Este documento proporciona información sobre crisis epilépticas y epilepsia. Define conceptos como crisis epiléptica, clasificación de crisis, epilepsia y síndromes epilépticos. Explica datos importantes para la anamnesis de pacientes con epilepsia y describe síndromes específicos como la epilepsia rolándica y la epilepsia temporolímbica. El documento ofrece detalles sobre la etiología, tipos y tratamiento de la epilepsia.

1. CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS
María CeladaSuarez
Celia López Diego
Centro de Salud Fuentes Norte

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ÍNDICE
- Introducción pág 3
- Concepto de crisis epiléptica pág 3-5
- Epilepsia pág 5-6
- Síndromes epilépticos pág 6-8
- Datos que debe incluir la anamnesis de un
paciente con sospecha de epilepsia pág 8-9
- Exploración física de un paciente con epilepsia
pág 9
- Pruebas complementarias pág 9-10
- Diagnóstico diferencial de la epilepsia pág 10-
12
- Estado epiléptico pág 12-13
- Resumen de diagnóstico pág 14-15
- Tratamiento de las crisis epilépticas pág 15
- Efectos secundarios de los antiepilépticos pág
15-17
- Algoritmos varios pág 18

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CRISIS EPILÉPTICAS EN URGENCIAS
1- INTRODUCCIÓN
Laepilepsiaes definida como una enfermedad que secaracteriza por una predisposición
continuada a la aparición de crisis epilépticas, y que se acompaña de consecuencias
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. Su prevalencia en Europa es del 0,7
% de la población, afectando a unos seis millones de habitantes (entre 300.000-400.000
España), con 400.000 nuevos casos cada año, cuya tasa de incidencia mundial es de
61,44 × 100.000 personas/año. La expectativa de vida está reducida entre 2 y 10 años
con una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la de la población general, siendo el
coste total de la epilepsia en Europa de 20 mil millones de euros por año.
La OMS, en su medición de la carga global por enfermedades en el mundo, señala que
la epilepsia es la segunda enfermedad neurológica en años de vida potencialmente
perdidos o vividos con discapacidad.
La calidad de vida de los pacientes con epilepsia está relacionada con la gravedad y
frecuencia de crisis,asícomo con los efectos secundarios del tratamiento; pero también
con el soporte social; de hecho, a lo largo de la historia la epilepsia, ha sido objeto de
importante rechazo social basado en un supuesto origen mágico.
2- CONCEPTO DE CRISIS EPILÉPTICA
Se denomina “crisis epiléptica” a la aparición transitoria de signos y/o síntomas
provocados por una actividad neuronal anómala, excesiva y síncrona de un conjunto de
neuronas de la corteza cerebral. Se trata de un fenómeno dinámico que puede iniciarse
en una región o circuito neuronal cerebral, expresando una sintomatología y
posteriormente difundir a otras zonas o redes neuronales añadiendo otra
sintomatología. Las crisis epilépticas son bruscas y breves, pueden incluir síntomas
motores, sensitivos, autonómicos, fenómenos psíquicos con o sin alteración del nivel de
conciencia.
Una crisis epiléptica es un síntoma, y por sí sola no define un síndrome o una
enfermedad.
- CLASIFICACIÓN DE CRISIS EPILÉPTICAS
Las crisis epilépticas se clasifican según su origen, la presencia/ausencia de síntomas
motores y afectación o no del nivel de conciencia. Elprimer signo o síntoma de una crisis
es el parámetro que marca la clasificación de la misma.
- Según el origen:
o Crisis focales: se originan en redes limitadas a un hemisferio. El término
“focal” sustituye al término antiguo “parcial”.
o Crisis generalizadas: surgen e involucran rápidamente a redes
distribuidas bilateralmente. Las más frecuentes son las de tipo tonico –
clónicas, también pueden ser de tipo mioclónicas, ausencias, clónicas,
tónicas o atónicas.

