Sesión Clínica de Alergia del CRAIC "Autoinmunidad en pacientes con urticaria crónica"

1. Sesión Clínica de Alergia
PROFESOR ASESOR: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
PONENTE: Dra. Gladis Abigail García García
Residente de Primer año de Alergia e Inmunología Clínica
17 marzo 2023
Monterrey, Nuevo León

2. AUTOINMUNIDAD EN
PACIENTES CON
URTICARIA CRÓNICA
Dra. García
CRAIC Mty

3. ¿Qué es la urticaria?
• La urticaria es un trastorno que afecta entre el 15-
25% de la población
• Es mas común en adultos que en niños
• Mujeres a hombres: 4:1
• Pico de incidencia entre la 3era y 5ta década de la
vida.
• AGUDA O CRÓNICA
Hurtado Avilés, M. Martínez Reculez, M. Vargas Camaño, M. et al. (2022). Autoinmunidad en urticaria crónica. Perspectiva histórica y actual. Rev Alerg Mex. 69 (1). S69-S80.
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4. ¿Cómo se presenta?
• Las lesiones suelen ser ronchas rosadas o
rojas edematosas de tamaño variable, con
eritema circundante y son generalmente
pruriginosas.
• 50% presenta angioedema asociado, 40%
urticaria sola y 10% angioedema aislado.
Hurtado Avilés, M. Martínez Reculez, M. Vargas Camaño, M. et al. (2022). Autoinmunidad en urticaria crónica. Perspectiva histórica y actual. Rev Alerg Mex. 69 (1). S69-S80.
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5. ¿Cómo se clasifica?
INDUCIBLES
Las urticarias que son
provocadas por un
factor desencadenante
bien definido (ej,
presión, temperatura,
vibración)
ESPONTÁNEA
No hay un
desencadenante
identificable
Hurtado Avilés, M. Martínez Reculez, M. Vargas Camaño, M. et al. (2022). Autoinmunidad en urticaria crónica. Perspectiva histórica y actual. Rev Alerg Mex. 69 (1). S69-S80.
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6. CLASIFICACIÓN DE LA URTICARIA
Sarraquigne, M. López Karina, Mariño, Andrea, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamieno de la urticaria en pediatria. Arch Argent Pediatr 2021. 119 (2). S54-S66.
2 ENDOTIPOS
DE UCE
UCE mediada
por IgE: UCE
autoalérgica
UCE
autoinmune tipo
IIb
(autoanticuerpos
IgG)
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7. López Valentin, E. Pedroza Meléndez, A. Huerta López, J. (2020). Urticaria crónica en niños. Revisión sistemática. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas. 29 (1). 16-30.
Activación de los
mastocitos
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8. Escala de Actividad de la Urticaria 7 (Urticaria Activity Score 7, UAS7).
Modificado de Zuberbier et al.
Sarraquigne, M. López Karina, Mariño, Andrea, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamieno de la urticaria en pediatria. Arch Argent Pediatr 2021. 119 (2). S54-S66.
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9. URTICARIA CRÓNICA ESPONTANEA
¿CÓMO SE DEFINE?
• A la aparición casi diaria de habones generalizados, angioedema o
ambos durante más de 6 semanas.
• Afecta al 1-2% de la población general, y es más frecuente en mujeres y
en pacientes mayores de 20 años.
• Aparición de comorbilidades psiquiátricas, como depresión y ansiedad.
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410 cc
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10. ENFERMEDAD AUTOINMUNE
Enfermedades específica de
órganos
Enfermedades no específica de
órganos
Tiroiditis de Hashimoto Artritis reumatoide
DM1 Síndrome de Sjögren
Enfermedad celiaca LES
Enfermedad de Addison
Vitiligo
Anemia perniciosa
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410 cc
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11. Aguilera Insunza, R. Correa, Hernan. Diaz, Carolina. (2018). Guía clínica Chilena de urticaria crónica espontánea. Rev Med Chile: 146. 1334-1342.
