Abdomen agudo Gastroenterología

Alumna: Mendoza McGinnis Gema Itzel
Curso: Gastroenterología
Titular: Dra. Rosa María Guerra Dávila
Gastroenterología; Villalobos Pérez José
de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores,
MéxicoD.f.,pp 65 - 71


 Presencia de dolor abdominal y síntomas asociados, que
pueden tener un origen peritoneal o extraperitoneal.
 Peritoneal: Inflamatorias, Mecánicas, Isquémicas,
neoplásicas, traumáticas, entre otras.
 Extraperitoneal: incluye patologías genitourinarias,
pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas y
endocrinológicas por mencionar algunas.
 Abdomen agudo que requiere manejo quirúrgico.
 Abdomen agudo que requiere un tratamiento médico.
 Abdomen agudo con diagnostico incierto.
Definición


1) Establecer un diagnóstico diferencial que dicte la
selección de estudio de laboratorio y gabinete que se van
a realizar.
2) Determinar si se requiere o no abordaje quirúrgico.
3) Preparar al paciente para su tratamiento (médico o
quirúrgico) de manera que se minimice la morbilidad y
mortalidad asociada al tratamiento.
 Historia clínica adecuada, una exploración física detallada
y exámenes de laboratorio y gabinete dirigidos a
confirmar o descartar los Dxs que se estén considerando.
Objetivos en la evaluación del
paciente con abdomen agudo.


 En EE.UU es causa de atención de 7 millones de
pacientes en el servicio de urgencias. 6.5% de todas
las causas de visita.
 La etiología del cuadro varia según la edad, sexo del
Px y el contexto hospitalario
 Apendicitis => en Px Jóvenes que personas mayores.
 Patologías gineco-obstetricas => Jóvenes en edad
reproductiva.
 Obstrucción intestinal, isquemia intestinal o
diverticulitis => Adultos mayores
Epidemiología

 En atención primaria solo el 10% de los casos
requieren manejo quirúrgico.
 El 90% de los casos siendo un conjunto de patologías
no quirúrgicas como enteritis, gastritis, dispepsia y
dismenorrea.
 Casos de apendicitis ^ 30%en atención de segundo
nivel.
 Colecistitis aguda 10%
 Etiología incierta 50%

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL
Intraperitoneales
Inflamatorias Mecánicas
Organo-
megalias
Torsión
ovárica
Obstrucción
de la vía biliar
Oclusión
intestinal
Otras
Neoplásicas
Traumáticas
Endometriosis
Peritonitis química
Peritonitis bacteriana
Perforación gástrica o intestinal
Apendicitis
Colecistitis
Gastritis
Gastroenteritis
Enf. Inflamatoria intestinal
Diverticulitis
Pancreatitis
Hepatitis
Abscesos de vísceras
abdominales
Linfadenitis mesentérica
Enf. Pélvica inflamatoria
Hemoperitoneo
Isquemia de órganos
abdominales.
Extraperitoneales
Genitourinarias
Infecciones
Litiasis
Epididimitis
Torsión
testicular
Dismenorrea
Pulmonares
Infecciones
Tromboemboli
a pulmonar
Neumotórax
Cardiacas
Isquemia
Pericarditis
Metabólicas/Endoc
rinas
Porfiria
Aguda
intermitente
Hemocro-
matosis
Cetoacidosis
diabetica
Insuficiencia
suprarrenal
Hematológicas
Crisis de
celulas
falciformes
Anemia
perniciosa
leucemia
Vasculares
Ruptura de
aneurisma
aórtico
vasculitis


Abordaje Inicial
Reanimación
inmediata y
manejo quirúrgico
Cuadro abdominal
que se puede
vigilar y abordar
con calma
Debe iniciarse un ejercicio clínico ordenado, secuencial y sin comprometerse con el primer diagnostico venido a la
mente, por el contrario se debe tener la mente abierta que considere todas las posibles causas para el cuadro del px.