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o Crisis de inicio desconocido: evidencia insuficiente para caracterizarlas
como focales, generalizadas o ambas.
o Crisis focales con evolución a una crisis tónico-clónica bilateral (sustituye
al término previo “crisis parcial con generalización secundaria”). En caso
de que una crisis no haya sido presenciada desde el inicio, pero se
objetive una actividad tónico-clónica, debería definirse como “crisis de
origen desconocido con evolución a tónico-clónica bilateral”.
- Según la presencia/ausencia de signos motores y del tipo del mismo:
o Es aplicable a las crisis focales, las generalizadas y las crisis de inicio
desconocido.
- Según la afectación de conciencia:
o Es aplicable a las crisis focales.
o Se dividen en:
 Crisis con nivel de conciencia preservado (sustituye al término
antiguo “simple”).
 • Crisis con nivel de conciencia alterado (sustituye al término
antiguo “compleja”).
- CRISIS QUE NO CONLLEVAN NECESARIAMENTE EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA
Presentación eventual de crisis, pero no entran dentro del diagnóstico de epilepsia.
 Crisis neonatales benignas.
 Crisis febriles.
 Crisis relacionadas con el alcohol: intoxicación aguda o síndrome de abstinencia.

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 Crisis por otras drogas y fármacos: destacan los neurolépticos típicos, penicilinas
y cefalosporinas, ciclosporina y tracolimus, cocaína y anfetaminas.
 Crisis por alteraciones metabólicas:
o Hipoglucemia (< 36 mg/dl) e Hiperglucemia no cetósica.
o Hiponatremia (< 115 mEq/l), Hipocalcemia (< 5 mg/dl) e
Hipomagnesemia (<0,8 mEq/l)
o Aumento de creatinina > 10mg
 Crisis postraumáticas inmediatas o precoces.
3- EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad cerebral que se define por cualquiera de las siguientes
circunstancias:
1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con > 24 h de separación.
2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis
durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos el 60
%) tras la aparición de dos crisis no provocadas.
3. Diagnóstico de un síndrome de epilepsia. Dentro del apartado 2), ejemplos de
evidencia que incrementan la probabilidad de presentar nuevas crisis incluyen: 1)
registro de actividad epileptiforme en EEG, o 2) existencia de una lesión potencialmente
epileptogénica en estudio de imagen cerebral.
- TIPOS DE EPILEPSIA
o Focal.
o Generalizada.
o Combinada focal y generalizada. Este término surge en la nueva clasificación
para clasificar ciertos síndromes, como Dravet o Lennox-Gastaut, en los
cuales es frecuente la presencia de crisis focales y generalizadas.
o Desconocida.
- ETIOLOGÍA

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o Estructural: si existe una lesión en neuroimagen que es la causa de las crisis
epilépticas (concordancia en alteraciones EEG y semiología de las crisis).
o Genética: si existe una anomalía genética patogénica para epilepsia, o la
existencia de historia familiar positiva y hallazgos típicos en EEG y tipo de
crisis.
o Infecciosa: si existe una infección no aguda que determina una lesión
cerebral (por ejemplo: neurocisticercosis,VIH, CMV, toxoplasmosis cerebral).
o Metabólica: provocada por un defecto metabólico genético o adquirido. No
se considera como tal las alteraciones metabólicas transitorias, que son
causa de crisis sintomáticas agudas, y no implican epilepsia.
o Inmune: si existe una enfermedad autoinmune responsable de la epilepsia
(por ejemplo: encefalitis límbica).
o Desconocida: si no existe una causa identificada
4- SÍNDROMES EPILÉPTICOS
Síndrome epiléptico o síndrome electroclínico: viene definido por la presencia de una
serie de manifestaciones (tipo de crisis, alteraciones en EEG, edad de inicio, imagen,
factores precipitantes, pronóstico) que aparecen agrupadas y cuyo diagnóstico tiene
implicaciones terapéuticas, pronósticas y de manejo total del paciente.
Comparten rasgos
similares;
 Edad de comienzo
 Herencia, etiología
 Tipo de crisis
 Hallazgos EEG
 Respuesta al tto y
evolución
1. Epilepsias Focales Idiopáticas de la infancia; benigna
infantil con paroxismos centrotemporales (la más
característica es la epilepsia rolándica).
2. Epilepsias focales familiares AD.
3. Epilepsias focales sintomáticas: epilepsia
temporolímbica.
4. Epilepsias idiopáticas generalizadas: epilepsia
mioclónica juvenil.
5. Epilepsias reflejas.
6. Encefalopatías epilépticas.
7. Epilepsias mioclónicas: crisis generalizadas y
mioclónicas, junto a deterioro intelectual progresivo
(Enf Lafora, Enf Unverricht-Lundborg,
Ceroidolipofuscinosis, Sialidosis, Encefalopatías mit).
8. Crisis no necesariamente epilepsia.
EPILEPSIA ROLÁNDICA
Pertenece a las epilepsias focales idiopáticas de la infancia; epilepsia benigna infantil
con paroxismos centrotemporales.
 Las crisis suelen iniciarse en la 1º década de la vida, y desaparecen de forma
espontánea al final de la adolescencia.
 La herencia es compleja.
 Son crisis focales sensitivo-motoras, guturales y localizadas en cara, de
predominio nocturno.
 En el EEG intercrítico vemos paroxismos de puntas o punta – onda centrales
y temporales. Estas puntas centrotemporales son frecuentes en niños sanos

