7. TRAUMA RAQUIMEDULAR ESCALA ASIA
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ENFOQUE DE PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, COMO SE DEBE DE HACER EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO DE COLUMNA, MIOTOMAS, DERMATOMAS, REFLEJOS TENDINOSOS, ESCALA ASIA, MANEJO QUIRURGICO Y CON ORTESIS DESPUES DE REALIZAR DIAGNOSTICO CON CLINICA Y CON IMAGENES DIAGNOSTICAS.
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- 1. Trauma Raquimedular Andres Cerquera Victoria Residente 4to Año Ortopedia y traumatologia Universidad del Valle
- 4. DEFINICIÓN • Comprende lesiones que afectan estructuras: • Osteoligamentosas • Cartilaginosas • Musculares • Vasculares • Meníngeas • Radiculares y medulares • ¨Incapacidad del Raquis para soportar las solicitudes fisiológicas sin que aparezca dolor, alteraciones neurológicas o deformidad¨
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • > Frecuencia en hombres jóvenes • < 30 años • Principales causas: • Accidentes en vehículos motorizados • Violencia física • Caídas de altura • Actividades deportivas • 55% Unión toracolumbar • 33% Torácica • 15 % Cervical • 15% Lumbosacra
- 6. ANATOMÍA • La anatomía es muy uniforme • Excepto en la región cervical alta • Unidad funcional: la vértebra en sí • Unión anteriores • ligamento longitudinal anterior • Disco intervertebral • Ligamento longitudinal posterior • Unión posteriores • Ligamento amarillo • Cápsulas de las facetas articulares • Ligamentos interespinosos y supraespinosos
- 7. BIOMECÁNICA • Cuerpo vertebral y el disco intervertebral • 80% de la carga axial del cuerpo • 20% Arco neural posterior. • El complejo osteoligamentoso posterior • Actúa como un sistema de banda de tensión • Restringe desplazamiento anterior en: • Compresión • Flexión • Rotación • Traslación de los segmentos intervertebrales • Mínima capacidad de reparación • su manejo es siempre quirúrgico
- 8. • TRM afecta Columna vertebral de dos formas: 1. Lesión vertebral y/o medios de unión 2. Lesión estructuras neurológicas • Médula espinal • Cono medular • Raíces nerviosas • Cauda equina • > Energía > Trauma • Se afecta primero estructuras óseas, por último estructuras neurológicas. • Se consideran lesiones inestables • Comprometan estructuras anteriores y/o posteriores • Pérdida del control de soporte mecánico de la columna.
- 9. • Mecanismos biomecánicos Plano • Axial (horizontal) • Coronal (frontal) • Sagital (lateral) • Determinan los diferentes tipos de lesión: • Compresión: • Cargas axiales asociadas con fuerzas en flexión • lesiones por acuñamiento • pérdida de altura de la pared anterior del • Axial pura • Estallido completo • Ensanchamiento interpedicular • Desplazamiento de fragmentos intracanal
- 10. Distracción • Ruptura de los ligamentos anteriores y/o posteriores • Lesiones muy inestables • Compromiso de los elementos de unión • Manejo quirúrgico • Mínima capacidad de reparación tejidos blandos.
- 11. Rotación-traslación • Alta energía • Rotación es secundaria a una torsión • Traslación es secundaria a cizallamiento vertical u horizontal. • Se afectan elementos anteriores y posteriores • Muy inestables.
- 12. Fisiopatológia • Estructuras neurológicas se comprometen por: • Elongación-isquemia medular • Compresión secundaria a protrusión hacia el canal raquídeo de: • Fragmentos óseos • Disco intervertebral • Hematoma. • Eventos exacerban el daño medular • Flujo de electrolitos • Déficit vascular e isquemia de la médula • Falla en los mecanismos de autorregulación • Vasoespasmo • Edema • Formación de radicales libres de oxígeno • Entrada de iones de calcio • Liberación de citoquinas y catecolaminas • Ocasiona apoptosis celular • Estos cambios se conocen como lesión secundaria
- 13. EVALUACIÓN • Siempre sospechar lesión vertebral en todo trauma complejo • Pacientes con politraumatismo • Estado comatoso • Ebriedad • Lesiones por alta energía • Trauma craneoencefálico • Trauma severo craneofacial • Columna cervical.