Exámenes diagnósticos en UCE
VHS: Velocidad de Eritrosedimentación
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12. Algoritmo para el
diagnóstico diferencial de
urticaria
Ronchas generalizadas,
angioedema o ambas por
mas de 6 semanas
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410 cc
Inmunidad tiroidea positiva;
historia de DMI, historia de
enf celiaca, historia de LES
Realización de pruebas
básicas como PCR, ensayo
de eosinófilos y basófilos,
IgG TPO y prueba de IgE
total
Test de enfermedad auto
inflamatoria (biopsia de piel,
BH, Cr sérica, PCR, VSR,
Uroanálisis, C1q, C3, C4,
anti C1q)
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13. Algoritmo de tratamiento en urticaria crónica espontánea
Aguilera Insunza, R. Correa, Hernan. Diaz, Carolina. (2018). Guía clínica Chilena de urticaria crónica espontánea. Rev Med Chile: 146. 1334-1342.
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14. ALGORITMO DE TRATAMIENTO MODIFICADO T. Zuberbier et al.
Sarraquigne, M. López Karina, Mariño, Andrea, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamieno de la urticaria en pediatria. Arch Argent Pediatr 2021. 119 (2). S54-S66.
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15. Prevalencia de enfermedad autoinmune en Urticaria Crónica
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410 cc
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16. Alteraciones
tiroideas en
urticaria
crónica
espontanea
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17. • 30-40% de las urticarias crónicas tiene un sustrato autoinmune
• Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y comparativo, realizado
en un periodo de 10 años (marzo 2010-marzo 2020) de pacientes
atendidos en el CMN 20 de Noviembre, revisaron 342 expedientes
electrónicos de pacientes con diagnostico de enfermedad tiroidea
autoinmune de 5-84 años.
• Encontraron que la prevalencia de urticaria crónica en los pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune va de 11.3 a 19.13%.
Hurtado Avilés, M. Martínez Reculez, M. Vargas Camaño, M. et al. (2022). Autoinmunidad en urticaria crónica. Perspectiva histórica y actual. Rev Alerg Mex. 69 (1). S69-S80.
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18. Tratamiento profiláctico con levotiroxina
En pacientes eutiroideos con evidencia de
anticuerpos tiroideos reduce los niveles de estos
anticuerpos y la infiltración linfocitaria en la
enfermedad tiroidea autoinmune y puede ser útil
para detener la progresión o incluso la manifestación
de la enfermedad
Hurtado Avilés, M. Martínez Reculez, M. Vargas Camaño, M. et al. (2022). Autoinmunidad en urticaria crónica. Perspectiva histórica y actual. Rev Alerg Mex. 69 (1). S69-S80.
Los autores encontraron que el tratamiento del
hipotiroidismo, como la administración de
levotiroxina, se correlacionó fuertemente con
una mejoría en los síntomas de la urticaria.
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19. • Kolkhin et al. Realizaron una revisión sistemática y reportaron una
prevalencia de 54%
• Un estudio publicado en 2015 analizó a 80 pacientes con UCE 32%
presentaba enfermedad tiroidea, con predominio del hipotiroidismo.
• Okba et al. Estudiaron a 54 pacientes con UCE, 22% tenia anticuerpos
antitiroideos positivos (todas las mujeres); el anticuerpo que predominó fue
el anti peroxidasa (anti-TPO).
O’Farrill Romanillos, P. Álvarez Chávez, F. Xochigua Garcia, J. Alteraciones Tiroideas en urticaria crónica espontánea. Rev Alerg Mex. 66(4). 403-408.
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20. • La enfermedad tiroidea puede presentarse como
hipotiroidismo subclínico (niveles de TSH entre 4.5 y
10 uU/l, clínico (TSH mayor 10uU/L) o hipertiroidismo
(TSH <0.39 uU/L para el tipo subclínico y <0.1 uU/L
para el clínico).
