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1. 0
ANEMIAS:
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL Y
MANEJO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
AUTORAS: Laura GómezFerreruela
Caterina Gramuglia Núñez
C.S. San Jose Norte
FECHA: 20 ABRIL 2017

2. 1
ÍNDICE
- INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………Pág.2
- CLÍNICA……………………………………………………………………..Pág.2
- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA………………………………….Pág.3
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y PARÁMETROS ANALÍTICOS…….Pág.5
- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS………………………………………Pág.6
- ANEMIAS MICROCÍTICAS………………………………………………….Pág.7
o ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO
o ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS Y CUANTIFICACIÓN DE LAS FRACCIONES
HB A2 Y HB F
- ANEMIAS NORMOCÍTICAS……………………………………………….Pág.9
o TRATAMIENTO
- ANEMIAS MACROCÍTICAS……………………………………………….Pag.12
o ETIOLOGÍA
o ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
o PRUEBAS COMPLEMENTA RIAS BÁSICAS
o PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
- TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIA …………Pág.15
o ANEMIA FERROPÉNICA
 SUSTITUTIVO ORAL
 PARENTERAL
 DURANTELA GESTACIÓN
o ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO
 SUPLEMENTOS DE ÁCIDO FÓLICO
 SUPLEMENTOS DE VITAMINA B12
- CRITERIOS DE DERIVACIÓN……………………………………………Pág.19
o DERIVACIÓN URGENTE
o INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN
o DERIVACIÓN NO URGENTE A SERVICIOS ESPECIALIZADOS O SOLICITUD DE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….Pág. 21

3. 2
INTRODUCCIÓN
La anemia se produce cuando existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la
concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos
límites considerados normales para un sujeto. Implica la disminución de la capacidad de
transporte de oxígeno a los tejidos y los síntomas son consecuencia de la hipoxia tisular.
En la práctica clínica se considera que existe anemia con los siguientes valores de
hemoglobina:
- Hb < 13 g/dl en varón adulto.
- Hb < 12 g/dl en mujer adulta.
- Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada en el primer y tercer trimestre y menos de
10,5 g/dl en el segundo trimestre.
- Un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un
paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su
edad y sexo.
La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos básicos:
pérdida de sangre, disminución de la producción de los hematíes o exceso en la
destrucción de hematíes (hemólisis).
Se trata de uno de los diagnósticos más frecuentes en medicina, estimándose que un
tercio de la población mundial padece anemia en diversos grados. No es en sí misma
una enfermedad, generalmente es un signo patológico que no debemos ignorar, dado
que aunque en la mayoría de los casos su origen será una ferropenia de fácil diagnóstico
y tratamiento, en otros, la anemia puede constituir un signo poco evidente de una
patología mucho más compleja que precisa diagnóstico precoz y tratamiento específico.
Por tanto, no es un diagnóstico final, sino que se trata de un síndrome que debe
estudiarse siempre hasta encontrar la causa subyacente.
CLÍNICA
La expresión clínica de la anemia es el resultado de la hipoxia tisular, y sus síntomas y
signos específicos representan respuestas cardiovasculares compensadoras según la
gravedad y la duración de esta hipoxia. Las manifestaciones son variables en función
del estado general previo del paciente, de la rapidez de instauración del cuadro, la
cuantía del descenso y el grado de actividad del paciente.
1. Piel y mucosas: La palidez es uno de los signos más característicos de anemia.
Los mejores sitios para explorar la palidez son las mucosas de la conjuntiva
ocular, la del velo del paladar y la región subungueal, pero según va progresando
la anemia se hace evidente en el resto del cuerpo.
2. Sistema muscular: Cansancio, laxitud, debilidad muscular generalizada,
calambres, intolerancia al esfuerzo. La pérdida de fuerza es el síntoma más
común.

4. 3
3. Sistema cardiocirculatorio: Los primeros síntomas y signos que se ponen de
manifiesto son secundarios a una circulación hiperdinámica: astenia, disnea,
taquicardia, palpitaciones, aumento de la tensión diferencial, soplo sistólico
funcional, etc. Si la anemia progresa pueden desarrollarse alteraciones más
graves como insuficiencia cardiaca, datos de cardiopatía isquémica o arritmias.
Estas alteraciones se ponen de manifiesto de forma más precoz e intensa en caso
de existir patología cardiaca de base. En las anemias de etiología hemorrágica
habrá hipotensión postural y, en casos de hemorragia aguda grave, shock
hipovolémico.
4. Sistema nervioso: Menos frecuentes. En fases iniciales se puede manifestaren
forma de acúfenos, mareos, cefalea y, según progresa, puede evolucionar a
irritabilidad o cambios de humor, somnolencia o insomnio, confusión, letargia,
vértigo, incapacidad para concentrarse, pérdida de memoria, miodesopsias o
visión de moscas volantes y fiebre.
5. Sistema gastrointestinal: Anorexia, digestiones pesadas o dispepsia, náuseas,
alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento).
6. Sistema genitourinario: Amenorrea, disminución de la libido. La
vasoconstricción condiciona una disminución del flujo y filtración glomerular
que produce retención de sal y líquidos en el espacio extravascular y edemas de
extremidades.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Desde el punto de vista del diagnóstico de la anemia, es fundamental la realización de
una anamnesis en la que de forma sistemática se recojan datos relativos a:
1. Antecedentes familiares de anemia: sospecha de anemias hemolíticas
congénitas.
2. Comienzo de la sintomatología: una historia antigua de brotes de anemia
orientará a anemias de tipo congénito, mientras que una anemia de origen
reciente sugiere un trastorno adquirido.
3. Anamnesis por pérdidas hemorrágicas: historia obstétrica y menstrual, síntomas
de úlcera péptica, hernia de hiato o carcinoma de colon, existencia de
hematemesis o melenas.
4. Búsqueda de datos que sugieran hemólisis: orinas oscuras, ictericia con heces
normales u oscuras.
5. Historia neurológica: las parestesias, alteraciones del estado mental e
inestabilidad al caminar orientan la posibilidad de una anemia perniciosa.
6. Historia dietética: en nuestro medio la deficiencia de hierro es la causa más
frecuente de anemia nutricional, aunque no es rara en ancianos que viven solos o
en alcohólicos la anemia por déficit de ácido fólico.
7. Uso de drogas o exposición a tóxicos: pueden ser causa de hemólisis o aplasia.
8. Antecedentes de intervenciones quirúrgicas: gastrectomía o resección intestinal,
que pueden haber afectado la absorción de hierro, folatos o vitamina B12.

