La rehabilitación del paciente con quemaduras, suele ser una rehabilitación muy prologada, que comienza desde el momento que llega el paciente a la unidad de cuidados del quemados, hasta el año despues del alta, donde los queloides aun se encuentran terminando su proceso de maduración. se requeire de muchas técnicas de ejercicios y agentes físicos para su tratamiento.

1. Unidad 8-1: fisioterapia
dermatofuncional en el
paciente quemado
Prof: Dr. Dysmart O. Hernández Barrios
UVM: Campus Chihuahua

2. Objetivos
Caracterizar los tipos de quemados en las distintas
variantes de clasificación.
Conocer el manejo clínico y general del paciente
quemado.
Describir los aspectos mas importante de la
rehabilitación intra y extrahospitalaria.
Determinar los componentes de la reincorporación
laboral y a la vida social del paciente quemado.

3. Concepto de quemaduras
Las quemaduras son el resultado de un
traumatismo físico o químico que induce la
desnaturalización de las proteínas tisulares,
produciendo desde una leve afectación del
tegumento superficial hasta la destrucción total
de los tejidos implicados. Producen tres efectos:
pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que
puede causar hipotermia y pérdida de la acción
barrera frente a los microorganismos,
aumentando la susceptibilidad de infección.

4. Etiología de las
quemaduras
MECANISMO DESCRIPCIONES
Líquido caliente Producidas normalmente por agua (escaldadura) o
aceite
Llama Producidas por fuego.
Sólido caliente Producidas por contacto con super cies calientes
(planchas, hornos, estufa, tubo de escape)
Electricidad Producidas por el paso de la corriente eléctrica a
través del organismo.
Productos Químicos Producidas en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
Frío Producidas por hipotermia (eritema pernio,
pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación
(temperatura inferior a 0º C)
Radiación Producidas por exposición a otras energías
(Rayos UVA/UVB o Radioterapia)

5. Clasificación
de las
quemaduras
 Según la profundidad: Es importante resaltar que la evaluación
inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un
ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante
las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los
2 o 3 días.
 Según la extensión: La extensión de la quemadura es una
característica de vital importancia para el pronóstico, junto con la
localización y el grado de profundidad. Para calcular la Superficie
Corporal Quemada (SCQ).
 Según la severidad: de acuerdo con los criterios de la Sociedad
Americana de Quemaduras, existen las siguientes donde se
combinan las dos anteriores con respecto al nivel de riesgo de
complicación.

6. Clasificación
según la
profundidad
QUEMADURAS DE PRIMER GRADO
> Eritema o enrojecimiento cutáneo
> Dolorosas
> No flictenas
> Curación espontánea en 5 días
> No producen secuelas permanentes en la piel
Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente
inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua

7. Clasificación
según la
profundidad
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
> Presencia de flictena o ampollas intactas
> Dolorosas
> Folículo piloso conservado
> Retorno venoso normal
> Remisión en 8-10 días
> Posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.
Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial
Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar.
Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del
edema subyacente. Son también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se
retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío
hemorrágico” (exudativas e hiperémicas)

8. Clasificación
según la
profundidad
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO PROFUNDO
> Flictenas o ampollas rotas
> Hipoalgesia o hiperalgesia
> Folículo piloso dañado
> Retorno venoso lento
> Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir un
síndrome compartimental en tejido edematizado)
> Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
> Posibilidad de secuelas cicatriciales
La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de fl ictenas o
ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado.
Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia
en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas

9. Clasificación
según la
profundidad
QUEMADURAS DETERCER GRADO
> Indolora
> Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
> Apergaminada y correosa
>Vasos trombosados
>Tratamiento quirúrgico obligado
> Puede requerir amputación
> Secuelas importantes
Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta
dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas,
salvo en los tejidos sanos colindantes.
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada
y de color blanquecino
Cuanta menos edad tiene el niño, o mayor edad el anciano ,En primer lugar,
las quemaduras pueden presentar un color rojo intenso (rojo frambuesa)
por lo que podrían parecer de segundo grado; sólo en raras ocasiones se
aprecian las típicas lesiones blancas o en pergamino . En segundo lugar, se
puede ver al trasluz los vasos trombosados en la zona quemada.

10. Clasificación
según la
profundidad
Carbonización
Llega al hueso , músculos y tendones
Muchas veces es causa de amputación
Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza
en la práctica clínica. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a
estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. Estas
quemaduras se denominan también carbonización

11. Tipo y Grado Aspecto Sensibilidad de
la zona
Curación Agente causal
Epidérmica o
de primer grado
- Eritema
- Edema mínimo
- No exudativa
- No flictenas o ampollas
Muy dolorosas - Espontánea
- 4-5 días
- No cicatriz
- Sol
- Fogonazo menor
- Líquidos
Dérmica
superficial o de
segundo grado
superficial
- Rosada hasta rojo brillante
- Sí flictenas
- Sí folículo pilosebaceo
- Exudativas
Muy dolorosas - Espontánea
- 8-10 días
- No cicatriz (si no se
infecta)
- Líquidos calientes
- Deflagración o llama
- Exposición a sust. químicas
diluidas
Dérmica
profunda o de
segundo grado
profundo
- Pálido y moteado
- No flictenas
- Exudativas
- A veces conserva folículo
pilosebaceo
Hipoalgesia o
Hiperalgesia
- Curación
lenta 3 semanas o más
- Sí cicatriz
- Pérdida de vello
- Puede precisar cirugía
- Líquidos calientes
- Deflagración o llama
- Exposición prolongada a
sust. químicas
Espesor total
o de tercer y
cuarto grado
- Blanco nacarado hasta negruzco
- Escara
- Aspecto apergaminado
-Vasos trombosados
Anestesia - Necesidad de cirugía
- Sí cicatriz
- Líquidos calientes
- Deflagración o llama
- Contacto prolongado a
sólidos calientes
- Electricidad
- Sust. químicas