7. 7
(3 – 8%), por lo que pueden llevar a un error diagnóstico (sólo 1/3 de los que
presentan las puntas centrotemporales tienen epilepsia rolándica).
 La frecuencia de crisis es muy baja, por lo que en muchos casos no es ni tan
siquiera necesario establecer un tratamiento.
 Tratamiento; Responden al levetiracetam.
EPILEPSIA TEMPOROLÍMBICA
Pertenece a las epilepsias focales sintomáticas,yes una de las más frecuentes en la edad
adulta. Engloba las epilepsias con origen en el complejo amigdalo – hipocámpico y otras
estructuras mediales del lóbulo temporal.
 Pueden ser criptogénicas o sintomáticas (secundaria a esclerosis del
hipocampo, o esclerosis mesial del lóbulo temporal).
 Es muy frecuente que estos pacientes hayan tenido una lesión cerebral
precoz que produjese convulsiones febriles en la infancia.
 Las crisis aparecen desde la adolescencia, en forma de crisis parciales
complejas (focales con alteración de la conciencia) y secundariamente
generalizadas.
 Las crisis empiezan y finalizan gradualmente, con recuperación lenta, y es
frecuente que presenten un aura epigástrica. Cursan con disminución del
nivel de conciencia, con automatismos, chupeteo y alteraciones vegetativas.
 Con los años suelen presentar alteraciones de la memoria autobiográfica.
 Diagnóstico;
o En la RM vemos alteraciones en el hipocampo; normalmente atrofia
y aumento de la señal del hipocampo.
o El EEG intercrítico normal o con paroxismos temporales.
o Dxd; crisis de ausencia y crisis frontales.
 Presentan una pobre respuesta al tratamiento, por lo que tienen indicación
quirúrgica frecuente (lobectomía temporal), con buenos resultados.
EPILEPSIA IDIOPÁTICA GENERALIZADA
 Aparecen principalmente en lainfanciay adolescencia,en forma de epilepsia
de ausencias. Con menor frecuencia aparece en la edad adulta.
 En los EEG vemos descargas epileptiformes bilaterales, generalizadas y
sincrónicas.
o Epilepsias de ausencia infantil y juvenil;EEG con descargas punta –
onda a 3Hz
 Posibles crisis tónico-clónicas asociadas, sobre todo al despertar.
 Buena respuesta al tratamiento.
 La falta de sueño y HPV precipita la crisis.
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL
 Son crisis mioclónicas al despertar. Con el paso de los años además
desarrollan crisis tónico-clónicas (90%) y ausencias (1/3).
 Factores precipitantes: falta de sueño y consumo de alcohol.
 Historia familiar frecuente; genética heterogénea.
 Nivel intelectual normal.
 En el EEG vemos complejos punta-onda y polipunta-onda generalizada, con
frecuente respuesta fotoparoxística (fotosensibilidad).