5. 4
9. Anamnesis por tratamientos previos por anemia: la toma inadecuada de hierro,
ácido fólico o vitamina B12 puede haber alterado los síntomas o signos físicos y
biológicos característicos de la anemia por déficit de alguno de estos factores.
10. Anamnesis dirigida a descubrir la existencia posible de insuficiencia renal,
hepatopatía o hipotiroidismo, dada la frecuencia, especialmente en el caso de las
dos primeras afecciones, que son la causa de una anemia no filiada.
Tan importante como la anamnesis es la exploración sistemática, que debe incluir la
observación de:
1. Grupo racial. La incidencia de determinados tipos de anemia se relaciona con la
etnia (hemoglobinopatía S, talasemia, anemia perniciosa).
2. Fenotipo. La existencia de prognatismo, facies mongoloide o deformaciones
craneales en anemias hemolíticas congénitas.
3. Piel y faneras. Palidez siempre que la concentración de Hb esté por debajo de 9-
10 g/dl. Es el dato más característico de la anemia. Palidez e ictericia: anemia
con componente hemolítico. Palidez con púrpura o equimosis: si existe
trombocitopenia asociada a la anemia. Telangiectasias, puntos rubíes o arañas
vasculares en palmas y plantas: si el enfermo tiene hepatopatía. Hemorragias
subungueales en forma de astillas: sugieren la posibilidad de endocarditis
bacteriana o lupus eritematoso diseminado. Uñas excavadas (coiloniquia):
déficit de hierro.
4. Boca: lengua depapilada en la deficiencia severa de hierro o en la anemia
perniciosa; hipertrofia gingival que plantea, junto a otros signos, la posibilidad
de leucemia monocítica.
5. Corazón: cardiomegalia, soplo sistólico más audible en ápex, e incluso
diastólico en la anemia grave. A veces es imposible evaluar la existencia de
cardiopatía subyacente hasta que se corrige la anemia.
6. Abdomen: circulación colateral y esplenomegalia sugiere hepatopatía crónica;
una esplenomegalia masiva plantea la posibilidad de trastornos mielo o
linfoproliferativos.
7. Adenopatías: enfermedades infecciosas o síndromes linfoproliferativos.
8. Sistema nervioso: hiporreflexia tendinosa, nos obliga a excluir un
hipotiroidismo; signos de degeneración subaguda combinada, mientras no se
demuestre lo contrario, el enfermo es portador de anemia perniciosa.
9. Fondo de ojo: hemorragia con palidez central en la endocarditis infecciosa;
papiledema, exudados, hemorragia y tortuosidad de los vasos son signos que nos
obligan a descartar el síndrome de hiperviscosidad asociado a
macroglobulinemia de Waldenström.
10. Tacto rectal: es prácticamente obligado en todo paciente con anemia (en el
adulto, la causa más frecuente son las pérdidas digestivas).

6. 5
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y PARÁMETROS ANALÍTICOS
 Hemograma:
o Recuento de hematíes: es el número de glóbulos rojos contenidos en un
volumen determinado de sangre total.
o Hemoglobina (Hb): indica la acumulación de un pigmento presente en
los hematíes, es la principal molécula que transporta el oxígeno en la
sangre y su valor define la presencia o no de anemia.
o Hematocrito: se refiere al porcentaje del volumen de sangre total
ocupado por los hematíes.
o VCM: es el volumen medio (tamaño) de los glóbulos rojos del paciente.
Es extraordinariamente útil para establecer una primera orientación
etiológica y fisiopatológica de la anemia al poder clasificar la anemia en
función de si el VCM es bajo, normal o elevado.
o HCM: es el contenido promedio de hemoglobina en un hematíe. Una
baja HCM indica la disminución del contenido de hemoglobina por
célula, y se refleja normalmente en hipocromia en el frotis de sangre
periférica. Esto se puede ver en la deficiencia de hierro y
hemoglobinopatías.
o CHCM: es la concentración media de hemoglobina por hematíe. Valores
muy bajos de CHCM son típicos de la anemia por deficiencia de hierro,
y los valores muy altos CHCM reflejan típicamente esferocitosis o
aglutinación de glóbulos rojos. El examen del frotis de sangre periférica
es útil para distinguir estos hallazgos.
o ADE: amplitud de la curva de distribución eritrocitaria. Es una medida
de la variación en el tamaño de los hematíes, que se refleja en el grado de
anisocitosis en el frotis de sangre periférica. Un alto ADE implica una
gran variación en el tamaño de los glóbulos rojos (se puede ver en una
serie de anemias, incluyendo la deficiencia de hierro, síndrome
mielodisplásico y hemoglobinopatías, así como en pacientes con anemia
que han recibido transfusiones), y un bajo ADE implica una población
más homogénea de los glóbulos rojos.
 Frotis de sangre periférica: examen manual de una muestra de sangre al
microscopio. Aporta información sobre la morfología de los hematíes, el tamaño
de los mismos y su contenido de hemoglobina, la presencia de inclusiones y la
policromatofilia.
 Recuento de reticulocitos: El reticulocito es el estadio en que se produce el paso
de células rojas desde médula ósea a sangre periférica. Su recuento es una
determinación sencilla y de gran valor práctico para evaluar la eritropoyesis. El
aumento del índice de producción reticulocitaria supone siempre un aumento de