12. Clasificación
según la
extensión
La extensión de la quemadura es una característica de vital
importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado
de profundidad. Para calcular la Superfi cie CorporalQuemada
(SCQ), los métodos mas conocidos son:
 La regla de los 9, deWallace: se usa frecuentemente para valorar
grandes superficies de un modo rápido en adultos. No se
contabilizan aquellas quemaduras de primer grado. En el caso de
los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la
superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor,
utilizando la regla de Lund-Browde.
 Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: instrumento de
evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas.
La palma de la mano de la persona afectada, equivale al 1% de la
superficie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se
superpone la mano del paciente sobre la quemadura sufrida para
obtener el cálculo aproximado.

13. La regla de
los 9, de
Wallace

14. Clasificación
del quemado
en niños

15. Clasificación segúnla severidad
Grados Descripción
QUEMADURA
MENOR
• 15% de SCQ (super cie corporal quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos.
• 10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños.
• 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
QUEMADURA
MODERADA
• 15-25% de SCQ de segundo grado en adultos.
• 10-20% de SCQ de segundo grado en niños.
• 2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos,
orejas, cara o genitales)
QUEMADURA
MAYOR
• > 25% de SCQ de tercer grado en adulto.
• > 20% de SCQ de segundo grado en niños.
• > 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos.
• Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones
principales, periné y genitales.
•Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras químicas en áreas como la cara, párpados, orejas, manos,
pies, articulaciones principales, periné y genitales
• Quemaduras asociadas a traumatismos.
• Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad
cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA
u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer.
• Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental.
• Quemaduras en mujeres embarazadas.

16. Aspecto a
valorar en la
clínica de los
pacientes
quemados
La extensión de las quemaduras
La profundidad de las quemaduras
La localización de las quemaduras
La edad y sexo del paciente
Peso y estado nutricional del paciente
Las comorbilidades del paciente
El estado de conciencia del paciente
El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
El escenario en que ocurre la quemadura
Las lesiones concomitantes
El tiempo de evolución de la quemadura

17. Rescate en el
lugar del
accidente
Quemadura por llama
 La prioridad debe ser extinguir la llama, aplicando mantas o
abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios.
 Retirar las ropas quemadas. Si la ropa está adherida a la piel, no
debe tirarla, sino que recortarla. Cubrir a la víctima con paños
limpios o mantas (no necesariamente estériles).
 Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto
de torniquete que produce el edema.
 No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en
quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores
al 10% se corre el riesgo de hipotermia).

18. Rescate en el
lugar del
accidente
Quemaduras
químicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico.
Irrigar copiosamente con agua. Si el químico es en polvo, se debe cepillar y luego
lavar con agua.
No utilizar sustancias neutralizantes.
Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente.
Todo el equipo de rescate y atención del paciente con quemadura química debe
seguir estrictamente el protocolo de medidas de protección universal.
Quemaduras
eléctricas:
Desconectar la corriente eléctrica.
Retirar al paciente de la red.
Utilizar siempre materiales no conductores.
En quemadura por electricidad de alto voltaje con caída de altura,
movilizar al paciente considerando los riesgos de lesión de columna.

19. Criterios de
tratamiento
hospitalario
 Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ.
 Quemaduras de 3º grado con SCQ entre el 5- 10%.
 Quemaduras eléctricas.
 Niños con traumatismos concomitantes.
 Problema social.
 La afectación de cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y
articulaciones.
 Quemaduras circunferenciales.
 Se valorará la necesidad de equipo multidisciplinar en relación con
lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo.

20. Criterios de
tratamiento en
Unidad de
Quemados
Quemaduras de 2º grado mayores del
20%.
Quemaduras de 3º grado mayores del
10%.
Localizaciones especiales.
Niños menores de 2 años.

21. La atención en
el medio
hospitalario
incluye las
siguientes
medidas:
 Identificar el mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, incluyendo la hora del
accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia,
volumen de líquido administrado.
 Investigar la existencia de comorbilidades.
 Evaluar la profundidad y extensión de las quemaduras.
 Proteger las quemaduras de la contaminación.
 Evitar enfriamiento, manteniendo normotermia permanente.
 Realizar evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
 Utilizar analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y
ventilación mecánica.
 Realizar cateterismo urinario para el monitoreo de diuresis.
 Realizar exámenes básicos iniciales:
 Clasificación grupo sanguíneo y Rh
 Hemograma con recuento de plaquetas
 Gases arteriales y venosos
 Electrolitos plasmáticos
 Pruebas de coagulación
 Perfil bioquímico
 Lactato
 Radiografía de tórax
 Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas de altatensión.
 Niveles deCOHb si corresponde.

22. Tratamiento
medicamentoso
 Quemaduras superficiales, dolorosas 1 a 2 d. (Ibuprofeno,
paracetamol).
 Quemaduras de grasa parcial superficiales, dolorosas, 5 a 14 d.
(paracetamol con codeína).
 Quemaduras de grasa parcial profunda son muy dolorosas a lo
largo de todo el proceso de curación y el dolor se debe controlar
desde el inicio con metadona, morfina oral de liberación lenta o
“cocteles para el dolor”.
 Recientes fármacos orazepan y midazolan proporcionan amnesia
del dolor agudo.
 Métodos conductivos: hipnosis, visualización y relajación.
 Alivian depresión, sentimientos de angustia, miedo, soledad o
incapacidad que llevan el dolor a la conciencia del paciente.
 Control del prurito: antihistamínicos.

