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- 1. SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA. Dr. César Augusto Arroyo Perez. R1. imagenología diagnostico y terapéutica. Chistus Muguerza Hospital del Parque.
- 2. El dolor pélvico crónico es un síntoma de presentación común en pacientes femeninas y se ha informado que representa aproximadamente el 10 % de las visitas ginecológicas ambulatorias.
- 3. ANATOMÍA.
- 8. Síndrome de congestión pélvica se define como el dolor pélvico crónico atribuido al reflujo de las venas gonadales y la ingurgitación venosa causada por válvulas venosas incompetentes o por una anomalía estructural debida a una obstrucción.
- 9. • El PVCS fue descrito por primera vez por • Louis Alfred Richet en 1857
- 10. EPIDEMIOLOGIA. • Embarazos múltiples o múltiparidad. • Influencia hormonal. • Cirugía pélvica previa. • Útero retrovertido • Historial de venas varicosas • Síndrome de ovarios poliquísticos. Afecta principalmente a mujeres multíparas en edad reproductiva y que su aparición es excepcional en mujeres menopaúsicas. En mujeres con edades entre los 18 y los 50 anos se ha reportado una prevalencia de dolor pélvico crónico del 15 % en Estados Unidos. FACTORES DE RIESGO.
- 11. NO INVASIVOS •Ultrasonido. •TC. •RM. • Venografía convencional para el estudio de PVCS MÍNIMA MENTE INVASIVOS MÉTODOS DIAGNOSTICO.
- 13. • La ausencia o la disfunción valvular. • La presencia de variantes anatómicas. • Mal posición uterina. • Cambios estructurales y hormonales secundarios al embarazo. • Nutcracker Syndrome. • May-Thurner Configuration. • Ausencia Congénita de la VCI. • Síndrome de VCI Adquirida.
- 14. VÁLVULAS DE VENA GONADAL INCOMPETENTES • El PVCS causado por válvulas venosas gonadales incompetentes se denomina insuficiencia venosa pélvica,
- 15. VÁLVULAS DE VENA GONADAL INCOMPETENTES • La incompetencia valvular en las venas gonadales puede ser congénita o adquirida. • Las mujeres carecen de válvulas en la porción cefálica de la vena gonadal derecha e izquierda. • La incompetencia valvular puede ser secundaria a la congestión y distensión durante el embarazo, que persiste después del parto.
- 16. VÁLVULAS DE VENA GONADAL INCOMPETENTES.
- 17. ABDOMINO-PÉLVICO, • Vena ovárica con diámetro superior 5mm, • Vena parauterina tortuosa dilatada con un diámetro superior a 4 mm. • Flujo sanguíneo lento (≤3 cm/seg). • Vena arqueada dilatada en el miometrio que comunica con várices pélvicas. ENDOVAGINAL. USG,.
- 18. Mujer de 37 años con dolor pélvico izquierdo, de mas de 6 meses de evolución, G3 P2 A0
- 20. Mujer de 43 años con dolor pélvico crónico que incrementa interciclo.
- 21. Mujer de 33 años G3P3 Asintomática.
- 22. • MRI ponderada en T2 de campo pequeño de alta resolución temporal de tres planos sin contraste • MRI ponderada en T1 múltiplanar contrastada. • La angiografía por RM con resolución temporal dinámica de alta resolución IMR
- 23. Mujer de 36 años con várices labiales y de las extremidades inferiores desarrolladas tras el segundo embarazo, que empeoraron con dolor sordo y fuerte presión tras el tercer embarazo, no respondiendo al tratamiento conservador.
- 24. Hallazgos de MRI de PVCS en una mujer de 45 años. Seleccione angiogramas por RM dinámicos con resolución temporal obtenidos a los 28(a), 33(b), y 43 (C)segundos después de la inyección del material de contraste
- 25. VENOGRAFÍA CONVENCIONAL • La venografía invasiva basada en catéter se considera el criterio estándar para la evaluación de PVI en la búsqueda de reflujo retrógrado espontáneo a través de venas gonadales incompetentes hacia varices dilatadas distales
- 28. NUTCRACKER. • El síndrome del cascanueces describe la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. • Un ángulo de menos de 39° entre la arteria mesentérica superior y la aorta (angio TC).
