Sesión Clínica del CRAIC "Anafilaxia a la inmunoterapia. Consideraciones en casos especiales".

1. Sesión Clínica: Anafilaxia a la inmunoterapia.
Consideraciones en casos especiales
Profesor Asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villareal
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de alergia e inmunología Clínica
18. Junio. 2021
Monterrey,
Nuevo León

2. Introducción
Reacción
sistémica
Reacción
local
ITSC
Consiste en la aparición
de enrojecimiento, edema o
prurito situados en los
alrededores del sitio de la
aplicación de la inyección
con alérgenos.
Aparición de signos y
síntomas generalizados
en 2 o más órganos o
sistemas y que estén
relacionados a
anafilaxia.
Tardías > 30’
Inmediatas < 30’
González-Díaz SN, de la Rosa-López JH, Arias-Cruz A, Macías-Weinmann A, Herrera-Castro D, Rodríguez-Ortíz P, Rojas-Lozano A, García-Calderín Dde J. Reacciones sistémicas relacionadas a la inmunoterapia
con alergenos en Monterrey, México [Related systemic reactions to allergen immunotherapy in Monterrey, Mexico]. Rev Alerg Mex. 2011 Mar-Apr;58(2):79-86. Spanish. PMID: 21967966.
2.5 cm
o 3 cm
Dr. Uc
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3. Prevalencia de reacciones adversas
• RL 26-82%
• Iny: 0.7-4%
• RS 3.7%
• Iny: 0.3%
• RS 1.6% vs 0.05%
por Iny
• Otro centro: Iny:
0.3 vs 0.08%
• RS- encuesta
europea: 2%
• Alemania 5.2%
• Iny: 0.06 %
La frecuencia de fatalidad es de aproximadamente 1 por cada 2.5 a 4 millones de inyecciones
RL: reacciones locales, RS: reacciones sistémicas Iny: inyecciones
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia
aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE approach]. Rev Alerg
Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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4. Datos estadísticos de anafilaxia
Incidencia y mortalidad no bien
documentadas.
2005
50 casos/100,000 personas
1.5-7.9 casos/100,000 personas
(anual)
2.3 1
Por cada 1,000 ingresos
<15 años
Posterior se invierte
Sienra-Monge JJL, Navarrete-Rodríguez EM, Chávez-Flores U, et al. Anafilaxia en niños y adultos: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev CONAMED. 2019;24(3):107-164.
50-112 casos/100 mil
0-4 años-grupo más prevalente
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5. Etiología de la anafilaxia en niños
medicamentos
insectos
alimentos
látex
Físicos e
idiopáticos
inhalantes
MENSTRUACIÓN
Muro CER, Rodríguez GM, Huerta LJG. Manejo y prevención de la anafilaxia . Alerg Asma Inmunol Pediatr. 2019;28(1):18-25.
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6. Factores de riesgo asociados a la aplicación.
Reacciones
sistémicas
Asma grave
o no controlada con
VEF1 <70 % al
momento de la
administración
Activación de síntomas durante
el pico de la estación de
polinización
(25 %), reacción sistémica previa
e inicio de frasco nuevo.
Reacciones
locales
RL leves con
duración de menos
de 24 horas.
Con dosis subóptimas es raro ver
RL.
Aunque las RL son predictores
bajos de RS, las RL grandes
(erupciones mayores a 2.5 cm de
diámetro o repetitivas) sí lo son.
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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7. Factores de riesgo
Se han
reportado RS
grados I y II
Existe absorción
rápida desde el
tejido
subcutáneo
hacia la
circulación
sistémica.
Es aconsejable no
realizar ejercicio ni
tomar un baño
caliente durante las
dos horas
posteriores a la
aplicación
Posponer la
realización de
ejercicio
extremo hasta
después de tres
a cuatro horas.
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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8. Factores asociados
Winslow AW, Turbyville JC, Sublett JW, Sublett JL, Pollard SJ. Comparison of systemic reactions in rush, cluster, and standard-build aeroallergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016
Nov;117(5):542-545. doi: 10.1016/j.anai.2016.09.005. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27788885.
Factores
asociados
Sexo femenino
Asma
Falta de
premedicación
Alto grado de
sensibilidad
Síntomas
concomitantes y
exposición
ambiental
elevada
objetivo
Reportar reacciones
adversas
Reportar factores
asociados
Metodología
11 982 pacientes
2 549 643 inyecciones
(ITSC)
2010-2014
Resultados
RS: 2.58%
G1: 42%, G2: 43%, G3:
12% G4: 3%
(*) MUJERES!
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9. González-Díaz SN, de la Rosa-López JH, Arias-Cruz A, Macías-Weinmann A, Herrera-Castro D, Rodríguez-Ortíz P, Rojas-Lozano A, García-Calderín Dde J. Reacciones sistémicas relacionadas a la inmunoterapia
con alergenos en Monterrey, México [Related systemic reactions to allergen immunotherapy in Monterrey, Mexico]. Rev Alerg Mex. 2011 Mar-Apr;58(2):79-86. Spanish. PMID: 21967966.
2319 pacientes que
recibieron
14 600 inyecciones
subcutáneas de IT
con alérgenos
12 pac RS
(30 min)
La frecuencia de RS
Por inyecciones fue
de 1:1216 y con
respecto al número
de
pacientes fue de
1:193.
Broncoespasmo
(83%), urticaria
(67%), síntomas
gastrointestinales e
hipotensión arterial
(8.3%).
Presentó anailaxia
58%
Pruebas
cutáneas (83%)
Asma no
controlada
(50%)
Temporada alta
de polinización
(42%)
Seguimiento
inadecuado de IT
(17%)
Factores
posiblemente
implicados
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10. Composición y manufactura de la ITSC
29 754 inyecciones ITSC/5 años/3 laboratorios
A. ALK abello B. Bial Aristegui C. Leti
1112 pacientes (asma, rinitis, anafilaxia al veneno de himenópteros)
Prevalencia RS: 5%
Sin diferencias entre
pacientes con rinitis
alérgica y asma
Mayor prevalencia de
RS en pacientes con
ITSC a pólenes.
21 pacientes
18 –pólenes
1- ácaros
2- himenópteros
La mayoría de las
reacciones adversas
estaban relacionadas a
asma y/o síntomas
respiratorios.
<30 min
Gramíneas: mas reacciones y más graves.
Gastaminza, G., Algorta, J., Audicana, M., Etxenagusia, M., Fernandez, E., & Munoz, D. (2003). Systemic reactions to immunotherapy: influence of composition and manufacturer. Clinical Experimental Allergy,