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 Buena respuesta al tratamiento.
5- DATOS QUE DEBE INCLUIR LA ANAMNESIS DE UN PACIENTE CON EPILEPSIA
o Existencia de pródromos.
o Circunstancias anteriores a la crisis.
o Primer evento en la crisis (aura, movimiento inicial, sensación).
o Evolución secuencial de la crisis.
o Características de la crisis.
o Cierre o apertura palpebral.
o Desviación de la mirada.
o Clonías palpebrales.
o Rigidez o hipotonía del cuerpo.
o Clonías faciales o en los miembros.
o Automatismos.
o Palidez o cianosis.
o Relajación de esfínteres.
o Mordedura de lengua.
o Traumatismos.
o Manifestaciones postictales (confusión, paresia Todd, alteración lenguaje,
etc.)
o Nivel de conciencia durante la crisis.
o Falta de respuesta.
o Lenguaje ictal. ¿Hay más de un tipo de crisis?
o Ha habido un cambio en el patrón de las crisis.
o Fecha y circunstancias de la primera crisis.
o Factores precipitantes o trigger (alcohol, deprivación de sueño, hormonales).
o Frecuencia de crisis y mayor intervalo libre de crisis.
o Respuesta a la medicación previa (razones para el abandono de la
medicación, dosis alcanzada, niveles plasmáticos, combinaciones).
o Historia familiarde crisis epilépticas o enfermedad neurológica. ¿Hay historia
de crisis neonatales o crisis febriles?
o Historia de traumatismos craneoencefálicos, infecciones del SNC o patología
periparto. Historia personal o familiar de otros trastornos neurológicos,
mentales o de enfermedades sistémicas
o Antecedentes personales
o Antecedentes obstétricos: patología durante el embarazo, distocias delparto
y sufrimiento fetal, realizando la anamnesis sobre familiares con capacidad
para informar. Hitos del desarrollo psicomotor y rendimiento escolar.
o Existencia o no de convulsiones febriles durante la infancia.
o Antecedentes de TCE en lainfanciao infecciones del sistemanervioso central
(SNC). Comorbilidades, con especial referencia a comorbilidad psiquiátrica,
neurológica y afectaciones somáticas de hígado o riñón.
o Historial de fármacos antiepiléptico (FAE) previos y actuales. Esta
información es de especial relevancia para clasificar el grado de
refractariedad de la epilepsia según los criterios de la ILAE.

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o Es importante también el consumo de alcohol y otros tóxicos, así como otros
medicamentos de consumo reciente o actual, especialmente psicótropos.
Antecedentes familiares Preguntar con especial atención a los de epilepsia o
enfermedades neurológicas en la familia. Es importante preguntar sobre
antecedentes familiares de crisis epilépticas, crisis febriles, síncopes,
cardiopatías, nefropatías y enfermedades psiquiátricas
6- EXPLORACIÓN FÍSICA EN UN PACIENTE CON EPILEPSIA
o Inspección general: con un examen de la piel y de la constitución general,
puesto que la epilepsia puede formar parte de numerosos síndromes
cutáneos y dismórficos.
o Exploración cardiovascular: medición de la tensión arterial, anomalías del
ritmo cardiaco o soplos cardiovasculares.Estaexploración resulta de especial
interés en casos de diagnóstico diferencial con eventos de origen
cardiogénico.
o Laexploración neurológica en elpaciente epiléptico, por su parte, debe tener
el objetivo principal de poner en evidencia, en caso de que existan, signos
indicativos de hipertensión intracraneal, disfunción neurológica focal,
meníngea o en laesfera cognitiva,que orienten el diagnóstico auna epilepsia
sintomática. Nivel de evidencia IV. Anotar el intervalo desde la última crisis.
o Valoración cognitiva y examen del estado psíquico del paciente: es
fundamental para la detección del principal diagnóstico diferencial de las
crisis epilépticas (CE), como las pseudocrisis de origen psicógeno. El
diagnóstico incorrecto de epilepsiaes frecuente, alcanzando hasta el26 % de
los pacientes remitidos a una Unidad de Epilepsiapara evaluación quirúrgica.
Las causas de error son sobre todo fallos en la anamnesis y en segundo lugar
mala interpretación del registro electroencefalográfico. Con esto el retraso
diagnóstico a veces llega hasta 7 o 10 años
7- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- TC craneal:
o Pedir de manera urgente ante sospecha de lesión grave, estado
convulsivo, hemorragia, neoplasia activa, síntomas de hipertensión
intracraneal
o A las 12-24h si alguno de los siguientes puntos
 Aumento de la frecuencia
 Nuevo tipo de crisis
 Confusión postcritica prolongada
 Primera crisis
 Empeoramiento del estado general
- EEG
o El EEG es la técnica para el registro de la actividad eléctrica espontánea
del SNC (clasificación según la frecuencia de las ondas). Mediante

