Este documento presenta una guía para realizar una historia clínica completa de un paciente. Incluye secciones para recopilar antecedentes personales, familiares y sociales, así como para explorar cada sistema del cuerpo a través de preguntas detalladas. El objetivo es obtener información relevante sobre los síntomas, enfermedades y estilo de vida del paciente para ayudar a diagnosticar y tratar cualquier condición médica.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
LICENCIATRUTA EN TECNOLOGÍA Y TERAPIA CARDIORRESPIRATORIA
CLÍNICA ÁVILA
REALIZADO POR:
AMARO, GENESIS
ENCAOUA, STEPANIE
RUIZ, SILVIA
VANEGAS, VALERIA
CARACAS, MARZO DE 2016

2. Reunión de datos relativos a un paciente
médico o psiquiátrico, que comprende
antecedentes personales y familiares,
experiencias y en particular, recuerdos,
que se usan para analizar su situación.

3.  Anamnesis o Interrogatorio.
 Exploración física general.
 Exploración por imágenes.
 Exploración funcional.
 Exámenes complementarios generales y especiales.

4. Datos de
Filiación
Fiabilidad
Motivo de
Consulta
Enfermedad
Actual
Antecedentes
Personales
Antecedentes
Sociales
Revisión por
sistema

5. Localización
Cantidad o
intensidad
Cronología
Duración y
frecuencia
Contexto en el
que ocurre
Factores que
agravan o
alivian
Otras
manifestaciones

6. Enfermedade
s
Adulto
Medica
s
Quirúrgicas
Cirugía
s
Ginecológica
s
Psiquiátricas
Niños
Rubeol
a
Sarampión
Tos
ferina
Asma

7. Se debe hacer un esquema con la edad, la salud y la causa
de muerte de cada familiar inmediato (padres, abuelos,
hermanos, hijos y nietos)
 Hipertensión
 Enfermedad coronaria
 Hipercolesterolemia
 Ictus
 Diabetes
 Enfermedades de la tiroides
 Cáncer
 Asma
 Trastornos epilépticos
 Enfermedades mentales
 Alergias

8. Personalidad e
intereses
Fortalezas y
debilidades
Profesión u oficio
Situación
socio-económica
Estilo de
vida

9. Comience por una pregunta muy general a medida que vaya repasando
cada uno de los sistemas. De esta manera atraerá la atención del paciente
y podrá desviarse hacia preguntas más concretas. La entrevista le aportará
hallazgos que podrá organizar en un documento formal por escrito cuando
haya terminado la entrevista y la exploración y serán de ayuda para el
tratamiento.
Plantear las preguntas de «sí o no».
Para cada «sistema» regional debe preguntar:
«¿ha tenido alguna vez...?».
General: peso habitual, cambios recientes de peso,
ropa más apretada o suelta que antes,
debilidad, fatiga y fiebre

10. Exantemas
Bultos
Picor
Sequedad
Cambios
color
Cambios de tamaño y
color de los lunares
Cambios en
el pelo y uñas

12. Cefalea
Traumatismos Craneales
Mareos
Aturdimiento.

13. Visión
Gafas o Lentes
de Contacto
Última
Exploración
Dolor Enrojecimiento
Lagrimeo
excesivo
Visión doble o
borrosa
Puntos Negros Motas
Flashes
Glaucoma
Cataratas

14. Audición
Acúfenos
Vértigo
Otalgia
Infección
Secreción
Si la audición está
disminuida
Uso o no de
audífono

15. Resfriado
Frecuente
Rinitis
Alérgica
Problemas
Sinusales
Epistaxis
Taponamiento
nasal
Secreción
o picor

16. Ganglios
Bocio
Dolor o Rigidez
Del Cuello

17. Autoexamen

18. Problemas para Deglutir,
Nauseas, Pirosis y Apetito
Ritmo intestinal (cambios),
Heces (color, tamaño),
Dolor en la deposición,
Hemorroides,
Estreñimiento, Diarrea
Dolor Abdominal,
Intolerancia a Alimentos,
Exceso de Eructos o
Flatulencias, Problemas de
Hígado o de Vesícula

19.  Claudicación intermitente.
 Calambres en las piernas.
 Venas varicosas.
 Edema en las pantorrillas o en
los pies.
 Cambios de color en las
puntas de los dedos durante la
temporada de frío.
 Tumefacción con eritema o
dolor.

