Sesión Académica del CRAIC: GINA y Practall

2. GINA y PRACTALL
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Alejandra Macías Weinmann

3. G
IN
A
lobal
itiative for
sthma
© Global Initiative for Asthma

4. Definición,
descripción y
diagnóstico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

5. Definición
• El asma es una enfermedad heterogénea,
caracterizada por inflamación crónica de la vía
aérea
• Antecedente de síntomas respiratorios que varían
con el tiempo y en intensidad
• Sibilancias Opresión torácica
• Disnea Tos
• Limitación del flujo aéreo espiratorio
Dr. Cantú
CRAIC Mty

6. Descripción de asma
• Una de las enfermedades crónicas mas comunes
• Afecta 1-18% en distintos países
• Los síntomas y la limitación del flujo
característicamente varían en frecuencia e
intensidad
• Desencadenantes: ejercicio, alérgenos, exposición
a irritantes, cambios de clima o infecciones virales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

7. Fenotipos de asma
• Patrones demográficos, clínicos y/o fisiopatológicos
característicos
• Distintos procesos subyacentes
• A la fecha no existe evidencia consistente de la
relación entre características clínicas o patológicas
especificas y la respuesta al tratamiento
Dr. Cantú
CRAIC Mty

8. Fenotipos de asma
• Asma alérgica
• Inicia en la infancia, se asocia con AHF de atopia
• Esputo inducido con inflamación eosinofílica
• Buena respuesta a corticosteroides
• Asma no alérgica
• Mas común en adultos
• Perfil celular – neutrófilos, eosinófilos
• Pobre respuesta a corticosteroides
Dr. Cantú
CRAIC Mty

9. Fenotipos de asma
• Asma de inicio tardío
• Mujeres inicio en edad adulta
• No alérgicos
• Responden a dosis altas de esteroide o resistente
• Asma con obstrucción fija
• Larga evolución
• Remodelación de la vía aérea
• Asma y obesidad
• Poca inflamación eosinofílica
Dr. Cantú
CRAIC Mty

10. Patrón de síntomas característicos
Aumentan la probabilidad de asma
• Sibilancias, disnea, tos, opresión torácica (más de 1)
• Síntomas empeoran durante la noche o por la
mañana
• Síntomas varían con el tiempo y en intensidad
• Síntomas desencadenados por infecciones virales,
ejercicio, alérgenos, cambios de clima, risa, humo
de tabaco, etc.
Dr. Cantú
CRAIC Mty

11. Patrón de síntomas característicos
Disminuyen la probabilidad de asma
• Tos sin otros síntomas respiratorios
• Producción crónica de esputo
• Disnea asociada a mareo o parestesias
• Dolor torácico
• Disnea inducida por ejercicio con estridor
Dr. Cantú
CRAIC Mty

12. Pruebas de función pulmonar
Limitación variable de flujo aéreo
• Variabilidad – mejoría o deterioro de síntomas y
función pulmonar
• Reversibilidad – mejoría rápida del VEF1 posterior al
uso de 200-400 mcg salbutamol o días a semanas
después de algún medicamento controlador
• Operadores entrenados y equipo calibrado
Dr. Cantú
CRAIC Mty

13. Pruebas de función pulmonar
Limitación variable de flujo aéreo
• Adultos con síntomas típicos de asma
• Aumento de VEF1 >12% y 200 ml
• Aumento de FEM 20%
• Variabilidad diurna de FEM – 2/día
• ([valor mas alto – valor mas bajo]/media de
ambos valores) x 100
• Todos los días de 1 a 2 semanas
• Adultos >10%
• Niños >13%
Dr. Cantú
CRAIC Mty

14. Dr. Cantú
CRAIC Mty

15. Time (seconds)
Volume
Note: Each FEV1 represents the highest of
three reproducible measurements
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asthma
(after BD)
Asthma
(before BD)
Flow
Volum
Normal
Asthma
(after BD)
Asthma
(before BD)
Dr. Cantú
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16. Diagnóstico
• Antecedentes personales y familiares
• Hallazgos típicos a la exploración física
• Pruebas de función pulmonar para
documentar variabilidad
Dr. Cantú
CRAIC Mty