- 30. MAY-THURNER CONFIGURATION. • La configuración de May-Thurner ocurre cuando hay compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha.
- 32. AUSENCIA CONGÉNITA DE LA VCI O SÍNDROME DE VCI ADQUIRIDA
- 34. Después de 25 años Gracias….. Nunca te rindas.
- 35. TORSIÓN OVÁRICA. Dr. César Augusto Arroyo Perez. R1. imagenología diagnostico y terapéutica. Chistus Muguerza Hospital del Parque.
- 36. TORSIÓN OVÁRICA. • Torsión anexial pélvica es un término colectivo que se refiere a la torsión de un ovario, una trompa de Falopio o un quiste paraovárico sobre su eje con diversos grados de compromiso vascular.
- 37. • La torsión anexial es la quinta emergencia ginecológica más común y representa el 2,7% de las emergencias quirúrgicas ginecológicas. • La torsión de los anexos es una emergencia ginecológica que afecta aproximadamente al 2%–3% de las mujeres que presentan dolor pélvico agudo.
- 38. FACTORES DE RIESGO. • Mayor incidencias en mujeres en edades entre 15-35 años. • Hay un porcentaje significativo durante el embarazo. • Mayor capacitancia pélvica. • Masas anexiales dependientes tuba u ovario. • Ejercicio.
- 40. REPASO.
- 43. ¿QUÉ ES EL PEDICULO OVARICO? • SON LA ESTRUCTURAS QUE SE VEN INVOLUCRADAS EN EL EJE ROTACINAL DEL ANEXO.
- 47. RadioGraphics Los Consejos para ayudar al radiólogo en el diagnostico rápido y preciso de torsión de los anexos pélvicos
- 48. LOS CONSEJOS PARA AYUDAR AL RADIÓLOGO EN EL DIAGNOSTICO DE TORSIÓN OVÁRICA. 1. Las náuseas y los vómitos me ponen muy nervioso. 2. Se trata de edema. 3. Los remolinos funcionan. 4. Los situaciones extrañas son sospechosas. 5. El dolor con las neoplasias es peculiar. 6. El uso de dopple con inteligencia. 7. Las trompas (y los quistes paraováricos) también pueden torcerse.
- 49. LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS ME PONEN MUY NERVIOSO.
- 50. SÍNTOMAS. • El síntoma de presentación más común y universal de la torsión anexial es el dolor agudo, observado en casi el 100 % de los pacientes. • Masa ovárica palpable 30%. (poco frecuente en pediátricos).
- 51. 1. LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS ME PONEN MUY NERVIOSO. • El dolor agudo que provoca náuseas o vómitos debe poner al radiólogo en alerta máxima por torsión, y puede ser prudente intentar visualizar los ovarios en las imágenes realizadas por sospecha de apendicitis o diverticulitis en mujeres.
- 52. 2. SE TRATA DE EDEMA. Las características de imagen del edema ovárico son el sello distintivo de la torsión.
- 54. Mujer de 23 años, que acude al servicio de URG con cuadro de dolor en FID y vómitos de 4 horas
- 56. 3. LOS REMOLINOS FUNCIONAN. El signo del remolino, que representa el pedículo vascular torcido, es un hallazgo valioso de los anexos.
- 58. 4. LOS SITUACIONES EXTRAÑAS SON SOSPECHOSAS. La ubicación extraña o inusual del ovario, la inclinación del útero o el cambio en la posición del ovario o del útero son sospechosos de torsión.
- 60. 5. EL DOLOR Y LA NEOPLASIAS SON PECULIARES. El dolor es raro en las neoplasias ováricas, que por lo general permanecen asintomáticas hasta que son grandes o metastásicas.
- 62. 6. EL USO DE DOPPLE CON INTELIGENCIA . La presencia de flujo en el interrogatorio Doppler no debe utilizarse para excluir la torsión. Más bien, su presencia sugiere viabilidad,
- 64. LA TUBA Y LOS QUISTES PARAOVARICOS TAMBIÉN SE TUERCEN. La torsión aislada de una trompa de Falopio o un quiste paraovárico es una entidad rara pero importante a tener en cuenta, ya que el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar.