7. 6
la eritropoyesis, mientras que su disminución es expresión de una disminución
de la eritropoyesis en médula o de la existencia de una eritropoyesis ineficaz.
 Otros parámetros analíticos:
o Perfil férrico: si se sospecha déficit de hierro o alteración de su
utilización:
 Hierro plasmático o sideremia.
 Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los
depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la
ferropenia. Inconveniente: puede estar elevada en procesos
inflamatorios.
 Transferrina: transportadora del hierro en el plasma. Está
aumentada su síntesis en la anemia ferropénica.
 Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de
fijación del hierro a la transferrina.
o Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, si la anemia es
macrocítica.
o Prueba de Coombs directa, indirecta, lactatodeshidrogenasa (LDH),
haptoglobina, bilirrubina, análisis de orina y heces, si se sospecha
hemólisis.
o Electroforesis de Hb en anemias familiares.
o Anticuerpos anti-VIH, ANA, anti-DNA si existe sintomatología
multisistémica.
o Estudio de función renal (urea, creatinina, electrólitos), si se sospecha
insuficiencia renal.
o Estudio de función hepática (bilirrubina, GOT/AST, GPT/ALT, LDH,
FA), si se sospecha hepatopatía.
o Estudio de función tiroidea, si hay datos de hipotiroidismo.
o Niveles de eritropoyetina en anemias arregenerativas.
 Estudio de médula ósea (aspirado, biopsia)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Tenemos dos formas de clasificar las anemias:
 Clasificación fisiopatológica: clasifica las anemias en centrales o periféricas en
función del índice de reticulocitos.
 Clasificación morfológica: Es la más utilizada y clasifica las anemias en función
del tamaño de los hematíes. El volumen corpuscular medio (VCM) permite

8. 7
subdividir a las anemias en microcíticas (VCM < 80), macrocíticas (VCM >
100) y normocíticas (VCM 80-100).
ANEMIAS MICROCÍTICAS
Son aquellas que presentan un volumen corpuscular medio menor de 80. La
microcitosis (disminución del VCM) tiene una relación muy estrecha con la hipocromía
(disminución de la HCM), que implica un defecto en la capacidad de síntesis de Hb de
los precursores eritroides (una excepción es la esferocitosis hereditaria, microcítica e
hipercrómica, ya que la concentración de Hb aumenta al adoptar el hematíe una forma
esférica por pérdidas de su membrana). Cualquier alteración en los componentes de la
hemoglobina determina la disminución de la HCM y del tamaño del hematíe (VCM):
1. Disminución de la disponibilidad de hierro, como en la anemia por déficit de
hierro, la anemia de trastorno inflamatorio crónico (inflamación) o, más raro, el
déficit de cobre.
2. Trastorno en la síntesis de las globinas (talasemia y hemoglobinopatías
talasémicas).
3. Trastornos en la síntesis del grupo hemo, como en la intoxicación por plomo y
las anemias sideroblásticas. La anemia sideroblástica es un trastorno en el que la
médula ósea produce sideroblastos anillados en vez de glóbulos rojos sanos, y
puede producirse por alteración genética o síndromes mielodisplásicos.
Las tres causas más frecuentes de microcitosis en la práctica clínica son el déficit de
hierro, la anemia de trastorno inflamatorio crónico (inflamación) y la alfa o beta
talasemia.
En una situación de anemia ferropénica encontraremos un VCM bajo acompañado de
una disminución en el hematocrito y hemoglobina. Sin embargo, en un paciente con
talasemia detectaremos un aumento del número de hematíes y un VCM
desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia.
El diagnóstico de anemia ferropénica requiere demostrar que existe anemia y ferropenia
basándonos en la historia clínica, la exploración física y los datos de laboratorio. Una
vez realizado el diagnóstico de ferropenia se debe llevar a cabo el estudio etiológico de
dicha ferropenia.
ESTUDIO DEL METABOLISMO DEL HIERRO
El estudio del metabolismo del hierro permite hacer el diagnóstico diferencial entre los
diferentes tipos de anemias microcíticas.
La sideremia es uno de los parámetros de menor valor, pues el nivel de éste obedece a
un ritmo circadiano que varía de un individuo a otro. Su valor puede verse condicionado
por el consumo de fármacos y/o sustancias que lo aumentan (anticonceptivos, alcohol y
metildopa) o lo disminuyen (hormona adrenocorticotropa [ACTH], colchicina y
testosterona).