20. Frecuencia de la micción (poliuria,
nicturia).
Ardor o dolor al orinar.
Hematuria.
Infecciones de orina.
Dolor en los riñones o en el flanco.
Cálculos renales, Cólico uretral.
Dolor suprapúbico.
Incontinencia.

21. MASCULINO
 Hernias.
 Secreción o lesiones del pene.
 Dolor o masas testiculares,
dolor o tumefacción escrotal.
 Antecedentes de
enfermedades de transmisión
sexual y su tratamiento.
 Hábitos, interés, función y
satisfacción sexuales.
 Métodos anticonceptivos, uso
de preservativos y/o problemas
relacionados con el genital
masculino; riesgo de infección
por VIH.

22. FEMENINO
 Edad de la menarquia
 Regularidad frecuencia y duración del
período volumen de la hemorragia,
última menstruación.
 Edad de la menopausia, síntomas,
sangrado posmenopáusica;
 Flujo vaginal, picor, lesiones,
tumoraciones,
 Enfermedades de transmisión sexual
y su tratamiento.
 Número de embarazos, número y tipo
de partos, número de abortos
(espontáneos e inducidos),
complicaciones del embarazo,

23. Dolor
articular o
muscular
Artritis o
artrosis
Gota
Dolor de
espalda
(cervical o
lumbago)
Edema
Eritema
Artralgias
(fiebre,
perdida de
peso,
anorexia o
debilidad)

24. Nerviosismo
Tensión
Estado de
ánimo
Tentativas
de suicidio
Problemas
de memoria
Depresión

25. Cambios en el
Estado de
Ánimo
La Atención o
el Habla
Cambios en la
orientación
Cefalea,
vértigos,
desmayos,
mareo
La
introspección
o el juicio
La Memoria
Parálisis
Acorchamient
o o perdida de
la sensibilidad
Hormigueo
Parestesias
Temblor u
otros
movimientos
involuntarios
Convulsiones

26. ESTADO
HEMATOLÓGICO
Anemia
Facilidad
para
equimosis
o sangrado
Transfusio
nes
antiguas
Reacciones a
las
transfusiones

27. Trastornos tiroideos.
Intolerancia al calor o al
frío.
Sudoración excesiva.
Sed o hambre
excesivas.
Poliuria.
Cambios en la talla de
los guantes o del
calzado.

29. Uso de: guantes, bata, protectores bucales oculares
y nasales.
La higiene respiratoria y el
protocolo para tos
Precauciones
relativas a los
equipos
Practicas
seguras para
inyecciones
con aguja
Los criterios de
aislamiento del
paciente
Juguetes y
superficies
solidas y la
manipulación de
ropa sucia

30.  Son un conjunto de normas
destinadas a prevenir el contagio
del VIH, del virus de la hepatitis B
y de otros patógenos que se
transmiten por la sangre cuando se
ofrecen primeros auxilios o
atención sanitaria.
 Se consideran potencialmente
infecciosos los líquidos siguientes:
toda la sangre y todos los fluidos
corporales que contengan sangre
visible, semen o secreciones
vaginales; y los líquidos
cefalorraquídeo, sinovial, pleural,
peritoneal, pericárdico y amniótico.
.