 Indispensable tomar signos vitales
 Observación del paciente (estado de alerta, aspecto
físico y su exposición)
 Un paciente que se encuentra inmóvil y con las piernas
flexionadas con el fin de disminuir el dolor es altamente
sugestivo de irritación peritoneal.
 Un paciente con cólico renouretral, ninguna
posición disminuye el dolor y los pacientes
característicamente se encuentran inquietos
y cambiando de posición continuamente.


 La historia clínica es la herramienta más
importante.
 Importante seguir un orden.
 No sesgar nuestro Dx por «patrones clásicos»
 No hacer preguntas con respuesta implícitas:
 Semiología del dolor: Tiempo de evolución,
localización al inicio, localización al momento del
interrogatorio y posible migración del dolor, tipo
de dolor, intermitencia, factores que lo
disminuyan o empeoren, irradiación y referencia.
Historia clínica y exploración física
Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et.
al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71

 Preguntar si tiene nauseas, vómito, diarrea,
ictericia, coluria, acolia, distención abdominal,
constipación, hematemesis, hematoquecia, apetito,
síntomas urinarios irritativos y obstructivos.
 En mujeres en edad reproductiva es importante
preguntar FUM, presencia de flujo vaginal,
hemorragia transvaginal, uso del DIU, posibilidad
de embarazo, dismenorrea, vida sexual activa y
ETS.

Dolor de inicio
gradual y aumenta
de manera
progresiva
Localizado en
cuadrante superior
derecho: colecistitis o
hepatitis.
Si se localiza en
epigastrio: colecistitis
o pancreatitis.
En fosa iliaca
derecha: apendicitis,
absceso tubo-ovárico
o embarazo ectópico
Fosa iliaca izquierda:
diverticulitis

Dolor de tipo
cólico
intermitente
Localizado en
cuadrante
superior derecho:
cólico biliar
Flanco derecho e
izquierdo: cólico
reno-uretral.
Mesogastrio:
obstrucción
intestinal.
Hipogastrico:
Obstrucción
colónica

Dolor de inicio
súbito
Epigastrio:
Ulcera perforada
Mesogastrio:
Ruptura de un
aneurisma
aórtico
Flanco derecho e
izquierdo: cólico
uretral.
El dolor puede
ser constante.
Gastroenterología; Villalobos
Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª
ed. Méndez editores,

Dolor somático o parietal
•Se da por irritación del peritoneo parietal.
•Es mejor localizado y generalmente está
asociado a procesos locales (apendicitis,
abscesos, diverticulitis, etc)
Dolor visceral
•Se da por irritación del peritoneo visceral.
•Es un dolor inespecífico que no es bien
localizado y generalmente se refiere en la
línea media. Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª ed.
Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71

Si antes se había
presentado
igual el dolor
Como se
resolvió
Enfermedades
crónicas
Uso de
medicamentos
Alergias
Viajes recientes
Ocupación
Antecedentes
quirúrgicos
En relación a la historia
personal.
¿Qué más hay que
preguntar?

Descartar causas relacionadas con
padecimientos pulmonares y
cardiacos.
Patologías como IAM y
tromboembolia pulmonar pueden
iniciar con dolor en abdomen
superior
Necesario detectar signos de alarma
que pone en peligro la vida y
requieren manejo inmediato .


Signo Descripción Condición clínica asociada
Signo de Courvoiser Vesicula biliar palpable. No dolorosa e
ictericia
Neoplasia de la encrucijada.
Pancreatitis biliar
Signo de Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo.
Pancreatitis hemorrágica
Signo de Grey-Turner Equimosis en flancos Hemoperitoneo.
Pancreatitis hemorrágica
Signo de Haussman Dolor en el punto de Mc Burney con
fleción del muslo
Apendicitis aguda
Signo de Iliopsoas Dolor a la palpación de la fosa iliaca
derecha al elevar y extender la pierna
derecha
Apendicitis retrocecal
Signo de Jobert Desaparición de la matidez hepática Perforación de víscera hueca
Signo de Kehr Dolor en hombro izquierdo al estar el
paciente en decúbito supino
Irritación del nervio frénico por
irritación peritoneal
Signo de Murohy Interrupción de la inspección profunda
por dolor a la palpación del punto
vesicular
Colecistitis aguda
Signo de Obturador Flexión de cadera derecha y rotación
externa de pierna derecha y dolor a la
palpación de fosa ilíaca derecha.
Apendicitis, absceso pélvico
Signo de Rovsin Dolor en punto de McBurney a la
palpación del cuadrante inferior.
Apendicitis aguda.
Signos de abdomen agudo


Estudios de imagen y
laboratorio
 Rx de abdomen y
tórax.
 La utilidad de la
placa de abdomen
es limitada, ayuda
principalmente a
obstrucción
intestinal, algunos
casos de litiasis
renouretral y
apendicitis.


 Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el
estudio de elección.
 Ultrasonido abdominal es una herramienta
diagnostica útil (vesícula y vías biliares, al apéndice,
el páncreas, presencia de líquido libre).
 En presencia de distención abdominal puede ser
menos confiable.
Estudios de imagen y
laboratorio

Estudios de laboratorio y gabinete útiles en abdomen agudo
Hemoglobina
Hematócrito
Leucocitos con cuenta diferencial
Electrolitos, Examen de nitrógeno ureico en la sangre y creatinina.
Hormona gonadotropina coriónica humana
Amilasa y lipasa
Bilirrubina directa, indirecta y total. Alanina aminotransferasa , Aspartato
aminotransferasa
Lactato
Examen general de orina
Radiografías de abdomen (de pie y decúbito)
TAG abdominal, USG abdominal y de vías vibliares


CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las
patologías que pueden causar abdomen
agudo
 GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que
requieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o
perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica
perforada, perforación diverticular de colon, perforación
de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides
secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto,
enfisematosa en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo
ectópico roto


GRUPO B. Padecimientos abdominales
que no requieren cirugía
 1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso
hepático.
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis
terminal, intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor
intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso
secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia
abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis


GRUPO C. Padecimientos extraabdominales
que simulan abdomen agudo
 1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes,
púrfura de Henoch-Schönlein


Quirúrgicas Médicas
Inflamatoria
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Apendicitis aguda
• Diverticulitis aguda
• Pancreatitis aguada
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Diverticulitis de Meckel
Cardiovascular
• Cardiopatía isquemica
Obstrucción
• Obstrucción intestinal
• Coledocolitiasis
• Cólico renouretral
• Retención aguda de orina
Gastrointestinal
• Gastritis
• Gastroenteritis
• Adenitis mesentérica
• Hepatitis
• Absceso hepático
Isquémica
• Isquemia mesentérica
• Torsión de víscera
Pared abdominal
• Hematoma de la vaina de los rectos
Perforación
• Perforación duodenal
• Perforación divertículo
• Megacolon tóxico
• Perforación de esófago
• Perforación intestinal
• Rotura de aneurisma aórtico
Genitourinaria
• Infección urinaria
• Pielonefritis
Ginecológica
• Embarazo ectópico
• Quiste de ovario complicado:
• Torsión
• Rotura
• Hemorragia
• Infarto
• Infección
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Endometriosis
Neurología
• Tabes dorsal
Hematológica
• Anemia falciforme
• Malaria
• Esferocitosis hereditaria
Endocrina
• Diabetes mellitus
• Tirotoxicosis
• Addison
Metabólica
• Uremia
• Hipercalcemia
• Porfiria
Infecciosa
• Herpes zóster


Existen más de 100 causas de abdomen agudo
El diagnostico un verdadero reto clínico
Determinar el tipo de urgencia
1)Paciente con o sin trauma penetrante y datos de inestabilidad
hemodinámica que requieren reanimación y manejo quirúrgico.
2)Px que no presenta inestabilidad hemodinámica ni una causa evidente
que requiera Cx
3)Px con dolor abdominal de etiología incierta
Diagnostico diferencial