23. Nutrición en el
paciente
quemado
El soporte nutricional se debe iniciar en el segundo día cuando esté
resuelto el íleo que se presenta en las primeras 24 a 36 horas. Se
recomienda una dieta hipercalórica e hiperproteica. La fórmula más
utilizada es la de Curreri:
Kcal. diarias: 25 kcal x peso (kg) + 40 kcal x
porcentaje de quemadura
Siempre que sea posible debe preferirse la vía oral. De no ser posible o en
pacientes con quemaduras mayores del 20%, se recurre a la alimentación
enteral a través de sonda nasogástrica. La alimentación parenteral se
reserva para los casos en los cuales está contraindicada la vía enteral.
Soporte transfusional: en este período puede presentarse una anemia de tal
magnitud que amerite transfundir sangre o glóbulos rojos para garantizar
una adecuada perfusión tisular

24. Complicaciones
respiratorias
 Obstrucción de la vía aérea superior: para evitarla se requiere
mantener la intubación hasta que esté resuelto adecuadamente el
edema facial, orofaríngeo y del cuello; en los casos de lesión de la
vía aérea se debe realizar laringoscopia o broncoscopia antes de
extubar.
 Disminución de la expansión torácica: cuando hay quemadura
profunda y circunferencial del tórax debe efectuarse escarotomía
temprana.
 Colonización bacteriana, traqueobronquitis y neumonía: no se
deben administrar antibióticos por el hecho de que haya
colonización, ni de manera profiláctica, por el riesgo de
seleccionar cepas resistentes. Su uso está limitado a tratar las
infecciones demostradas.
 Edema pulmonar por sobrecarga de líquidos o por síndrome de
dificultad respiratoria del adulto.

25. Evaluación,
problemas y
objetivos de
fisioterapia
La evaluación de fisioterapia estará dirigida a su estado psicológico, y general
Comprobar la movilidad de las articulaciones.
Extensibilidad muscular y articular .
Alteraciones respiratorias.
• Resistencia al esfuerzo.
• Habilidades manuales.
• Marcha: calidad y cantidad.
• Subir escaleras.
• Independencia personal.
Balance funcional en la fase final de su recuperación, comprobando la:

26. La evaluación
en la fase
inicial e
intermedia
considera los
siguientes
aspectos:
 Evaluación de la función respiratoria: se realiza de forma periódica durante el
día según las necesidades del paciente. Incluye una evaluación segmentaria
de los campos pulmonares, la función pulmonar, oxigenoterapia e
inhaloterapia.
 En el caso de pacientes con ventilación mecánica bajo sedación profunda, se
evalúa de forma rigurosa la mecánica pulmonar (presión plateau, compliance,
driving pressure, niveles adecuados de peep, presión pico, presión media,
resistencia, driving respiratorio y optimización de la sincronía paciente-
ventilador) asegurando una ventilación segura en coordinación con el equipo
médico.
 En el caso de pacientes con ventilación mecánica en modos espontáneos, se
evalúa el trabajo respiratorio del paciente (driving respiratorio, niveles de
soporte, niveles de peep, frecuencia respiratoria y oxigenación) asegurando
que la ventilación proporcionada sea la adecuada para los requerimientos del
paciente, y fuerza de lamusculatura respiratoria del paciente (Pim, P100, PEF).
 Evaluación de los requerimientos posicionales: se evalúa las posiciones que
necesita el paciente para disminuir edema, evitar puntos de apoyo de zonas
quemadas y de riesgo, prevenir retracciones y según necesidades médico
quirúrgicas.
 Evaluación articular: se realizan evaluaciones generales segmentarias, para
detectar potenciales zonas en riesgo de disminuciones de rangos articulares
y/o limitaciones por retracciones ya establecidas.
 Evaluación funcional: durante el período hospitalario una vez que el paciente
está estabilizado, se deben evaluar las capacidades para realizar las
actividades de la vida diaria necesarias para la independencia.

27. Evaluación
fase a largo
plazo
 Evaluación articular: se realizan evaluaciones segmentarias y con un
razonamiento analítico, pasivas y activas, consignando si hay
limitaciones por retracción o rigidez.
 Evaluación muscular: dado el periodo de limitación de actividades de
fuerza y la pérdida catabólica del paciente gran quemado, ésta debe
ser general y analítica.
 Evaluación funcional: de todas las actividades de la vida diaria
correspondientes a su etapa en el ciclo vital. Se recomienda dentro de
los test aplicar el Burn Specific Health Scale (BSHS).
 Evaluación neuromusculoesquelética: evaluaciones que miden
funciones integradas de varios sistemas tales como propiocepción,
ortostatismo, equilibrio, marcha, orofacial.
 Evaluación ergométrica: evaluación controlada y cuantificable, para
estudiar las respuestas del aparato cardiovascular en una situación de
máximo esfuerzo.
 Evaluación específica de cobertura cutánea y secuelas cicatrízales: las
pautas más frecuentemente usadas en los trabajos científicos son la
escala deVancouver y el POSAS. Si bien no existe consenso en escalas
de medición, hay acuerdo en los aspectos a evaluar en cicatrices,
injertos o colgajos: evaluación de altura, pigmentación,
vascularización, consistencia, sensibilidad, prurito, dolor, plegabilidad,
adherencia, contracción de injertos, retracciones y clasificación
morfológica de secuelas cicatriciales

28. Los problemas
que debe
enfrentar la
fisioterapia
 Alteraciones funcionales y estéticas
 Cicatrices retráctiles e hipertróficas
 Mantenimiento de posturas antiálgicas
 Retracción cutánea
 Limitación de la movilidad articular.
 Posible aparición de tromboflebitis
 Posible aparición de alteraciones respiratorias

29. Los objetivos
trazados en un
programa son:
Evitar la infección.
Mantener la amplitud articular.
Oponiéndose a la retracción de la cicatriz.
Poniendo en tensión las zonas lesionadas.
Evitando las posturas antiálgicas.
Evitar la aparición de tromboflebitis.
Evitar alteraciones respiratorias.
Evitar atrofia muscular.
Evitar pérdida de los programas de ejecución motora.