9. 8
La transferrina (Tf) y el índice de saturación de la transferrina (IST), aunque más útiles
que el hierro sérico, tienen también sensibilidad baja, ya que sufren modificaciones en
algunos estados como el embarazo y con la ingesta de fármacos.
En la práctica es frecuente utilizar la capacidad total de fijación de hierro (CTFH) en
lugar de la Tf, con un significado muy similar. En situaciones de déficit de hierro
encontraremos una disminución del hierro sérico y aumento de la Tf y la CTFH,
mientras que en situaciones de enfermedad crónica detectaremos un hierro sérico
disminuido con Tf y CTFH baja. Por ello, el IST suele ser más bajo en el déficit de
hierro.
Por el contrario, en las hemoglobinopatías y anemias sideroblásticas los parámetros del
hierro son normales o muestran datos de sobrecarga.
La ferritina sérica es un excelente indicador de la reserva de hierro en adultos sanos. La
presencia de una ferritina inferior a 30-40 ng/ml es indicativa de déficit de hierro, con
una sensibilidad del 92-98% y una especificidad del 98%. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que la ferritina es un reactante de fase aguda, y puede verse incrementado en
situaciones de infección, inflamación y cáncer. Es por ello que, en aquellos pacientes
con presencia concomitante de un estado inflamatorio y un déficit de hierro, la ferritina
puede tener un valor “falsamente” normal, habiéndose descrito ferropenia con cifras de
ferritina de 60 y hasta 100 ng/ml.
El cálculo del cociente entre el receptor soluble de la trasferrina (sTfR) y la ferritina, o
su logaritmo, puede resultar útil para la distinción entre anemia por déficit de hierro y
anemia de trastorno crónico. Específicamente, un índice menor de 1sugiere el
diagnóstico de anemia de trastorno crónico, mientras que un índice mayor de 2 sugiere
la presencia de anemia por déficit de hierro.
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS Y CUANTIFICACIÓN DE LAS
FRACCIONES HB A2 Y HB F
Una vez descartada la ferropenia, es preciso investigar como posible causa de anemia
microcítica la presencia de una hemoglobinopatía.
La electroforesis de hemoglobinas a pH alcalino constituye un procedimiento
diagnóstico simple, preciso y de bajo coste, que ofrece un gran rendimiento.
Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos
con talasemia (defectos en la síntesis de globina) son, en general, heterocigotos para la
forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realizará con
la determinación de la Hb A2, Hb F y electroforesis de hemoglobina. En las beta
talasemias encontraremos un aumento de la fracción Hb A2 en talasemia minor y un
aumento de la Hb F y Hb A2 en el caso de talasemia mayor. Para el diagnóstico de las
alfa talasemias es preciso el empleo de las técnicas de biología molecular (PCR).

10. 9
Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
Son aquellas con un volumen corpuscular medio (VCM) comprendido entre 80 y 100 fl.
La forma más característica de anemia normocítica es la que se presenta en asociación a
enfermedades crónicas o procesos inflamatorios. Sin embargo, muchas anemias
típicamente microcíticas o macrocíticas en sus fases iniciales pueden ser normocíticas,
ya que se necesita tiempo para que el cambio en el VCM o la respuesta medular sean
apreciables. Por otro lado, la anemia normocítica puede ser la primera manifestación de
una enfermedad sistémica, por lo que hay que investigar su origen.
En la anemia asociada a enfermedades crónicas o inflamación, la anemia se produce por
diferentes mecanismos que afectan a la eritropoyesis a distintos niveles. Un mecanismo
muy común es una retención del hierro por el sistema mononuclear fagocítico (SMF),
mediada por la hepcidina, que impide su utilización para la eritropoyesis. Otros
mecanismos son una reducción relativa en la producción de eritropoyetina (EPO),
principal estimulante de la eritropoyesis, una disminución de la respuesta de la
eritropoyesis a la EPO y un acortamiento en la vida media de los hematíes, que parece
más importante en los casos agudos.
Por sus distintos mecanismos etiopatogénicos predominantes, en los últimos años se han
establecido distintos grupos en relación con trastorno crónico de base. Así se distinguen
la anemia de la insuficiencia renal (en la que predomina el déficit de EPO), la anemia de
la hepatopatía, la anemia de las endocrinopatías y, finalmente, la anemia de trastorno
inflamatorio crónico (TIC), que engloba anemias asociadas a distintos procesos
infecciosos, enfermedades reumatológicas, dermopatías o neoplasias.

11. 10
Etiología de las anemias normocíticas
Anemia de la insuficiencia renal crónica
Anemia de las endocrinopatías
Anemia de la hepatopatía
Anemia de trastorno inflamatorio crónico
Dermopatías Úlceras cutáneas extensas,quemaduras extensas
Neoplasias Multifactorial
Infecciones Generalmente de larga evolución (al menos un mes):
endocarditis, tuberculosis, brucelosis, osteomielitis,
etc.
Enfermedades autoinmunes Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Las manifestaciones de este tipo de anemia serán, por un lado, las producidas por el
síndrome anémico que suele ser leve y, por otro, las que se relacionan con el proceso de
base, que muchas veces dominan el cuadro.
Desde un punto de vista diagnóstico, la mayor dificultad es realizar un correcto
diagnóstico diferencial con otro tipo de anemias.
El primer paso sería determinar el índice reticulocitario. Una elevación en el mismo
indica un aumento en la producción de hematíes, en cuyo caso es necesario descartar un
cuadro de hemolisis o sangrado agudo.
Por el contrario, unos reticulocitos bajos sugieren una eritropoyesis ineficaz, siendo
compatible, por tanto, con una anemia de trastorno crónico.
El estudio morfológico de sangre periférica es también una prueba esencial para dirigir
el diagnóstico. En caso de detectarse anomalías características en la serie roja
(megaloblastosis, esferocitos, esquistocitos, etc.) se puede orientar el diagnóstico, y en
caso de observarse anomalías en las otras series será necesario realizar un estudio de la
médula ósea. Si no se observan anomalías en la revisión del frotis sanguíneo, la anemia
es leve, el perfil de hierro es compatible y existe un trastorno crónico, no es necesario
realizar más estudios diagnósticos, puesto que la anemia se podría considerar en
relación con el trastorno crónico de base.
Si el paciente presenta un trastorno crónico conocido pero con una anemia normocítica
de grado moderado o intenso, en principio no justificado por dicho trastorno, será
conveniente realizar una batería de pruebas para descartar otros procesos que puedan
estar contribuyendo al cuadro de anemia.
TRATAMIENTO
Aparte del tratamiento sustitutivo con EPO (o similares) en la insuficiencia renal
crónica, el tratamiento de la anemia de trastornos crónicos consiste en tratar el proceso
de base. La anemia suele ser leve y no requiere medidas concretas. En los casos en que

