Sesión de Caso Clínico "Urticaria colinérgica

1. Caso clínico
8 de febrero de 2018
Profesor asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Dr. Germán De la Garza Fernández
Residente de Alergología e Inmunología Clínica

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: ALG
• Registro: 1694034-5
• Fecha: 23/01/19
• Edad: 23 años
• Sexo: Masculino
• Estado Civil: Soltero
Religión: Católico
Origen: Monterrey
Reside: Guadalupe
Referido: Cuenta propia.
Ocupación: Desempleado
(Lic. en administración de
energías renovables)
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3. Motivo de consulta:
Ronchas pruriginosas
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4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre: 42 años sin antecedentes patológicos personales de importancia,
mas que rinopatía crónica referida por el paciente
• Hermano de 18 años: con rinopatía crónica
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5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Médicos:
- Niega hospitalizaciones, sólo acudió al servicio de urgencias hace 1 mes por una
presunta intoxicación alcohólica, niega uso de medicamentos, niega uso de
suplementos ni tratamientos naturistas.
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6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Cirugías: negadas
• Fracturas: ninguna
• Alergias: negadas
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7. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
• Habita en casa con 3 personas, con material perdurable y cuenta con todos los
servicios
• Fábricas (-), Parques (+), Arboles (+) Plantas (+) Arroyos (-)
• Polvo (+), Humedad (-), Colchón 3 años, Sábanas (cambio cada semana), Cortinas
(+), Ventilador (+)
• Mascotas (-)
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8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
• Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo de la infancia
• Tabaquismo: Negado
• Tabaquismo pasivo: Negado
• Exposición a biomasa: Negado
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9. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
• Inicia su padecimiento alrededor de los 14 años, en clase de
educación física a 10 minutos de realizar ejercicio presenta
prurito generalizado de inicio súbito, seguido de presencia de
ronchas pequeñas generalizadas de predominio en antebrazos
y tórax (región pectoral y escapular), sin presencia de eritema
muy marcado ni habones, las cuales remiten refiere casi al
instante de cesar el ejercicio (5 a 10 minutos). Refiere que
esto sólo sucede en los meses “fríos”
(octubre/noviembre/diciembre/enero)
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10. PRINCIPIO, EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL
• Desde entonces lo presenta de manera común, su familia
considera que es “alérgico al ejercicio”; sin embargo, también
sucede al taparse con muchas colchas, por que duerme con
poca ropa de cama, y al caminar bajo el sol, por lo que
también sospecha tener “alergia al sol”.
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11. PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
• Al interrogatorio directo niega que se presenten los síntomas
en verano o primavera. Su ejercicio de elección son las pesas y
sólo en invierno se presenta la sintomatología.
• También sucede cuando:
– Se pone nervioso
– Toma baños de agua caliente en invierno
– Comida picosa
• Niega alguna sintomatología en otro aparato o sistema.
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12. Exploración física
• Se encuentra paciente en buen estado general, adecuado estado anímico y de
hidratación.
• Normocéfalo sin facies característica, rinoscopia, otoscopia y faringe sin
alteraciones.
• Cardiopulmonar: sin compromiso, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos y
auscultación pulmonar con claro pulmonar bilateral.
• Piel: con acné comedónico en cara, dorso y pecho, sin ninguna otra lesión de
importancia.
Somatometría:
Talla: 172 cm
Peso: 72 Kg
IMC: 24.33
Signos vitales:
FC: 72 x min
FR: 14 x min
TA: 100/70 mmhg
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13. Estudios
• Se realiza espirometría = mala técnica
• Citología nasal: sin alteraciones
• Flujómetro= 570/550 = > 100% para edad, peso, talla y etnia.
• Al encontrarlo sin contraindicación, procedemos a realizar una
prueba de reto al ejercicio (lagartijas y saltos de tijera).
• Posterior a 7 minutos de inicio encontramos lo siguiente.
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14. Pre-ejercicio
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15. Post- ejercicio (7 minutos)
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16. Post- ejercicio (7 minutos)
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17. Post- ejercicio (7 minutos)
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18. Tratamiento:
• Rupatadina 10 mg VO cada 24 horas por 1 mes y tomar 1
hora previo a realizar ejercicio.