30. Fases de la rehabilitación del paciente quemado
 La rehabilitación en el paciente quemado debe ser precoz, progresiva e
ininterrumpida a lo largo de toda la evolución del proceso.
 Su planificación ha de comenzar en el mismo momento de la valoración inicial del
paciente por parte del cirujano plástico junto con el médico rehabilitador y debe
ser individualizada, ya que los objetivos del tratamiento rehabilitador van a ir
variando a lo largo de la evolución del quemado.
 A nivel teórico orientativo podemos dividir esta evolución en tres fases: aguda,
subaguda y crónica.

31. Fase aguada
de la
rehabilitación
del quemado
 La fase aguda engloba el periodo desde la producción
de la quemadura hasta el momento en que la lesión
epiteliza; o en caso de ser susceptible de intervención
quirúrgica, los injertos han prendido y toda la superficie
del paciente ha quedado cubierta.
 Evidentemente, esta fase podrá prolongarse en mayor
o menor medida dependiendo de la severidad de las
quemaduras, las comorbilidades y edad del paciente, y
de las complicaciones que puedan surgir, entre otros
factores. Además, en casos de afectación extensa, esta
fase puede solaparse con la siguiente, conviviendo
regiones corporales del paciente ya curadas con otras
aun en vías de consecución de la cobertura definitiva.

32. Manejo postural
para control del
edema
 En los primeros días tras la quemadura, especialmente en las afectaciones
extensas, puede aparecer un nivel importante de edema, acarreando
complicaciones con mayor frecuencia cuando afecta a cara, cuello y vía
aérea, o a partes acras de las extremidades. Durante las primeras 72 horas,
una terapia posicional apropiada resulta clave para manejar y revertir
potenciales secuelas que puedan surgir como consecuencia de la
edematización.
 Esto es especialmente evidente en el caso de la mano, en la que una
hinchazón excesiva puede ocasionar un desequilibrio mecánico entre la
musculatura intrínseca y extrínseca; y alterar la curvatura ósea de los
arcos palmares. Si estas alteraciones no fueran tratadas, la situación
podría dejar una mano deformada, con una movilidad significativamente
limitada.
 Se deberá mantener al paciente en posición semincorporada, con el fin de
mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias, y disminuir el edema a
nivel de cabeza, cuello y vía aérea. En caso de afectación de las
extremidades, mantenerlas elevadas contribuirá también a atenuar su
edematización. Se ha de tener cuidado en el caso de la muñeca, para que
su flexión no interfiera con el drenaje linfático

33. Posiciones
funcionales
óptimas em el
paciente
quemado
según región
afectada
ÁREA QUEMADA POSICIÓN ANTICONTRACTURAY ANTIEDEMA
Cara Colocar tubo entre los labios para prevenir microcria
Cuello anterior Cuello en extensión -Toalla enrollada trascuello + cabeza sin
almohada
Cuello posterior Cuello en flexión - Almohada bajo la cabeza
Hombro Retracción y depresión escapulotorácica
Abducción 85º + Flexión 20º
Axila Abducción 90º - Almohada entre tórax y brazos
Fosa del codo Extensión completa y supinación
Dorso de mano Muñeca - flexión dorsal 40º , Metacarpofalángicas - Flexión 90º ,
Interfalángicas - Extensión completa, 1er dedo - Abducción radial
Palma de mano Muñeca – Extendida, Metacarpofalángicas - Flexión mínima,
Interfalángicas - Extensión y Abducción
Columna vertebral Extensión
Ingle Extensión de MMII + Rotación externa 15º y abducción cadera 20º
Evitar sedestación y decúbito lateral
Hueco poplíteo Extensión
Pie Tobillos a 90º

34. Movilización
precoz para
prevenir
rigidez
articular y
retracciones
cicatrizales
 Existe evidencia científica importante para apoyar la movilización precoz en
el paciente quemado tanto desde el momento de la quemadura como tras
ser intervenido para cobertura medianteinjertos.
 Las articulaciones incluidas en la superficie quemada deben ser movilizadas
y estiradas varias veces al día, siendo iniciada esta movilización
normalmente en los primeros días por el paciente con ayuda del
fisioterapeuta y de sus familiares. En los casos de pacientes que sean
incapaces de moverse o que permanezcan inconscientes, se deben realizar
movimientos pasivos para mantener el rango articular y prevenir el
desarrollo de rigidez.
 Si no pudieran realizarse por el espesor de los vendajes, se aprovecharán las
curas y quirófanos para realizar las movilizaciones.
 Es necesario comenzar desde el primer día de la quemadura con la ejecución
de una pauta de movilizaciones ajustada a la lesión que presenta el
paciente, sin que se deba esperar a la realización de la cirugía o a que la
lesión haya epitelizado.
 La aparición de rigidez articular es común en los pacientes quemados, tanto
en las articulaciones quemadas como en las que han permanecido
inmovilizadas por largos periodos de tiempo.

