El manual instruye sobre el registro y codificación de las atenciones de emergencias y urgencias en el primer nivel de atención en el sistema de información HIS-MINSA. Explica cómo registrar la unidad productora, el diagnóstico motivo de consulta y sistematizar el registro. También indica registrar otros productos relacionados a programas o estrategias sanitarias.
Pòster "Exploración de la identidad mediante el collage artístico en grupos t...
PONENTE-Presentación Regional Detalle - HIS PP0104 V29.09.22.pptx
1. MANUAL DE REGISTRO Y
CODIFICACIÓN DE LAS
ATENCIONES DE EMERGENCIAS Y
URGENCIAS EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN.
Equipo Técnico PP 0104
DIGTEL
2. Índice:
1. Código de procedimientos médicos y sanitarios.
2. Instrucciones para el registro y codificación de las atenciones.
a) Registro del campo “Unidad productora de salud (UPSS)”
b) Registro del campo “Diagnóstico motivo de consulta”
c) Sistematización del registro
d) Registros relacionados a otros productos de programas,
estrategias sanitarias o modalidades de atención.
1. Forma de registro
- 50005902: Atención de la emergencia y urgencia básica.
- 5002825: Atención de urgencias (Prioridad III o IV) en módulos de
atención ambulatoria.
3. ¿Por qué es necesario registrar en el HIS las
atenciones de emergencia en el Primer nivel de
atención?
5. Registro de las atenciones de emergencias y
urgencias en el HIS MINSA
ALTERNATIVA DE SOLUCIÓN:
6. Códigos de
procedimientos
médicos y sanitarios
asociados a prioridad
de atención.
Fuente: “Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud”, aprobado por Resolución Ministerial 860-2021-MINSA.
7. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
➔ Paro Cardio Respiratorio.
➔ Dolor Torácico Precordial de posible origen cardiogénico con o
sin hipotensión.
➔ Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea, taquipnea, tiraje,
sibilantes, estridor, cianosis).
➔ Shock (Hemorrágico, cardiogénico, distributivo, obstructivo).
➔ Arritmia con compromiso hemodinámico de posible origen
cardiogénico con o sin hipotensión.
➔ Hemorragia profusa.
➔ Obstrucción de vía respiratoria alta.
➔ Inestabilidad Hemodinámica (hipotensión / shock / crisis
hipertensiva).
➔ Paciente inconsciente que no responde a estímulos.
➔ Paciente con trauma severo como:
-Víctima de accidente de tránsito.
-Quemaduras con extensión mayor del 20%. De superficie
corporal.
-Calda o precipitación de altura
-Dos o más fracturas de huesos largos proximales.
-Injurias en extremidades con compromiso neurovascular.
-Herida de bala o arma blanca
-Sospecha de traumatismo vertebro medular
-Evisceración.
-Amputación con sangrado no controlado.
-Traumatismo encéfalo craneano.
➔ Status Convulsiva.
➔ Sobredosis de drogas o alcohol más depresión respiratoria.
➔ Ingesta de órgano fosforados, ácidos, álcalis, otras
intoxicaciones o envenenamientos.
➔ Signos y síntomas de abdomen agudo con descompensación
hemodinámica.
➔ Signos y síntomas de embarazo ectópico roto.
➔ Signos vitales anormales:
-ADULTO
Frecuencia Cardiaca < 50 x min.
Frecuencia Cardiaca > 150 x min.
Presión Arterial Sistólica < 90 mmHg.
Presión Arterial Sistólica > 220 mmHg.
Presión Arterial Diastólica > 110 mmHg á 30 mm Hg por
encima de su basal.
Frecuencia Respiratoria 35 x min.
Frecuencia Respiratoria 10 x min
8. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
-LACTANTE
Frecuencia Cardiaca < 60 x min.
Frecuencia Cardiaca ≥ 200 x min.
Presión Arterial Sistólica < 60 mmHg.