• Se realiza llamada de seguimiento el 01/02/18 en donde
refiere que las ronchas siguen apareciendo pero el prurito es
sustancialmente menor.
• Se cita esta semana a valoración pero no acude.
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19. Urticaria colinérgica
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20. Urticarias Inducibles
Definición:
• El termino urticaria inducible se prefiere en las guías internacionales.
• Condición caracterizada por ronchas recurrentes, angioedema, o ambos. Los pacientes
experimentan prurito y la condición puede afectar gravemente su calidad de vida.
• Crónica: Ronchas, angioedema o ambos más de 6 semanas.
• Inducible: Gatillo específico reproduce síntomas
Físicas:
Mas común
Presión,
Dermografismo
Vibración
Otras:
• colinérgica
• contacto
• aquagénica.
The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria.
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21. Historia
• Descrita por William Osler en 1888 como urticaria evanida
por su naturaleza evanescente
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology
International, 61(4), 539-544.
Czarnetzki, B. (1989). The History of Urticaria. International Journal of Dermatology, 28(1),
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22. Historia
• Descrita por MD. Duke en 1924 como
URTICARIA CALORICA
• Describe un hombre de 22 años
con comezón y ardor cuando se
expone al calor, ejercicio o nervios.
• 5 minutos por lo general para
remisión
• Al experimentar con el encontró
que las reacciones locales
aparecían casi en conjunto con las
generalizadas.
Se lo adjudico al calor
Porque al realizar ejercicio
en un clima fresco no
aparecía tan fácilmente
Lo denomino como
sensibilidad al calor
Aun teniendo una amplia historia su patogénesis no ha sido esclarecida completamente
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology
International, 61(4), 539-544.
Czarnetzki, B. (1989). The History of Urticaria. International Journal of Dermatology, 28(1), 52–57.doi:10.1111/j.1365-4362.1989.tb01314.x
DUKE, W. W. (1924). URTICARIA CAUSED SPECIFICALLY BY THE
ACTION OF PHYSICAL AGENTS. Journal of the American Medical
Association, 83(1), 3.
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23. Lesiones de urticaria
Aparecen en un área, se resuelven en el transcurso de varias
horas y luego reaparecen en otra área. Las lesiones individuales
pueden agrandarse y desarrollar palidez central antes de
desvanecerse.
• Lesiones
• Circunscritas
• Elevadas
• Eritematosas
• extremadamente
pruríticas.
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24. Epidemiología:
• Las urticarias crónicas aparecen en alrededor del 1% de los adultos
• Del 20 al 30% son inducibles
• Varian en gravedad entre algo muy leve a totalmente incapacitante y
potencialmente peligrosas
• Se deben tomar ciertas precauciones antes de iniciar los exámenes
Hasta 36% de los pacientes con CSU han reaccionado de
forma concomitante a las pruebas de activación física.
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology
International, 61(4), 539-544.
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25. Diagnóstico:
Dermografismo sintomático Urticaria por presión retardada Urticaria colinérgica
Urticaria por contacto frio Urticaria contacto caliente
Urticaria/anafilaxia inducida por
ejercicio
Urticaria aquagenica Urticaria solar Urticaria vibratoria
Trazos moderados de la piel con un objeto contundente y
liso (p. Ej., Punta de bolígrafo cerrada, depresor de
lengüeta de madera) o dermografómetro.
Prueba de cubitos de hielo: cubos de hielo derretido en
una bolsa plástica delgada durante 5 minutos. TempTest
donde esté disponible para determinar el umbral del
paciente
Aplicación de compresa con agua a 35 ° C en la parte
superior del cuerpo durante 30 minutos
Consistent with the recommendations in Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A, et al. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias -
EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64:1715.
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26. Diagnóstico:
Eslinga con pesas colocadas sobre el brazo o el hombro durante 15
minutos (7 kg de peso en una correa de hombro de 3 cm de ancho). El
paciente informa síntomas en las próximas 24 horas. Los
dermografómetros se utilizan en investigación (100 gramos/mm2 durante
70 segundos).
