Este documento trata sobre el control de los niveles de colesterol. Se define la hipercolesterolemia y sus tipos, y se explican los factores de riesgo cardiovascular. También se describen los métodos de detección, clasificación y tratamiento no farmacológico y farmacológico de la hipercolesterolemia en atención primaria. Finalmente, se introduce un nuevo enfoque terapéutico basado en inhibidores de PCSK9.

1. OLGA RUÍZ SANNIKOVA
&
MARTÍN TORRES REMÍREZ

2. OLGA RUÍZ SANNIKOVA
&
MARTÍN TORRES REMÍREZ
Colesterol

3. ÍNDICE
• INTRODUCCIÓN
• OLGA
• MARTÍN
El que tenga la cifra de
colesterol más alta de
los dos

4. Introducción

5. Control de las cifras de colesterol
en “Atención Primaria”

6. Una nueva era

7. INTRODUCCIÓN
# HIPERCOLESTEROLEMIA #

10. uno de los principales
factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular
.
alteración lipídica más frecuente
la primera causa de muerte en
la población española

11. • 25% de adultos que acuden a las consultas presentan dislipemia
• 70% son hipercolesterolemias puras y el 25% dislipemias
mixtas, en las que también están elevados los niveles de
triglicéridos.
• Hipercolesterolemias primarias (80%)
– hipercolesterolemia poligénica (HP; no familiar) 80%
– hipercolesterolemia familiar (HF) 20%

12. • HP 
• Factores poligénicos
en interacción con
• Factores ambientales. Dieta.
• HF
– enfermedad hereditaria.
– transmisión autosómica dominante.
– mutaciones en el gen del receptor de las LDL.
– se manifiesta desde el nacimiento.
– aumento en los niveles plasmáticos de LDL,
xantomas y enfermedad coronaria prematura.

13. Secundarias

14. Secundarias

15. Secundarias

16. Epidemiología de la HF
• 92 000 personas en España.
• 1 de cada 500.
• Forma heterocigota (HFHe).
• HF homocigótica (HFHo) con diagnóstico
genético existentes en España, 34 casos.

17. Epidemiología de la HP
• %
– Hombres
– Mujeres
– Edades
– Comorbilidades
– Tratamientos
– Hábitos
– Cifras
– Estudios

18. factores poligénicos,
los donuts,
las tapitas
y
demás excesos…

19. #metoo

20. • Más allá del control de los parámetros lipídicos
• Objetivo último del tratamiento es:
la reducción de los acontecimientos cardiovasculares

21. MACE
• siendo los acontecimientos cardiovasculares
mayores << MACE >> la variable compuesta
más adecuada para evaluar la eficacia de
tratamientos hipolipemiantes en ensayos
clínicos.
 muerte por cualquier causa
 infarto de miocardio
 ictus

22. Olga

23. Control de las cifras de
colesterol en Atención Primaria

24. Detección de colesterolemia
A cualquier edad si: En población general:
•coexisten otros FRCV: diabetes, HTA,
tabaquismo, obesidad abdominal, ant.
familiares de ECV precoz o
hiperlipidemia.
•dislipemias genéticas: xantelomas,
xantelasmas, arco corneal en menores
de 45 años.
•Presencia de entidades clínicas que↑
RCV: disfunción eréctil, AR, LES, IRC
•hombres a partir de los 40 años
• mujeres a partir de los 50 años (
según Estudio Osakidetza de 2008,
cribado en mujeres a partir de 45
años) o la menopausia.
• Posteriormente cada 5 años
(Osakidetza cada 4 años) hasta los
75 años
• por encima de esta edad una sola
vez, si no se había hecho antes

25. Clasificación:
• Hipercolesterolemia:
• Dislipemia aterogénica:
Limite: 200-249 mg/dl
Definida: ≥ 250 mg/dl
•TG: > 150 mg/dl
•cHDL: < 40 mg/dl en ♂ y < 45 md/dl en ♀
•cLDL: > 100 mg/dl
•Colesterol total/cHDL: > 5 en ♂ y < 4.5 en ♀
•Colesterol no HDL: > 130 mg/dl
•LDL pequeñas y densas: TG/cHDL >2

