
Deficiencia de zinc
Kapur, S., Watson, W., & Carr, S. (2018). Atopic dermatitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). doi:10.1186/s13223-018-0281-6
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20. Estudios de extensión
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
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21. Pautas de tratamiento acorde a guía europea en adultos
Wollenberg, A., Barbarot, S., Bieber, T., Christen-Zaech, S., Deleuran, M., Fink-Wagner, A., Gieler, U., Girolomoni, G., Lau, S., Muraro, A., Czarnecka-Operacz, M., Schäfer, T., Schmid-Grendelmeier, P., Simon,
D., Szalai, Z., Szepietowski, J. C., Taïeb, A., Torrelo, A., Werfel, T., Ring, J., … European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of
Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for
Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS)
(2018). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 32(5),
657–682. https://doi.org/10.1111/jdv.14891
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22. Pautas de tratamiento acorde a guía europea en niños
Wollenberg, A., Barbarot, S., Bieber, T., Christen-Zaech, S., Deleuran, M., Fink-Wagner, A., Gieler, U., Girolomoni, G., Lau, S., Muraro, A., Czarnecka-Operacz, M., Schäfer, T., Schmid-Grendelmeier, P., Simon,
D., Szalai, Z., Szepietowski, J. C., Taïeb, A., Torrelo, A., Werfel, T., Ring, J., … European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of
Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for
Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS)
(2018). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 32(5),
657–682. https://doi.org/10.1111/jdv.14891
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23. Tratamiento
Los componentes vitales en el tratamiento son el mantenimiento y
reparación de la barrera cutánea.
Aunque existen pocos datos para recomendar los
métodos de baño más efectivos, los beneficios del
baño para las personas con DA incluyen:
La mayoría de los expertos recomiendan:
El método de remojo y frote puede ser más
efectivo para las lesiones inflamadas.
1. la eliminación de costras, escamas y alérgenos o irritantes.
2. minimizar la colonización bacteriana de la piel
❖ Uso de agua tibia
❖ 5 a 10 minutos de duración
❖ jabones hipo alergénicos, sin fragancia y con un
pH neutro o bajo
Consiste: Remojar la piel por 20 min, aplicar corticoesteroides de manera
posterior antes del secado.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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24. Tratamiento
Hidratación ▪ Disminuye signos y síntomas de la DA
▪ Retención de agua manteniendo hidratación de la piel
▪ Ocluye barrera de la piel para evitar pérdida transepidérmica de agua.
Eficacia dependiente de
consistencia:
1. Ungüento
2. Crema
3. Lociones
Los humectantes tópicos pueden ser una terapia suficiente para la
enfermedad leve y son un componente importante de los regímenes de
tratamiento para la DA moderada o grave.
Faltan estudios que definan la crema hidratante más efectiva y la
frecuencia de aplicación.
La mayoría de los expertos recomiendan una aplicación frecuente para
lograr y mantener una xerosis mínima. La aplicación constante y diaria
reduce los brotes y disminuye la necesidad de medicamentos
recetados.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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25. Tratamiento
Corticoesteroides
Estas terapias tópicas actúan sobre los linfocitos T, los macrófagos, las células dendríticas y
los monocitos para interferir con el procesamiento de antígenos y disminuir la liberación
de citocinas proinflamatorias tópicas.
Generalidades
• El sistema
estadounidense las
clasifica por potencia
• Desde débil (clase VII)
hasta muy potente (clase
1)
Uso
• El uso de
corticoesteroides tópicos
de potencia media a alta
en niños es apropiado
para el tratamiento a
corto plazo de los brotes
de DA a largo plazo, se
recomienda la dosis
efectiva más baja
dosis
• Unidad de punta de
dedo: 0.5 g
• Aplicación 2 veces al día
• Evitar efectos adversos
de uso:
• 15 gr <12 meses
• 30 gr <10 años
• Variabilidad en el tiempo
exacto del tratamiento
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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26. Cheirif WO, Sáez OMM, Lammoglia OL. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatología. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2015;13(4):305-313
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27. Inhibidores tópicos de la calcineurina
Agentes de 2a línea: Inhiben activación de linfocitos T, por lo que no se producen citocinas
proinflamatorias y disminuye degranulación de mastocitos (efecto antipruriginoso).
