caso clinico

1. CASO CLÍNICO
Benito Alonso López Crespo
R2RT
Centro Medico Nacional 20 de Noviembre

2. ■ Se trata de Mejía Martínez Eustacia de 78 años de edad con dx de
ca de mama derecha NCPMFU.
■ Originaria: Santa María del Rio San Luis Potosí
■ Residente:CDMX
■ Ocupación: Ama de casa, trabajo de mayora en restaurante
■ Estado civil:Viuda
■ Religión: Católica
■ Antecedentes heredofamiliares: Hermana cáncer de vagina

3. ■ Antecedentes personales no patológicos: tabaquismo
negado, alcohol ocasional, biomasa positivo en la infancia por
combustión de leña y organofosforados negados.
Alimentación considerada buena, carnes rojas 3/7, carnes
blancas 3/7, cereales 4/7, pan 7/7, agua 2 lts/día, grasas 7/7,
frutas y verduras 7/7. Actividad limitada.

4. ■ APP: crónico degenerativos: negados, quirúrgicos: cesárea
hace 40 años, por padecimiento actual 25 de enero 2021,
transfusiones negadas y fracturas negadas, alergica a sulfas,
hemotipo desconoce.
■ AGO: menarca a los 14 años, ciclos regulares de 30x6, IVSA
30, G: 4, P: 3, C: 1, FUR 48 años de edad, Lactancia acumulada
18 meses, DOCMA: ultima mastografía diciembre 2020

5. Padecimiento oncológico:
■ 27 de octubre 2020: Se palpa tumoración en mama derecha de
característica ovoide de aproximadamente 3 cm, no móvil, no dolorosa,
se niega secreción por pezón, sin cambios de coloración.
■ 05 noviembre 2020: Se realiza mastografía resultando nódulo irregular
asociado a a distorsión de la arquitectura y microcalcificaciones
amorfas en su interior localizado en cuadrante supero externo de mama
derecha. BI-RADS 4C
■ 05 noviembre 2020: BAAF de mama derecha cuadro citológico positivo
a células neoplásicas malignas de estirpe epitelial (adenocarcinoma)

6. ■ 27 noviembre 2021: Se reporta por patología como biopsia por trucut de
nódulo mamario, se reporta carcinoma infiltrante de tipo NOS con suma
de SBR de 8 (3+3+2)
■ 25 enero 2021: Se realiza mastectomia radical modificada derecha
■ 04 febrero 2021: Reporte de patología: lateralidad derecha, unifocal,
tamaño 2.4x2.3cm, carcinoma ductal infiltrante SBR de 8, invasión
linfovascular presente, nueve ganglios linfáticos, siete de estos
resultando positivos a metástasis de carcinoma ductal infiltrante, piel,
pezón y musculo esquelético están libre de células neoplásicas, márgenes
a 5 cm del borde externo, estadio patológico pT1a pN2a pMx
■ 22 febrero 2021 oncología medica inicia tratamiento adyuvante. FEC
seguida de taxano por 6 ciclos. Primer ciclo 5fu 900 mg, epirrubicina 110
mg, 3 ciclos seguida de docetaxel 135 mg 3 ciclos.

7. ■ Actualmente se refiere asintomática.
■ Exploración fisica:
■ ECOG 0, conciente, cooperadora, orientada, neurologicamente integra,
adecuada coloración de tegumentos, pupilas isocoricas
normorreflecticas.
■ Cuello cilindrico sin adenopatias palpables, tórax óseo simétrico,
normodinamico,
■ Mama derecha sin presencia de nódulos, axila ipsilateral sin nódulos
palpables con cicatriz quirúrgica de 5 cm que abarca desde axila a
esternon bien afrontada sin datos de infeccion o sangrado.
■ Mama contralateral y axila sin nodulos palpables, piel sin alteraciones,
pezon sin salida de secreciones, region supra e infraclavicular bilateral sin
ganglios palpables, cardiopulmonar sin compromiso,
■ Abdomen sin anormalidades.
■ Extremidades sin edema, eutróficas, pulsos periféricos y simétricos,
fuerza 5/5.

8. Análisis:
■ Femenino en la octava década de vida con dx de cáncer de mama
derecha EC hipotético mínimo IIIa (T2N2Mx), PO de mastectomia
radical modificada + quimioterapia iniciada en este mes (primer ciclo al
día de hoy). Enviada para valoración de radioterapia adyuvante.
■ Queda pendiente estudio de inmunohistoquimica el cual ya se tomó y
se otorgaría aparentemente la siguiente semana
■ Solicitamos revisión de laminillas, estudios de extensión (TAC de torax
simple y abdominopelvica contrastada) laboratorios preoperatorios y
cita con radioterapia.