35. Uso de la
ortesis
posturales
La colocación de ortesis pasivas es una técnica ampliamente aceptada como
tratamiento para oponer resistencia a las fuerzas de contracción cicatricial
que van a limitar el rango de movimiento del paciente quemado. Las ortesis
son un método muy efectivo para la prevención y el manejo de contracturas;
y forman parte del sistema integral de rehabilitación
Entre las mas utilizadas están:
 Férulas simples mecánicas. (los 4 miembros)
 Férula de aeroplano. (miembro superior)
 Férula de policía de transito (miembro superior)
Un programa de posicionamiento con ortesis bien diseñado, combinado con
movilizaciones activas y pasivas es clave para la prevención y tratamiento de
las contracturas y deformidades. Se cree además que la postura de
estiramiento tisular que se mantiene con la ortesis y las fuerzas que aplica
sobre los tejidos, son capaces de inducir la remodelación del tejido
cicatricial.

36. Manejo de las
ortesis
posturales
La duración óptima de su uso para lograr la elongación adecuada del
tejido cicatricial no se encuentra claramente establecida todavía.
Existen diversos programas de utilización de este recurso, entre los
que los más empleados serían los siguientes:
 Uso de férula de material termoplástico durante el día alternando
2 horas de uso con 2 horas de descanso.
 Combinación de uso de férula de material termoplástico durante
la noche, con movilizaciones pasivas, ejercicios y actividades de la
vida diaria durante el día, destinados a la recuperación de rangos
de movimiento.
Para elongar el tejido cicatricial, era necesaria la aplicación de un
mínimo de 6 horas de tensión continuada.Varios reportes sugieren
que la metodología de ferulización óptima sería la que implica el uso
de ferulización por la noche, y ejercicios durante el día.

37. Materiales de la
ortesis de
acuerdo a su
requerimiento.
 Las ortesis pueden fabricarse con diversos tipos de material, siendo
considerado el material termoplástico a baja temperatura como el óptimo,
por su bajo peso, maleabilidad y posibilidad de remodelación para adaptarlo a
las modificaciones que van sufriendo los contornos corporales. No obstante,
la elaboración de estas ortesis requiere la obtención de medidas del paciente
y la manufactura por parte del terapeuta ocupacional, por lo que en el
momento inicial su función habrá de ser suplida por un vendaje o por una
ferulización con yesos.
 Aunque menos empleada que la colocación de ortesis pasivas; la ferulización
con yesos seriados supone una opción rehabilitadora también empleada para
la elongación del tejido cicatricial. Esta técnica consiste en la aplicación
seriada de férulas de yeso en una postura de máximo rango articular, que
proporciona una tensión tisular de baja intensidad, constante y de larga
duración que puede moldear de forma permanente el tejido conjuntivo.
 Las férulas de yeso deben ser utilizadas durante las 24 horas del día. Esta
terapia estaría indicada en pacientes en los cuales la ortesis de material
termoplástico resulta insuficiente para lograr los objetivos planteados, ya sea
porque existe una rigidez articular ya establecida, en contracturas flexibles
que no toleran las férulas termoplásticas convencionales y en injertos que
requieren protección o inmovilización.

38. Fase subaguda
del paciente
quemado
 La fase subaguda incluye el periodo de tiempo que sigue a la
consecución de la cobertura final de la superficie corporal del paciente,
con epitelización de lesiones y asentamiento de injertos; incluyendo los
primeros 2 meses siguientes. El objetivo principal en esta fase es
conseguir el mayor rango de movilidad posible de las articulaciones
comprometidas y el reacondiconamiento físico como objetivo
secundario.
 Para ello se recurrirá a: terapia postural con férulas pasivas y activas
progresivas; cinesiterapia con movilizaciones pasivas y activas de
mayor intensidad; masoterapia; estiramientos; potenciación muscular;
reeducación de la bipedestación y marcha; y terapia ocupacional para
reeducar las actividades de la vida diaria .
 En esta fase tiene lugar el inicio del manejo de las cicatrices;
colocándose el vendaje de compresión Coban® desde el momento del
asentamiento de los injertos, tomándose además las medidas para las
prendas de presoterapia.

39. Maduración
del queloide,
injerto o
cicatriz
 La cicatrización hipertrófica y queloidea suponen problemas de aparición
relativamente frecuente en el paciente quemado, y pueden producir
importantes alteraciones funcionales y cosméticas.
 El tiempo hasta la curación de una quemadura, la profundidad de la
misma y su extensión son factores que pueden aumentar la incidencia de
estas alteraciones de la cicatrización.
 Este proceso supone una respuesta exagerada del proceso natural de
curación de una herida, teniendo lugar una producción excesiva de
colágeno y un aumento importante de la vascularización.
 Estas cicatrices suelen ir acompañadas de una contracción tisular
importante, y pueden producir sequedad y prurito.
 Suelen tener su punto álgido de actividad durante los 4-6 primeros
meses tras curación de la herida, por lo que es pertinente realizar un
seguimiento predeterminado tras la epitelización o estabilización de los
injertos; y llevar a cabo medidas profilácticas en los casos en que se
prevea una alta probabilidad de aparición de alteraciones cicatriciales.