17. Diagnóstico en poblaciones especiales
Tos como único síntoma
• Tos como variante de asma – asociada a
hiperreactividad y síntomas nocturnos, función
pulmonar normal
• Tos inducida por IECA
• ERGE
• Sinusitis crónica
• Disfunción de cuerdas vocales
Dr. Cantú
CRAIC Mty

18. Diagnóstico en poblaciones especiales
Asma ocupacional
• Inducido o exacerbado por exposiciones laborales
• 5-20% de asma de inicio en edad adulta
• Síntomas mejoran fuera del sitio de trabajo (fines de
semana o vacaciones)
• Monitorización con FEM en el trabajo y en casa
Dr. Cantú
CRAIC Mty

19. Diagnóstico en poblaciones especiales
Atletas
• Excluir otras causas de síntomas respiratorios
• Confirmar con pruebas de función pulmonar con
provocación bronquial
• Evitar pruebas de provocación bronquial o bajar
escalones de tratamiento hasta después del
nacimiento
Embarazadas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

20. Diagnóstico en poblaciones especiales
Tercera edad
• Poca percepción de limitación del flujo aéreo
• Comorbilidades
• Percepción de disnea como “normal”
• Descartar enfermedad cardiovascular
Dr. Cantú
CRAIC Mty

21. Diagnóstico en poblaciones especiales
Fumadores y ex fumadores
• Asma y EPOC son difíciles de distinguir clínicamente
• EPOC
• Síntomas respiratorios crónicos
• Exposición de riesgo
• VEF1/CVF <0.7 posbroncodilatador
• Reversibilidad >12% y >200 ml
Dr. Cantú
CRAIC Mty

22. Diagnóstico en poblaciones especiales
Bajos recursos
• Documentación de síntomas característicos
• FEM antes y después de prueba terapéutica con
SABA y esteroide inhalado
• 54% subdiagnosticados
• 34% sobrediagnosticados
Dr. Cantú
CRAIC Mty

23. Evaluación del asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

24. Evaluación del control de asma
• Tos, disnea, opresión torácica, sibilancias
• Varían con el tiempo y en intensidad
• Valorar síntomas en cada visita del paciente
• Frecuencia de síntomas por semana, despertares
nocturnos, limitación de actividades, frecuencia de
uso de medicamento de rescate
• Mal control de síntomas se asocia a exacerbaciones
Dr. Cantú
CRAIC Mty

25. Evaluación del control de asma
• Grado en el cual se observan manifestaciones de
asma o se reducen/desaparecen con tratamiento
• Control de síntomas últimas 4 semanas
• Riesgo a futuro de resultados adversos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

26. Herramientas para valorar el control
Control de síntomas
En las ultimas 4 semanas, ha tenido :
Bien
controlada
Parcialmente
controlada
No
controlada
• Síntomas diurnos mas de 2/semana? Si No
Ninguno 1-2 3-4
• Despertares nocturnos por asma? Si No
• Uso de medicamento de rescate mas de
2/semana Si No
• Limitación de actividades por asma? Si No
GINA symptom control tool
Dr. Cantú
CRAIC Mty

27. Herramientas para valorar el control
GINA symptom control tool
Factores de riesgo para resultado adverso
• Valorar factores de riesgo al diagnostico y periódicamente
• Medir VEF1 al inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después para documentar la marca
personal del paciente y periódicamente
VALORAR EL RIESGO PARA:
• Exacerbaciones
• Limitación fija del flujo aéreo
• Efectos colaterales de medicamentos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