Disponibles:
1. Tacrolimus 0.03 y
0.1%
2. Pimecrolimus 1%
Ambas presentaciones son seguras y efectivas en el
tratamiento de la DA en sus diferentes estadios.
Algunos estudios comparativos mencionan:
1. Tacrolimus mejor que pimecrolimus
2. Corticoesteroides típicos de alta potencia mejor que
tacrolimus
3. Tacrolimus mejor que esteroides tópicos de baja
potencia
4. Muy útiles en la profilaxis de brotes (2 veces por
semana por 12 meses)
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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28. Inhibidores tópicos de la calcineurina (TCI)
Pimecrolimus 1% y
tacrolimus 0.03%
están aprobados para
uso en niños mayores
de 2 años
Tacrolimus 0. 1% está
aprobado para uso en
niños mayores de 15
años.
Aunque está indicado
para su uso en niños
mayores de 2 años, el
pimecrolimus es
seguro para su uso en
bebés de 3 meses de
edad y mayores.
La pomada de
tacrolimus al 0.03%
aplicada tres veces
por semana
disminuye la
incidencia de recaídas
y aumenta el tiempo
entre recaídas.
La penetración transepidérmica de los TCI es menor
que la de los corticoesteroides tópicos debido a su
mayor tamaño molecular.
Los TCI no causan atrofia cutánea y pueden ser
útiles como terapias de primera línea en áreas de
piel delgada como la cara, el cuello y la ingle.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
TCI: inhibidores tópicos de la calcineurina
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29. Inhibidores tópicos de la calcineurina
Los efectos adversos
son raros.
El ardor en el sitio de
aplicación es el efecto
secundario más
reportado
Los informes de
dermatitis alérgica de
contacto, infección
secundaria y reacción
granulomatosa con el
uso son raros
Una advertencia para el
uso de inhibidores de
calcineurina indica un
mayor riesgo de
linfoma y/o cáncer de
piel.
FDA concluyó: existe un riesgo para
el desarrollo de malignidad, pero la
evidencia es insuficiente para
determinar causalidad
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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30. Crisaborol 2%
Crisaborol 2% es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa (PDE) 4 aprobado para
su uso en pacientes mayores de 2 años con DA leve a moderada.
Dos estudios de 28 días de duración demostraron una mejora en la gravedad de
la enfermedad y un estudio de extensión de 52 semanas demostró su seguridad
para su uso en pacientes con DA mayores de 2 años.
Estos pacientes experimentaron una reducción en la extensión de la enfermedad,
prurito, induración, eritema y exudación junto con una disminución de la
excoriación y la liquenificación.
Se necesitan estudios adicionales para comparar la eficacia de crisaborol con
otras terapias tópicas. FDA: aprobación abril,2020
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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31. En resumen…
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on
pharmacotherapy, 20(5), 621–629.
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32. Tratamiento sistémicos
Las indicaciones para la terapia sistémica
incluyen:
1. DA grave resistente a la terapia tópica
2. lesiones diseminadas
3. curso prolongado de la enfermedad
4. compromiso de los párpados o los ojos.
Antes de comenzar la terapia sistémica, los médicos
pueden considerar si el fracaso del tratamiento
tópico se debe a la falta de cumplimiento del
tratamiento o a la gravedad de la enfermedad.
Los medicamentos orales disponibles incluye:
corticosteroides sistémicos, azatioprina (AZA), ciclosporina (CSA),
micofenolato mofetil (MM) y metotrexato (MTX)
Los tratamientos tópicos pueden continuarse junto con la terapia sistémica para minimizar la exposición al
tratamiento sistémico y tratar las lesiones resistentes.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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33. Corticoesteroides sistémicos
No recomendados a largo plazo
Pueden causar la supresión
del eje suprarrenal pituitario
hipotalámico,
lo que resulta en:
- crecimiento lineal lento
- osteoporosis
- Síndrome de Cushing
- Aumento de peso
Algunos autores han afirmado que, aunque se
puede observar una remisión rápida de la DA
con la terapia con corticosteroides sistémicos,
el brote que se produce al interrumpir el
medicamento suele ser peor que la
enfermedad inicial.
La evidencia de esta afirmación es incierta.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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34. Azatioprina
Agente citotóxico que interfiere con la síntesis de purinas e inhibe los linfocitos T junto con los
linfocitos B en menor grado.