40. Cuidado del
queloide y
tejido
cicatrizar
 Se debe utilizar mucha aplicación de crema hidratante y aceite mineral
como linimento con fricciones para que se reabsorba muy bien. Deben
aplicar 2 veces al día. Ayudan a la vez a contrarrestar el prurito.
 Se usa otras terapias muy importantes como la presoterapia, los
estiramientos y movilizaciones, así como el masaje anti cicatrizal.
 Las Ortesis: Además de contribuir al mantenimiento de una posición
adecuada de la articulación, las ortesis pueden estirar y elongar el tejido
cicatricial existente. Las ortesis deben ser utilizadas inicialmente
durante gran parte del día y toda la noche, reduciendo su uso durante el
día progresivamente en función de la evolución de la cicatriz y de la
limitación de movimientos. Su utilización se extenderá hasta un periodo
de entre 6 meses y 2 años.
 Hidratación con el uso de geles y láminas de silicona para el
tratamiento de las cicatrices. La hidratación de la cicatriz suaviza y dota
de más flexibilidad a la parte más superficial de la cicatriz, permitiendo
su estiramiento sin que la piel se descame. La silicona, tanto en gel
como en láminas, es utilizada para la prevención y tratamiento de la
cicatrización anómala.

41. La
presoterapia
como
elemento
primordial en
esta fase
 La presoterapia logra disminuir la altura de las cicatrices, modelando el
queloide en su proceso de maduración; aunque sin observarse una mejora
de la pliabilidad, vascularidad o pigmentación de las mismas.
 Las prendas de presoterapia se fabrican a medida para cada paciente, y
han de ser aplicadas en el momento en que las heridas quemaduras han
obtenido una cobertura completa y estable.
 Deben ser llevadas durante 23 horas al día, retirándolas únicamente para
lavar y aplicar crema hidratante sobre la zona que cubre, así como para
realizar la fisioterapia; y suelen renovarse cada 2-3 meses, para
reajustarlas al nuevo contorno, y por la pérdida de tensión que acontece
con su uso.
 La costura o unión de las prendas debe ser para afuera, para evitar que
dejen marca en el queloide.
 Los pacientes que no pueden usarla deben llevar permanentemente
vendaje compresivo de igual manera.

42. Ejercicios de
estiramiento y
masaje en la
fase subaguda
 Ejercicios y estiramientos: La colocación de ortesis debe ir siempre
acompañada de un programa de ejercicios y estiramientos, destinados a
evitar la pérdida de rango de movimiento y prevenir el desarrollo de
contracturas durante el proceso de maduración de las cicatrices. Se
recomienda el estiramiento de las articulaciones afectadas varias veces
al día.
 Masaje: El masaje es una medida comúnmente recomendada, pese a
que se desconocen los mecanismos fisiológicos exactos de su
funcionamiento. El masaje específico de la cicatriz retráctil se debe
realizar sin crema hidratante; ya que con este masaje se pretende liberar
las adherencias de la cicatriz. En caso de que se realizara el masaje con
crema hidratante, los dedos resbalarían sobre la cicatriz, sin producir
tracción de su estructura interna, produciendo además un aumento del
flujo sanguíneo reactivo que puede afectar negativamente la evolución
de la cicatriz.
 Las maniobras de masaje antiretráctil deben ser fuerte, de gran
intensidad, sin llegar a producir daños, y combinadas a su vez con
estiramientos constantemente.

43. Fase crónica
de la
rehabilitación
del paciente
quemado
 Esta fase se extiende desde los 2 meses tras la obtención de la
cobertura definitiva de la superficie corporal del paciente en
adelante. En ella el paciente puede tener que verse sometido a
nuevas intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de secuelas,
por lo que en ocasiones el proceso de rehabilitación puede verse
interrumpido.
 Al respecto, resulta imprescindible la coordinación entre el
cirujano plástico, el médico rehabilitador, el fisioterapeuta y
enfermera rehabilitadora para el establecimiento de los objetivos
durante cada periodo dentro de la fase crónica.
 Las medidas que se aplicarán en este periodo continuarán
centradas en la recuperación del máximo rango de movilidad
articular, la progresión del reacondicionamiento físico, la
incorporación del enfermo a las actividades de la vida diaria y a la
prevención y el tratamiento de la cicatrización anómala

44. Protocolo de tratamiento
para las quemaduras de 1°
y 2° grado no necesitan
injerto cutáneo

45. El tratamiento
se hace
necesario por
al menos 2
años sin
interrupción.
 Hay que mantener un control postural para evitar posiciones viciosas como las
posiciones de flexión y aducción de los miembros afectados. Podemos utilizar
almohadas, posicionadores o hasta férulas para mantener las posturas más adecuadas.
 Aplicación de cremas y sustancias que ayuden a cicatrizar el tejido afectado.
 Movilizaciones pasivas en los miembros inferiores y superiores para así evitar las
rigideces articulares.
 Realizar contracciones isométricas de manera activa para el mantenimiento del tono
muscular.
 Mediante medidas antiedemas, como la elevación de los miembros, compresión o
maniobras como el drenaje venoso y linfático se busca favorecer el riego sanguíneo y
mejorar la circulación.
 Mediante agente físicos como el láser, elTENS, las microcorrientes, entre otros, para
ayudar a la cicatrización de los tejidos.
 Parafina para modelado y control del prurito.
 Realizar ejercicios de marcha y bipedestación, para evitar que el edema aparezca. Se
podrán utilizar vendajes compresivos.
 Un programa de fisioterapia respiratoria, con el fin de liberar las vías aéreas, evitando la
aparición de insuficiencia respiratoria, eliminando las secreciones y aumentando la
capacidad pulmonar.
 Algunas técnicas ideales para que la fisioterapia respiratoria sea más efectiva
implementaremos:
 La reeducación diafragmática.
 Las técnicas para desobstrucción bronquial, con inhaladores, vibraciones entre otros.
 El uso de técnicas de expansión costopulmonar.