Frecuencia Respiratoria 2 a 60 x min. (hasta los 2 meses).
Frecuencia Respiratoria ≥ a 50 x min (desde los 2 meses al año).
Saturación de oxígeno < a 85%.
-PRE ESCOLAR
Frecuencia Cardiaca < 60 x min.
Frecuencia Cardiaca ≥ 180 x min.
Presión Arterial Sistólica ≤ 80 mmHg.
Frecuencia Respiratoria > a 40 x min. (sin fiebre).
Saturación de oxígeno < a 85%
➔ Suicidio frustro.
➔ Intento suicida
➔ Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva
PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
➔ Intoxicaciones por ingesta a contacto.
➔ Periodos de apnea.
➔ Cambios en el estado mental, letargia, delirio, alucinaciones,
llanto débil.
➔ Deshidratación con Shock: Llenado capilar mayor de tres
segundos. Sangrado: Hematemesis, sangrado rectal, vaginal,
epistaxis severa,
➔ Quemaduras en cara o más del 10% de área corporal:
➔ Quemaduras por fuego en ambiente cerrado.
➔ Acontecimiento de aspiración u obstrucción con cuerpo
extraño.
➔ Status convulsivo.
➔ Status asmático.
➔ Hipertermia maligna.
➔ Trastornos de sensorio,
➔ Politraumatismo.
➔ Herida por arma de fuego.
Cualquier otro caso que amerite atención inmediata en la Sala de
Reanimación.
9. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
➔ Frecuencia respiratoria ≥ de 24 por minuto.
➔ Crisis asmática con broncoespasmo moderado.
➔ Diabetes Mellitus Descompensada.
➔ Hemoptisis
➔ Signos y síntomas de Abdomen Agudo.
➔ Convulsión reciente en paciente consciente.
➔ Dolor torácico no cardiogénico sin compromiso hemodinámico
➔ Arritmias sin compromiso hemodinámico.
➔ Sangrado gastrointestinal, con signos vitales estables.
➔ Paciente con trastornos en el sensorio.
➔ Hipotonía, flacidez muscular aguda y de evolución progresiva.
➔ Descompensación Hepática.
➔ Hernia umbilical o inguinal incarcerada.
➔ Signos y síntomas de descompensación tiroidea.
➔ Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxación
➔ Herida cortante que requiere sutura.
➔ Injuria en ojos: perforación, laceración, avulsión.
➔ Desprendimiento de retina.
➔ Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones.
➔ Síntomas y signos de cólera
➔ Deshidratación Aguda sin descompensación hemodinámica
Hematuria macroscópica.
➔ Reacción alérgica, sin compromiso respiratorio.
➔ Síndrome febril o Infección en paciente inmunosuprimido (Ejemplo:
Paciente diabético con infección urinaria).
➔ Pacientes Post - Operados de Cirugía altamente especializada o
pacientes en programa de Hemodiálisis, con síntomas y signos
agudos.
➔ Coagulopatía sin descompensación hemodinámica.
➔ Sobredosis de drogas y alcohol sin depresión respiratoria.
➔ Cefalea con antecedentes de trauma craneal
➔ Síndrome Meníngeo.
➔ Síntomas y signos de enfermedades vasculares agudas.
➔ Cólico renal sin respuesta a la analgesia, mayor de 06 horas.
➔ Retención urinaria.
➔ Síndrome de abstinencia de drogas y alcohol
➔ Cuerpos extraños en orificios corporales.
➔ Cuerpos extraños en esófago y estómago.
➔ Pacientes con ideación suicida.
➔ Pacientes con crisis de ansiedad.
➔ Pacientes con reagudización de su cuadro psicótico sin conducta
suicida ni agitación psicomotora fuera de control.
10. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
➔ Cuadro de demencia con conducta psicċtica.
➔ Esguinces.
