Anatomía patológica de la paratiroides

1. Patricia Martinez 2015-
0725
Trastornos
paratiroideos

3. Trastornos hipertiroideos
• Enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves es la causa más
común del hipertiroidismo (bocio tóxico difuso). Graves, un médico
irlandés, describió originalmente la enfermedad en 1835. Afecta casi
siempre a mujeres de 20 a 40 años. El hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves se debe a autoanticuerpos que estimulan el
TSH-R.

4. Bocio tóxico nodular y adenoma tóxico
El bocio tóxico nodular, llamado también enfermedad de Plummer, hace referencia a un nódulo que
ha adquirido una función autónoma dentro de una glándula tiroidea con bocio. El aumento de la
producción de hormonas tiroideas ocurre de forma independiente al control de la TSH. Los pacientes
suelen mostrar una evolución más leve y más edad que los de la enfermedad de Graves. La tiroides
de estos pacientes puede aumentar de manera difusa de tamaño o asociarse a bocio retroesternal.
Los síntomas iniciales son leves, los niveles periféricos de las hormonas tiroideas se elevan y los
de la TSH se reducen. En general, no se detectan anticuerpos antitiroideos. El diagnóstico suele
confirmarse después de la sospecha clínica y se realiza una gammagrafía con RAI(yodo
radiactivo) para localizar una o dos áreas de funcionamiento autónomo, con supresión del resto
de la glándula.

6. Diagnóstico
• Una masa tiroidea lisa con signos y síntomas de tirotoxicosis indica el
diagnóstico de hipertiroidismo. El estudio coste- efectivo se basa en
una extensa anamnesis, exploración física y pruebas de función
tiroidea. Además de los niveles elevados de T3 y T4 se observan
niveles disminuidos o indetectables de TSH.

7. Tratamiento
• Los β-bloqueantes no inhiben directamente la síntesis de hormonas tiroideas. A pesar de la
mejora de los síntomas adrenérgicos, como la taquicardia, el temblor o la ansiedad, el estado
hipermetabólico prosigue o progresa si solo se aplican β-bloqueantes. El grupo tionamídico de
antitiroideos abarca el propiltiouracilo y el metimazol. Ese grupo terapéutico bloquea de manera
eficaz la síntesis de hormonas tiroideas y actúa inhibiendo la organificación del yoduro
intratiroideo.
Cuando se ha establecido el diagnóstico de hipertiroidismo, se inicia en
seguida el tratamiento para mejorar los síntomas y reducir la síntesis de
hormonas tiroideas. Se conocen varias modalidades terapéuticas eficaces;
la selección del preparado depende del grado de tirotoxicosis y de otros
factores del paciente. Los enfermos con tirotoxicosis muestran una
hiperestimulación adrenérgica. Los efectos adrenérgicos periféricos de la
tirotoxicosis se pueden modular con β-bloqueantes, como el propranolol,
que debe iniciarse sobre todo si el paciente sufre taquicardia o es mayor.

8. BOCIO NO FUNCIONATE
• Bocio multinodular
• El término bocio multinodular describe un aumento de tamaño
difuso y heterogéneo de la glándula tiroidea. Las manifestaciones
iniciales comprenden un aumento difuso del tamaño de la tiroides,
pero, a menudo, se aprecia una nodularidad asimétrica de la masa.
La causa de esta masa suele ser la carencia de yodo.
Al principio, la masa determina un estado eutiroideo, pero
conforme se agranda pueden elevarse las cifras de T3 y de T4, y
se establece un hipertiroidismo clínico gradual. El estudio y
diagnóstico pasa por una evaluación de los resultados de las
pruebas de función tiroidea. La ecografía y la gammagrafía
revelan una sustancia tiroidea heterogénea.

9. Bocio retroesternal
• El bocio retroesternal es la extensión
intratorácica de una tiroides agrandada y,
en general, se debe a un bocio
multinodular. La mayoría de los bocios
intratorácicos o retroesternales se
denominan secundarios, porque son
agrandamientos o prolongaciones de
bocios multinodulares debido a la
vasculatura tiroidea inferior.
Este bocio desciende hacia el mediastino anterior. El bocio
retroesternal primario raro (aproximadamente el 1%) es
consecuencia de un tejido tiroideo aberrante situado en el
mediastino anterior o posterior.

11. EVALUACIÓN DE UN NÓDULO
TIROIDEO
• El nódulo tiroideo es una lesión intratiroidea concreta y definible desde el punto de vista
radiológico. Muchos nódulos tiroideos no se palpan y no todas las lesiones tiroideas palpables se
corresponden con una lesión concreta definida en las pruebas de imagen. Solo se puede clasificar
como nódulo tiroideo el que se ve en una prueba de imagen. Aunque los nódulos tiroideos sean
frecuentes, la mayoría no requieren ninguna intervención, y son pocos los que precisan la resección
tiroidea. La decisión final de aplicar la intervención quirúrgica.