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electrodos aplicados al cuero cabelludo se recoge la actividad eléctrica
que se genera en la corteza cerebral.
o Tan pronto como sea posible
o No es útil para excluir el diagnóstico. Apoya el diagnóstico. Uso en el
estado no convulsivo (confusión o alteración de conciencia prolongada).
o Se realiza el registro en un ambiente relajado y se utilizan diversos
artificios para modificar la actividad durante el mismo, como la apertura
y cierre de los ojos, hiperventilación, la estimulación luminosa
intermitente o el dolor.
o Interpretación
 La descarga neuronal anormal y
exagerada de la epilepsia puede
registrarse en el EEG como
grafoelementos paroxísticos,
tales como puntas, ondas,
polipuntas, punta-onda,
polipunta-onda. Esta actividad
varía en función del tipo de crisis.
 Esta actividad paroxística
acompaña siempre a la crisis
epiléptica clínica (ACTIVIDAD
CRITICA), pero puede aparecer
también en los períodos entre
crisis (ACTIVIDAD INTERCRITICA).
8- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPILEPSIA EN LAS DISTINTAS EDADES
En un gran número de casos, ante un evento paroxístico, una historia clínica detallada
puede ser suficiente para poder hacer un diagnóstico correcto, aunque a veces es
necesario el uso de pruebas complementarias (principalmente, vídeo-
electroencefalograma (vEEG), aunque también puede ser necesario:
electrocardiograma, test de la mesa basculante, etc.). En función de la edad del
paciente, se han descrito diferentes eventos paroxísticos no epilépticos

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9- ESTADO EPILÉPTICO
Se trata de un concepto novedoso que nace con la intención de identificar a aquellos
pacientes que requieren una atención prioritaria. Se incluyen pacientes con EE, crisis
repetidas en acúmulos y crisis de alto riesgo
El EE es una emergencia neurológica que representa aproximadamente el 10% de las
crisis urgentes y se asocia a una mortalidad del 20% a corto plazo. El concepto de EE ha
evolucionado en los últimos años reduciéndose los tiempos. Según la propuesta más
reciente de la ILAE6, se define un primer tiempo (t1) que describe el inicio de EE tras el
fracasode los mecanismos responsables de laterminación de las crisis.Seestablece que
sea a los 5 minutos en EE convulsivo (EEC) generalizado tónico-clónico (GTC), a los 10
minutos en EE focal con alteración del nivel de conciencia y a los 10-15 min en EE focal
sin alteración del nivel de conciencia o en el EE de ausencias. A su vez, se define un
segundo tiempo (t2), a partir del cual aparecen consecuencias a largo plazo, pues existe
riesgo de que se alteren las redes neuronales, la crisis se perpetúe o incluso se produzca
muerte neuronal. Este tiempo sería de 30 minutos en el caso de EEC GTC y 60 minutos
en el EE focal con alteración de conciencia, sin definirse en el caso de EE focal sin
alteración de conciencia ni en el EE de ausencias. El EE se considera refractario (EER)

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cuando persiste la actividad crítica a pesar de la administración de dos medicamentos
por vía parenteral alas dosis apropiadas, incluyendo almenos una benzodiacepina (BZD)

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10- Resumen de diagnóstico
- Pruebas complementarias
- TC craneal:
Pedir de manera urgente ante sospecha de lesión grave, estado convulsivo,
hemorragia, neoplasia activa, síntomas de hipertensión intracraneal
- TC craneal 12-24h
Aumento de la frecuencia
Nuevo tipo de crisis
Confusión postcritica prolongada
Primera crisis
Empeoramiento del estado general
- EEG
Tan pronto como sea posible
No es útil para excluir el diagnóstico. Apoya el diagnóstico. Uso en el estado no
convulsivo (confusión o alteración de conciencia prolongada)