28. Herramientas para valorar el control
• Asthma Control Questionnaire (ACQ) – 0 – 6
• 0.0 – 0.75 bien controlada
• 0.75 – 1.5 “zona gris”
• >1.5 no controlada
• Asthma Control Test (ACT) – 5 – 25
• 20 – 25 bien controlada
• 16 – 20 parcialmente controlada
• 5 – 15 no controlada
Adultos y adolescentes
Dr. Cantú
CRAIC Mty

29. Herramientas para valorar el control
• Síntomas
• Limitación de actividades
• Uso de medicamento de rescate
• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,
social)
• Irritabilidad, cansancio, estado de ánimo,
• c-ACT
• ACQ
Niños 6 a 11 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

30. Herramientas para valorar el control
• Sintomas
• Limitacion de actividades
• Uso de medicamento de rescate
• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,
social)
• Irritabilidad, cansancio, estado de animo,
• c-ACT
• ACQ
Niños 6 a 11 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

31. Herramientas para valorar el control
• Sintomas
• Limitacion de actividades
• Uso de medicamento de rescate
• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,
social)
• Irritabilidad, cansancio, estado de animo,
• c-ACT
• ACQ
Niños 6 a 11 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

32. Evaluación de riesgo a futuro
• Pobre control de síntomas de asma
• Uso de SABA (>1 al mes aumenta mortalidad)
• Uso inadecuado de esteroide
• VEF1 <60% del predicho
• Problemas socioeconómicos o psicológicos
• Fumador
• Exposición a alérgenos
• Comorbilidades: obesidad, sinusitis, alergia
alimentaria
• Eosinofilia
• Embarazo
Exacerbaciones
Dr. Cantú
CRAIC Mty

33. Evaluación de riesgo a futuro
• Disminución de VEF1 en adultos sanos no fumadores
• 15 – 20 ml/año
• En pacientes con asma se acelera la disfunción
pulmonar y desarrollan limitación del flujo aéreo
• Exposición de riesgo o a humo de tabaco
• Exacerbaciones de asma en pacientes sin
medicamento controlador
• Hipersecreción de moco
Obstrucción fija del flujo aéreo
Dr. Cantú
CRAIC Mty

34. Evaluación de riesgo a futuro
• Riesgo/beneficio
• El riesgo aumenta proporcionalmente con la dosis
utilizada
• Sistémicos
• Equimosis Osteoporosis
• Catarata Glaucoma
• Supresión adrenal
• Locales
• Candidiasis oral Disfonía
Efectos secundarios de medicamentos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

35. Función pulmonar para evaluar el control
• La función pulmonar no siempre correlaciona con
los síntomas
• Mediciones de función pulmonar
• Al diagnóstico o inicio de tratamiento
• 3 a 6 meses después del inicio con controlador
• Mejor valor personal de VEF1
• Cada 1 a 2 años en pacientes con buen control
• Más frecuente en pacientes con exacerbaciones
Relación de función pulmonar y otras medidas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

36. Función pulmonar para evaluar el control
• % de VEF1 predicho bajo
• Riesgo de exacerbaciones (<60% de predicho)
• Riesgo para deterioro de función pulmonar
(independiente de síntomas)
• VEF1 normal o alto con síntomas respiratorios
• Descartar cardiopatía, goteo posnasal, ERGE
• Reversibilidad persistente
• Sugiere mal control de asma
Interpretación del VEF1
Dr. Cantú
CRAIC Mty

37. Evaluación de la gravedad del asma
• Se evalúa en retrospectiva con el nivel de
tratamiento requerido para el control de síntomas
• Después de usar medicamento controlador por
algunos meses
• Asma leve – Paso 1 o 2
• Asma moderada – Paso 3
• Asma grave – Paso 4 o 5
¿cómo se evalúa la gravedad?
Dr. Cantú
CRAIC Mty

38. Evaluación de la gravedad del asma
• Inadecuada técnica del inhalador (80%)
• Apego al tratamiento
• Diagnóstico incorrecto
• Comorbilidades
• Sinusitis, ERGE, obesidad, SAOS
• Exposición continua a alérgenos o irritantes
¿cómo distinguir entre asma grave y no controlada?
Dr. Cantú
CRAIC Mty