- 65. FACTORES RIESGO. •Hidrosálpinx. •Quiste paratubárico. • Hematosálpinx o mesosálpinx largado con trayecto tortuoso de la trompa y •embarazo ectópico
- 69. RadioGraphics Los Consejos para ayudar al radiólogo en el diagnostico rápido y preciso de torsión de los anexos pélvicos
- 70. Gracias por su atención.…….
Notas del editor
- Dolor pélvico crónicose define como dolor pélvico no cíclico de al menos 6 meses de duración.
- El sistema venoso pélvico es complejo, con una gran cantidad de posibles vías colaterales. Las condiciones patológicas como la oclusión venosa, las malformaciones arteriovenosas y la compresión externa de estructuras vasculares o neoplasias pueden requerir rutas alternativas de flujo venoso hacia el lado derecho del corazón
- 1. Venas que drenan el ovario se unen para formar el plexo panpiniforme- Vena ovárica (gonadal) izq y derch- VO.IZQ drena a la vena renal izq y VO.DER drena directaente a la VCI.
- 2. Las venas uterinas discurren por le lig ancho con sus homologas arteriales, en la cara lateral del útero se unen y forman el plexo venoso uterino lateral al cérvix. En la mayoría de los casos este plexo drena a la vena iliaca interna. 3. La anastomosis venosa entre las venas submucosas vaginales confluyen en la pared lateral de la vagina las culaes se comunican con el plexo venoso útero-vaginal, y drenan a las venas iliacas internas a través de las venas uterinas.
- 4. Para los genitales externos ( labios mayores, piel y capuchón del clítoris ) drenan a la vena pudenda externa y de ahí drena a la vena safena magna – Femoral – iliaca externa. 5. Clítoris y bulbo del vestíbulo drenan a la vena pudenda interna que drena dentro de la vena iliaca interna.
- se caracteriza por dolor pélvico sordo crónico, presión y pesadez que persisten durante más de 6 meses sin otra causa identificada
- las mujeres carecen de válvulas en la porción cefálica de la vena gonadal derecha e izquierda hasta en un 6 % y 15 % de las veces, respectivamente, y tienen válvulas incompetentes en un 46 % y 41 %.
- La falta de válvulas competentes da lugar a un reflujo venoso desde las venas más centrales hacia las venas gonadales, lo que provoca una presión hidrostática elevada. La acumulación venosa y el aumento de la presión se transmiten a las venas colaterales paraováricas y parauterinas, que también pueden distender las venas ilíacas internas y de drenaje pélvico. La alta prevalencia de PVCS en pacientes multíparas apoya la teoría de válvulas venosas incompetentes adquiridas debido a la distensión venosa crónica durante el embarazo.
- La presión hidrostática elevada dentro de las venas gonadales, las venas uterinas y las ramificaciones puede transmitirse a las: venas ilíacas internas, venas ilíacas externas, venas safenas mayores y venas vulvares, lo que provoca congestión, estasis y reflujo. Esta dilatación venosa puede verse exacerbada aún más por los efectos vasodilatadores de los estrógenos. Un estudio en ratones mostró agrandamiento selectivo de las venas ováricas y uterinas con la administración de estradiol exógeno, sin cambios en el calibre de las venas femoral o ilíaca. Esta dilatación selectiva sugiere que las venas ováricas y uterinas pueden ser particularmente sensibles a los efectos vasodilatadores. de hormonas producidas en los ovarios.
- Cuando colocamos el transductor en el abdomen superior izquierdo en el plano transversal, pudimos mostrar las venas renal y ovárica izquierdas. A continuación, cambiamos la dirección del transductor longitudinalmente para mostrar la vena ovárica izquierda tubular. Cuando colocamos el transductor en la mitad del abdomen, pudimos mostrar la vena cava inferior. Luego, movimos el transductor lateralmente para mostrar la vena ovárica derecha.