12. 11
es más grave, sobre todo en procesos agudos, puede tener que plantearse la transfusión
de hematíes. Una posibilidad terapéutica en casos sintomáticos es el empleo de EPO (o
similares), pero esto exige siempre determinar antes los niveles de EPO, que no deben
ser muy altos, y las reservas de hierro, que deben ser suficientes (ferritina mayor de 100
ng/ml).
Diagnóstico diferencial de las anemias normocíticas

13. 12
ANEMIAS MACROCÍTICAS
La macrocitosis, definida por un volumen corpuscular medio (VCM) de los hematíes
mayor de 100 en adultos, se detecta en aproximadamente el 2-6% de la población,
especialmente en ancianos.
Las causas de macrocitosis se pueden dividir en dos grandes grupos: las
megaloblásticas, debidas a un defecto en la síntesis de ADN, generalmente producidas
por un déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico o por exposición a fármacos, y las no
megaloblásticas, relacionadas sobre todo con la hepatopatía, el consumo de alcohol, el
hipotiroidismo y la reticulocitosis.
Ante un cuadro de macrocitosis confirmada en dos analíticas extraídas en distinto
momento, se debe investigar la causa de la misma.
ETIOLOGÍA
 Déficit de vitamina B12: La principal fuente de vitamina B12 en nuestra
alimentación son las carnes. La vitamina B12 se libera de los alimentos en el
estómago por medio de la pepsina y del ácido, tras lo cual se liga a las proteínas
R. Las proteasas pancreáticas la separan de dichas proteínas en el duodeno, tras
lo cual se une al factor intrínseco (FI), una glucoproteína sintetizada en las
células parietales gástricas. El complejo vitamina B12-FI se une a unos
receptores localizados en la mucosa del íleon terminal y, por un proceso de
endocitosis, se internaliza en la célula intestinal. Una vez en el torrente
sanguíneo, la vitamina B12 se une a la proteína transcobalamina II (TC II), que la
transporta hasta los tejidos. Con excepción de los vegetarianos estrictos, el
déficit nutricional es raro, y la mayoría de las veces se debe a un problema de
absorción, como puede ser:
o Déficit de factor intrínseco: Es la causa más frecuente. Se produce en la
anemia perniciosa, en la rara deficiencia hereditaria del FI, por
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con
infección por el Helicobacter pylori, o en pacientes sometidos a
gastrectomía extensa. La anemia perniciosa o anemia de Addison-
Biermer es un trastorno autoinmune que da lugar a una inflamación
crónica de la mucosa gástrica que conduce a su atrofia, y a una
disminución de la secreción de ácido y FI. Es la anemia megaloblástica
más frecuente en la población mayor de 65 años.
o Otros problemas en la absorción (sobrecrecimiento bacteriano,
parasitosis, síndromes malabsortivos, insuficiencia pancreática exocrina,
enfermedades inflamatorias intestinales…)
o Problemas en el metabolismo
 Déficit de ácido fólico: la principal fuente de ácido fólico en la alimentación son
los vegetales verdes, las frutas, el hígado y el riñón. El déficit de ácido fólico se
producirá sobre todo en pacientes alcohólicos, en ancianos con problemas de
malnutrición y en situaciones en las que aumentan los requerimientos como el

14. 13
embarazo, enfermedades cutáneas exfoliativas y anemias hemolíticas. En
pacientes fumadores se reducen los niveles de folato y vitamina B12, en relación
con el ácido cianhídrico. Una causa importante es el tratamiento con fármacos
que interfieren con el metabolismo del ácido fólico o actúan como competidores,
como metrotexate, cotrimoxazol, pentamidina, pirimetamina, triamtereno o
proguanil, que inhiben la dihidrofolato reductasa. Este efecto puede ser revertido
con ácido folínico (formil-tetrahidrofolato), sin disminuir la eficacia del
fármaco. También hay fármacos que interfieren con la absorción, como
anticonvulsivantes como difenilhidantoína o fenobarbital, anticonceptivos orales
o sulfasalacina. Otras causas son los cuadros de malabsorción con afectación del
intestino delgado, como el esprúe tropical, y la hemodiálisis.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La evaluación debe iniciarse con la historia clínica, prestando atención a los hábitos
tóxicos, la exposición a fármacos, el estado nutricional y los antecedentes personales.
En el déficit de vitamina B12 y ácido fólico se produce un bloqueo en la síntesis de ADN
que afecta a los tejidos con una regeneración rápida, como la médula ósea y las
mucosas, que pueden sufrir cambios morfológicos difíciles de diferenciar de cambios
debidos a neoplasias. Una manifestación característica es la glositis de Hunter, que
consiste en ardor lingual, con una lengua enrojecida, lisa y brillante.
La anemia del déficit de vitamina B12 es de comienzo insidioso y lento, lo que permite
una adaptación orgánica y que las manifestaciones de la anemia, como palpitaciones,
debilidad, cansancio o disnea puedan no aparecer hasta que la anemia es muy intensa.
Es frecuente una discreta ictericia, consecuencia de la eritropoyesis ineficaz.
La neuropatía periférica y la degeneración subaguda combinada son las dos formas de
afectación neurológica típicas del déficit de vitamina B12. Es frecuente que la
sensibilidad posicional y vibratoria sea la más precozmente afectada.
Pueden aparecer parestesias como consecuencia de la neuropatía periférica, trastornos
de la marcha y enfermedad de Romberg por la desmielinización de los cordones
posteriores, y espasticidad e hiperreflexia por la desmielinización de los cordones
laterales. Con menos frecuencia se observa demencia. Hasta un 45% de los pacientes
pueden presentar anomalías neurológicas muy sutiles, con una exploración neurológica
normal.
Aunque el déficit de ácido fólico no produce alteraciones neurológicas, en mujeres
embarazadas puede ocasionar defectos del tubo neural del feto.
Los pacientes con anemia macrocítica por reticulocitosis, debida a sangrado o hemolisis
aguda, suelen presentar sintomatología anémica florida, por falta de tiempo para los
mecanismos compensatorios.
En el hipotiroidismo y las hepatopatías son frecuentes las manifestaciones del proceso
de base.