• En urticaria crónica se ha propuesto que la
generación de citocinas tiene un efecto directo sobre
el hipotálamo y la producción de TSH
• El propio aumento de TSH deriva en mayor expresión
de receptores de IL1, 2, 6, FNT α, interferón γ,
leucotrienos y PG, perpetuando el ciclo vicioso.
O’Farrill Romanillos, P. Álvarez Chávez, F. Xochigua Garcia, J. Alteraciones Tiroideas en urticaria crónica espontánea. Rev Alerg Mex. 66(4). 403-408.
Paciente:
TSH 10.2
uUI/mL
Dra. García
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21. • En pacientes con anticuerpos antitiroideos positivos,
ya sea anti-TPO o anti-tiroglobulina (anti-Tg), estos
tienen la propiedad de de granular células cebadas
por si mismos.
• Las guías actuales para el tratamiento de la UCE
recomiendan la administración de antihistamínicos
H1 no sedantes, con aumento de la dosis hasta de 4
veces si no se presenta un adecuado control de los
síntomas y el uso de inmunosupresores o biológicos
para casos con falta de control de la enfermedad.
O’Farrill Romanillos, P. Álvarez Chávez, F. Xochigua Garcia, J. Alteraciones Tiroideas en urticaria crónica espontánea. Rev Alerg Mex. 66(4). 403-408.
Dra. García
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22. VITILIGO
• En la revisión sistemática realizada por Kolkhir et al., el vitíligo ha sido
clasificado como la sexta enfermedad autoinmune más frecuente asociada a
la urticaria crónica.
• Entre nueve estudios diferentes analizados, se ha estimado que la prevalencia
de vitíligo en pacientes diagnosticados con UCE es de 0.6 a 9.8.
• Se ha estimado que la prevalencia de picos de urticaria en pacientes
diagnosticados con vitiligo es de 0.5 a 1 en tres estudios diferentes.
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410
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23. VITILIGO
• En 2021, un estudio retrospectivo de 1199 pacientes con UCE encontró que el
vitíligo era la segunda afección asociada con mayor frecuencia a la UCE entre
las enfermedades autoinmunes, después de la tiroiditis autoinmune.
• Se ha informado que la prevalencia estimada es del 2.3%.
Murdaca, Giuseppe. Paladin, Francesca. Borro, Matteo. Et al. (2023) Prevalence of Autoimmune and Autoinflamatory Diseases in Chronic Urticaria: Pathogenetic, Diagnostic and
Therapeutic Implications. Biomedicines. 11. 410
Dra. García
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24. OMALIZUMAB
• Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante anti-IgE que se une al
fragmento Fc de la IgE libre, inhibiendo así su unión al receptor de alta
afinidad de IgE expresado en la superficie de basófilos y mastocitos.
• Diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de esta fármaco en
pacientes con UCE refractaria a terapia estándar con anti-H1. Un ECR
multicéntrico con omalizumab a dosis de 150 mg y 300 mg mensual,
demostró mejoría significativa de la sintomatología de pacientes con UCE, la
cual fue dosis dependiente.
• Se encuentra aprobado en pacientes con UCE mayores de 12 años refractarios
a terapia con anti-H1.
Aguilera Insunza, R. Correa, Hernan. Diaz, Carolina. (2018). Guía clínica Chilena de urticaria crónica espontánea. Rev Med Chile: 146. 1334-1342.
Dra. García
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25. OMALIZUMAB
Escala de
Actividad de la
UCE
El UAS7 es de gran utilidad, presenta dos limitaciones:
1. No permite evaluar la actividad de las urticarias inducibles, las cuales en muchas
ocasiones se asocian a la UCE.
2. No tiene en cuenta el angioedema, el cual afecta a un número considerable de
pacientes con UCE y repercute negativamente en su calidad de vida.