39. • Inadecuada técnica del inhalador (80%)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

40. Tratamiento para
controlar síntomas y
disminuir el riesgo
Dr. Cantú
CRAIC Mty

41. Metas del tratamiento a largo plazo
• Alcanzar buen control de síntomas y mantener
niveles normales de actividades diarias
• Minimizar riesgo a futuro de exacerbaciones,
limitación del flujo aéreo y efectos adversos del
tratamiento
• Metas propias del paciente
Dr. Cantú
CRAIC Mty

42. Medicamentos para el asma
• Controladores
• Para el mantenimiento; controlan síntomas
• Disminuyen inflamación de la vía aérea
• Evitan el riesgo a futuro
• Rescate
• Por razón necesaria con síntomas agudos
• Prevención de broncoespasmo por ejercicio
• Su eliminación es meta y medida de progreso
Categorías
Dr. Cantú
CRAIC Mty

43. Medicamentos para el asma
• Iniciar a dosis baja lo antes posible después de
hacer el diagnóstico
• Iniciar a dosis más alta si hay síntomas la mayoría de
los días o si hay factores de riesgo para
exacerbación
• Valorar respuesta al tratamiento en 2 a 3 meses
• Ajustar tratamiento de acuerdo al control de
síntomas
Tratamiento de control inicial con esteroide
Dr. Cantú
CRAIC Mty

44. Tratamiento en base al control del asma
• Alcanzar
Diagnóstico
Control de síntomas
Factores de riesgo
Técnica del inhalador y apego
Preferencia del paciente
Medicamentos
Estrategia no farmacológica
Factores modificables
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Satisfacción
Función pulmonar
Dr. Cantú
CRAIC Mty

45. Dr. Cantú
CRAIC Mty

46. • Proporcionar una educación guiada de automanejo (automonitoreo +
plan de acción escrito + revisión regular)
• Tratar factores de riesgo modificables y comorbilidades, p. Tabaquismo,
obesidad, ansiedad
• Asesorar sobre terapias y estrategias no farmacológicas, p. Actividad
física, pérdida de peso, evitación de sensibilizadores cuando sea
apropiado
• Considere intensificar si ... síntomas, exacerbaciones o riesgos
incontrolados, pero compruebe primero el diagnóstico, la técnica del
inhalador y la adherencia
• Considerar la adición de SLIT en pacientes adultos sensibles al HDM
con rinitis alérgica que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento
con ICS, siempre que el FEV1 sea> 70% predicho
• Considere bajar escalones si ... los síntomas se controlan durante 3
meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda suspender
el ICS.
Dr. Cantú
CRAIC Mty

47. Dr. Cantú
CRAIC Mty

48. Valorar respuesta y ajuste de tratamiento
• Valorar respuesta al tratamiento 1 a 3 meses
después de iniciado; luego cada 3 a 12 meses
• En embarazo cada 4 a 6 semanas
• Menos de una semana después de exacerbación
• Descenso de escalones
• Verificar técnica de inhalador, apego al
tratamiento
• Por 2 a 3 meses en parcialmente controlados
• Por 1 a 2 semanas con infecciones virales o
alergias
Tratamiento de control inicial
Dr. Cantú
CRAIC Mty

49. Valorar respuesta y ajuste de tratamiento
• 25 – 50% cada 3 meses
• Buen control de síntomas por 3 meses
• Función pulmonar estable
• Sin infecciones o viajes próximos
• Dosis mínima efectiva para controlar síntomas y
exacerbaciones para minimizar riesgo de efectos
secundarios
• No se recomienda suspender esteroide en
adultos con asma por riesgo de exacerbaciones
Descenso de escalones
Dr. Cantú
CRAIC Mty