32. Cualquier molestia o
sensación anómala
presente en la región del
tórax situado entre el
cuello y el abdomen
superior
• Definición
Se produce por la
transmisión al cerebro de
los estímulos dolorosos
originados por la lesión
de cualquiera de los
órganos localizados en la
cavidad torácica
• Causa

33. ¿ Desde cuando apareció el dolor ?
¿ Aparece el dolor de forma repentina ?
¿ Donde se localiza el dolor ?
¿ Está por debajo del esternón ?
¿ Es en un solo lado ?
¿ Se irradia el dolor, desde el: pecho hasta el hombro, brazo,
cuello, espalda, mandíbula, etc. ?
¿ Cómo describiría el dolor ?
¿ Qué otros síntomas están también presentes ?
¿Es dolor fuerte, Leve o Moderado ?
¿ Esta empeorando el dolor ?
¿ Empeora el dolor al respirar profundo, toser, comer,
agacharse, con el ejercicio, etc. ?
¿Cuánto dura el dolor?

34. ¿ Que le hizo dar el dolor ?
¿ Que estaba haciendo cuando le dio el dolor ?
¿ Este dolor lo ha tenido en otras ocasiones ?

35. Constituye un acto reflejo defensivo que consiste en una
espiración brusca, violenta, explosiva, que tiene por
finalidad expulsar de las vías respiratorias las
mucosidades o cuerpos extraños que se encuentran en
ellas.

36. LA TOS ES
PRODUCIDA
POR
ESTIMULACIÓN DE
LA MUCOSA
DE LOS
BRONQUIOS, LA
TRÁQUEA O LA
LARINGE
YA SEA POR
ACUMULACIÓN DE
MOCO EN LA
SUPERFICIE
SEQUEDAD
ENFRIAMIENTO
SUSTANCIAS
QUÍMICAS

37. Estimulo de
la tos
Excita
receptores
irritantes
químicos o
físicos
Viaja por vía
aferente a
centros
superiores
Viaja por vía
eferente a
músculos
diafragma e
intercostales

38. FRECUENCIA
Severa
Moderada
Leve

39. Carácter y timbre
Seca Húmeda
Un sonido
traqueobronquial
especial
perceptible
Expectoración
nos permite
catalogarla
como
productiva
Evaluar:
Cantidad,
Color, Olor y
Adherencia

40. VÍAAEREASUPERIOR
Tos
laríngea
Es seca y puede ser áfona o
bitonal
Tos
metálica
tono agudo provocada por la
irritación del nervio laríngeo
recurrente de la faringe o por
presión sobre la tráquea
Tos
traqueal
Escasamente húmeda se
caracteriza por acompañarse de
dolor retroesternal. El dolor es
corbata

41. TOS
BRONQUIAL
ES UNA TOS
FRECUENTE
RÁPIDAMENTE
HÚMEDA CON
EXPECTORACIÓN
ABUNDANTE DE
DIVERSO TIPO
PUEDE SER
AGUDO O
CRÓNICO.
TOS DE LAS
AFECCIONES
DEL
PARÉNQUIMA
PULMONAR
GENERALMENTE
ES HÚMEDA CON
EXPECTORACIÓN
ABUNDANTE DE
ACUERDO CON
LA CAUSA
DETERMINANTE.
TOS EN EL
COMPROMISO
ALVEOLAR
INICIALMENTE
SECA SE HACE
HÚMEDA CON
RAPIDEZ, PERO
NO ES TAN
PRODUCTIVA
TOS EN LA
PARTICIPACIÓ
N PLEURAL
ES SECA,
ESCASA Y
GENERALMENTE
MUY DOLOROSA,
DOLOR
PUNZANTE
PARIETAL.

42. TOS SEGÚN
SU FECHA DE
COMIENZO
TOS AGUDA
8 SEMANAS
TOS CRÓNICA
MAS DE 8
SEMNAS

43. Una secreción.
Membranas
mucosas del
cuerpo.
Es un coloide
viscoso.
Enzimas
antisépticas
(como la
lisozima) e
inmunoglobulina
s.
Se produce por
células.
Mucinas y sales
inorgánicas
suspendidas en
el agua.
Secreciones de
los pasajes
nasales.

