Ingreso de pacientes en situación de últimos días

INGRESO DE PACIENTES EN
SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS
ESCP AGS Granada Nordeste
.
Equipo Soporte Cuidados Paliativos
Médico Ana Isabel Salinas Hita - DUE Jorge García
García
Hospiltal General Básico Baza, AGS Granada Nordeste

IDENTIFICACIÓN SITUACIÓN
ÚLTIMOS DÍAS/ AGONÍA
García

CRITERIOS DE MENTEN
Afilamiento de nariz.
Extremidades frías.
Livideces.
Cianosis.
Estertores.
Apneas (> 15
seg/min).
Anuria (<300
ml/24 h).
Somnolencia
(>15 h/24h)
< 4 puntos: Fase Preagónica.
4 puntos ó +: Fase Agónica con supervivencia < 4 días
García

ÚLTIMOS DÍAS/AGONÍA: SÍNTOMAS
Delirium, inquietud, agitación.
DISFAGIA.
Disnea ó cambios en la respiración.
Aumento del dolor.
Edemas.
Astenia muy intensa, anorexia, postración en cama.
OLIGURIA, incontinencia ó retención urinaria.
García

MANEJO DE SITUACIÓN DE
ÚLTIMOS DÍAS
García

ACTITUD
EVITAR TÉCNICAS INVASIVAS COMO SONDAJES,
ALIMENTACIÓN ENTERAL/PARENTERAL ETC ASÍ COMO
PRUEBAS INNECESARIAS (ANALÍTICA, RX…)
Intensificar los cuidados básicos de confort.
Extremar cuidados de piel y mucosas.
Mantener contacto frecuente, cercano y fluido con
la familia.
García

AJUSTE DE TRATAMIENTO
RETIRAR MANTENER
Antiarrítmicos.
Diuréticos.
Insulina/ADO.
Antihipertensivos.
Antidepresivos.
Laxantes.
Drogas vasoactivas.
Broncodilatadores (aerosoles)
Analgésicos: retirar 1º y 2º escalón
y sustituir por 3º escalón.
Antieméticos: retirar antagonistas 5-
HT3, ortopramidas, antiH1 y sustituir
por Haloperidol o Levomepromazina.
Tranquilizantes: Midazolam.
Haloperidol o Levomepromazina SC.
Corticoides: habitualmente
suspender. Mantener en caso de
HIC.
García

MANEJO FARMACOLÓGICO: MORFINA
Para control de DOLOR y DISNEA.
Si tratamiento previo con morfina,
rotar a vía i.v. (dividir entre 3 la
dosis total diaria de morfina oral
incluyendo los rescates)
García

MANEJO FARMACOLÓGICO:
BUSCAPINA/ESCOPOLAMINA
Para control de ESTERTORES (70-80% de los
pacientes)
Hioscina-butil-bromuro (ESCOPOLAMINA):
amp de 0,5 mgr. Dosis: 0,5-1 mgr/4-6 h.
Hioscina-N-butil-bromuro (BUSCAPINA): amp.
de 20 mgr. y sup. 10 mgr. Dosis: 10-20 mgr./6 h.
Postura DECÚBITO LATERAL
García

LEVOMEPROMAZINA/MIDAZOLAM
Para control de AGITACIÓN (Muy
frecuente 80%).
Descartar:
*Retención urinaria. *DOLOR.
*Impactación fecal.
*Levomepromacina.
*Midazolam .
García

PERFUSIÓN SITUACIÓN ÚLTIMOS DÍAS
Cloruro mórfico: 30 mg/24 h
Midazolam: 15 mg/24 h
Buscapina: 60 mg/24 h
García

SUEROTERAPIA EN AGONÍA
A FAVOR EN CONTRA
Sensación incoercible de
sed (normalmente se alivia
cuidando y mojando
lengua y boca con
frecuencia).
Mantenimiento de una vía
IV para fármacos de acción
inmediata.
Presión familiar.
Aumento de la diuresis (riesgo
de globo vesical y aumento de
movilizaciones para orinar y
lavar).
Aumento de secreciones
pulmonares (aumento de
disnea y estertores).
Aumento de secreciones
digestivas (náusea,
vómitos, aspiraciones).
Aumento del edema,
ascitis, derrame pleural si
lo hubiera.
García

CONSIDERACIONES
Los fármacos descritos pueden administrarse
en mezcla (suero fisiológico 500 ml) y en
infusión contínua (velocidad de perfusión 21 ml
/ h).
Es recomendable el control diario y ajuste de
tratamiento pertinente, modificando las dosis
de fármacos si es preciso, pero no la velocidad
de perfusión, que permanecerá constante a 21
ml/h.
García

CONSIDERACIONES
La perfusión (aunque contenga
midazolam ó levomepromacina)
se administra para CONTROL
DE SÍNTOMAS, y así debe
constar en la historia clínica del
paciente.
García

SEDACIÓN TERMINAL
García

DEFINICIÓN
La sedación paliativa terminal se define
como aquella sedación farmacológica
que se administra (sin intentar causar la
muerte) utilizando un fármaco NO
OPIÁCEO para controlar los síntomas
intolerables que tienen un carácter
refractario en los pacientes con
enfermedades avanzadas e incurables
cuya muerte es inminente (fallecimiento
previsible en horas ó días).
García