➔ Contusiones o traumatismos leves sin signos o síntomas de
fractura o luxación
➔ Enfermedad inflamatoria de la pelvis.
➔ Coagulopatía.
➔ Flebitis o Tromboflebitis.
➔ Herpes Zoster ocular.
➔ Enfermedad eruptiva aguda complicada.
➔ Cefalea mayor de 12 horas.
-PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN PACIENTES OBSTÉTRICAS:
➔ Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo
➔ Aborto provocado no terapéutico o intento fallido de aborto.
➔ Amenaza de parto prematuro.
➔ Gestante de 2º y 3º trimestre que reporta ausencia de movimientos
letales.
➔ Sangrado post-parto.
➔ Hipertensión que complica el embarazo.
➔ Signos y síntomas de toxemia severa.
➔ Bradicardia (menor de 120 x min.) y taquicardia (> de 160 x min.)
fetal.
➔ Traumatismo Abdominal.
➔ Deshidratación por hiperémesis.
➔ Cefalea.
➔ Epigastralgia.
➔ Edema Generalizado
-PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.
➔ Cualquier enfermedad en niños menores de 3 meses.
➔ Dolor Abdominal..Trauma craneano sin cambios en el estado
mental o fracturas obvias.
➔ Niños con fiebre y petequias o púrpura. Niños menores de 3
meses con T 2 38" C
➔ Niños menores de 2 años con T2 39° C.
➔ Niños con síntomas de infección urinaria.
➔ Convulsiones recientes, síncope o mareos.
➔ Cefalea epistaxis no controlada.
➔ Quemaduras en menos del 10% del área corporal.
➔ Trauma ocular no penetrante
➔ Laceración con sangrado activo que requiere sutura.
➔ Niños que han sufrido agresión física
➔ Odontalgia.
➔ Otalgia.
➔ Cualquier otro caso que a criterio del Médico tratante considere
necesario la atención en algún Tópico de Emergencia
11. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
➔ Dolor abdominal leve con náuseas, vómitos, diarrea, signos
vitales estables.
➔ Herida que no requiere sutura.
➔ Intoxicación alimentaria.
➔ Trastornos de músculos y ligamentos.
➔ Otitis Media Aguda.
➔ Deshidratación hidroelectrolítica leve.
➔ Osteocondropatia aguda.
➔ Sinusitis aguda.
➔ Hiperémesis gravídica sin compromiso metabólico.
➔ Urticaria.
➔ Fiebre de 39° sin síntomas asociados.
➔ Síndrome vertiginoso y trastorno vascular.
➔ Celulitis o absceso con fiebre.
➔ Funcionamiento defectuoso de colostomía, ureterostomía, talla
vesical u otros similares.
➔ Lumbalgia aguda.
➔ Broncoespasmo leve.
➔ Hipertensión arterial leve no controlada.
➔ Signos y síntomas de depresión.
➔ Crisis de ansiedad o disociativas.
➔ Signos y síntomas de infección urinaria alta.
➔ Pacientes con neurosis de ansiedad.
➔ Pacientes psicóticos con reagudización de sus síntomas pero
aún sin conducta psicótica.
➔ Cualquier otro caso que el Médico tratante considere que la
atención puede ser postergada sólo con relación a las
anteriores prioridades de atención.
12. Fuente: “Anexo N° 4: Lista de daños según prioridad de atención”, NT N°042-MINSA-DGSP-V0.1.
Listado de daños según prioridades de atención de emergencia
➔ Faringitis aguda.
➔ Amigdalitis aguda.
➔ Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación o vómitos.
➔ Absceso sin fiebre.
➔ Sangrado vaginal leve en no gestante, con funciones vitales
estables.
➔ Fiebre sin síntomas asociados
➔ Resfrío común.
➔ Dolor de oído leve
➔ Dolor de garganta sin disfagia.
