Hidrocefalia: Fisiología e Hidrodinamia del Líquido cefalorraquídeo, Tratamiento de Hidrocefalia

1. HIDROCEFALIA,
FISIOLOGÍA E
HIDRODINAMIA DEL LCR
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA

8.  el LCR ejerce efecto protector
tanto al cerebro como a la médula
espinal, ya que mantiene a la masa
encefálica en suspensión para
disminuir su peso de 1,400 g en el
aire a 50 g cuando está
suspendida. Además, realiza
funciones de nutrición y
transporte de sustancias del
metabolismo cerebral

9. PRODUCCIÓN DE LIQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO

14.  La tasa de formación del LCR es de 0.35 a 0.40
ml/min, que equivale a 20 ml/h o 500 a 650
ml/día. Esta velocidad permite reponer el
volumen total de LCR 4 veces al día, su
recambio total ocurre en 5 a 7 hs. Los PC
pueden producir LCR a una tasa de 0.21
ml/min/g tejido, la que es mayor a la de
cualquier otro epitelio secretor

15. REABSORCIÓN DE LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
 Su tasa máxima de reabsorción es 1.5 ml/min;
a nivel del canal espinal, la reabsorción puede
ocurrir a 0.11-0.23 ml/min, la que aumenta con
el ejercicio.

17. HIDROCEFALIA,
ABORDAJES Y
SISTEMAS DERIVATIVOS
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA

19. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA
HIDROCEFALIA
 DE ACUERDO A LA EDAD DEL
PACIENTE, PATOLOGÍA, EL
TRATAMIENTO ELEGIDO PUEDE SER LA
IMPLANTACIÓN DE UN SHUNT O UNA
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA (ETV)
 EN ALGUNOS CASOS LA ENDOSCOPÍA
ASISTIDA PUEDE SER APROPIADO
 HIDROCEFALIA POSTHEMORRÁGICA
EN INFANTES PRE-TÉRMINO
FRECUENTEMENTE REQUIERE UN
RESERVORIO TEMPORAL U OTROS
DRENAJES ANTES DE LA COLOCACIÓN
DE UN SHUNT

20. IMÁGENES
 ES MANDATORIO PARA PODER DEFINIR UNA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA, LA
RESONANCIA MAGNÉTICA, SECUENCIA DE ALTA RESOLUCIÓN T2 EN LAS
TRES DIMENSIONES.
 PARA UN SIMPLE SHUNT, UNA ECOGRAFÍA O TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA ES SUFICIENTE, DEBIDO AL CRECIENTE RIESGO DE
CANCERES ADQUIRIDOS DESPUÉS DE TOMOGRAGÍAS EN INFANTES. LOS
MÉTODOS DE IMAGEN DEBEN SER RESERVADOS SÓLO PARA CASOS DE
EMERGENCIAS.

21. ETV VS SHUNT
 EXISTEN NUMEROSAS PUBLICACIONES RESPECTO A LAS INDICACIONES
DE LA TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA (ETV)
 LAS MAS PRÁCTICA Y VALORABLE ES EL SCORE DE ÉXITO DE ETV (ETVSS),
DESCRIBE LA EDAD DEL PACIENTE, ETIOLOGÍA DE LA HIDROCEFALIA, SI
TUVO ANTERIORMENTE UN SHUNT.
 LOS DE ETIOLOGÍA POSTINFECCIOSA TIENEN UN ALTO RIESGO DE FALLA,
TIENEN MEDIANO RIESGO LOS QUE PADECEN TUMOR CEREBRAL NO
TECTAL, MIELOMENINGOCELE E HISTORIA DE HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR.
 LA ESTENOSIS ACUEDUCTAL Y TUMORES TECTALES VAN BIEN Y SON
BUENA INDICACIÓN PARA ETV

22. ETV VS SHUNT
 TODAVÍA EXISTEN DISCUSIONES SOBRE EL RESULTADO A LARGO PLAZO
DE LA VENTRICULOMEGALIA EN NIÑOS, YA QUE ES RARA LA
NORMALIZACIÓN DEL ANCHO VENTRICULAR EN ESTOS CASOS