- 14. Valoración primaria • Lineamientos y prioridades de atención según ATLS • Advance Trauma Life Support • Pueden ser diferidas de forma segura • Inmovilización y movimientos en bloque • Prioridad a lesiones potencialmente fatales • Inestabilidad hemodinámica
- 15. Valoración secundaria • Una vez se estabiliza hemodinámicamente • Descartado lesiones potencialmente mortales • Examen completo • Identificar lesiones asociadas al trauma. • Columna vertebral • Evaluación dirigida y particularizada
- 17. Inmovilización • Columna cervical • proteger con collar hasta descartar lesión • Columna torácica o lumbar • Tabla de salvamento desde el accidente • Trasladar a colchón duro • movilizar en bloque cada dos horas
- 18. • Inspección y palpación • Piel • Laceraciones • Equimosis • Hematomas • Apófisis espinosas • Palparse para detectar mal alineamientos • Sospechar lesión espinal. • Examen neurológico: • Detallado • Severidad del daño • Nivel de lesión y pronóstico • Estado de conciencia (Glasgow) • Motricidad • Sensibilidad • Reflejos musculotendinosos • Reflejos superficiales y tacto rectal.
- 22. • Reflejos musculotendinosos en la fase aguda • Valor limitado • Choque medular con parálisis flácida • Pérdida de los reflejos debajo lesión • No determinar déficit neurológico definitivo • Hay lesiones incompletas • Una vez se resuelva esta fase • Pueden recuperar algún grado de función • Determinante aparición del reflejo bulbocavernoso. • Duración variable desde 24 horas hasta 6 meses
- 23. • Con los hallazgos anteriores • Clasificar lesión neurológica como: • Lesión completa • Lesion incompleta • Síndromes neurológicos
- 25. • Evaluación neurológica debe ser repetida periódicamente • Detectar empeoramiento de la condición clínica inicial. • Fracturas vertebrales múltiples • 34% • Exploracion completa clínica e imagenológicamente • buscando fracturas coexistentes
- 26. DIAGNÓSTICO Radiografías simples Indicaciones • Estudio inicial en cada región vertebral • Sospeche lesión • Proyecciones básicas • Anteroposterior y lateral • Detectan el trauma • Necesarioas para criterios de inestabilidad.
- 27. Criterios radiológicos de inestabilidad en columna cervical • Pérdida de altura del cuerpo vertebral mayor al 25% • Cifosis (angulación en el plano sagital) mayor a 11º • Listesis (traslación horizontal) mayor a 3,5 mm
- 28. Criterios De Inestabilidad En La Columna Toracolumbar • Pérdida de altura del cuerpo vertebral mayor al 50% • Cifosis mayor a 20º-30º • Listesis mayor a 4,5 mm.
- 29. Criterios De Inestabilidad En Sacro • Ascenso (cizallamiento vertical) en el rasgo de fractura mayor de 10 mm • Diástasis de fractura de sacro mayor de 10mm • Disociación lumbopélvica por pérdida total de continuidad entre la columna lumbar y el sacro.
- 30. Proyecciones Complementarias • Anteroposterior con boca abierta para C1-C2 (trasoral). • Oblicuas para evaluación de facetas y masas laterales. • Lateral con tracción de hombros para lesiones en la unión cervicotorácica C7-T1. • Dinámicas en flexión-extensión • Descartar inestabilidad • Proyecciones de salida (outlet) y de entrada (inlet) del anillo pélvico • vista frontal verdadera y una vista axial (plano horizontal) del sacro
- 31. Tomografía computarizada Indicaciones • Visualización de las regiones: • Craneocervical • Cervicotorácica • Lumbosacra • Radiografías convencionales limitaciones técnicas • Interposición estructuras
- 32. • TAC permite: • Evaluación corporal completa • Reconstrucción coronales, sagitales, axiales y tridimensionales • Incrementa sensibilidad diagnóstica • La principal limitación del TAC • Baja sensibilidad evaluación de partes blandas • Unión ligamentarios, capsulares y las estructuras neurológicas.
- 33. Resonancia magnética Indicaciones • Lesiones que involucren medios de unión • Traumas por flexión-distracción • Integridad del complejo ligamentario posterior • Pacientes con déficit neurológico y radiografías normales • Esqueleto inmaduro • Evaluación completa estructuras neurológicas • Descartar invasión de partes blandas canal raquídeo. • Hematomas • Hernias discales
- 34. • Cuando no es posible efectuar adecuado examen neurológico por: • Coma • Ebriedad • Falta de colaboración • RNM aporta información de estado y pronóstico neurológico
- 36. CLASIFICACIÓN El trauma se analiza de acuerdo con su localización • Columna cervical alta • Columna cervical baja (subaxial) • Columna toracolumbar • Sacro y unión lumbopélvica.