46. Las quemaduras
de 3° grado son
las más
profundas y que
requieren de un
injerto de piel
para lograr una
recuperación y
una cicatrización
óptima.
La primera etapa del tratamiento se dice que comienza desde el
momento en que se produce la quemadura hasta que se realiza la
escarectomía o procedimiento para retirar las escaras de la quemadura.
Se debe esperar luego de la escarectomía un lapso de 7 a 10 días para
observar la evolución de la herida. En esta etapa el tratamiento es similar
al que se describió anteriormente en las quemaduras de 1° y 2° grado.
En la segunda etapa del tratamiento, se realiza la escarectomía y se
plantean los siguientes objetivos:
 Mantener un control postural adecuado.
 Mantener las medidas antiedema.
 Habrá que favorecer la cicatrización del tejido.
 Realizar ejercicios isométricos.
 Y mantener el rango de movimiento articular con movilizaciones pasivas
y activas.

47. Tercera etapa
La tercera etapa del tratamiento es la que ocurre después de la colocación
del injerto de piel, manteniendo un periodo de 2 a 3 días de reposo
completo donde colocaremos al paciente en una posición de máxima
extensión cutánea, para evitar las retracciones de la piel. Luego de pasar el
tiempo de reposo se inicia el tratamiento manteniendo las pautas de la
etapa anterior más las siguientes:
 Manejo de la cicatriz mediante el masaje, para evitar la formación de las
adherencias.
 Realizar compresiones continuas para evitar que se formen cicatrices
hipertróficas o los queloides.
 Mediante del uso del ultrasonido y los estiramientos suaves, se utilizaran
para romper los nódulos fibrosos del tejido cicatricial.
 Potenciar la musculatura.
 Realizar actividad de manera continua.

48. Cuarta etapa
Es totalmente ambulatoria y tendrá por objetivos los siguientes:
 Potenciar la musculatura.
 Realizar compresiones en la zona que se encuentra con el injerto.
 Realizar un drenaje linfático y venoso en la zona del injerto.
 Realizar un masaje cicatricial en el tejido que se injerto, para evitar adherencias.
Otras herramientas complementarias para el tratamiento en pacientes quemados que
sienten dolor se basan en terapias de distracción, como el uso de la realidad virtual, ya
que esta genera una distracción cognitiva cuando estamos en presencia del dolor,
causando una disminución visible y cuantificable.
También implementaremos los ejercicios terapéuticos mediante un programa de
ejercicios aeróbicos donde las zonas afectadas estarán involucradas, en conjunto con
ejercicios isométricos para mantener el tono y fuerza de los músculos, siempre creando
un plan individualizado y especializado para cada paciente, teniendo en cuenta la
gravedad y el tipo de quemadura que presente.
Pueden realizarlo con una frecuencia de tres veces a la semana o hasta cinco veces por
semana dependiendo del paciente, mejorando los parámetros de movilidad articular.
La duración estimada para comenzar con estos ejercicios sería de 30 minutos que
pueden ir progresando poco a poco hasta la hora y media de actividad.

49. Agentes físicos en el
paciente quemado

50. La
hidroterapia
en el quemado
 Como la hidroterapia no inmersiva, que se utiliza de esta forma en los
principales centros de atención a quemados en lugar del método
inmersivo de las tinas de remolino o de Hubbard que condicionan una
mayor incidencia de infecciones y en ocasiones desequilibrio
hidroelectrolítico en el gran quemado en etapa hospitalaria.
 En etapa de convalecencia, la piel se torna mas seca y quebradiza por lo
que si se llega a usar este procedimiento, debe ser seguido de una
lubricación adecuada.
 Objetivos de la Hidroterapia:- Lavado de las heridas- Remover detritus
cutáneos- Prevención de infecciones-Confort del Paciente- Promover
reepitelización disminución importante del prurito y el dolor que
acompaña las grandes quemaduras, y también se modifica el aspecto
físico de la quemadura, para el posterior tratamiento quirúrgico (injertos,
colgajos, plastias, etc...).
 Consideraciones: Las desventajas de la hidroterapia incluyen la
autocontaminación y los desbalances electrolíticos.

51. Ultrasonido
terapéutico
 Se indicacomo uno de los agentes físicos mas importante para las
contracturas secundarias a cicatriz hipertrófica y retráctil.
 Es excelente seguido de ejercicio de estiramiento y férulas en caso
necesario, algunos pacientes no toleran el paso del cabezal se
puede utilizar lidocaína.
 Para la regeneración tisular, el haz ultrasónico provoca un efecto
de cavitación que aumenta la permeabilidad de la membrana
celular así como precipita la de granulación de los mastocitos y la
liberación e histamina para de una manera controlada, iniciar la
respuesta inflamatoria previa a toda regeneración fibroblástica,
controlando de esta manera el crecimiento del queloide.
 Se puede realizar fonoforesis con sustancia queratolíticas,
esteroides como la triancinolona para controlar el crecimiento
queloide, y anestésicos.
 De preferencia se usa el modo pulsado para remodelar. Con el
cabezal de 3MHz

52. Laser
El Láser da buen resultado en lesiones limitadas. Estos y otros
recursos, no representan una panacea y cada paciente debe ser
tratado de acuerdo con la valoración de personal experimentado.
Se indica para el tratamiento del dolor del queloide y de las
neuritis secundarias.
Como controlador de la inflamación y en la zona de bandas
axiales o pliegues en articulaciones.
En la remodelación de la heridas sobre todo el láser escáner,
puede aplanar o evitar el crecimiento alterado de la zona.

53. Magnetoterapia
 Es uno de los agentes físicos mas importante para ayudar a la regeneración de la
piel en las primeras etapas del quemado a la vez que controla el crecimiento
bacteriano.
 Se puede utilizar la formas de electroimanes, pero los mejores resultados se
muestran con la cama de campo magnético.
 En el caso de la magnetoterapia de lata intensidad evita la formación de
adherencias, retracciones y pliegues, a la vez que ayuda a regenera el tejido.
 Se utiliza el modo pulsado , con frecuencia altas e intensidades baja para que el
efecto sea marcado a nivel de la piel.