26. Signos de alarma
• Edad y sexo
• Historia familiar, en parientes
de primer grado, de
enfermedad cardiovascular
prematura ( hombres menores
de 55 años, mujeres de 65
años)
• Consumo de tabaco
• Hipertensión arterial
• Elevación de colesterol total (o
colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad)
• Descenso de colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad
• Diabetes mellitus
Confirmar cifras en 2-8 semanas
La determinación conjunta del
colesterol total y cHDL mejora la
sensibilidad y especificidad en la
valoración del riesgo cardiovascular
respecto al colesterol total aislado,
por lo que deberían utilizarse ambos
parámetros en el cribado.

27. ¿Qué estudios realizar?
• Estilo de vida ( alimentación,
ejercicio…)
• Hábitos tóxicos
• TA
• IMC
• AC con búsqueda de soplos
vasculares
• Exploración de pulsos
• AS complementaria
• ECG
• índice tobillo/brazo ( pat. si < 0.9)
Hemograma
Perfil lipídico ( colesterol total, cHDL, cLDL y
triglicéridos)
Glucemia, creatinina, ácido úrico,
transaminasas, GGT y CK ( si se prevé usar
estatinas)
Sistemático de orina ( con razón
albumina/creatinina al menos en diabéticos e
hipertensos)
TSH

28. Cálculo de Riesgo Cardiovascular
REGICOR SCORE
Tipo de medida Morbimortalidad Mortalidad
Eventos incluidos Infarto de miocardio
mortal o no mortal o
silente, angina
Muerte coronaria,
enfermedad vascular
cerebral, arteriopatía
periférica, insuficiencia
cardiaca entre otros
Edad 35-75 años 40-65 años
Definición de alto riesgo >10% en 10 años > 5% en 10 años
Metodología Calibración de una
ecuación basada en un
estudio de cohortes
Validada en nuestro
medio
Ecuación de un estudio
de cohortes
Calibrada en nuestro
medio
Valoración específica de
los
pacientes diabéticos
SI NO

31. Estilo de vida
• Cambio del patrón
alimenticio
• Actividad física
• Alimentos
“ funcionales”
Iniciar medidas no farmacológicas
durante 3-6 MESES antes de comenzar
un tratamiento hipolipemiante, PERO
en la prevención secundaria debe
iniciarse tratamiento farmacológico y no
farmacológico de manera simultánea.

32. Tratamiento farmacológico.
• iniciar si REGICOR >
15% o entre 10-15%
con FR no modificables
• Siempre en prevención
secundaria ( IAM, Ictus)
• Estatinas de 1ª elección
• Ezetimiba como
alternativa
Han demostrado reducción de
morbimortalidad:
•Simvastatina
•Atorvastatina
•Pravastatina

33. Estatinas
Fco/↓ riesgo <30% 30-49% >50%
Simvastatina 10mg 20mg
40mg
Atorvastatina 10mg 40mg
20mg 80mg
Pravastatina 10mg 40mg
20mg
Tabla de potencia reductora:
Generalmente bien toleradas
RAM: miopatia  rabdomiolisis
Estudios: estatinas a dosis moderadas y aparición de DM.
Uso de estatinas no produce cáncer ni aumenta riesgo de Ictus hemorrágico.

34. Martín

35. Martín

36. EZETIMIBA

37. Ezetimiba
• Inhibe la absorción intestinal del colesterol.
• Actúa sobre el transportador de esterol
NPC1L1, responsable de la captación intestinal
de colesterol y fitosteroles.
• Combinado con Estatinas ó en monoterapia.

41. ¿Cuándo?
• Adyuvante a la dieta cuando no se consigue un
nivel adecuado de las cifras objetivo sólo con las
Estatinas.
– HP (poligénica, no familiar).
– HF-He (familiar, heterocigótica).
• HF-Ho = Estatinas + Ezetimiba.
• Monoterapia  pacientes que no toleran Estatinas

42. ¿Una nueva era?