23. ETV VS SHUNT
 LOS RIESGOS INMEDIATOS QUIRÚRGICOS EN AMBOS CASOS SON
CONSIDERABLEMENTE BAJOS EN MIEMBROS CALIFICADOS
 LA TASA DE MORTALIDAD ES MENOR A 0,1% PARA SHUNT Y 1% PARA ETV.
 DURANTE EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO LA TASA DE MORTALIDAD
POR SHUNT AUMENTA SUSTANCIALMENTE DEBIDO A LOS FALLOS
TARDÍOS DE LA DERIVACIÓN.
 LAS FALLAS MÁS IMPORTANTES SON LA OBSTRUCCIÓN Y LA INFECCIÓN
 NIÑOS MENORES DE 12 A 18 MESES TIENENN LAS TASAS MAS ALTAS DE
COMPLICACIONES EN ETV, CON UNA TASA GLOBAL DE 6 A 20%.
 LAS PRINCIPALES VENTAJAS DE ETV SON LA EVITACIÓN DE IMPLANTES DE
CUERPOS EXTRAÑOS Y DE UNA FORMA MÁS FISIOLÓGICA DE LA
CIRCULACIÓN DE LCR.

24.  LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE HIDROCEFALIA REQUIEREN UN SHUNT , YA
SEA PRIMARIA O SECUNDARIAMENTE DESPUÉS DE LA ETV, DEBIDO A LA
NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD

25. IMPORTANTES REGLAS PARA EL
PROTOCOLO DE IMPLANTACIÓN DE
SHUNT
CIRUGÍA DE DERIVACIÓN - SHUNT
EN LO POSIBLE N°1 EN EL HORARIO
CIRUJANO EXPERIMENTADO EN LA MESA
PUERTAS DE QUIRÓFANO CERRADAS
TAN POCO PERSONAL COMO SEA POSIBLE
DESINFECCIÓN COMPLETA Y REPETIDA DE LA PIEL
LAVADO DE CUERO CABELLUDO CON ANTISÉPTICO (EN SOP)
MANTENER EL SHUNT DENTRO DE SU EMBALAJE ESTÉRIL EL MAYOR TIEMPO
POSIBLE
AL DESEMVOLVER SE DEBE LAVAR Y MANTENER EN UN FLUÍDO
NO TOCAR CON INSTRUMENTOS AFILADOS O DEDOS
USO DE SUTURAS ANTIMICROBIANAS.

26. IMPLANTACIÓN DE SHUNT
 SE DEBE DESCARTAR INFECCIONES SISTÉMICAS,
PARÁMETROS ESPECÍFICOS EN SANGRE: PROTEÍNA C
REACTIVA, RECUENTO LEUCOCITARIO.
 HIGIENE CORPORAL CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA
ANTES DEL TRANSPORTE A SALA DE OPERACIONES
 PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
 MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS AL MENOS 30
MINUTOS ANTES DE COMENZAR LA CIRUGÍA
 SE RECOMIENDA CEFALOSORINAS DE TERCERA
GENERACIÓN, CEFUROXIMA (30 MG/KG DE PESO), YA
QUE ESTA ATRAVIESA LA BHE Y TIENE COBERTURA
GRAMMNEGATIVA MAS AMPLIA QUE LAS
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN.

27.  LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA ES EN UNA HABITACIÓN A PARTE Y EL
NIÑO INTUBADO ES TRANSPORTADO A SALA DE OPERACIONES DESPUES
DE LA PREPARACIÓN DE LA MESA QUIRÚRGICA Y COBERTURA DE LOS
INTRUMENTOS

28.  EL NIÑO SE COLOCA EN UN COLCHÓN DE CALEFACCIÓN
 SE DEBEN USAR MATERIALES DE POSICIONAMIENTO ADECUADOS,
ALMOHADILLAS,
 ESTIRAR EL CUELLO DEL PACIENTE, EVITAR PLIEGUES CUTÁNEOS PARA
FACILITAR LA TUNELIZACIÓN
 DESPUÉS DE UNA SEGUNDA DESINFECCIÓN QUIRÚRGICA, EL CIRUJANO
VISTE Y COLOCA LAS CORTINAS QUIRÚRGICAS UTILIZANDO CORTINAS DE
INCISIÓN PARA PIEL Y CUERO CABELLUCO ASÍ COMO CORTINAS
ADHESIVAS PARA CUBRIR EL CUERPO FUERA DEL CAMPO QUIRÚRGICO.

30. CIRUGIA DE SHUNT
SE HACEN DOS INCISIONES EN PIEL: PARA EL BURR HOLE Y PARA LA
APERTURA PERITONEAL
EXISTEN DOS BUR HOLES ESTÁNDAR:
1.- LA FRONTAL-PRECORONAL: PUNTO DE KOCHER
2.- LA PARIETO-OCCIPITAL: ÚNTO DE FRAZIER
LA ELECCIÓN DEPENDE DE LA FORMA DEL VENTRÍCULO Y LA PREFERENCIA
DEL CIRUJANO.