15. 14
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS
 Hemograma: Los pacientes con anemia megaloblástica pueden presentar una
anemia muy intensa, de hasta 3 g/dl de hemoglobina. El VCM está incrementado
en los déficits puros, con valores generalmente superiores a los 120 fl, pero
puede ser normal si el déficit coexiste con ferropenia, rasgo talasémico o
enfermedades crónicas.
 Índice reticulocitario: Un recuento absoluto menor de 100.000/μl excluye la
reticulocitosis como causa de la macrocitosis. En la megaloblastosis la cifra
puede estar normal o disminuida, y en los síndromes mielodisplásicos y anemias
aplásicas está disminuida.
 Perfil bioquímico: Permite valorar datos de hepatopatía y de hemolisis (aumento
de LDH y bilirrubina indirecta y consumo de haptoglobinas). Pero en la anemia
megaloblástica también hay datos de hemolisis (intramedular), generalmente
leves.
 Niveles de vitamina B12: Un nivel en suero menor de 200 pg/ml (148 pmol/l)
establece el diagnóstico de déficit de vitamina B12 con una especificidad del 95-
100%, siendo el nivel en la mayoría de los casos inferior a 100 pg/ml. Los
valores en el límite de la normalidad, 200 a 300 pg/ml (148 a 221 pmol/l),
pueden reflejar déficits reales de vitaminaB12, como ocurre en el déficit de TC
II, la intoxicación por óxido nitroso o los síndromes mieloproliferativos, en los
que los niveles no son eficientes al no ir unidos a la TC II.
 Niveles de ácido fólico sérico e intraeritrocitario: Los niveles séricos superiores
a 4 ng/ml excluyen el déficit de ácido fólico y los inferiores a 2 ng/ml con el
nivel de vitamina B12 normal indican déficit. Pero los niveles séricos reflejan las
variaciones a corto plazo y una sola comida rica en folatos puede normalizarlos.
Por otro lado, situaciones como el embarazo, el alcoholismo, algunos fármacos
anticonvulsivantes o unos días con un aporte insuficiente pueden dar lugar a
unos niveles séricos bajos, a pesar de existir unos depósitos adecuados.
 Hormonas tiroideas: Sirven para descartar un hipotiroidismo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
 Estudio de autoinmunidad: estudio de anticuerpos anti-ATPasa gástrica y anti-
FI. La positividad de cualquiera de ellos es indicativa de anemia perniciosa. La
gastritis atrófica presenta además un nivel elevado de gastrina plasmática y un
descenso del pepsinógeno I.
 Endoscopia digestiva alta: ante la sospecha clínica y analítica de anemia
perniciosa con positividad para las pruebas de autoinmunidad es recomendable
la realización de una gastroscopia con toma de biopsia de la mucosa gástrica
para confirmar la gastritis atrófica y descartar el carcinoma gástrico, dado el
riesgo aumentado en estos pacientes.

16. 15
Diagnóstico diferencial de las anemias macrocíticas
TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ANEMIAS
ANEMIA FERROPÉNICA
Los pacientes con anemia ferropénica y los pacientes con ferropenia sin anemia deben
recibir tratamiento para restaurar las reservas de hierro. Con todo, siempre es necesario
tratar la causa del déficit de hierro.
El tratamiento sustitutivo se puede realizar con suplementos orales de hierro o mediante
la administración de hierro parenteral. La elección del tipo de tratamiento a emplear
depende de la rapidez de instauración del déficit, del cuadro clínico del paciente, del
origen de la ferropenia, de la tolerancia oral a los suplementos de hierro y de la
disponibilidad de hierro intravenoso. El factor más determinante, sin embargo, es la
tolerancia clínica de la anemia.
La transfusión de hematíes debe ser valorada en los pacientes que presenten
inestabilidad hemodinámica, fallo cardiaco o signos de isquemia. La cifra de
hemoglobina per se, si es bien tolerada, no es una indicación de transfusión de hematíes.