➔ Enfermedades crónicas no descompensadas
13. Los Establecimientos de salud del I-1 al I-4 registran las
atenciones de emergencias y urgencias en el formato HIS
- MINSA
INSTRUCCIONES PARA EL
REGISTRO Y
CODIFICACIÓN DE LAS
ATENCIONES
14. A. REGISTRO DEL CAMPO “UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD (UPSS)”
Cuando la atención se brinde
en el tópico de emergencia del
EESS
Cuando la atención se realice
en otro consultorio (Medicina
general, Enfermería,
Odontología general,
Obstetricia, etc.) del EESS
15. B. REGISTRO DEL CAMPO “DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA”
Cuando la atención
se brinde por un
profesional de
salud
Cuando la
atención se realice
por un personal
técnico de salud
Campo “Tipo de
diagnóstico” registrar como
diagnóstico presuntivo
16.
17.
18. C. SISTEMATIZACIÓN DEL REGISTRO
El formato HIS - MINSA deberá
ser entregado a la oficina de
estadística e informática al
concluir el turno de atención
El encargado de estadística
digita los registros
consignados en el formato
HIS-MINSA según los
cronogramas y flujos
establecidos por el órgano
correspondiente
19. D. REGISTROS RELACIONADOS A OTROS PRODUCTOS DE PROGRAMAS, ESTRATEGIAS
SANITARIAS O MODALIDADES DE ATENCIÓN
Cuando la atención de emergencia se encuentre relacionada a otro producto de
programas, estrategias sanitarias o modalidades de atención, se deberá registrar
en el primer casillero el CPMS que identifica la prioridad de atención, seguido de
lo establecido en la nomenclatura de los manuales de registro HIS
correspondientes.
20. Asimismo, de realizarse una teleinterconsulta, esta debe registrarse según lo
indicado en el manual correspondiente, consignando en el último campo de la
variable “DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA” el CPMS “teleinterconsulta
síncrona”, marcando “D” y registrando el código CIE/CPT 99499.11.
D. REGISTROS RELACIONADOS A OTROS PRODUCTOS DE PROGRAMAS, ESTRATEGIAS
SANITARIAS O MODALIDADES DE ATENCIÓN
21. 5002825: Atención de urgencias
(Prioridad III o IV) en módulos de
atención ambulatoria
5005902: Atención de la
emergencia y urgencia básica
FORMAS DE REGISTRO
22. Consideraciones generales:
50005902: Atención de la emergencia y urgencia básica
En el campo “UPSS” registrar el código 300303: Cirugía En
Consultorio Externo / Tópico o el del consultorio correspondiente.
Peso: Se registra cuando se trate de lactantes o pacientes en
edad pediátrica, que se encuentren en situación de emergencia.
Hb (Hemoglobina): Se registra cuando la IPRESS I-3 o I-4 haya
realizado el examen a pacientes que se encuentren en situación
de emergencia y correspondan a situaciones clínicas donde se
presente alteración hemodinámica por sangrado.
Valor lab: Se registra “RF” en el primer casillero seguido del
diagnóstico, cuando el paciente sea referido
23. Manejo inicial Consulta en emergencia problema de alta severidad y pone en riesgo inmediato la vida
o deterioro severo funcional.
Prioridad I (99285.01)
24. Manejo inicial Consulta en emergencia problema es de alta severidad y requiere de evaluación
urgente por el médico, pero no pone en riesgo inmediato a la vida
Prioridad II (99284.01)
25. Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos tres
componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico focalizado extendido del
problema decisión médica de moderada complejidad usualmente el problema es de moderada
severidad.
Prioridad III (99283)
26. Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos tres
componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico focalizado-extendido del
problema decisión médica de baja complejidad usualmente el problema es de baja severidad
Prioridad III (99282)
27. Consideraciones generales:
5002825: Atención de urgencias (Prioridad III o IV) en
módulos de atención ambulatoria
En el campo “UPSS” registrar el código 370102: Atención
ambulatoria en emergencias y desastres
28. Manejo inicial Consulta en emergencia problema de alta severidad y pone en riesgo inmediato la vida
o deterioro severo funcional.