La tiopurina metiltransferasa (TPMT) es una de las enzimas responsables del metabolismo de la
AZA. En caso de falla al tratamiento, medir TPMT.
La AZA utilizada en niños mejora la DA.
- 12 niños tratados con AZA por DA grave, todos
menos uno mejoraron.
- La mediana de edad para el inicio de la
terapia fue de 9 años.
- En un ensayo no aleatorizado de 24 pacientes pediátricos, el 61 %
experimentó mejoría.
- En un estudio adicional de 48 pacientes, el 88 % tuvo una mejoría.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
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35. Azatioprina
Antes de iniciar la terapia con AZA,
obtenga: hemograma completo,
transaminasas hepáticas, niveles de
TMPT, niveles de vitamina D y
serología para varicela zoster,
hepatitis B, hepatitis C, virus de la
inmunodeficiencia humana y virus
del herpes humano 8.
La dosis inicial depende
de los niveles basales de
TMPT, pero
generalmente está entre
1 y 3 mg/kg/día.
Los pacientes con niveles
más bajos de TMPT
comienzan con una dosis
más baja, y los pacientes
con niveles indetectables
requieren un tratamiento
diferente a la AZA.
Se administra rutinariamente
una dosis puente de
prednisona durante un
máximo de seis semanas por
tardanza de la AZA
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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36. Metrotexate
El metotrexato (MTX) es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa que
reduce la proliferación de células inflamatorias y reduce la actividad de
los linfocitos T específicos de alérgenos.
Las ventajas del MTX incluyen:
1. Evaluaciones de largo tiempo en poblaciones, incluso la pediátrica
2. bajo costo
3. formulación oral.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on
pharmacotherapy, 20(5), 621–629.
En una revisión retrospectiva de 46 niños a los que se les recetó MTX para la DA, 38 respondieron
favorablemente dentro de las 12 semanas de haber iniciado el tratamiento.
Un ensayo controlado aleatorizado que comparó la ciclosporina con el metotrexato concluyó que
ambas opciones eran igualmente seguras y eficaces para el tratamiento sistémico de la DA.
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37. Metrotexate
Antes de iniciar el tratamiento, obtener: hemograma
completo, enzimas hepáticas, función renal y serología
de hepatitis. El uso de MTX requiere monitoreo de
laboratorio de rutina (hematológicos y hepáticos).
Los laboratorios se pueden monitorear semanalmente
durante dos a cuatro semanas, cada dos semanas
durante un mes, luego cada dos o tres meses si los
resultados son consistentes.
Considere obtener una prueba de tuberculosis y una
radiografía de tórax de referencia.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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38. Metrotexate
Los efectos adversos más
comúnmente informados son
náuseas y elevación de las
enzimas hepáticas. Los EA graves incluyen la
supresión de la médula
ósea, las anomalías de las
transaminasas y la
enfermedad pulmonar
inducida por MTX.
El MTX puede
combinarse con
folato para reducir el
riesgo de toxicidad
gastrointestinal y de
la médula ósea
Se recomienda la
suplementación con 5 mg
de ácido fólico una vez por
semana; los proveedores
suelen usar 1 mg al día
Evite las vacunas vivas y
las sulfonamidas en los
niños que reciben MTX.
Las mujeres en edad fértil
pueden requerir terapia
anticonceptiva debido al
riesgo de teratogenicidad
asociado con el uso de MTX.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
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EA: efectos adversos
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39. Micofenolato mofetil
El micofenolato de mofetilo (MM) es un inhibidor de
la inosina monofosfato deshidrogenasa.
La terapia MM bloquea la síntesis de purinas y
reduce la proliferación de linfocitos. Debido a su
inicio de acción retardado, el MM se recomienda
como terapia de mantenimiento para la DA
No existen datos suficientes sobre la dosis más
adecuada.
Varios estudios han utilizado dosis de 40 a 50
mg/kg/día para el MM en la DA pediátrica.
Antes de iniciar el tratamiento, se puede evaluar un hemograma completo, la función renal y
la función hepática. Estos parámetros pueden repetirse cada dos semanas durante el primer
mes de tratamiento, seguidos de una reevaluación cada uno o dos meses.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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40. Dupilumab
Anticuerpo monoclonal humano que
inhibe la acción de la interleucina-4
y la interleucina-13, lo que inhibe la
respuesta inflamatoria mediada por
células Th2.