17. 16
Con la transfusión de hematíes se resuelve rápidamente no solo la hipoxia sino también
el déficit de hierro, ya que por cada concentrado de hematíes se aportan
aproximadamente 200 mg de hierro.
FÓRMULA COMPUESTOS
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIÓN
FE ELEMENTAL
POR UNIDAD
(mg)
Compuestos
ferrosos
Vía oral
Ferroglicina,
sulfato
Ferbisol
Cápsulas
gastrorresistentes
100 mg
Ferro Sanol
Cápsulas
gastorresistentes
100 mg
Glutaferro gotas Gotas 30 mg/ml
Fumarato Foliferron Grageas 33 mg
Glucoheptano Normovite antianémico Cápsulas grageas 33 mg
Gluconato
Losferron
Comprimidos
efervescentes
80 mg
Lactato Cromatonbic ferro Vial bebible 37,5 mg
Sulfato
Ferogradumet
Comprimidos lib.
prol.
106 mg
Tardyferon Grageas 80 mg
Compuestos
férricos
Vía oral
Ferrimanitol
ovoalbúmina
Ferroprotina Sobres 40 mg
Kilor Ampollas bebibles 20 mg
Profer Sobres 40 mg
Syron
Comprimidos 40 mg
Sobres 80 mg
Ferrocolinato
Podertonic
Ampollas bebibles 52 mg
Ampollas bebibles 112 mg
Succinilcaseína Ferplex Vial bebible 40 mg
Ferrocur Vial bebible 40 mg
Lactoferrina Vial bebible 40 mg
Compuestos
parenterales
Hierro (III)
sacarosa
Venofer Ampollas 100 mg
Feriv Ampollas 100 mg
Formas de presentación del hierro para tratamiento.
Tratamiento sustitutivo oral
El hierro oral es una forma segura, barata y efectiva de tratar la anemia ferropénica y la
ferropenia sin anemia. También se puede utilizar como suplemento nutricional para
prevenir el déficit de hierro.
La cantidad máxima de hierro elemental que se puede absorber al día por vía oral es de
25 mg. La dosis diaria recomendada de hierro oral está establecida en 100-200 mg en el
adulto, y en 3-6 mg/kg en los niños. La dosis total se debe dividir en varias tomas. El
incremento de 1 g/dl de hemoglobina al mes del inicio del tratamiento nos indica una
buena respuesta al mismo. Es necesario un mínimo de 3 meses de tratamiento para
valorar una respuesta óptima al hierro oral puesto que, una vez normalizadas las cifras
de hemoglobina y VCM, es necesario restaurar los depósitos y la cifra de ferritina que
requiere un mínimo de 3 meses.
La elección entre las diferentes presentaciones de hierro oral depende de los
requerimientos y tolerancia de los pacientes. Se prefieren las sales ferrosas a las férricas,
de peor absorción. La absorción también disminuye si no se toma en ayunas. El
principal efecto adverso del hierro oral son las alteraciones gastrointestinales como

18. 17
dolor y distensión abdominal, dispepsia, estreñimiento o diarrea, siendo la causa
fundamental de abandono del tratamiento y del fracaso del mismo. La gran variedad de
preparados disponibles permite probar la tolerancia a varias presentaciones. En caso de
persistir la intolerancia, puede disminuirse la dosis o permitir su toma con alimentos,
aceptando una disminución de su absorción. Las presentaciones de liberación retardada
son mejor toleradas pero de menor absorción por su liberación en yeyuno.
Las recomendaciones a seguir durante la toma de suplementos orales de hierro son:
1. Tomar 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, para mejorar su absorción.
2. Dividir la dosis total diaria en varias tomas.
3. Informar al paciente de que la toma de sales ferrosas da lugar a heces de
coloración negruzca.
4. Evitar la toma de inhibidores de la bomba de protones, dado que la
hipoclorhidria gástrica dificulta la absorción del hierro.
5. Tratar las causas de malabsorción, ello permitirá una respuesta más rápida y
eficaz de los suplementos orales.
Tratamiento parenteral
El tratamiento con hierro parenteral permite administrar altas dosis de hierro en un corto
periodo de tiempo, evitando los problemas de malabsorción y ofreciendo una respuesta
rápida tanto en la cifra de hemoglobina como en la repleción de las reservas.
La dosis a administrar de hierro se calcula empleando la siguiente fórmula: peso del
paciente en kg x 2,3 x déficit de Hb (Hb deseada – Hb del paciente en g/dl) + 500 a
1000 mg de hierro (necesario para la restaurar las reservas de hierro).
Sus indicaciones se resumen a continuación:
1. Intolerancia gastrointestinal a hierro oral.
2. Ausencia de respuesta al tratamiento por pérdidas crónicas que exceden la
capacidad del hierro oral de restaurar el déficit de hierro.
3. Malabsorción intestinal.
4. Situaciones de inflamación que alteran la homeostasis del hierro como, por
ejemplo, enfermedad renal crónica, EII, neoplasias o insuficiencia cardiaca.
5. El hierro parenteral presenta efectos adversos transitorios como malestar
general, artromialgias, fiebre, eritema local en la zona de infusión o molestias
gastrointestinales que desaparecen a las 48-72 horas de su administración. Las
nuevas formulaciones tienen una baja incidencia de reacciones de
hipersensibilidad graves durante su infusión (un paciente por millón).
Tratamiento durante la gestación
Durante la gestación es importante realizar una detección de la anemia ferropénica y de
la ferropenia para evitar sus importantes consecuencias e instaurar precozmente el
tratamiento. Aunque tanto el hierro oral como el parenteral han demostrado su eficacia