Prioridad I (99285.01)
29. Manejo inicial Consulta en emergencia problema es de alta severidad y requiere de evaluación
urgente por el médico, pero no pone en riesgo inmediato a la vida
Prioridad II (99284.01)
30. Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos tres
componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico focalizado extendido del
problema decisión médica de moderada complejidad usualmente el problema es de moderada
severidad.
Prioridad III (99283)
31. Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos tres
componentes: historia focalizada extendida del problema, examen clínico focalizado-extendido del
problema decisión médica de baja complejidad usualmente el problema es de baja severidad
Prioridad III (99282)
32. Consulta en emergencia para evaluación y manejo de un paciente que requiere de estos tres
componentes: historia focalizada al problema, examen clínico focalizado al problema, decisión
médica simple y directa usualmente el problema es autolimitado y de menor complejidad
Prioridad IV (99281)
La problemática identificada es que no contamos con una fuente confiable y centralizada de las atenciones de emergencia y urgencia que se realizan en el primer nivel de atención, siendo que, en las visitas técnicas realizadas se ha evidenciado:
Registros manuales que no llegan a sistematizarse.
Registros no estandarizados, que hacen referencia a los libros y cuadernos de emergencia, que no cuenta con las mismas variables de registro.
Subregistro: Dado que las atenciones que se realizan no están siendo consideradas como emergencia, sino como parte de la consulta externa.
Registros digitalizados paralelos generados muchas veces por los mismos establecimientos, que no son remitidos a nivel central.
Ante ello, la solución es hacer uso del Sistema HIS MINSA, dado que este aplicativo se encuentra implementado de manera sincrónica y asincrónica en 98.3% de los establecimientos de salud del primer nivel. En ese sentido, el ET del PP 0104 ha elaborado en acompañamiento de la OGTI- MINSA el Manual de registro y codificación de las atenciones de emergencias y urgencias en el primer nivel de atención donde se detalla la forma de registro en las actividades:
5002825: Atención de urgencias (Prioridad III o IV) en módulos de atención ambulatoria y
5005902: Atención de la emergencia y urgencia básica
Indicar que para poder identificar las atenciones de emergencias y urgencias haremos uso de los códigos de procedimientos médicos y sanitarios (CPMS) que se encuentran en el Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud aprobado mediante Resolución Ministerial 860-2021-MINSA. Asimismo, es necesario precisar los códigos CPMS variantes de la prioridad I:
99285.02 Evaluación y manejo inicial en la clave roja (Emergencia obstétrica)
99285.03 Evaluación y manejo inicial en la clave azul (Emergencia obstétrica)
99285.04 Evaluación y manejo inicial en la clave amarilla (Emergencia obstétrica)
Que serán consignados, en los casos que corresponda.
Además, resaltar que en el caso de la Prioridad III, se hace la diferenciación entre un problema de moderada severidad (CPMS 99283) y un problema de baja severidad (99282)
Se requiere que el personal de salud se familiarice con el listado de daños según prioridades de atención de emergencia, ello permitirá una mejor identificación de la prioridad y manejo de acuerdo a la condición clínica que presente el paciente.
Resaltar que el manual está focalizado al registro de atenciones de establecimientos de salud del I-1 al I-4 (Primer nivel). Asimismo, sabemos que los EESS del primer nivel no cuentan con la capacidad resolutiva para atender una Prioridad I y II, deben estabilizar y referir de manera inmediata. Por ello, debe evidenciarse mediante el registro, todas las atenciones de emergencia y urgencia que realizan.
En caso la atención sea realizada en un consultorio externo del EESS, se debe de usar el HIS (formato) que ya se tiene aperturado o ya se está trabajando. No es necesario abrir un nuevo HIS, salvo que la demanda de atenciones de emergencia sea elevada o se tenga un consultorio de manera específica (Tópico de emergencia), como sucede en EESS de atención de 24 hrs.