44. Atrapa pequeñas partículas como
bacterias y polvo.
Protege a los pulmones.
Impide a los tejidos
desecarse.
El aumento es un síntoma de muchas
enfermedades comunes, como el resfriado
común.
La presencia de moco en la nariz y la garganta es
normal,
pero mayores cantidades de lo normal pueden impedir una
respiración cómoda y deben limpiarse sonándose la nariz o
expectorando la flema de la garganta.
Entre los componentes del moco nasal están incluidas las lágrimas.

45. El moco es producido
por células
submucosas.
Consiste de mucina, un
péptido muy
glucosilado.
estímulo, las
proteínas kinasas ricas en
mirastina-alanina
• Unión de vesículas llenas
de mucina con la
membrana plasmática.
La liberación de la
mucina, que cuando
intercambia Ca2+ por
Na+, se expande hasta
600 pliegues.

46. Acumulación de moco en la garganta y tiene que ser expulsado. Se
trata de una sustancia acuosa, frecuentemente viscosa, que varía en
color y la cantidad dependiendo de la enfermedad que padece. Se
produce en la capa mucosa de la tráquea (tráquea).

47. El esputo es una
materia procedente de
las vías respiratorias
inferiores, que llega a la
boca por expectoración.
Está compuesta por
agua (un 95%), material
no celular de tipo
mucoso y diferentes
tipos de células.

48. Es la expulsión por la boca, de sustancias procedentes de los
pulmones, bronquios o tráquea por medio de la tos.
La Vómica:
Es la expulsión brusca, violenta,
abundante, mediante la tos con
secreciones purulentas provenientes de las
vías respiratorias.
La Expulsión Fraccionada:
Comienzo Brusco pero menos
dramático, luego la expectoración continúa
en pequeñas cantidades.

49. 95% de agua
5% de sólidos.
• Los sólidos principales
son:
• carbohidratos,
• proteínas,
• lípidos
• ácidos.

50. • formado por moco, y traducen la existencia de una
hipersecreción de las vías respiratorias, concretamente
de las glándulas de la mucosa bronquial, ej. por causa
del tabaco.
Esputo
mucoso:
• formado fundamentalmente por pus, y que indican la
mayor parte de las veces procesos infecciosos de vías
respiratorias (vías aéreas y pulmón).
Esputo
purulento:
• formado por moco y pus; una mezcla de los dos
anteriores.
Esputo muco-
purulento:
• formado por mezcla de pus y sangre modificada, ósea
que ya lleva un tiempo almacenada en el foco de la
infección, y tiene un tono más oscuro. Es un signo
“patognomónico” de neumonía.
Esputo
herrumbroso:
• formado por sangre, independientemente de la cuantía
(puede ser con puntos de sangre, hebras o toda cubierta
de sangre). Tiene un color rojo vivo.
Esputo
hemoptoico:

51. HEMOPTISIS
Expectoración con sangre
procedente de las vías aéreas
subglóticas, que se expulsa con
la tos. Incluye desde la
expectoración con estrías de
sangre hasta la expulsión de
sangre franca de forma masiva.
Va precedido de una sensación
de gorgoteo y de calor
retroesternales. La sangre es roja
y espumosa.
Leve: menos de 30 mL/24 horas
Moderada: de 30 a 200 mL/24
horas
Severa: de 200 a 500 mL/24
horas
Masiva: mayor de 600 mL/día o
una pérdida de 150 mL/hora.

52. Una muestra normal diríamos que es de aspecto claro, acuoso y es
variable; puede ser fluida o viscosa.
El color está determinado por las sustancias que contiene:
 Amarillo: presencia de pus.
 Rojo: sangre
 Verde: infección

53. Lo normal es que no presente olor. Si
hubiera algún olor es presencia de
alguna patología.
Muchas veces presentan olores
peculiares. Son muy fétidos en la
gangrena.
En general, los esputos estancados en
cavidades patológicas tienen olor pútrido.
 Los esputos purulentos, tienen un olor
ligeramente agrio.
 La expectoración muco-purulenta de
las bronquiectasias huele a yeso
fresco.
 Pseudomona aeruginosa: muchos
asemejan al olor como a manzana
podrida es muy fuerte y penetrante.