J. Spertino. L. Curto Barredo. E. Rozas Muñoz. et al. (2018). Algoritmo de tratamiento con omalizumab en urticaria crónica espontánea. Actas Dermosifiliogr. 2018; 109(9): 771-776.
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26. UCT (Urticaria Control Test)
J. Spertino. L. Curto Barredo. E. Rozas Muñoz. et al. (2018). Algoritmo de tratamiento con omalizumab en urticaria crónica espontánea. Actas Dermosifiliogr. 2018; 109(9): 771-776.
Se le pregunta al paciente por la
intensidad de los síntomas de la urticaria
(prurito, habones y angioedema), la
afectación de la calidad de vida, la
capacidad del tratamiento para controlar
la enfermedad y la valoración global por
parte del paciente del control de su
urticaria en las últimas 4 semanas.
El valor de UCT puede variar entre 0 y
16, correspondiendo 16 al control
completo de la enfermedad.
Se considera buen control de la
enfermedad cuando el UCT es superior a
12.
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27. OMALIZUMAB
J. Spertino. L. Curto Barredo. E. Rozas Muñoz. et al. (2018). Algoritmo de tratamiento con omalizumab en urticaria crónica espontánea. Actas Dermosifiliogr. 2018; 109(9): 771-776.
Dosis de inicio de omalizumab es
300 mg cada 4 semanas, ya que
es la dosis que en los estudios
fase III consiguió mayor
cumplimiento de los objetivos de
eficacia y que mejor control el
angioedema.
Buen respondedor es aquel
paciente que consigue un
UAS7<6. Un respondedor
parcial es aquel que consigue
una disminución del UAS7
basal previo al inicio del
tratamiento y cuyo valor oscila
entre 7 y 16 lo cual
corresponde con lo que se
considera una actividad de la
urticaria leve. Un no
respondedor es aquel paciente
que no consigue disminuir el
UAS7 basal a valores
inferiores a 16.
Proponen evaluar la
respuesta al tratamiento con
omalizumab cada 3 meses
Dra. García
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28. CICLOSPORINA A
• Este inmunosupresor esta aprobado para el tratamiento de la UCE y puede ser
utilizado en aquellos pacientes que no han respondido a anti-H1 en dosis altas
y/u omalizumab.
• Numerosos ECR han demostrado que dosis bajas de ciclosporina /CsA) (1 A 3
mg/kg/día) logran una remisión completa de los síntomas y signos de UCE.
• Debido a los potenciales efectos adversos asociados a CsA, el uso de este
medicamento requiere una monitorización frecuente. Dosis de mayores a 5
mg/kg/día, como las utilizadas en pacientes con trasplante , se han
relacionado con aumento en el desarrollo de neoplasias, infecciones,
alteraciones metabólicas, HTA, y nefrotoxicidad.
Aguilera Insunza, R. Correa, Hernan. Diaz, Carolina. (2018). Guía clínica Chilena de urticaria crónica espontánea. Rev Med Chile: 146. 1334-1342.
Dra. García
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29. CONCLUSIONES
1. La urticaria crónica espontánea puede ocurrir en ausencia de un
factor identificable, se plantea posible etiología autoinmune y se
asocia a enfermedad tiroidea hasta en un 54%, dentro del más común
el hipotiroidismo subclínico.
2. El vitíligo es la segunda afección asociada con mayor frecuencia a
la UCE, después de la tiroiditis autoinmune.
Dra. García
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30. CONCLUSIONES
3. El tratamiento de primera línea para la UCE se basa en el uso de
antihistamínicos (anti-H1) de 2da generación, no obstante alrededor de
70% de los pacientes no logra mejoría completa.
4. Omalizumab es el anticuerpo monoclonal que diversos estudios
han demostrado se puede utilizar en pacientes con UCE refractaria a
terapia anti H1.
Dra. García
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31. GRACIAS
Dra. García
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