50. Intervenciones no farmacológicas
• Evitar exposición a humo de tabaco
• Actividad física
• Evitar exposiciones laborales
• Evitar medicamentos exacerbantes
• Evitar exposición a alérgenos intra/extramuros
• Vacunación
Dr. Cantú
CRAIC Mty

51. Comorbilidades y poblaciones
especiales
• Obesidad
• Perdida de peso mejora el control del asma, función
pulmonar y uso de medicamentos
• ERGE
• Causa de tos seca; tratamiento empírico con inhibidor de
bomba o procinético
• Alergia alimentaria y anafilaxia
• Rara vez es desencadenante de asma
• Pacientes con asma experimentan reacciones mas graves
Dr. Cantú
CRAIC Mty

52. Comorbilidades y poblaciones
especiales
• Ansiedad y depresión
• Manejo del cuadro de base
• Rinosinusitis y pólipos
• La mayoría de los pacientes con asma tienen rinitis
• 10 – 40% con rinitis tienen asma
• Broncoconstricción inducida por ejercicio
• SABA pre o post ejercicio
• LTRA pre ejercicio
Dr. Cantú
CRAIC Mty

53. Manejo de exacerbaciones
Dr. Cantú
CRAIC Mty

54. Diagnóstico de exacerbaciones
• Aumento agudo de síntomas y disminución de
función pulmonar
• Frecuencia de síntomas medida mas sensible de
inicio de exacerbación
• FEM o VEF1 son mejores indicadores de gravedad
Dr. Cantú
CRAIC Mty

55. Riesgo de muerte relacionada al asma
• Antecedente de asma que requirió intubación y ventilación
mecánica
• Hospitalización por más de 12 horas
• Sin tratamiento controlador o sin apego
• Uso de esteroide sistémico
• Más de 1 inhalador de SABA al mes
• No contar con plan de acción
• Alergia alimentaria en paciente con asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

56. Plan de acción escrito
• Enseñar al paciente a reconocer y responder ante
una exacerbación de asma; basado en síntomas y
FEM
• Individualizado para cada paciente por
medicamentos, nivel de control y nivel de
comprensión
• Incluir medicamentos actuales, cómo y cuándo
aumentar tratamiento y buscar atención medica
Dr. Cantú
CRAIC Mty

57. Diagnóstico de asma,
EPOC y asma/EPOC
overlap (ACO)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

58. Asma/EPOC overlap (ACO)
• Difícil de diferenciar sobre todo en fumadores y
ancianos
• El término no describe una sola entidad clínica
• Peor pronóstico
• Exacerbaciones frecuentes
• Menor calidad de vida
• Empeoramiento de función pulmonar
• Mayor mortalidad
• Mayor utilización de recursos
Dr. Cantú
CRAIC Mty

59. Dr. Cantú
CRAIC Mty

60. Dr. Cantú
CRAIC Mty

61. Asma/EPOC overlap (ACO)
Spirometric variable Asthma COPD ACOS
Normal FEV1/FVC
pre- or post-BD
Compatible with asthma Not compatible with
diagnosis (GOLD)
Not compatible unless
other evidence of chronic
airflow limitation
FEV1 ≥80% predicted Compatible with asthma
(good control, or interval
between symptoms)
Compatible with GOLD
category A or B if post-
BD FEV1/FVC <0.7
Compatible with mild
ACOS
Post-BD increase in
FEV1 >12% and 400mL
from baseline
- High probability of
asthma
Unusual in COPD.
Consider ACOS
Compatible with
diagnosis of ACOS
Post-BD FEV1/FVC <0.7- Indicates airflow
limitation; may improve
Required for diagnosis
by GOLD criteria
Usual in ACOS
Post-BD increase in
FEV1 >12% and 200mL
from baseline (reversible
airflow limitation)
- Usual at some time in
course of asthma; not
always present
Common in COPD and
more likely when FEV1
is low
Common in ACOS, and
more likely when FEV1 is
low
FEV1<80% predicted Compatible with asthma.
A risk factor for
exacerbations
Indicates severity of
airflow limitation and risk
of exacerbations and
mortality
Indicates severity of
airflow limitation and risk
of exacerbations and
mortality
GINA 2016, Box 5-3
Dr. Cantú
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62. Diagnóstico y manejo en
niños de 5 años y menores
Dr. Cantú
CRAIC Mty