Los pacientes tratados con
dupilumab mostraron una mejoría
en los síntomas y la gravedad de la
DA (disminución de inflamación y
prurito).
En 2017, tanto la Administración de
Alimentos y Medicamentos como la
Agencia Europea de Medicamentos
aprobaron
dupilumab para su uso en adultos con DA
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
Se recomienda una dosis
inicial de 600 mg inyectada por vía subcutánea
seguida de 300 mg en
semanas alternas.
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41. Dupilumab
En general, dupilumab se tolera bien con pocos eventos adversos.
Los efectos adversos más comunes incluyen reacciones locales en el lugar de la inyección, ojos secos,
prurito ocular, dolores de cabeza, infecciones por herpes simple y nasofaringitis.
Los efectos adversos raros incluyen queratitis y conjuntivitis no infecciosa.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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42. Omalizumab
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido al
receptor Fc de alta afinidad de IgE, registrado para el tratamiento de la urticaria
espontánea crónica y el asma alérgica grave.
Omalizumab parece ser un tratamiento seguro y
bien tolerado, aunque costoso, con cierto
beneficio clínico en pacientes con DA
recalcitrante grave. La recomendación para su
uso en la práctica clínica espera la evidencia de
ensayos controlados aleatorios más grandes.
Holm, J. G., Agner, T., Sand, C., & Thomsen, S. F. (2017). Omalizumab for atopic dermatitis: case series and a systematic review of the literature. International journal of dermatology, 56(1), 18–26.
https://doi.org/10.1111/ijd.13353
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43. Apremilast y otros inhibidores de PDE4
Apremilast actúa para inhibir
la PDE4 y actualmente está
aprobado por la FDA para el
tratamiento de la psoriasis y la
artritis psoriásica en adultos.
Se realizaron
ensayos clínicos
para el uso de
apremilast en
adultos con DA.
Un paciente de 8 años con DA grave
refractaria a la terapia tópica e
inmunosupresora fue tratado con 30 mg
diarios de apremilast (la mitad de la dosis
del adulto). El paciente tuvo una rápida
mejoría del prurito y la inflamación en 2
semanas.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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44. Apremilast y otros inhibidores de PDE4
Apremilast es una opción de tratamiento segura con el efecto
secundario más común de dolor de cabeza y sin evidencia de
daño de órganos diana como resultado de su administración.
Un efecto adverso potencial de apremilast es la pérdida de peso
de 5 a 10% del peso corporal.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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45. Inhibidores JAK
La vía de la cinasa Janus y transductor
de señales y activador de la
transcripción (JAK-STAT) desempeña
un papel fundamental en la
inflamación.
•.
Los inhibidores de JAK son efectivos en
el tratamiento de enfermedades
mieloproliferativas y otras
enfermedades autoinmunes como la
artritis reumatoide.
Su eficacia en estas condiciones sugiere
que también pueden ser beneficiosos
para controlar la inflamación en la DA
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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46. Los inhibidores de JAK incluyen:
ruxolitinib, tofacitinib,
oclacitinib, upadacitinib y
baricitinib.
Baricitinib, tofacitinib y
upadacitinib están siendo
evaluados para su uso en el
tratamiento de adultos con DA
y se requieren estudios
adicionales para evaluar su uso
en niños.
Aunque se trata de una opción
prometedora, los inhibidores
de JAK no se utilizan de forma
rutinaria en el tratamiento de la
DA debido a la limitada
evidencia publicada sobre su
seguridad y eficacia.
Glines, K. R., Stiff, K. M., Freeze, M., Cline, A., Strowd, L. C., & Feldman, S. R. (2019). An update on the topical and oral therapy options for treating pediatric atopic dermatitis. Expert opinion on pharmacotherapy,
20(5), 621–629.