- 37. Columna cervical alta (C1-C2) Fracturas del atlas • Rara vez se asocian a déficit neurológico • Diámetro del canal raquídeo se incrementa • Déficit neurológico • Fractura del odontoides o inestabilidad atlantoaxial • infrecuente el compromiso de la art. vertebral.
- 38. • Evalúa mejor con TAC corte axial • 4 tipos según la clasificación de Levine y Edwards • Se consideran inestables • Por estallido • Sumatoria de la separación derecha e izquierda de las masas articulares > 7 mm • Ruptura o avulsión asociadas del ligamento transverso del atlas.
- 39. Luxación y subluxación atlantoaxial • Desplazamiento anteroposterior • Lesión del ligamento transverso del atlas o fractura del odontoides • Alta sospecha clínica • Generalmente no presenta déficit neurológico • Sospecha en Rx lateral cuando distancia entre el arco anterior del atlas y el odontoides >3 mm, niños >5 mm • TAC corte axial • Clasificación descrita por Fielding y Hawkin • Inestable cuando se superan las medidas descritas.
- 40. Fractura del odontoides • Más común población >70 años • Causada movimientos de flexoextensión exagerados • Diagnóstico con radiografía simple lateral y/o trasoral • Reconstruccion coronal y sagital del TAC
- 41. Clasificación de Anderson y D’ Alonzo • Tipo II fractura altura de la base del proceso odontoideo • > Riesgo de pseudoartrosis • zona de menor vascularización • Inestable si: • Desplazamiento AP del odontoides >2,5 mm • Ángulo formado por los ejes sagitales del odontoides y la base de C2 es >10º.
- 42. Espondilolistesis traumática del axis • Conocida como Fractura del ahorcado • Descrita por Haughton S. en 1866 • Basándose en hallazgos de la horca • Vectores de fuerza en: • Hiperextensión • Carga axial • Sospecharse en lesiones con compromiso de la arteria vertebral. • Diagnóstico se realiza con: • Rx lateral • Corte axial del TAC • Inestable cuando se asocia a: • Lesión en distracción y/o luxación anteroposterior del disco intervertebral C2-C3 • Luxación facetaría
- 44. Columna cervical baja (C3-C7) • Las lesiones debajo del axis (subaxiales) • clasificación basada en tipos de lesión y grado de severidad
- 46. Latigazo (esguince cervical): • Desplazamiento súbito de la cabeza y cuello • Hacia atrás y luego hacia adelante • Afecta únicamente estructuras blandas • Musculatura • Fascias de la nuca • No se asocia con déficit neurológico • > frecuente en accidentes automovilísticos • Se considera lesión estable • Radiografías son normales • se aprecia rectificación de la lordosis.
- 47. Subluxación: • Fuerza de traslación anterior • Compromete los medios de unión intervertebrales • Cursa sin déficit neurológico • Lesiones estables con traslación (listesis) • Rx cuerpo vertebral hacia anterior <3,5 mm.
- 48. Luxación uni o bifacetaria: • Unifacetaria • Mecanismos de rotación y distracción • Neurologico: • Indemne o radiculopatía • Rx: • Traslación anterior del cuerpo vertebral luxado entre 25%-50% • o cuantitativamente 3,5-5 mm • Bifacetaria • Traslación y/o distracción • Neurolgico: • déficit medular parcial o completo • Rx: • Traslación mayor a 50% • o cuantitativamente mayor a 5mm • Afectan solamente medios de unión • Fracturas de la faceta articular. • proyecciones oblicuas o TAC.
- 49. Luxación vertebral completa: • Luxación pura sin fracturas asociadas • Cursa con: • Déficit neurológico completo. • Es inestable por • Compromiso total de los medios de unión • Radiológicamente supera los criterios descritos para la listesis.
- 50. Luxofractura • Combinación mecanismos biomecánicos y fuerzas en: • Compresión • Distracción • Rotación-traslación • Déficit neurológico puede ser: • Parcial o completo. • Inestable: • Rx supera los criterios • Compromiso de los medios de unión y fracturas asociadas.
- 51. Fractura por acuñamiento • Fuerzas de compresión-flexión • Colapso anterior del cuerpo vertebral • No déficit neurológico • Estable o inestable • segun criterios radiográficos • Pérdida de altura • cifosis.