34. punto localización Dirección y profundidad
Kocher o precoronal 1 cm anterior a sutura coronal y
de 2 a 3 cm lateral a la línea
media (generalmente
corresponde a la línea
mediopupilar)
Se toma de referencia el canto
interno del ojo ipsilateral para
dirección coronal y zona
pretragal o trago para dirección
sagital. Se introduce de 5 a 7 cm
Frazier y occipito parietal de 6 a 7 cm superior al inion y de
3 a 4 cm lateral a la línea media
se dirige hacia la glabela,
paralelo a la base del cráneo, con
una profundidad de 7 a 12 cm
ocupando 2/3 partes del cráneo
Ken o parietal posterior 3cm superior y 3 cm posterior a la
pinna
Perpendicular a la corteza con 4 a
5 cm de inserción de catéter
Dandy 3 cm superior y 2 cm lateral al
inion
Punto poco utilizado por el riesgo
del año del área visual

39. Principales complicaciones de la
colocación del sistema de derivación
ventrículoperitoneal Puede haber sangrado peridural, con formación de hematoma epidural,
hematoma intraparenquimal, hemoventrículo, contusión hemorrágica. A veces
podría ser un sangrado persistente que podría obligar a colocar un drenaje externo
temporal.
 Mal posición del catéter
 Cuando no evaluamos bien el caso, estableciendo erróneamente el tipo de válvula
o si el paciente requiere o no la dicuría, se puede producir un sobredrenaje de LCR,
produciendo hematomas subdurales.

40.  Si la apertura de duramadre es muy amplia respecto al grosor del catéter
ventricular, se pueden formar colecciones de LCR subgaleales
 Infecciones de herida operatoria o del sistema de derivación
 Desconexión del catéter
 Migradión proximal de catéter del SDVP
 Exposición del reservorio
 Fístula de LCR
 Obstrucción proximal o distal.

41. Otros tipos de derivaciones
 Derivación ventrículo atrial
 Otras alternativas son la colocación del catéter periférico en vesícula biliar, uréter y
espacio pleural.
 Se requiere una experiencia quirúrgica especial y se debe tener en cuenta la
capacidad de reabsorción y capacidad del espacio pleural.

42. TERCER
VENTRICULOSTOMÍA
Y OTROS SISTEMAS
DERIVATIVOS
MR3 CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
NEUROCIRUGÍA
HRHDE

50. SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL
 UNA DESVENTAJA ES LA TASA DE REVISION
PERIFÉRICA RELATIVAMENTE ALTA EN NIÑOS
PEQUEÑOS PARA MANTENER LA PUNTA DEL
CÁTÉTER EN EL ATRIO
 SE USA EN ALGUNOS NIÑOS CON UNA
HISTORIA ABDOMINAL COMPLICADA
 EL CATÉTER PERIFÉRICO SE COLOCA EN LA
AURÍCULA DERECHA
 EL ACCESO VENOSO SE REALIZA EN EL LADO
IPSILATERAL DEL CATETER CENTRAL
MEDIANTE LA VENISECCIÓN ABIERTA DE LA
VENA FACIAL O UNA DE LAS VENAS
YUGULARES

51.  UN CATÉTER AURICULAR ESPECIAL CON UNA
PUNTA FLEXIBLE CÓNICA FACILITA LA INSERCIÓN
INTRAVENOSA Y EL MOVIMIENTO DEL CATÉTER
INTRAAURICULAR.
 SE DEBE VERIFICAR LA POSICIÓN DE LA PUNTA
INTRAOPERATORIAMENTE POR FLOUROSCOPÍA
 CON EL FIN DE EVITAR EL CRECIMIENTO
TROMBÓTICO EN LA PUNTA DEL CATÉTER, LA
POSICIÓN INTRAATRIAL ES OBLIGATORIA. ALLÍ
LA PUNTA DEL CATÉTER ESTÁ EN CONSTANTE
MOVIMIENTO.
 LA MONITORIZACIÓN DE ECG ES OBLIGATORIA
DURANTE LA CIRUGÍA PARA INDICAR QUEN O
HAY ARRITMIA PERSISTENTE
SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL

52. SISTEMA DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO
ATRIAL : CONTRAINDICACIONES
 Absolutas
 – Bacteremia
 – Datos de infección en LCR
 – Infección en área quirúrgica
 – Insuficiencia cardiaca congestiva
 – Hipertensión pulmonar
Relativas:
 – Trombosis yugular o subclavia
 – Anatomía venosa anormal

56.  ASIMISMO ES IMPORTANTE ASEGURARSE QUE NO HAYA INGRESO DE
AIRE.
 SON PASOS NECESARIOA EL AUMENTO DE LA PRESIÓN ESPIRATORIA
FINAL POSITIVA (PEEP), EL LAVADO Y LA ASPIRACIÓN DEL CATÉTER,
ADEMÁS DE LA OCLUSIÓN CON PINZA.
 EN BEBÉS PEQUEÑOS QUE RECIBIERON TRATAMIENTO INTENSIVO, EL
ACCESO A VENAS PERIFÉRICAS O INCLUSO CENTRALES PUEDE SER UN
PROBLEMA IMPORTANTE.
 SE RECOMIENDA LA PUNCIÓN VENOSA Y LA INSERCIÓN DEL CATÉTER
PERIFÉRICO MECIANTE LA TÉCNICA DE SELDINGER.
 LA IMAGEN POSTOPERATORIA ES RADIGRAFÍA DE TÓRAX, PERMITE
VERIFICAR LA POSICIÓN AURICULAR DEL CATÉTER.
SISTEMA DE DERIVACIÓN
VENTRÍCULO ATRIAL

57.  OTRAS ALTERNATIVAS SON LA COLOCACIÓN DE UN CATÉTER PERIFÉRICO
EN LA VESÍCULA BILIAR, EL URÉTER Y EL ESPACIO PLEURAL.
 SE REQUIERE UNA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA ESPECIAL.
 EXISTE REABSORCIÓN LIMITADA.
 SOBREDRENAJE Y LAS COMPLICACIONES VENTRICULARES SON SECUELAS
TARDÍAS BIEN CONOCIDAS, EN SU MAYORÍA AÑOS DESPUÉS DE LA
DERIVACIÓN PRIMARIA
 AÚN NO ESTA PROBADO ESTADÍSTICAMENTE EL USO DE SISTEMAS
IMPREGNADOS CON ANTIBIÓTICOS
OTROS SISTEMAS DERIVATIVOS

58. Tercer ventriculostomía endoscópica

61.  ES UNA FORMA FÁCIL Y ELEGANTE DE REESTABLECER
LA CIRCULACIÓN INTRACRANEAL DE LCR.
 ES ESCENCIAL REALIZAR UNA RMN CEREBRAL CON
IMÁGENES PONDERADAS EN T2 EN LAS TRES
DIMENSIONES, PARA EVALUAR LOS ESPACIOS
INTERNOS DEL LCR Y LAS CISTERNAS BASALES Y LAS
VARIACIONES POTENCIALES DE LAS ESTRUCTURAS Y
VASOS CEREBRALES.
 NORMALMENTE EL ACCESO SE PLANIFICA A TRAVÉS
DEL HEMISFERIO NO DOMINANTE.
 EN CASOS CON UN FORAMEN DE MONRO PEQUEÑO SE
PREFIERE E LADO CONTRALATERAL.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

62.  EL PROCEDIMIENTO EN SÍ NO ES DIFÍCIL, SIN EMBARGO EL DAÑO
POTENCIAL PUEDE RESULTAR EN ESTRUCTURAS CEREBRALES Y VASOS
ADYACENTES, PUEDE CONDUCIR A COMPLICACIONES DEVASTADORAS.
 POR LO TANTO DEBE SER UN PROCEDIMIENTO ESTANDARIZADO Y UN
EQUIPO QUIRÚRGICO BIEN ENTRENADO (POR LO MENOS 4 MESES) ES
OBLIGATORIO.
 LA INDUCCIÓN A LA ANESTESIA SE REALIZA EN UNA HABITACIÓN
SEPARADA.
 PARALELAMENTE, LAS TABLAS DE INSTRUMENTACIÓN Y LOS AJUSTES
NECESARIOS (POSICIONAMIENTO DE LA TORRE DE ENDOSCOPÍA Y
SISTEMA DE LAVADO) SE ORGANIZAN Y VERIFICAN DE ACUERDO A UN
PROTOCOLO ESTRICTO.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

63.  SOLO CUANDO TODOS LOS COMPONENTES ESTÁN EN PLENO
FUNCIONAMIENTO, EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PUEDE
COMENZAR.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