12. • Cada vez se descubren más nódulos tiroideos de manera casual,
probablemente por la mayor difusión y sofisticación de las pruebas de
imagen. El 1% de los hombres y el 5% de las mujeres presentan
nódulos tiroideos palpables, y del 19 al 67% de los pacientes, no
seleccionados según criterio alguno, tienen nódulos tiroideos en la
ecografía. La frecuencia de los nódulos tiroideos palpables y no
palpables aumenta con la edad. La mayoría de ellos son benignos y un
5% son cánceres de tiroides.

13. Evaluación inicial
• El estudio de un paciente con un nódulo solitario comienza por una cuidadosa
anamnesis y exploración física. Las manifestaciones clínicas de hipertiroidismo se
deben recoger durante la anamnesis y exploración física. El médico ha de
interrogar acerca de síntomas locales, como disfagia, disnea subjetiva, disnea
postural, compresión o sensación de ahogo, dolor, sensación de globo en la faringe
o síntomas precipitados al levantar los brazos sobre la cabeza (signo subjetivo de
Pemberton).

14. Estudio de laboratorio
• Las pruebas de función tiroidea identifican a los pacientes con un estado
hipertiroideo no sospechado y dictan el estudio pertinente. Si se detecta un nódulo
tiroideo de 1 cm o mayor, se analizará la TSH sérica. Una TSH sérica baja denota
un hipertiroidismo franco subclínico y, en general, requiere un estudio
gammagráfico. La TSH sérica baja también se correlaciona con una menor
probabilidad de malignidad en un nódulo tiroideo; los cánceres tiroideos rara vez
producen tirotoxicosis. Una TSH sérica alta indica hipotiroidismo, en general
secundario a una tiroiditis de Hashimoto.

15. Pruebas de imagen tiroidea
Ecografía
• La ecografía es capital para el estudio de la mayoría de
los nódulos tiroideos. Todo nódulo no tirotóxico exige
una ecografía diagnóstica Las ventajas de la ecografía
sobre otras modalidades de imagen son su portabilidad,
su coste-efectividad y la ausencia de radiación
ionizante. Tiene un extraordinario valor cuando el
paciente recibe tratamiento conservador, porque
determina, de un modo reproducible, si el nódulo ha
aumentado de tamaño o presenta características
sospechosas.
Los signos ecográficos en el interior del nódulo que se consideran sospechosos de malignidad son:
microcalcificaciones, hipervascularidad, bordes infiltrantes, hipoecogenicidad respecto del parénquima
circundante y una forma en la que la altura es mayor que la anchura en la imagen transversal. Los patrones
de los signos ecográficos permiten a veces clasificar un nódulo tiroideo como un nódulo con una sospecha
alta, intermedia, baja o muy baja de malignidad.

18. Gammagrafía
• La ecografía ofrece una evaluación anatómica, mientras que la
gammagrafía mide la función tiroidea. Si un nódulo tiroideo
dominante mayor de 1 cm se asocia a una TSH disminuida, debe
solicitarse una gammagrafía diagnóstica con RAI para averiguar si el
nódulo es hiperfuncionante. La gammagrafía no está indicada para el
estudio inicial de un nódulo tiroideo de un paciente eutiroideo o
hipotiroideo.

19. Biopsia por aspiración con aguja
fina
• La AAF es una herramienta coste-efectiva y valiosa y una técnica
diagnóstica esencial para el estudio de los nódulos tiroideos. La
decisión de efectuar la AAF de un nódulo tiroideo se basa en una
combinación de factores del paciente, características ecográficas y
tamaño.

20. Toma de decisiones y
tratamiento
• La toma de decisiones ante los nódulos tiroideos depende de la aplicación estructurada de las
modalidades antedichas y de la consideración del contexto clínico. Hay que plantear las tres
indicaciones básicas para la resección de la lesión tiroidea en cualquier caso. Si el paciente sufre
hipertiroidismo, se aplicará una gammagrafía con RAI para orientar mejor el diagnóstico y el
tratamiento. El estudio de la malignidad se basa en los datos clínicos, ecográficos y de la AAF
expuestos anteriormente.
A un paciente con bocio y síntomas compresivos locales parece razonable ofrecerle la
resección si no tiene problema alguno para la cirugía. Los síntomas compresivos abarcan
disnea, sibilancias, tos, disfagia o una sensación de presión que empeora en decúbito supino.

21. • La lobulectomía tiroidea y la tiroidectomía local constituyen opciones
adecuadas para los pacientes con una masa compresiva unilateral y de
características benignas en la biopsia. Habitualmente, se recomienda la
tiroidectomía total a los enfermos con bocio o nódulos bilaterales.
Algunos pacientes con tiroiditis de Hashimoto sufren síntomas
compresivos desproporcionados al tamaño de la tiroides.