CONSIDERACIONES
La disminución del nivel de conciencia, no intencionada, producida
al administrar un fármaco es un efecto secundario que se describe
como somnolencia. El término sedación debe restringirse a
cuando la disminución de conciencia es un medio terapéutico.
La sedación del paciente NO es la respuesta frente al distress de
la familia ó del equipo.
La sedación no tiene nada que ver una práctica eutanásica.
García

CONSIDERACIONES
Es una práctica errónea el empleo de
morfina para sedación.
Sin embargo, la morfina previamente
indicada no debe retirarse al inducir la
sedación, dado que se administra para
control de dolor ó disnea.
García

REQUERIMIENTOS PARA LA
SEDACIÓN
SÍNTOMA REFRACTARIO (Anotar los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que justifiquen la refractariedad del
síntoma)
Consentimiento de paciente ó familia.
García

SÍNTOMA REFRACTARIO
El que no puede ser adecuadamente
controlado pese a intensos esfuerzos para
hallar un tratamiento tolerable, en un plazo de
tiempo razonable, sin que comprometa la
consciencia del paciente.
No confundir con síntoma difícil, aquel para
cuyo control precisa una intervención
terapéutica intensiva más allá de los medios
habituales, tanto farmacológicos como
instrumentales y/o psicológicos.
García

CONSENTIMIENTO INFORMADO
No es preciso que sea escrito, basta verbal, pero siempre recogido en
la historia clínica del paciente.
Utilizar elementos de comunicación eficaces.
Preguntar por las preocupaciones, facilitando la expresión de las
mismas acerca del sufrimiento físico y la muerte.
Preguntar si preferiría estar bajo sedación si existieran síntomas que
no se pudieran aliviar de otro modo.
Explicar que el objetivo de la sedación es aliviar el síntoma refractario,
y que no acorta el pronóstico.
Si no es capaz, no hay VVAA, o no desea participar en la toma de
decisiones: consentimiento por representación.
García

INDICACIONES DE SEDACIÓN
DISNEA
DOLOR
HEMORRAGIA MASIVA
DISTRÉS EMOCIONAL
DELIRIUM
García

Indicación de sedación
Disnea
Dolor
Hemorragia masiva
Distres emocional
Delirium
Midazolam
1ª opción
Levomepromazina
1ª opción
Levomepromazina
2ª opción
Midazolam
2ª opción
MANEJO FARMACOLÓGICO EN LA SEDACIÓN
García

MIDAZOLAM
PERFUSIÓN SITUACIÓN
ÚLTIMOS DÍAS QUE
PRECISA SEDACIÓN:
• Midazolam: 30 mg/ 24 h
• Cloruro mórfico: 30 mg/24 h
• Buscapina: 60 mg/24 h
García

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Además de la perfusión base, emplear medicación de
rescate.
La medicación de rescate es la misma que utilicemos para
la sedación.
El ajuste debe realizarse cada 24 horas, sumando los
rescates a la dosis diaria pautada.
El MIDAZOLAM es el fármaco de primera elección, salvo
en delirium, para el que se emplea LEVOMEPROMAZINA.
Si falla el midazolam se cambia a levomepromazina ó se
añaden ambos si es necesario.
García

CONSIDERACIONES MANEJO
FARMACOLÓGICO
Los fármacos descritos pueden administrarse
en mezcla (suero fisiológico 500 ml) con
aquellos destinados al control de síntomas en
situación de últimos días y en infusión contínua
(velocidad de perfusión 21 ml / h).
Es recomendable el control diario y ajuste de
tratamiento pertinente, modificando las dosis
de fármacos si es preciso, pero no la velocidad
de perfusión, que permanecerá constante a 21
ml/h.
García

Reflejar siempre en la historia del
paciente si se administra
medicación para SEDACIÓN y la
indicación de la misma, así mismo
debe constar el consentimiento de
paciente ó familiar.
García

BIBLIOGRAFÍA:
 Tratamiento médico del dolor oncológico. MANUAL
SEOM Sección cuidados paliativos. Javier Cassinello
Espinosa. Carlos Camps Herrero.
 Morfina oral líquida. Guía práctica.
 Manejo del dolor oncológico. Guías clínicas.Silva
MA,Aldámiz-Echevarría B,Lamelo F,Vidán
L.Fisterra.com.
 Control de síntomas en el paciente terminal. Guías
clínicas.Lamelo F,Charlín G,Fernández O,García
MR.Fisterra.com.
 Curso de iniciación a los cuidados paliativos y
dolor.SAMFyC y Universidad de Granada.Juan Manuel
Espinosa Almendro.
 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre
Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS
del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica
García

BIBLIOGRAFÍA:
 Guía Rápida de Manejo Avanzado de Síntomas en el
Paciente Terminal. J.M. Núñez Olarte. E. López Imedio.
 J. Porta, X. Gómez-Batiste, A. Tuca
Control de síntomas en paciente con cáncer avanzado y
terminal
Ed. Aran 2004.
 Guía Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos en el
SNS.
 Avances en Cuidados Paliativos. Tomo II.
Marcos Gómez Sancho.
 Consejería de Salud. Documentos de apoyo. Sedación
Paliativa y Sedación Terminal. Orientaciones para la
toma de decisiones en la práctica clínica. Equipo Soporte Cuidados Paliativos
García

BIBLIOGRAFÍA:
 Formación básica en Cuidados Paliativos. Entrenamiento
Iavante. Consejería de Salud.
García

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