64.  LA CABEZA DEL PACIENTE DEBE ESTAR COLOCADA EN FORMA RECTA,
LIGERAMENTE INCLINADA EN UN REPOSACABEZAS EN HERRADURA
FIRMEMENTE SUJETA O EN UN CABEZAL DE MAYFIELD.
 SE SIGUEN LAS NORMAS GENERALES DE HIGIENE Y DESINFECCIÓN
 LOS PUNTOS DE REFERENCIA COMO LA NARIZ Y LAS OREJAS, ASÍ COMO
LA LÍNEA MEDIA SAGITAL DEBEN SER IDENTIFICABLES.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

65.  SE REALIZA UNA INCISIÓN CUTÁNEA RECTA O CURVA, JUSTO DELANTE DE
LA SUTURA CORONAL NO DOMINANTE.
 EL PERIOSTIO SE CORTA Y SE RETIRA
 SE REALIZA UN ORIFICIO LO SUFICIENTEMENTE ANCHO PARA QUE EL
TROCAR DEL ENDOSCOPIO PASE FÁCILMENTE
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

66. 
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

67.  EN UN VENTRÍCULO AGRANDADO SE PUEDEN
IDENTIFICAR ESTRUCTURAS COMO LOS
TERCERPOS PARES CRANEALES.
 SOLAMENTE EN EL MEDIO DEL PISO
MEMBRANOSO LA ABERTURA ES SEGURA.
 ES IMPORTANTE UTILIZAR SOLO
INSTRUMENTOS CONTUNDENTES SIN FUERZA
Y EVITAR LA COAGULACIÓN PARA CREAR UNA
ABERTURA EN LA MEMBRANA A VECES
RESISTENTE
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

68.  UNA VEZ QUE SE REALIZA LA APERTURA SE UNAS UN
CATÉTER FOGARTY 3 FRANCES, QUE INFLA LENTAMENTE. UN
SANGRADO EVENTUAL SE CONTROLA MEJOR AL ENJUAGAR Y
COMPRIMIR CON EL FOGARTY.
 ES IMPORTANTE MANTENER UN FLUJO DE SALIDA, ENJUAGUE
Y CANAL DE SUCCIÓN ABIERTOS.
 LA SOLUCIÓN RINGER ES MENOS PIROGÉNICA EN
COMPARACIÓN A LA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA DE NACl Y DEBE
TENER LA TEMPERATURA CORPORAL.
 DURANTE UNOS MINUTOS SE OBSERVA EL SITIO
INTRAVENTRICULAR SIN ENROJECERSE PARA DETECTAR
HEMORRAGIAS MENORES.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

71.  ALGUNOS COLEGAS PREFIEREN COLOCAR UN RESERVORIO O UN CATÉTER
DENTRO DEL VENTRÍCULO PARA CONTROLAR LA PIC DURANTE LOS
PRIMEROS DÍAS POSTOPERATORIOS.
TERCER VENTRICULOSTOMÍA
ENDOSCÓPICA

72.  LAS DERIVACIONES VENTRICULARES ESTAN INDICADAS EN CASOS DE
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA, COMO EN CASOS DE TUMORES
INTRAVENTRICULARES O DE FOSA POSTERIOR, MALFORMACIONES DE
CHIARI I, ESTEOSIS DEL ACUEDUCTO CEREBRAL, EN ESPECIAL CUANDO
UNA TERCERVENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA HA FALLADO, ES
CONTRAINDICADO O NO ESTÁ DISPONIBLE DE INMEDIATO.
 TAMBIEN ESTA INDICADO CUANDO EL RECUENTO DE CELULAS
SANGUÍNEAS O EL CONTENIDO DE PROTEINAS EN LCR NO ESTAN
ELEVADOS. ESTO ES CONTROVERTIDO EN CASOS DE MENINGITIS
GRANULOMATOSA CRÓNICA DEBIDA A NEUROCISTICERCOSIS O TBC
MENÍNGEA.
 UNA INFECCIÓN DEL SNC ES UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

73.  CUALQUIER CONDICIÓN INFECCIOSA SIN EVIDENCIA DE CONTROL
FARMACOLÓGICO Y FIEBRE PERSISTENTE AUMENTARÁ EL RIESGO DE UNA
INFECCIÓN DEL SNC, FACILITADA POR LA APERTURA DE LA BHE O
TONTAMINACION DE LOS COMPONENETES DEL DISPOSITIVO DE
DERIVACIÓN.