33(4), 470–474. doi:10.1046/j.1365-2222.2003.01644.
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11. Seguridad y eficacia de la IT
Revisión
sistemática
Julio 2016
•21/9 países
•44 artículos
Seguridad
•Población de 1 a 83 años
•Reacciones locales más frecuentes.
México
•No hay una tasa específica reportada
•Extractos de ácaros mas asociado
•SIN REPORTE DE CASOS FATALES
• No empleó escalas
validadas
• la frecuencia de las
reacciones es mayor
con extractos
acuosos VS
extractos modifi-
cados
• La frecuencia de
reacción
sistémica con ITSC fue
de aproximadamente 3
a 17 % y con ITSL de
1.4 %
Cardona R, Sánchez A, Larenas-Linnemann D, Járes E, Sánchez J. Extractos alergénicos para inmunoterapia en Latinoamérica. Rev Alerg Mex. 2018;65(1):25-40
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12. Evaluación de seguridad por grados
GRADO INCIDENCIA USO EPI (-/+ 30’)
1. LEVE 15% 71%/56%
2. MODERADO 10% 93%/ 67%
3. GRAVE 12.5% 94%/ 100%
Las reacciones sistémicas de aparición tardía son menos frecuentes que las
reportadas anteriormente. La epinefrina se administró con menos frecuencia para
las SR de aparición tardía de grados 1 y 2 (pero no de grado 3) en comparación con
las SR de aparición temprana.
Epstein, T. G., Liss, G. M., Murphy-Berendts, K., & Bernstein, D. I. (2011). Immediate and delayed-onset systemic reactions after subcutaneous immunotherapy injections: ACAAI/AAAAI surveillance study of
subcutaneous immunotherapy–year 2. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 107(5), 426–431.e1. doi:10.1016/j.anai.2011.05.02
1,816 SR de inicio temprano (86%) y 289 (14%) de
inicio tardío. ( 2 años)
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13. Evaluación de síntomas en reacciones sistémicas y locales.
Cutáneas
•prurito
•Urticaria
•angioedema
Respiratorias
•disfonía
•sibilancias
Gastrointestinales
•náusea
•vómito
•diarrea
Cardiovasculares
Síncope
hipotensión
locales
Enrojecimiento
Edema
prurito
González-Díaz SN, de la Rosa-López JH, Arias-Cruz A, Macías-Weinmann A, Herrera-Castro D, Rodríguez-Ortíz P, Rojas-Lozano A, García-Calderín Dde J. Reacciones sistémicas relacionadas a la inmunoterapia
con alergenos en Monterrey, México [Related systemic reactions to allergen immunotherapy in Monterrey, Mexico]. Rev Alerg Mex. 2011 Mar-Apr;58(2):79-86. Spanish. PMID: 21967966.
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14. Gradación de los síntomas
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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15. Gradación de los síntomas
Muro CER, Rodríguez GM, Huerta LJG. Manejo y prevención de la anafilaxia . Alerg Asma Inmunol Pediatr. 2019;28(1):18-25.
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16. Gradación de los síntomas
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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17. Gradación de los síntomas
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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18. Tratamiento
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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19. Medidas de seguimiento
Observación
Manejo
farmacológico
Hospitalización
30’- 1 h.
1 semana: antihistamínico H1
no sedante 2ª generación
Ajuste temporal manejo de
asma
Anafilaxia + Hipotensión:
corticoesteroides sist. 1 mg/kg/día (5
días)
+ Antihistamínico H1 2ª Gen
Reacción bifásica
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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20. Premedicación
Antihistamínicos
H1 no sedantes
y
antileucotrienos
1 o 2 horas
antes de
aplicación
No afecta
actividad de ITA
Disminuye RL Y
RS leves.
NO ANAFILAXIA
Epstein, T. G., Liss, G. M., Murphy-Berendts, K., & Bernstein, D. I. (2013). AAAAI and ACAAI surveillance study of subcutaneous immunotherapy, Year 3: what practices modify the risk of
systemic reactions? Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 110(4), 274–278.e1.
Dr. Uc
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21. Ajuste de dosis ITSC
•NO AMERITA AJUSTE DE DOSIS
Reacciones
adversas locales
simples
•AJUSTE DE ESQUEMA A LA
ULTIMA DOSIS TOLERADA
Reacciones
adversas locales
mayores
•DOSIS PREVIA O DÉCIMA PARTE
DE LA ÚLTIMA DOSIS TOLERADA
Reacciones
adversas
sistémicas
Práctica anecdótica
Muy poca evidencia al
respecto
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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22. Unidad médica con
personal entrenado en
manejo de anafilaxia
Hospital
Oficina de un médico de
primer contacto
adiestrado en tratar
anafilaxia.
Consultorio
Siempre y cuando el
especialista en alergia
seleccione a los
pacientes con mayor
riesgo de reacciones
graves y en ellos no les
permita la aplicación
domiciliaria.
Domicilio
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
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23. Educación al paciente
Sienra-Monge JJL, Navarrete-Rodríguez EM, Chávez-Flores U, et al. Anafilaxia en niños y adultos: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev CONAMED. 2019;24(3):107-164.
Educación
Estrategia
preventiva más
importante
Placa o
brazalete
adrenalina
Dr. Uc
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24. https://www.bsaci.org/professional-resources/resources/paediatric-allergy-action-plans/
Sienra-Monge JJL, Navarrete-Rodríguez EM, Chávez-Flores U, et al. Anafilaxia en niños y adultos: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev CONAMED. 2019;24(3):107-164.
Dr. Uc
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25. Calidad de vida
Sienra-Monge JJL, Navarrete-Rodríguez EM, Chávez-Flores U, et al. Anafilaxia en niños y adultos: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev CONAMED. 2019;24(3):107-164.
Afecta su
ambiente
Ansiedad y
miedo
Estrés en
cuidadores
Adolescentes:
conductas de
alto riesgo
Dr. Uc
CRAIC Mty