63. Diagnóstico
• Uno de los padecimientos crónicos más comunes
de la infancia
• Las sibilancias en niños menores de 5 años
típicamente se asocian a infecciones de vía
respiratoria superior (6 – 8 al año)
• No todos los cuadros con sibilancias son asma
• Fenotipos de sibilancias
Asma y sibilancias
Dr. Cantú
CRAIC Mty

64. Diagnóstico
Probabilidad de
diagnóstico de
asma
Dr. Cantú
CRAIC Mty

65. Diagnóstico
Síntomas sugestivos de asma
Síntoma Características
Tos Tos no productiva recurrente y persistente, empeora en las noches y
se acompaña de sibilancias y disnea.
Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a tabaco y sin infección
respiratoria aparente.
Sibilancias Recurrentes, durante el sueño o con actividades, risa, llanto
exposición al humo de tabaco o contaminación.
Disnea Con ejercicio, llanto o risa
Disminución de
actividades
No corre, juga o se ríe con la misma intensidad que otros niños; Se
cansa antes que otros niños
Antecedente familiar Otras enfermedades alérgicas
Asma en parientes de primer grado
Prueba terapéutica Mejora clínica con 2 a 3 meses de tratamiento y empeora si se
suspende
Dr. Cantú
CRAIC Mty

66. Diagnostico
Diagnóstico diferencial
IVRS ERGE
Aspiración de cuerpo extraño Traqueomalacia
Tuberculosis Cardiopatía congénita
Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria
Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencia
Dr. Cantú
CRAIC Mty

67. Infrequent
viral wheezing
and no or
few interval
symptoms
Symptom pattern consistent with asthma
and asthma symptoms not well-controlled, or
≥3 exacerbations per year
Symptom pattern not consistent with asthma but
wheezing episodes occur frequently, e.g. every
6–8 weeks.
Give diagnostic trial for 3 months.
Asthma diagnosis, and
not well-controlled on
low dose ICS
Not well-
controlled
on double
ICS
First check diagnosis, inhaler skills,
adherence, exposures
CONSIDER
THIS STEP FOR
CHILDREN WITH:
RELIEVER
Other
controller
options
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
As-needed short-acting beta2-agonist (all children)
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Intermittent ICS
Low dose ICS + LTRA Add LTRA
Inc. ICS
frequency
Add intermitt ICS
Daily low dose ICS
Double
‘low dose’
ICS
Continue
controller
& refer for
specialist
assessment
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
Tratamiento
Dr. Cantú
CRAIC Mty

68. Tratamiento
Dr. Cantú
CRAIC Mty

69. PRACTALL
Dr. Cantú
CRAIC Mty

70. Diagnóstico
• Sibilante transitorio
• Ceden antes de los 3 años
• Sibilante no atópico
• Desencadenado por infecciones virales
• Remiten al final de la infancia
• Asma persistente
• Asociado a manifestaciones clínicas de alergia
• Sensibilización a alimentos y luego aeroalérgenos
• Antecedente familiar
• Sibilante intermitente intenso
• Episodios infrecuentes
• Características atópicas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

71. Diagnóstico
Dr. Cantú
CRAIC Mty

72. PRACTALL
Tratamiento
preventivo
para niños
<2 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

73. PRACTALL
Tratamiento en niños de 0 a 2 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

74. PRACTALL
Tratamiento en niños de 3 a 5 años
Dr. Cantú
CRAIC Mty

75. Bibliografía
• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention, 2017
• Imágenes de Global Strategy for Asthma
Management and Prevention slide set 2016
• L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, et al.
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a
PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34
Dr. Cantú
CRAIC Mty

76. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. Cantú
CRAIC Mty