19. 18
durante la gestación, suele preferirse el hierro parenteral por su rapidez y por evitar los
efectos gastrointestinales del hierro oral.
El hierro parenteral se administra en dosis de 1000 mg, siempre durante el segundo y/o
tercer trimestre. La seguridad del hierro en el primer trimestre no está demostrada.
Reponer el déficit de hierro en las gestantes mejora la actividad y bienestar materno,
disminuye la morbimortalidad asociada al parto y evita el retraso del desarrollo en el
recién nacido.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE VITAMINA B12 O ÁCIDO
FÓLICO
Los pacientes con déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, con o sin anemia
megaloblástica o síntomas neurológicos, deben recibir tratamiento para restaurar los
niveles normales, aunque es necesario buscar la etiología y tratarla. Al iniciar un
tratamiento empírico es importante asociar cianocobalamina y ácido fólico, evitando
administrar únicamente ácido fólico ya que, si es un déficit de cobalamina, puede
aparecer clínica neurológica. La transfusión de hematíes se debe reservar para
situaciones de inestabilidad hemodinámica, cardiopatía isquémica o insuficiencia
cardiaca.
Suplementos de ácido fólico
El ácido fólico se administra por vía oral: de 1 a 5 mg diarios durante un mínimo de 3-4
meses o hasta restablecer los niveles séricos normales. En la terapia preventiva, como
en la gestación o en el alcoholismo crónico, es suficiente con 200 mcg diarios.
Suplementos de vitamina B12
El tratamiento puede administrarse por vía oral o intramuscular. Aunque
tradicionalmente el déficit de B12 se ha tratado con cobalamina intramuscular, el
tratamiento oral presenta la misma efectividad. La dosis de vitamina B12 debe ser de
1.000 mcg en inyección intramuscular diaria durante 7-14 días, seguido de 1.000 mcg
semanales hasta que se corrija la anemia, finalizando con una dosis de 1.000 mcg
mensuales o bimensuales de mantenimiento y monitorización de niveles. En casos
menos graves puede ser suficiente el tratamiento diario durante siete días, seguido del
semanal durante tres semanas, continuando con un mantenimiento basado en los niveles
séricos.
Tras iniciar el tratamiento intramuscular los niveles de lactatodeshidrogenasa y
bilirrubina, la megaloblastosis y las cifras de reticulocitos mejoran precozmente. La
hemoglobina aumenta a los 10 días de tratamiento, siendo los síntomas neurológicos los
últimos en responder.
La población con riesgo de desarrollo de déficit de vitamina B12 (gestantes, alcohólicos,
vegetarianos o veganos) son subsidiarios de recibir tratamiento profiláctico con
suplementos de vitamina B12 orales o intramusculares.

20. 19
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
DERIVACIÓN URGENTE
Debemos valorar la derivación urgente en estos casos:
- Anemia hemolítica aguda: requiere siempre un diagnóstico urgente, puesto que
el paciente debe recibir tratamiento lo antes posible.
- Anemias agudas con repercusión hemodinámica, con incertidumbre sobre el
control de la hemorragia o que puedan requerir tratamiento de reposición (Hb <
7-8 mg/dl, Hto < 25%) (Siempre individualizar).
- Anemias crónicas con mala tolerancia clínica o hemodinámica.
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN
La indicación de transfusión debe realizarse siempre de forma individualizada, teniendo
en cuenta la etiología de la anemia, signos y síntomas clínicos y función
cardiorrespiratoria del paciente. No existe un límite rígido ni recomendaciones
concretas para la transfusión de hematíes. Si la causa es fácilmente reversible, sólo se
debe transfundir al paciente si está sintomático en reposo y si no se prevé la solución de
la causa.
En ausencia de enfermedad cardiaca se toleran cifras de 7-8 g/dl. Habitualmente, ante
un sangrado agudo:
- Pérdidas de 1 litro de sangre se pueden reponer exclusivamente con cristaloides.
- Pérdidas de 1-2 litros (hematocrito <30%) pueden requerir o no transfusión de
hematíes.
- Pérdidas superiores a 2-3 litros requieren habitualmente transfusión.
En caso de ser precisa la transfusión, debe administrarse la cantidad mínima para
alcanzar el objetivo propuesto. En condiciones normales, la transfusión de 1
concentrado de hematíes aumenta la Hb en 1 g/dl.
Si se trata de un sangrado subagudo-crónico de causa tratable y síntomas solo de
esfuerzo, debe recomendarse reposo e iniciar el tratamiento adecuado. Si tiene síntomas
en reposo debe transfundirse el mínimo necesario para corregir los síntomas (1-2
concentrados de hematíes) y en personas de edad avanzada administrar previamente
diuréticos para prevenir la sobrecarga circulatoria.
- Hb 8-12 g/dl habitualmente no precisa transfusión.
- Hb 4.5-8 g/dl valorar situación clínica; en pacientes sintomáticos (disnea, ángor)
o pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base, se debe valorar la
indicación de transfusión.
- Hb < 4.5 g/dl indicación de transfusión salvo raras excepciones.

21. 20
DERIVACIÓN NO URGENTE A SERVICIOS ESPECIALIZADOS O SOLICITUD
DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Derivación a Hematología:
- Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras
anemias de origen central.
- Anemia microcítica no ferropénica y no asociada a ningún proceso crónico
- Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónica-
inflamatoria.
- Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.
Derivación a Digestivo:
- Anemia ferropénica en varón y/o mujer postmenopáusica.
- Anemia en mujer en período reproductivo que no evidencia aumento de
sangrado ginecológico.
- Anemia perniciosa.
- Hepatopatía.
- Síndromes de malabsorción.
Derivación a otros servicios: según la sospecha etiológica podría ser aconsejable derivar
al paciente a servicios de otras especialidades.

22. 21
BIBLIOGRAFÍA
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anemias normocíticas. Medicine. 2012;11(20):1238-41
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y anemias macrocíticas. Medicine. 2012;11(20):1193-1201
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diagnóstico de las anemias microcíticas. Medicine. 2012;11(20):1242-5
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V. Síndrome anémico. Medicine. 2016;12(20):1127-35