- 52. Fractura por estallido • Fuerza de compresión axial pura • Estallido completo del cuerpo vertebral • Separación de los pedículos • Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el canal raquídeo • Neurológicamente • Déficit parcial o completo • Según el grado de compresión medular • Estable o inestable criterios radiológicos • Pérdida de altura • Cifosis
- 53. Fractura por hiperextensión-avulsión • > Pacientes adultos con columna cervical rígida por espondiloartrosis • Trauma hiperextensión • > Casos no presenta déficit neurológico. • Es inestable fuerza distraccion • Radiográficamente • Aumento del espacio discal • Avulsión del borde anterior de los platos vertebrales • Incremento del espacio prevertebral retrofaríngeo • Difícil diagnóstico = RNM • Señal hiperintensa en un disco degenerativo
- 54. Columna Toracolumbar • Diversas clasificaciones • Denis • Asociación para el Estudio de la Osteosíntesi-AO • Esta Asociación clasifica las fracturas en: • Grupos • Tipos • Subtipos
- 55. Compresión-Acuñamiento-Estallido • Acuñamiento por colapso del muro anterior • Bajo fuerzas de flexión-compresión • Estallido por colapso total del cuerpo vertebral • Bajo fuerza de compresión axial pura • Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el canal raquídeo.
- 56. Flexión-distracción • Mecanismo • Flexión en la región anterior de la columna • Distracción en el complejo osteoligamentoso posterior. • Lesión transversa • Compromete • Vértebra • Medios de unión • Ligamentos • cápsulas articulares • Disco
- 57. Rotación-traslación-Luxofracturas. • Mecanismo • Fuerzas de cizallamiento • Fractura de estructuras óseas • Ruptura de los medios de unión.
- 59. Fractura por acuñamiento • Mecanismo • Fuerzas de compresión-flexión • Colapso del muro anterior • No déficit neurológico. • Estable o inestable • Criterios radiográficos • Pérdida de altura y/o cifosis.
- 60. Fractura por estallido • Fuerza de compresión axial pura • Estallido completo del cuerpo vertebral • Separación de los pedículos • Desplazamiento de fragmentos óseos hacia el canal raquídeo • Neurológicamente • Déficit parcial o completo • Según el grado de compresión medular • Estable o inestable criterios radiológicos • Pérdida de altura • Cifosis
- 61. Fractura por flexión-distracción • Descrita por Chance • Pacientes involucrados en accidentes automovilísticos • Antiguo cinturón de seguridad de anclaje transversal en dos puntos • Efecto de bisagra sobre la pared abdominal • flexión en la región anterior de la columna • Distracción en el complejo osteoligamentoso posterior • No presenta déficit neurológico • Canal raquídeo no se estrecha • Rx: • Fractura transversa de la vértebra • Ensanchamiento del espacio discal en el aspecto posterior o separación anormal de las apófisis espinosas.
- 62. Luxofractura • Combinación mecanismos biomecánicos y fuerzas en: • Compresión • Distracción • Rotación-traslación • Déficit neurológico puede ser: • Parcial o completo. • Inestable: • Rx supera los criterios • Compromiso de los medios de unión y fracturas asociadas.
- 63. Fractura del Sacro • Muy rara su presentación aislada • Asociada con otras lesiones del anillo pélvico. • Aproximadamente el 30% de las fracturas del sacro son diagnosticadas tardíamente • Accidentes de alta energía con politraumatismo • Rx AP de pelvis de urgencias sin preparación intestinal • no muestra lesiones traumáticas. • La TAC muestra los rasgos de fractura y el compromiso de los neuroforámenes.
- 64. Clasificación De Denis • Tipo 1: • Lateral a los forámenes • Tipo 2: • A través de los forámenes • Tipo 3: • Cuando compromete el canal raquídeo • Lesión neurológica concomitante.
- 65. Disociación lumbopélvica • Frecuencia baja • Trauma de alta energía • Accidentes automovilísticos • Caídas desde alturas considerables • Lesión combinada • Afecta el sacro transversalmente o en forma de “U” • Trazos longitudinales bilaterales cizallantes, • Compromete la vertebra L5 • disociación multiplanar y gran inestabilidad.
- 66. Clasificación de Roy-Camille • Según el rasgo transverso de la fractura del sacro • Desplazamiento o conminución.
- 67. • Describe • Fractura longitudinal • Puede comprometer el sacro o la unión lumbosacra • Su relación con la estabilidad del anillo pélvico • Puede presentarse déficit neurológico radicular • Síndrome de cauda equina. Clasificación Isler
- 68. TRATAMIENTO • Objetivos • Recuperar o mantener la estabilidad mecánica • Preservar o mejorar el estado neurológico • Maximizar la funcional del paciente 1. ATLS 2. ESTABILIDAD HEMODINAMICA 3. COLUMNA
- 69. MANEJO DE LA EMERGENCIA • El Manejo misma escena del accidente • 3 aspectos principales: • Mantener las condiciones fisiológicas • Inmovilización raquídea adecuada • Transporte rápido del paciente. • Óptima ventilación pulmonar • Garantiza una buena oxigenación • Perfusión a la médula espinal. • El choque neurogénico • Lesiones medulares altas (por encima de T5) • Secundario a interrupción del sistema simpático • Predominio del sistema parasimpático • Conlleva hipotensión y arritmias.