Aplicación del tubo de ensayo que contiene agua a 45°C o cilindro
metálico calentado a 45°C en la piel durante 5 minutos.
Exposición de la piel normalmente cubierta a UVA (6 J/cm2), UVB (60
mJ/cm2) y luz visible (proyector).
Consistent with the recommendations in Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A, et al. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias -
EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64:1715.
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27. Diagnóstico:
Centrífuga se mantiene contra la piel durante 10 minutos.
Prueba en caminadora
usando una máquina (bicicleta estacionaria o cinta de correr) hasta el punto de
sudar. Luego, continúe durante 15 minutos. Si esta prueba es positiva, entonces el
calentamiento pasivo de uno/ambos brazos en un baño de agua tibia a 42 ° C
causará un aumento de la temperatura corporal de ≥1 ° C. Algunos pacientes
pueden reaccionar a las pruebas cutáneas con sudor propio.
Consistent with the recommendations in Magerl M, Borzova E, Giménez-Arnau A, et al. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias -
EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009; 64:1715.
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28. Nakamizo, S., Kurosawa, M., Sawada, Y., Tokura, Y.,
Miyachi, Y., & Kabashima, K. (2011). A case of
cholinergic urticaria associated with acquired
generalized hypohidrosis and reduced acetylcholine
receptors: cause and effect?. Clinical and Experimental
Dermatology: Viewpoints in dermatology, 36(5), 559-560.
Debido a la correlación entre infiltración celular CD4+
y CD8 e hipohidrosis/anhidrosis y urticaria colinérgica
Se presentó la hipótesis:
Autoinmunidad hacia las glándulas ecrinas y/o los
receptores muscarínicos
Dejando en mayor proporción receptores de ACH en
mastocitos
Mielina de fibras terminales
Encontraron menor cantidad
de mAChRs en el paciente que
en controles
Se ha reportado que los
mastocitos infiltran la piel de
sujetos con hipohidrosis y
en los casos graves no
expresan receptores
(tampoco urticaria)
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29. Chinuki, Y., Tsumori, T., Yamamoto, O., & Morita, E.
(2011). Cholinergic urticaria associated with acquired
hypohidrosis: an ultrastructural study. Acta dermato-
venereologica, 91(2), 197-198.
• Reporte de paciente con hipohidrosis
• Con oclusión del acrosiringio
• Postulan que la fuga de sudor en la dermis produce ronchas
• Encontraron hiperqueritinización del ducto
• La sintomatología se presento únicamente en invierno
• Hipótesis: hiperqueratinización asociada al invierno.
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30. Los antihistamínicos fueron generalmente ineficaces
en estos pacientes. En cambio, entre 2 y 4 semanas
de aplicación de agentes teratolíticos o humectantes
tópicos para la condición xerótica asociada ayudó a
aliviar la sensación de picazón en el invierno
Rho, N. K. (2006). Cholinergic urticaria and
hypohidrosis: a clinical
reappraisal. Dermatology, 213(4), 357-358.
Departamento de Dermatología, Fuerzas Armadas del Hospital de la
Capital, Seongnam, República de Corea
Urticaria colinérgica e hipohidrosis: Una revaloración clínica
• Incluyeron 644 pacientes con urticaria colinérgica
• Intentado de encontrar una asociación entre urticaria colinérgica e hipohidrosis
• La mayoría de los pacientes tenían o se exacerbaban en invierno (noviembre a
febrero) – Diciembre pico máximo (83% tenia síntomas)
• El autor de acuerdo con Koboyashi sospecha que la hiperqueratinización
invernal es parte de la patogenia en urticaria colinérgica
• 6.9% con hipohidrosis • 82% síntomas exclusivos
de invierno
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31. Pequeñas
Pruriginosas
Por sudor
• Aproximadamente el 1 % de los adultos van a tener
urticaria crónica
• El 30 % de ese 1 % es inducible
• El 30 % de esas inducibles se piensa van a ser colinérgicas
Urticaria colinérgica
Existen 2 Teorías
Interacción de ACh Directa Interacción de (ACh)
Indirecta
Alergia al sudor
Anhidrosis e hipohidrosis
Receptor colinérgico M3
disminuido
Respaldado por ID a
Sudor (+)
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
Disminución importante de calidad de
vida limitando ejercicio y vida sexual
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology
International, 61(4), 539-544.