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11- Tratamiento de las crisis epilépticas
1- Proteger al paciente para que no se lesione
2- Retirar cuerpos extraños si los hubiere
3- Aspirar secreciones
4- Mascarilla si hiciese falta
5- Monitorizar al paciente
6- Cateterizacion de dos vías venosas periféricas (incluido el calcio)
7- En periodo postcritico colocar en decubito lateral
 Tratamiento preventivo con fármacos antiepilepticos
- Crisis sintomática aguda: cuando haya alteración estructural u organica, instaurarlo
a corto plazo
- Crisis sintomática remota: siempre y a largo plazo
- Primera crisis de etiología indeterminada: valorar en crisis de inicio focal con
deterioro neurologico, o alteración de EEG o Neuro imagen.
- Tras estado epiléptico o crisis repetidas: a largo plazo
 Ajuste de fármacos FAE
- Crisis epiléptica habitual: actitud conservadora en pacientes sin cambios en las
crisis
- Aumento de frecuencia de crisis epilépticas : valorar cambios de tratamiento,
hábitos tóxicos, asegurar cumplimiento terapéutico
- Reacción adversa a FAE: la mayoría de
efectos son sobre el sistema nervioso
centrales suelen depender de dosis, la
solución es reducirla.
12- Efectos secundarios más importantes de
antiepilépticos:
 somnolencia
 mareo e inestabilidad

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 dolor de cabeza
 náuseas y vómitos
 diarrea o estreñimiento
 cambios en el apetito
 dolor de espalda
 agitación
 cambios en el estado de ánimo
 pensamientos anormales
 temblor incontrolable
 pérdida de la coordinación
 visión borrosa o doble
 problemas de memoria
 dificultad para concentrarse
Por su gravedad, hay que estar atentos a la aparición de los siguientes síntomas y
consultar con urgencia:
 sangrado o moratones inexplicables
 dificultad para respirar o tragar
 disminución de la temperatura corporal
 confusión
 urticaria
 dolor en el pecho
 cansancio excesivo
 ideas suicidas
Antes de empezar con el tratamiento, es muy importante informar al médico de las
enfermedades previas. Algunas de ellas obligan a tomar especiales precauciones con las
dosis de los antiepilépticos o pueden desaconsejar la toma de alguno de ellos:
 alergias a medicamentos
 enfermedades cardiacas
 glaucoma
 problemas psiquiátricos
 enfermedades renales
 enfermedades hepáticas
 alteraciones del tiroides…
El médico también ha de saber todo lo que el paciente está tomando. Las interacciones
entre los antiepilépticos y otras sustancias son frecuentes y pueden modificar el efecto
terapéutico y las reacciones adversas.
Durante el tratamiento, las consultas de seguimiento permiten comprobar los efectos
beneficiosos del fármaco así como detectar los no deseados. Sobre todo al inicio del
mismo, sevigilarálacifrade células de la sangre, el funcionamiento del hígado y el riñón,
así como el nivel del medicamento en la sangre.

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Se debe tomar el fármaco siempre a la misma hora y no interrumpir de forma brusca su
administración, porque puede aumentar la frecuencia de las crisis epilépticas.
Los antiepilépticos pueden dar somnolencia. Esto se debe tener en cuenta
en actividades que supongan riesgo (natación, conducción de vehículos, manejo de
máquinas…). El consumo de alcohol aumenta la somnolencia, por lo que se debe evitar.

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BIBLIOGRAFÍA
- Irene García Morales, Cesáreo Fernández Alonso , Navid Behzadi Koochani, José
María Serratosa Fernández , Antonio Gil-Nagel Rein, Manuel Toledo, Francisco
Javier González, Estevo Santamarina Pérez. Documento de consenso para el
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Aceptado 16/05/2020. Disponible en:
https://www.samfyc.es/wp-content/uploads/2021/04/Emergencias-2020_32_5_353-
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- Francisco Javier López-González, Vicente Villanueva, Mercé Falip, Manuel
Toledo, Dulce Campos, José Serratosa. Recomendaciones diagnóstico-
terapéuticas de la SEN2019. Madrid. 2019. Disponible en:
http://epilepsia.sen.es/wp-content/uploads/2020/06/Recomendaciones-Epilepsia-
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- Máster urgencias y emergencias SEMES. Crisis comiciales y estado epiléptico en el
adulto.