- 70. • Estudios NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study) II y III • Esteroides a altas dosis es controvertida • Debe ser utilizada cuidando efectos secundarios
- 71. Inmovilización • Columna cervical • proteger con collar hasta descartar lesión • Columna torácica o lumbar • Tabla de salvamento desde el accidente • Trasladar a colchón duro • movilizar en bloque cada dos horas
- 72. Inmovilizaciones Con Ortesis • Columna cervical alta: • Halo-chaqueta • Desuso por la incomodidad • Rigidez articular cervical • Infección en el sitio de inserción • Penetración intracraneal • Ortesis cervicotorácica con extensión cefálica frontal • Collar de Philadelphia o de Thomas.
- 73. • Esguince cervical • Collar blando • Dos semanas • Subluxación • Collar de Philadelphia o de Thomas • seis semanas • 6ta semana de seguimiento • Radiografías dinámicas en flexión-extensión • Descartar inestabilidad ligamentaria residual • Si ocurre fijar, artrodesar, el segmento intervertebral inestable. • Cervical baja • collar de Philadelphia o de Thomas • 12-16 semanas • Control Rx 4 semanas
- 74. • Columna torácica • Entre T6-T12 • Ortesis toracolumbosacra (TLSO) de doble valva • Entre T1-T5 • Cervicotorácico • Unión toracolumbar (T12-L1) • ortesis toracolumbosacra • Columna lumbar • Entre (L2-L5) • Ortesis lumbosacra (LSO)
- 76. • Las fracturas estables de sacro • Buen pronóstico • Tejido óseo esponjoso • Consolidación 8 a 12 semanas. • Reposo absoluto o relativo • Descarga de peso progresivo con soportes externos • muletas axilares, bastones o caminador.
- 77. MANEJO QUIRÚRGICO • 20% y 30% requieren intervención quirúrgica • Estabilización fijación interna • Artrodesis • Descompresión
- 78. • Compromiso de la cauda equina • Recuperable • descomprimir tempranamente • Raíces nerviosas • Reparación similar a la del nervio periférico
- 79. • Cuando el déficit neurológico es completo • No se practica descompresión rutinaria • 1. La recuperación neurológica no mejora con la cirugía descompresiva. • 2. La estenosis traumática del canal raquídeo • disminuye con el transcurso de los años por remodelación mecánica • 3. No ha demostrado un beneficio en términos de mejoría del examen neurológico
- 80. • Técnicas descompresivas • Drenaje de hematomas epidurales • Abordaje posterior • Hernias discales • Abordaje anterior en la región cervical • Abordaje anterolateral en la región torácica • Abordaje posterior en la región lumbar • Extracción de fragmentos óseos • Abordaje anterior en el área cervical • Abordaje anterolateral en columna torácica o lumbar. • Fracturas de sacro • Con déficit neurológico tipo radicular • Síndrome de cauda equina • Descomprimir por laminectomía.
- 81. Fracturas cervicales inestables • Cirugía abierta para descompresión • Fijación interna (artrodesis) • Tracción esquelética craneal • Realinear y descomprimir indirectamente el canal raquídeo • Mediante ligamentotaxis • Correccion cifosis traumática • Reduce la listesis y las luxaciones facetarías
- 83. Columna Cervical Alta • Fijación interna occipitocervical • Fijacion Atlantoaxial • Abordaje posterior • Excepto en fracturas del odontoides, • fijación anterior interfragmentaria
- 84. Columna Cervical Baja • Fijación interna • Abordaje posterior • Descompresión medular • Abordaje anterior para la fijación interna
- 85. Columna Toracolumbar • Fijación interna • Abordaje posterior • Descompresión medular • Abordaje anterior para la fijación interna • Descompresión medular anterolateral • son fijados por este abordaje (45)
- 86. Fracturas Inestables Del Sacro • Sagitales • Técnica percutánea • Tornillos iliosacro • Técnica abierta • barras iliosacras • Transversas • Placas por abordaje posterior en los alerones.
- 88. Disociación Lumbopélvica • Fijación de la columna lumbar (vértebra L5) • Tornillos pediculares • Fijacion de la pelvis con tornillos iliacos