44. Es broma

46. proproteína convertasa
subtilisina/hexina tipo 9
(PSCK9)

47. Una nueva era
Puede ser, es probable, ya veremos.

49. • Hace más 100 años … Virchow
• 1950´s… Framingham
• 1970´s… Akira Endo (Microbiólogo).
• 1978, Alfred Alberts (Merck Research Laboratories).
• Y dos familias francesas.

50. Estatinas
Descubrimiento de las estatinas
significó el avance más importante
en el manejo de..
las dislipidemias de C-LDL.
y del riesgo cardiovascular.

51. • El uso de estatinas en monoterapia o
combinadas con otros hipolipemiantes
nos reveló que la aterosclerosis es una
enfermedad reversible.
Uno de los conceptos más revolucionarios en
la historia del conocimiento de la enfermedad
coronaria.

52. 70
• Sin embargo, se sabe con fundamento que
para detener el avance de la enfermedad
vascular aterosclerótica, especialmente en el
territorio coronario, es necesario provocar
descensos muy intensos de C-LDL.
• Manteniendo en el tiempo niveles de menos
de 70 mg/dl.

53. Trabajos recientes (IMPROVE-IT y otros)
Han mostrado que en prevención secundaria se
obtiene un menor riesgo cardiovascular logrando
niveles de LDL menores a 50 mg/dL.
Reafirmando que en cuanto a los valores de LDL:
“cuanto más bajo, mejor”.

54. Problemas
• Tolerancia.
• Efectos adversos a dosis altas.
• Incumplir las cifras objetivo.

55. 2003

56. Dos familias francesas,
en el 2003
• Descubrimiento de la asociación entre:
mutaciones en la PSCK9 y la aparición de HF.
• Se logró localizar en humanos el gen PSCK9 en
el brazo corto del cromosoma 1 (lp32) en una
región ligada a la HF

57. Nota:
Mecanismos fisiopatológicos en la HF
• RLDL
• APOB
• PSCK9
• Gen LDLRAP1

60. Papel del PCSK9

61. • PCSK9 tiene la función de degradar los
receptores de LDL que son internalizados por
endocitosis en el hepatocito.
• Cuando la PCSK9 está inhibida o bloqueada:
los receptores de LDL en lugar de degradarse
se reciclan, y pueden volver a la superficie
del hepatocito y continuar captando
partículas LDL varias decenas o centenas de
veces más.

62. Enfoques para inhibir la función de la PCSK9
• Anticuerpos monoclonales que bloqueen la
PCSK9 en la circulación.
• Inhibir el gen de la PSCK9
• Inhibir la producción de la PSCK9 en el hepatocito
• Péptidos que mimeticen el dominio EGFA del
Receptor LDL que une la PCSK9

64. iPSCK9

67. BOCOCIZUMAB

68. Datos, datos, datos. Sin barro no
puedo hacer ladrillos.
(Sherlock Holmes)

69. ENSAYOS CLÍNICOS

70. Eficacia
¿Cuánto?

71. Eficacia: Mucha.
Cifras en los estudios y sus meta-análisis

72. Ejemplo: ODYSSEY

73. El objetivo
Eventos CV, no sólo cifras de LDL

74. Seguridad

76. • Efectos adversos neurocognitivos se hallaron
en un porcentaje mayor en el grupo de droga
activa
0,9% vs 0,3% con evolocumab.
1,2% vs 0,5% para alirocumab.

77. • Efecto de los iPCSK9 sobre la función cognitiva
está siendo estudiado
ensayo EBBINGHAUS, un sub-estudio del FOURIER
con evolocumab
con el análisis del ensayo ODYSSEY LONG TERM,
con alirocumab.

78. Grupos en los cuales estos compuestos
parecen tener su objetivo central:
• HF
• Pacientes con eventos cardiovasculares, de alto
riesgo CV que con tratamiento estatínico en altas
dosis no logran los objetivos terapéuticos
• Pacientes con intolerancia a las estatinas.

79. El beneficio de estos tratamientos para la sociedad
dependerá de:
su coste, seguridad y eficacia

80. Eso es
todo
amigos.