- transvaginal transverso(a) y escala de grises(b)imágenes de usg del útero (*) muestran vasos parauterinos izquierdos dilatados (flecha)Mide más de 4 mm de diámetro. (C)Imagen dúplex transabdominal oblicua que muestra flujo inverso en la vena gonadal izquierda (punta de flecha) a nivel de la vena renal izquierda.
- Hallazgos correlativos a la TC del mesenterio en el estudio continuado del dolor pélvico crónico.
- La ecografía A. Las venas gonadales y paraováricas dilatadas periféricamente miden hasta 6 mm y se confirman con Doppler color (a). B. Las venas arqueadas prominentes están presentes en el miometrio del útero y se confirman con Doppler color (b).
- A, La ecografía transabdominal longitudinal muestra que la vena ovárica izquierda está dilatada (flechas), que drena en la vena renal ipsilateral (puntas de flecha), mide 11,8 mm de diámetro. Doppler color (B) y Doppler dúplex (C) ecografías de la vena ovárica izquierda muestran flujo caudal inverso.
- son esenciales para la evaluación de otras causas de dolor pélvico crónico y los cambios morfológicos de PVCS. es esencial para la evaluación de la enfermedad gonadal, reflujo venoso y conexión venosa pélvica.
- A,B.Imágenes en T1 y T2 Axial de RMN con contraste demostrando vena gonadal derecha dilatada hasta 10 mm (a) y múltiples venas parauterinas dilatadas (b). C. Proyecciones coronales de máxima intensidad que demuestran las varices labiales y de la vena safena mayor (c).
- Figura 8. , se muestra el reflujo del material de contraste hacia la vena gonadal izquierda (flechas rectas) y, posteriormente, hacia los vasos parauterinos izquierdos dilatados (*enC), uniendo las venas uterinas arqueadas (flecha curva enC), y várices vulvares. (Véase también Película.)(d, e) Angiografía por RM coronal(d)y una imagen de RM ponderada en T2 axial(mi)también muestran vasos parauterinos dilatados (puntas de flecha ene, *end) como estructuras rellenas de material de contraste y como estructuras serpentinas potenciadas en T2 heterogéneas e hiperintensas(mi).
- diámetro de al menos 5 mm en las venas de la arcada gonadal, uterina y útero-ovárica, reflujo libre en la vena gonadal, reflujo de material de contraste a través de la línea media hacia el lado contralateral a través de la arcada útero-ovárica, opacificación del muslo o várices vulvares , y estancamiento del material de contraste en las venas pélvicas
- Figura 6.Venas renales normales y anormales en dos mujeres.(a)El venograma de sustracción digital en una mujer de 31 años muestra una vena renal izquierda normal sin reflujo de material de contraste hacia la vena gonadal izquierda (flecha).(b)La venografía de una mujer de 36 años muestra una vena renal anormal con reflujo de material de contraste hacia la vena gonadal izquierda (flecha).
- Las obstrucciones del flujo de salida venoso pueden provocar reflujo y alteración del drenaje venoso. Además, las malformaciones arteriovenosas pélvicas de alto flujo pueden provocar una dilatación y un aumento de la presión del drenaje venoso pélvico, a pesar del flujo anterógrado.
- lo que provoca síntomas clínicos como hematuria, proteinuria y dolor en el flanco. Se desconoce la prevalencia del síndrome del cascanueces y los criterios diagnósticos varían.
- Figura 1.Síndrome del cascanueces en una mujer de 43 años con dolor abdominal.(una, b)Axial(a)y sagital(b)Los angiogramas por TC muestran un marcado estrechamiento de la vena renal izquierda (flecha) entre la aorta (ao) y la arteria mesentérica superior (*). Un ángulo de menos de 39° se considera diagnóstico de la anatomía del cascanueces.(C)La angiografía por TC coronal muestra una vena gonadal izquierda dilatada (flecha).
- La prevalencia de compresión hemodinámicamente significativa puede llegar a un tercio de la población. Al igual que el síndrome del cascanueces, se cree que la configuración de May- Thurner es una causa rara de congestión pélvica (es decir, hipertensión pélvica no trombótica); sin embargo, puede causar vasos parauterinos dilatados (debido al flujo retrógrado
- Figura 2.Configuración de May-Thurner en una mujer de 74 años. Las imágenes axiales de TC muestran una marcada compresión de la vena ilíaca común izquierda (*ena) por la arteria ilíaca común derecha (flecha ena) y vasos parauterinos dilatados (flecha enb).