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32. Urticaria colinérgica
Los mastocitos están siendo
expuestos a ACH
1. Debido a que ACH induce tanto como sudoración y ronchas.
2. Se asocia con la liberación de ACH fisiológica relacionada con
sudoración.
3. En situaciones fisiológicas esta liberación no produce ronchas Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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33. Alergia al sudor:
Conducto ecrinos
obstruidos por
inflamación
linfocítica
Retención de
sudor
Inducción de
ronchas por
alergia al sudor
ACH sólo
desempeña papel
en la transpiración
NO con mastocitos
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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34. Urticaria colinérgica: sudorosa
Tipo Involucro de Ach Posible mecanismo
Sudorosa Efecto indirecto de ACH en mastocitos Obstrucción del conducto
• Paciente alérgico a agentes no conocidos del sudor
• Ronchas secundarias a producción de sudor
• Basada en la positividad de algunos pacientes a su sudor
• Se ha adjudicado a Malazesia. globosa porque se ha visto aumentada en
estos pacientes
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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35. Urticaria colinérgica: sudorosa - M. globosa
Proteína MGL_1304 secretada por Malassezia:
• Antígeno mayor e histaminérgico de 17 kDa
• Mayor habilidad de secretar histamina en pacientes con DA y CHolU
• Niveles elevados en estos pacientes
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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36. Urticaria colinérgica: hipohidrosis
Tipo Involucro de Ach Posible mecanismo
Hipo-anihidrosis Efecto directo de ACH en mastocitos Disminución de los receptores
• Se sabe que la ACH es capaz de inducir desgranulación en mastocitos
• Induce degranulación en la vecindad de los nervios
• La hipohidrosis tiene predominio en cara y extremidades y en gravedad
tronco y espalda
• Por lo general si sudan palmas y plantas
• Por lo general las ronchas salen en las zonas hipohidróticas no las
anhidróticas (expresión de CHRM3)
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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37. Urticaria colinérgica: hipohidrosis
Tipo Involucro de Ach Posible mecanismo
Hipo-anihidrosis Efecto directo de ACH en mastocitos Disminución de los receptores
• Se sabe que la ACH es capaz de inducir desgranulación en mastocitos
• Induce degranulación en la vecindad de los nervios
• La hipohidrosis tiene predominio en cara y extremidades y en gravedad
tronco y espalda
• Por lo general si sudan palmas y plantas
• Por lo general las ronchas salen en las zonas hipohidroticas no las
anhidroticas (expresión de CHRM3)
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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38. Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology International, 61(4), 539-544.
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39. Urticaria colinérgica: hipohidrosis
Tipo Involucro de Ach Posible mecanismo
Hipo-anihidrosis Efecto directo de ACH en mastocitos Disminución de los receptores
• Tanto en las zonas anhidróticas como hipodróticas la prueba de sudor
tiende a ser negativa
• Anulando la posibilidad de que sea una alergia al sudor
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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40. Urticaria colinérgica: Inflamación peri-glándulas ecrinas
• Aumento de células T y mastocitos comparado con controles
Obstrucción
(derrame de ACH)
Destrucción
CRHM3
• CD4+, CD8+, CXCR3 (Th1) y CCCR4 (Th2)
El numero de células
infiltradas se ve inversamente
relacionado
Es posible que se sobreproduzca
Ach y esto alcance los mastocitos
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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41. Clínica
• El manejo típicamente implica pruebas de umbral y evitación
consecutiva de desencadenantes relevantes. Donde esto no es
posible o factible, el tratamiento sintomático sigue un enfoque
gradual.
• El diagnóstico por lo general se realiza con pruebas de umbral
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42. Aproximación diagnóstica
Prueba intradérmica con ACh. Prueba ID de sudor.