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47. Engin B, Bülbül Başkan E, Borlu M, Kartal SP, Yalçın B, Yaylı S, Serdaroğlu S. Turkish Guideline for Atopic Dermatitis 2018. J Turk Acad Dermatol 2018;12
TCS: costicoesteroides tópicos
TCI: inhibidores de calcineurina tópicos
Tratamiento
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48. Engin B, Bülbül Başkan E, Borlu M, Kartal SP, Yalçın B, Yaylı S, Serdaroğlu S. Turkish Guideline for Atopic Dermatitis 2018. J Turk Acad Dermatol 2018;12
Tratamiento
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49. Engin B, Bülbül Başkan E, Borlu M, Kartal SP, Yalçın B, Yaylı S, Serdaroğlu S. Turkish Guideline for Atopic Dermatitis 2018. J Turk Acad Dermatol 2018;12
Tratamiento
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50. Engin B, Bülbül Başkan E, Borlu M, Kartal SP, Yalçın B, Yaylı S, Serdaroğlu S. Turkish Guideline for Atopic Dermatitis 2018. J Turk Acad Dermatol 2018;12
Tratamiento
Dr. Uc
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51. Engin B, Bülbül Başkan E, Borlu M, Kartal SP, Yalçın B, Yaylı S, Serdaroğlu S. Turkish Guideline for Atopic Dermatitis 2018. J Turk Acad Dermatol 2018;12
Tratamiento
Dr. Uc
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52. Metaanálisis de 5 estudios
(n:116)
Evaluaron la eficacia del
0.005% de baños de lejía, y
un estudio evaluó un
0.0061% limpiador que
contiene cloro.
mientras que los baños de
cloro son efectivos para
reducir la gravedad de la
DA, no parecen ser más
efectivos que el baño de
agua sola
Datos no concluyentes y
muy diversos, por lo que se
necesitan más ensayos
clínicos
Chopra R, Vakharia PP, Sacotte R, Silverberg JI. Efficacy of bleach baths in reducing severity of atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017
Nov;119(5):435-440. doi: 10.1016/j.anai.2017.08.289. PMID: 29150071; PMCID: PMC5726436.
Tratamiento
Dr. Uc
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53. Ersser, S. J., Cowdell, F., Latter, S., Gardiner, E., Flohr, C., Thompson, A. R.,Drury, A. (2014). Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database of Systematic
Reviews. doi:10.1002/14651858.cd004054.pub3
1. bienestar psicosomático
2. efectos en la vida social
3. confianza en el tratamiento
médico
4. afrontamiento emocional
5. aceptación de la enfermedad
Pacientes con
síntomas mas
graves, tiene pero
calidad de vida
Educación al paciente.
Educación a los padres
“ESCUELA DE ECCEMA”
Trabajo multidisciplinario
siempre.
Terapias psicológicas como
hipnoterapia, conductual, de
autoeficacia no han sido
estudiadas en niños.
1. bienestar psicosomático
2. efectos en la vida social
3. confianza en el tratamiento
médico
4. afrontamiento emocional
5. aceptación de la enfermedad
Pacientes con
síntomas más
graves tienen peor
calidad de vida
Educación al paciente.
Educación a los padres
“ESCUELA DE ECCEMA”
Trabajo multidisciplinario
siempre.
Terapias psicológicas como
hipnoterapia, conductual, de
autoeficacia no han sido
estudiadas en niños.
Calidad de vida
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54. Conclusiones
La dermatitis atópica representa una entidad prevalente y característica de la marcha
atópica, su prevalencia en niños la convierte en una enfermedad a descartar en trastornos
inflamatorios de la piel a edades tempranas
El diagnóstico de la enfermedad se basa en criterios clínicos, existen directrices
sugestivas de diagnóstico y tratamiento, el nivel de gravedad debe ser medido siempre
en la escala que se elija, y cada caso abordado de manera particular e individual.
La base del tratamiento siguen siendo la combinación de los cuidados de la piel y el uso de
medicamentos tópicos que disminuyen la sintomatología y modifican la respuesta
inflamatoria.
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55. Conclusiones personales
La dermatitis atópica amerita un abordaje multidisciplinario y preciso, tanto para la
mejoría de los síntomas como de la calidad de vida del paciente.
Los tratamientos deben de ser individualizados, las guías principales recomiendan
abordar acorde a la gravedad, es necesario conocer las pautas de administración y los
efectos secundarios de cada manejo específico.
Hacen faltas nuevas pautas de investigación en todas las edades, en medicamentos con
enfoque dirigido a la vía inflamatoria específica.
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