- Figuras 3, 4. (3)Atresia de la VCI en una mujer de 18 años. Venografía por TC de reconstrucción de proyección de intensidad máxima tridimensional coronal de la VCI infrarrenal que muestra una pared abdominal extensa (flechas rectas) y venas colaterales pélvicas, incluida una vena gonadal izquierda dilatada (flecha curva).(4)Oclusión crónica de la VCI en una mujer de 80 años. Coronal(a)y axial(b)Las venografías por TC muestran un trombo crónico en la VCI (flecha recta ena) y venas gonadales bilaterales dilatadas (flechas curvas ena) y várices pélvicas bilaterales (*enb).
- La irrigación arterial ovárica es doble, con aporte a través de las arterias uterinas (división anterior o isquiatico-púbica de la arteria ilíaca interna o hipogástrica) y de las arterias ováricas que se originan de la cara lateral de la aorta, por debajo de las arterias renales.
- 1. Venas que drenan el ovario se unen para formar el plexo panpiniforme- Vena ovárica (gonadal) izq y derch- VO.IZQ drena a la vena renal izq y VO.DER drena directaente a la VCI.
- - El mesoovario, mesosálpinx y mesometrio: son componentes del ligamento ancho que anclan el ovario, la trompa de Falopio y la cara lateral uterina respectivamente. El ligamento ovárico (útero-ovárico): fija el polo inferior del ovario al fundus uterino. El ligamento suspensorio (infundíbulo-pélvico): fija el polo superior del ovario a la pared lateral de la pelvis por una extensión del ligamento ancho. Contiene los vasos y nervios ováricos.
- LIGAMNETO ANCHO+TUBA UTERINA+ ARTERIA OVARICA Y RAMAS ANEXA DE LA ARTERIA UTERINA+ Y LA VENA UTERINA.
- La torsión ocurre cuando las estructuras anexiales, incluidos el ovario, la trompa de Falopio o los quistes paraováricos, se tuercen alrededor de los ligamentos infundibulopélvico y uteroovárico ( Fig. 1). Esta rotación compromete la arteria, la vena y los canales linfáticos ováricos dentro del ligamento infundibulopélvico, lo que podría provocar un infarto ovárico, disfunción e infertilidad.
- Por el contrario, cuando ambos ovarios tienen un tamaño y una ubicación normales en la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, la torsión ovárica queda prácticamente excluida y no se necesitan imágenes adicionales, como la ecografía Doppler
- (a)La imagen de ecografía transvaginal (TVUS) en escala de grises muestra un ovario derecho agrandado de 6,5 cm.(b)La imagen Doppler color muestra el ovario izquierdo contralateral de 4,3 cm de tamaño normal que contiene un cuerpo lúteo para comparación.(C)Torsión de ovario en una mujer de 22 años en el primer trimestre del embarazo (*) a quien se le realizó RM tras ecografía negativa por sospecha de apendicitis. La imagen de RM axial ponderada en T2 muestra un agrandamiento asimétrico del ovario derecho (flecha) en comparación con el izquierdo (punta de flecha), lo que hizo sospechar una torsión. Se identificaron hallazgos adicionales de edema y se diagnosticó con precisión la torsión.
- Tambien por el aumento del estasis venoso, ve aumentado la ecogenisidad del estroma, y se produce la parición de un halo ecogenico perifolicular
- En la ecografía, el signo del remolino aparece como una estructura paraovárica con múltiples anillos concéntricos, a menudo alternando en ecogenicidad, típicamente ubicado entre el fondo uterino y el ovario. Las imágenes Doppler color pueden demostrar una orientación circular enrollada de los vasos
- Paciente A 22 años. La imagen TVUS Con dolor pélvico agudo de 3 horas de evolución muestran la apariencia clásica de anillos concéntricos de ecogenicidad mixta (flecha) adyacentes al fondo uterino. Paciente de Torsión de ovario izquierdo en una mujer de 27 años.