54. Parafina
 Aplicada en su modalidad de guante o con brocha, también es un
excelente recurso en la fase de convalecencia que se maneja en las
Unidades de Medicina Física.
 A diferencias de las preparaciones clásicas de parafina, esta debe
ser mas rica en aceite mineral, con mayor proporción que las
convencionales.
 Se utiliza previo al a ultrasonido, los masajes y estiramientos, para
favorecer mayor elasticidad del tejido queloide.
 El tiempo de aplicación suele ser de 20 minutos, y al terminar no
se retira el aceite mineral que quedo en la piel. Es uno de los
agentes mas utilizados para los casos de prurito.

55. Onda de
choque
 Una sola sesión de terapia con ondas de choque extracorpórea
acelera significativamente la curación de heridas por
quemaduras
 Los pacientes con quemaduras superficiales de segundo grado
y tratados con terapia con ondas de choque extracorpórea no
focalizada de baja energía dentro de las 24 horas del
desbridamiento logran una curación completa , incluso mas
rápida que los pacientes tratados con el esquema convencional.
 Los parámetros utilizados son: 100 impulsos/cm2 a 0,1
mJ/mm2la terapia con ondas de choque funciona porque
aumenta el flujo de sangre a los tejidos y tiene un efecto
antiinflamatorio.

56. Corrientes
 Microcorriente: se utiliza de forma diaria o 2 veces al día para regenera
tejidos en quemaduras de tercer grado, acortando el tiempo de
cicatrización, a la vez que no deja formarse un queloide tan prominente.
 TEMS: se utiliza para tratar el dolor del paciente quemado y la neuritis
secundarias. Los protocolos mas utilizados son los de bifásica asimétrica
y los que utilizan la frecuencia Burts. En paciente se ha utilizado la
variante acupuntural para producir analgesias a dolores refractarios y a
su vez a favorecido la regeneración de tejidos.
 Tratamiento de electro analgesia por 30minutos diarios, con máximo de
20 sesiones. Medición de la intensidad del dolor, pre y postratamiento en
cada sesión a través de la EscalaVisualAnáloga (EVA).
 Microgalvanismo: se usa durante la fase de modelación de los queloides
y facilitar la liberación de tendones atrapados. Se puede combinar con
sustancias queratolíticas y flogísticas.

57. Crioterapia y
fluidoterapia
 El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la
deformación plástica de los tejidos, pero disminuye el
rendimiento motor. No se suelen presentar efectos
secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de
hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o
daños en el sistema nervioso.
 En el paciente quemado se usa en forma de toques o en
las camillas para duchas "shower carts" y mesas de
duchados son de uso actual en la mayoría de las
unidades de quemados.
 Fluidoterapia es otro recurso que se puede usar,
siempre bajo vigilancia, ya que algunos pacientes
presentan mayor respuesta inflamatoria.

58. Ozonoterapia
Ozonoterapia es uno de los mayores estimuladores del tejido de
granulación. Estimula la cicatrización de las heridas, favoreciendo
que cicatricen más deprisa. Es especialmente útil para quemaduras
graves y llagas de gente mayor. Eliminan el crecimiento de muchos
germenes.
Entre las formas de usos están:
 Las agua ozonizada: en heridas y quemaduras de piel, se pueden
utilizar en las curaciones, en las duchas.
 Cámaras de ozonoterapia durante la fase de granulación de
manera diaria después del proceso de curación.
 Ozono por vía rectal. Modula la respuesta inflamatoria
generalizada en los grandes quemados. Se indican 10 sesiones
continuadas con descanso similar y vuelve a repetir.
 Ozonoforesis: se pude utilizar en el tratamiento estético del
queloide, para evitar las retracciones y la hiperpigmentación. Se
pude utilizar cada 3 ere día.

59. Tratamiento
quirúrgico
 Los autoinjertos son injertos de piel de espesor total, parcial o bien,
células epiteliales cultivadas, todos ellos del propio paciente. Se suelen
utilizar los de espesor parcial porque la zona donante cura con mínima
cicatrización y más rápidamente.
 Aloinjertos (procedentes de otro sujeto, pero de la misma especie) de
piel de cadáver, que incluyen epidermis y dermis
 Alloderm® es un producto que contiene piel humana donante de la cual
se ha eliminado la capa más superficial. Por lo tanto, es un alotrasplante
dérmico humano acelular.
 Los xenoinjertos (procedentes de un individuo de especie distinta),
generalmente a expensas de piel de cerdo, pero en éste caso
únicamente se trasplanta la dermis.
 Sintéticos o sustitutos de piel (piel artificial) Sus objetivos son:
 primero cubrir la herida y protegerla de agresiones externas y de bacterias
procedentes del medio ambiente
 proporcionar un medio ambiente óptimo para la cicatrización aportando
factores dérmicos que activan y estimulan la reparación tisular

60. Fisioterapias tras el injerto
 La zona del injerto se mantiene en inmovilización por 11 días, aproximadamente.
 No se realiza maniobras de masajes y ni movilizaciones en las articulaciones o
zonas de movimientos próximos.
 Se estimula con agentes físicos como magnetoterapia y corrientes que estimulen
la circulación y el fujo sanguíneo.
 Las movilizaciones en la zona del injerto no comienzan hasta 5 días después de
comprobar que el injerto ha pegado.
 No se debe usar ultrasonido en la zona del injerto, ni parafina, ni crioterapia.