Dolor referido Enf
Hematologicas
Enf endocrinas y
metabolicas
Enf Infecciosas
e inflamatorias
Toxinas y
drogas.
• IAM
• Pericarditis
aguda
• Neumonía
• Pleuritis
• Embolia
pulmonar
• Neumotórax
• Empiema
• Problemas
de cadera y
espalda
• Crisis de
anemia de
células
falciformes
• Anemia
aguda
• Otras
• Uremia
• Cetoacidosis
diabética
• Crisis
adisoniana
• Porfiria aguda
intermitete
• Hiperlipoprot
einemia
aguda
• Fiebre
mediterránea
hereditaria
• Tabes
dorsalis
• Herpes
zoster
• Fiebre
reumática
aguda
• Púrpura
de
Henoch-
Schönlein
• LUPUS
• Poliartritis
nodosa
• Intoxicación
por plomo y
otros
metales.
• Picadura de
araña viuda
negra
• Sindrome de
abstinencia
de
narcóticos.
Causas médicas de dolor
abdominal agudo


Diagnostico
diferencial
más amplio
Más 80% se
resuelven sin
ninguna
intervención
en un lapso
de 2 semanas
Sospecha de
patologías
gineco-
obstéricas
Abdomen Agudo en Mujeres
en edad reproductiva.
Abordaje de
particular
dificultad
30% de los
casos son
de causa no
identificada
Interrogar
sintomatología
genitourinaria
Causas
pelvicas y
extrapelvicas
Prueba de
embarazo

Descartar embarazo ectópico
Descartar enfermedad pélvica inflamatoria y/o absceso tuboovarico
Otros criterio que apoyan el Dx es la presencia de fiebre > 38.8°
Descarga mucopurulenta vaginal y/o cervical
Leucocitosis en secreción vaginal e infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Endometritis, torsión de quiste ovárico.
En embarazadas la apendicitis 1 a 1600
Presentación predomina en el 2do trimestre


 Un tercio de Px de edad avanzada con abdomen agudo
requieren manejo quirúrgico.
 La mortalidad en Px con abdomen agudo aumenta con la
edad.
 Pacientes mayores de 65 años la posibilidad de errar en el
diagnostico es cercana al 60%
 Se dificulta en la recolección de información directamente
del paciente, búsqueda retardada de la atención medica,
comorbilidades y polifarmacia.
 Menor respuesta inflamatoria, así como presentaciones
atípicas.
Abdomen agudo en
ancianos


 Posterior a un evento quirúrgico, la presencia de
dolor abdominal puede atribuirse a múltiples causas.
 De forma inmediata: esquema inadecuado de
analgesia o mal apego del Px.
 Causas de urgencia quirúrgica: Hemorragia y
perforación visceral
 Se debe investigar complicaciones relacionada con la
herida: Seroma, hematoma o deshiscencia.
 De forma subaguda: la presencia de infección de
herida, abscesos, fistulas.
Dolor abdominal
postoperatorio


 Se define como la presencia de dolor
abdominal sin dx presuntivo de más de 6 hrs
de duración y menos de 7 días posteriores a la
realización de interrogatorio, exploración
física y exámenes generales.
 La estrategia es observar, complementar con
estudios de imagen (ultrasonido y
tomografía).
 Realizar endoscopia y colonoscopia
 Laparoscopia diagnostica en caso de no
obtener diagnostico.
 La laparoscopia temprana no tiene ningún
impacto en el curso clínico de este grupo de
pacientes a un año de seguimiento.
Dolor abdominal no
especifico


 Dependiendo de la etiología
1. Un cuadro de abdomen quirúrgico totalmente
evidente donde no queda duda en que el mejor Tx
es seguir la Cx.
2. En donde el Dx de los Px todavia no es claro y
requiere un mayor abordaje así como vigilancia.
3. Los casos de abdomen agudo no quirúrgicos donde
se debe determinar si el tratamiento a seguir
requiere manejo hospitalario o de forma
ambulatoria.
Tratamiento




 Es un Sindrome clínico que complende una amplia
posibilidad de Dx
 Se deben excluir causas que pongan en peligro la vida o la
función de algún órgano y se debe tener siempre en
mente las causas a destacar de mayor prioridad.
 Tener en mente signos y síntomas, así como los beneficios
y limites de estudios de laboratorio y gabinete.
 Ante la duda de un Dx es prudente la vigilancia
hospitalaria, el seguimiento y dependiendo de las
condiciones del Px la cirugía.
Conclusión

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