- La ubicación normal del ovario es lateral y ligeramente posterior al útero. Con torsión anexial, ubicación extraña o ubicación anormal del ovario no es infrecuente y se observó en el 34 % de 315 casos de torsión confirmada quirúrgicamente (5). El ovario puede estar demasiado alto o anterior al útero, demasiado bajo o posterior al útero, en la línea media o incluso contralateral en un pequeño número de casos.
- Figura 11.Situs extraño del ovario como signo de torsión ovárica.(a)Torsión de ovario en una mujer de 32 años. La imagen TVUS del anexo derecho muestra un ovario derecho normal (*) que linda con un ovario izquierdo torcido y edematoso (flecha).(antes de Cristo)Torsión de ovario en una mujer de 43 años con dolor agudo.
- Si bien la distensión rápida de un quiste fisiológico o hemorrágico puede causar dolor agudo intenso. En el contexto de un diagnóstico conocido o nuevo de neoplasia ovárica y dolor agudo intenso, es prudente sospechar torsión hasta que se demuestre lo contrario.
- .(b)Imagen axial de CECT que muestra un quiste de 6 cm (*) en la pelvis con un parénquima ovárico circundante más grueso de lo esperado (flechas abiertas) para un quiste de este tamaño (punta 2). El líquido libre adyacente (flecha sólida) puede sugerir la ruptura del quiste; sin embargo, la ubicación posterior al útero(tu)y bajo en el fondo de saco pélvico es inusual y provocó una búsqueda de características adicionales de torsión. (C)La imagen coronal de CECT muestra el signo del remolino (flecha) (punta 3), que no se veía en el plano axial.
- No hay que confiarnos de la vascularidad arterial en función de un examen doppler convencional si no en función de la fisiopatología de la torsión anexial, don de recordemos, se ve comprometida primero el drejae venoso, mientras que el arterial resiste por la resistencia muscular de las arterias, hasta que el edema es tan compresivo que estas se ven afectadas.
- Figura 18.Torsión tubárica aislada que contiene un embarazo ectópico en una mujer embarazada de 33 años con dolor pélvico derecho y manchado. La evaluación ecográfica no mostró evidencia de embarazo intrauterino.(a)La imagen TVUS del anexo derecho muestra un "anillo tubárico" ecogénico de paredes gruesas (calibradores) dentro del tubo congestionado y el mesosálpinx (puntas de flecha), que se interpretó como un coágulo de sangre circundante.(b)La imagen del cine TVUS muestra sorprendentemente un signo de remolino (flecha) (Película 5), y se planteó la preocupación por un embarazo ectópico tubárico torcido. El diagnóstico se confirmó por laparoscopia y la paciente fue tratada con salpingectomía.
- Figura 19.Torsión tubárica aislada en una mujer de 32 años con dolor pélvico agudo intenso. (a, b)Las imágenes TVUS muestran un ovario derecho normal(a)y ovario izquierdo normal(b).(C)La imagen de TVUS muestra una lesión tubular llena de líquido (*) con un tabique incompleto (flecha). Si bien una trompa infectada puede ser sintomática, la paciente no presentaba signos ni síntomas de enfermedad pélvica inflamatoria y se sospechaba de torsión tubárica.(d)La fotografía intraoperatoria muestra la trompa dilatada isquémica (*) y el nudo apretado en la trompa y mesosálpinx (flecha).
- Imágenes coronales y axiales de TC que muestran un quiste unilocular de paredes uniformemente gruesas que surge de la pelvis (). Región sólida amorfa adyacente que representa un pedículo torcido congestionado (a veces tiene una apariencia triangular en la TC) Puntos de aprendizaje:Considere la torsión cuando aumente rápidamente el tamaño de un quiste conocido y dolor pélvico agudo. Engrosamiento suave de la pared del quiste. Busque estroma ovárico estirado sobre un quiste.ligamentos suspensoriosDiapositiva 10 de 24Trampa. Un triángulo de tejido blando adyacente a una gran masa quística pélvica no debe confundirse con malignidad en un paciente con dolor.Ve