26. Calidad de vida
Knibb, R. C., Huissoon, A. P., Baretto, R., Ekbote, A., Onyango‐Odera, S., Screti, C., … Krishna, M. T. (2019). “It”s not an illness, it’s just bad luck’: The impact of anaphylaxis on quality of
life in adults. Clinical & Experimental Allergy..
Del miedo a la
frustración
Identidad
saludable
Incertidumbre
a los eventos
Apoyo de los
demás
“temor a la muerte”
“vivir la vida a través del cuidado excesivo de
esta enfermedad, no es vivir la vida”
“capacitación constante de personal de salud”
“incluso al salir de
compras tengo un epi
pen, llevo 1 en el bolso
y uno en mi bolsillo del
pantalón”
“Supongo que realmente no te das
cuenta de lo que es tenerlo hasta que lo
tengas tú mismo.... a menos que hayas
tenido ... un choque anafiláctico”
“Trato de no ponerme nervioso por ello, pero eso es muy
difícil cuando no puedes respirar muy bien... Estoy más
frustrado de que haya sucedido en primer lugar....”
Dr. Uc
CRAIC Mty

27. Conclusiones personales
La anafilaxia a inmunoterapia representa un bajo porcentaje en población
general, son más los beneficios que el riesgo al que se somete el paciente.
Siempre es necesario individualizar cada caso, buscar intencionalmente
cofactores o factores asociados al desarrollo de anafilaxia en pacientes
que reciben inmunoterapia.
Se debe investigar muy detalladamente las reacciones locales que presente
los pacientes, y discernir entre una mala técnica de aplicación y los indicios
de una potencial reacción local mayor o una reacción sistémica.
Dr. Uc
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28. Conclusiones personales
Los antihistamínicos y los antileucotrienos disminuyen la incidencia de reacciones
locales, pero NO interfieren en el riesgo de presentar anafilaxia.
La detección oportuna de la anafilaxia y el uso adecuado de la medicación con
énfasis en el correcto empleo de la adrenalina IM, representa una oportunidad de
fortaleza necesaria para todo personal de salud.
El paciente debe de recibir un tratamiento multidisciplinario, incluyendo la verificación
adecuada de técnica de aplicación por el médico y/o enfermera, el apoyo psicológico
para sobre levar su patología, y campañas de concientización en familiares, amigos, y
lugar de trabajo o escuelas con énfasis en redes de apoyo.
Dr. Uc
CRAIC Mty

29. Contestar cuestionario en
linea:
https://www.questionpro.com/t/ASSsHZl1v1
Dr. Uc
CRAIC Mty