Es necesario señalar, que en el caso de establecimientos de categoría I-1 y I-2 que cuentan solo con personal técnico de salud, que por su formación, podrían tener dudas acerca de la prioridad y diagnóstico a asignar, podrían realizar una teleinterconsulta con un médico que le brinde el apoyo para una mejor determinación de los mismos, a través de su SAMU regional (En las regiones que está implementado) o con un establecimiento de mayor capacidad resolutiva dentro de la Red Nacional de Telesalud o de acuerdo a la organización que tengan establecida. Ello no debe retrasar el proceso de atención ni referencia del paciente, cuando lo amerite; y va a depender de las condiciones tecnológicas con las que cuente el personal de salud. No obstante, puede realizar la identificación de la prioridad y diagnóstico, considerando siempre como “tipo de diagnóstico”: Presuntivo.
Los flujos planteados son referenciales y buscan explicar el proceso de registro, NO el FLUJO DE ATENCIÓN, por eso, culmina en la sistematización del registro. En el caso, de los EESS de categoría I-1 y I-2 donde cuentan solo con personal técnico de la salud, se brinda la posibilidad de apoyo para una mejor identificación de la prioridad de atención y diagnóstico presuntivo, a través de la teleinterconsulta con su SAMU Regional o un EESS de mayor complejidad de la RNT o de acuerdo a su organización regional.
En el caso de los EESS de categoría I-3 y I-4 que cuentan con médico especialista, este deberá realizar la evaluación y atención del paciente, siendo quien registre finalmente la prioridad y diagnóstico identificado según la condición clínica del paciente.
El formato HIS - MINSA (Registro diario de atención y otras actividades de salud) deberá ser entregado al área de estadística o informática, al término de turno de atención de cada personal de salud para su sistematización.
En relación a los manuales de registro HIS que ya han sido implementados y vienen siendo manejados a la fecha por el personal de salud, se debe tener en consideración que no se busca generar alguna modificación o cambio en las nomenclaturas que cada programa, estrategia o modalidad de atención (Telemedicina) tienen establecidos. Solo en casos de emergencia o urgencia médica, se deberá registrar la PRIORIDAD DE ATENCIÓN identificada en el primer campo de “Diagnóstico Motivo de Consulta” asociado a su CPMS respectivo.
Asimismo, en caso el personal técnico de salud, realice una teleinterconsulta síncrona, se considerará el registro en el último campo de la variable “DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CONSULTA”, la actividad con el código establecido en el Manual de Telemedicina.
Es necesario que empecemos a registrar valores como la hemoglobina que nos van a permitir crear indicadores de desempeño para medir resultados de nuestro PP en relación a la calidad de atención, para la posterioridad.
A partir de esta diapositiva, se debe presentar el ejemplo por cada tipo de prioridad. Es importante señalar que en el primer campo de la variable “DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CONSULTA” se debe registrar la PRIORIDAD identificada, y en el segundo campo el DIAGNÓSTICO PRINCIPAL, seguido de los diagnósticos secundarios y/o procedimientos que se deriven de la atención realizada. Tener en consideración que las deficiones consignadas corresponden a las descritas en el catálogo de procedimientos médicos y sanitarios, no a las de la NT 042.
Mencionar que en cuanto a la Prioridad III, de acuerdo a la complejidad del caso (baja o moderada) se asignará el código CPMS correspondiente. Es importante que en la parte expositiva asistencial se refuerce con casos clínicos, las condiciones en las que se consignarán ambos códigos de Prioridad III.
El uso del código 370102: Atención ambulatoria en emergencias y desastres, nos permitirá diferenciar las atenciones que se realizan dentro del establecimiento de salud, de aquellas que se realizan en los módulos de atención ambulatoria (atenciones extramurales)