Positivo ronchas satelitales (+)
Positivo si roncha mayor
de 3 mm del control
Tomado del antebrazo después
de ejercicio
Esterilizadas con filtro
Preservado a – 80C
Diluido 1:100
-0.2 ml y otra de 0.05 de Suero
autólogo
distinguir entre tipos de urticaria colinérgica
Tokura, Y. (2016). New etiology of cholinergic urticaria. In Perspiration Research (Vol. 51, pp. 94-100). Karger Publishers.
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43. Kozaru T, Fukunaga A, Taguchi K et al. Rapid desensitization with autologous sweat in cholinergic urticaria. Allergol Int 2011;60:277-81
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44. • Se tomaron las muestras del antebrazo de los
pacientes y se purificaron con un filtro
• Se diluyeron en 2 cosas diferentes (1/100 y 1/1000)
Suero autólogo Solución salina estéril
• Diluciones que se utilizaron para realizar pruebas y
desensibilizaciones
Kozaru T, Fukunaga A, Taguchi K et al. Rapid desensitization with autologous sweat in cholinergic urticaria. Allergol Int 2011;60:277-81
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45. Aplicación cada hora hasta terapia de mantenimiento semanal
Kozaru T, Fukunaga A, Taguchi K et al. Rapid desensitization with autologous sweat in cholinergic urticaria. Allergol Int 2011;60:277-81
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46. Kozaru T, Fukunaga A, Taguchi K et al. Rapid desensitization with autologous sweat in cholinergic urticaria. Allergol Int 2011;60:277-81
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47. Aproximación terapéutica:
• El manejo típicamente implica pruebas de umbral y evitación consecutiva de desencadenantes
relevantes. Donde esto no es posible o factible, el tratamiento sintomático sigue un enfoque
gradual.
1. Antihistamínicos X4
2. Omalimizumab/Ciclosporina
• La terapia de desensibilización puede convertirse en una opción de tratamiento para
pacientes con CU con sudor hipersensibilidad
• Kozaru et al realizaron una desensibilización rápida con sudor autólogo en 6 pacientes con CU
Hipersensibilidad al sudor, y tuvo éxito en 5 de los 6. pacientes.
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology International, 61(4), 539-544.
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48. Terapias:
Se ha logrado tratar con anti-
inmunoglobulina En en un
paciente de 25 años multitratado
con otras terapias.
Cabe recalcar que tenía
antecedentes de atopia
Metz, M., Bergmann, P., Zuberbier, T., & Maurer, M. (2008). Successful treatment of cholinergic urticaria with anti‐immunoglobulin E therapy. Allergy, 63(2), 247-249.
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49. Terapias:
1. Uno de los tratamientos de primera línea de CU con
anhidrosis e hipohidrosis es la terapia de pulso con una alta
dosis de corticosteroides.
2. Los antihistamínicos deben combinarse con otros
tratamientos debido al efecto limitado.
1. Escopolamina
2. Danazol
3. β2- estimulantes adrenérgicos y β2-bloqueadores
adrenérgicos
Estas terapias son de segunda línea y solo se recomienda su
uso combinado
El tratamiento puede disminuir el
infiltrado linfocítico alrededor del
sudor.
Permitiendo a las glándulas expresar el
receptor de acetilcolina como resultado
la mejora de la sudoración y la CU.
Bito, T., Sawada, Y., & Tokura, Y. (2012). Pathogenesis of cholinergic urticaria in relation to sweating. Allergology International, 61(4), 539-544.
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50. Conclusiones:
• La urticaria colinérgica es una patología no bien comprendida con
fisiopatología que puede combinar tanto hipersensibilidad tipo IgE como
respuesta celular linfocítica.
• El tratamiento convencional de urticaria podría resultar insuficiente por
lo que se deben conocer las alternativas más estudiadas.
• Existe un área de oportunidad para realizar pruebas cutáneas a sudor y
posterior desensibilización de estos pacientes.
• Aunque el pronóstico no está bien dilucidado se sabe que la gran
mayoría mejora con el tiempo y hasta un 15% remite a los 8 años.
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