54. Aparte de la masa mucosa
sin estructura, el examen
microscópico investigará la
existencia de cristales,
productos orgánicos
moldeados, fragmentos de
tejidos, células, gérmenes y
parásitos.

55. Es una prueba de
laboratorio de las
secreciones
provenientes de los
pulmones y los
bronquios para
buscar bacterias que
causan infección.

56. Se le solicita a la
persona toser
profundamente y
depositar el
esputo en un
recipiente estéril.
La persona debe
toser y algunas
veces el médico le
palmotea
suavemente el
tórax para aflojar
el esputo.
Se realizan para
facilitar la
identificación de
las bacterias que
están causando la
infección
pulmonar o
bronquial (en las
vías aéreas).

57.  Para poder confirmar, en
caso de que haya dudas,
el diagnóstico de
infección, por un lado.
 Por otro, para saber de
qué germen se trata, y
cuál es el antibiótico más
indicado para su
tratamiento.

58. Por
expectoración.
Debe ser
eliminada por
el propio
paciente
mediante la
tos.
La toma de la
muestra se
hace en
ayunas, sin
que el
paciente haya
tomado agua.
Se le pide que
expectore lo
más profundo
que pueda.

59. Una vez se obtiene la muestra, y según el
germen que se sospeche, hay una serie de
caminos que se pueden seguir:
 Analizar un frotis de esputo, o sea, una
muestra pequeña al microscopio
 Hacer una tinción especial, denominada
"de Gram.", para realizar una distinción
inicial del germen, ya que en general son
o bien "positivos al Gram." o bien
"negativos al Gram.", lo cual supone una
valiosa información sobre los antibióticos
más idóneos en un principio.
 Hacer una tinción denominada "ácido
alcohol resistente", especial para detectar
mico bacterias y más concretamente el
bacilo de Koch, causante de la
tuberculosis.

60. Si la muestra de esputo es anormal, los resultados se denominan
“positivos”. Identificar organismos patógenos puede ayudar a diagnosticar:
 Bronquitis
 Absceso pulmonar
 Neumonía
 Tuberculosis

62. ESPUTO FRESCO
Se obtiene realizando el
paciente una
expectoración, se
recomienda que sea el
1ero de la mañana ya que
éste es el más celular.
La expectoración se
realiza en un recipiente
adecuado y estéril, y
conviene que el paciente
realice esto durante 3 días
consecutivos.
Antes de hacer la
expectoración se debe
cepillar los dientes para
evitar las bacterias del
tracto respiratorio superior.
Para obtener un esputo en
condiciones, el paciente
debe aspirar intensamente
y realizar la expectoración
en el frasco.
Se debe llevar
inmediatamente al
laboratorio, pero en el
caso de que no se pueda
se debe conservar como
máximo 24h en la nevera.

63. ESPUTO
INDUCIDO:
Es el esputo que se obtiene,
cuando el paciente no puede
expectorar, induciéndole a
ello mediante aerosoles
específicos.
ESPUTO
PREFIJADO:
Se usa cuando el paciente
no puede llevar la muestra al
hospital en fresco, la calidad
es menor y en lo que
consiste es en realizar una
expectoración en el frasco
con una cierta cantidad de
alcohol.
TÉCNICA DE
SACOMMANO:
Esta técnica consiste en que
el paciente deposita el
esputo en un recipiente
esterilizado varios días
consecutivos con alcohol.

64. • Recogida de secreciones del aparato respiratorio
por aspiración. Para ello se usa un tubo flexible con
un sistema óptico específico que se llama
broncofibroscopio que se introduce vía nasal u oral.
Normalmente se precisa anestesia local y es bien
considerado por el paciente.
BAS:
• Se recogen las secreciones de un segmento
pulmonar específico.
BAS
selectivo:
• Es el lavado bronquioalveolar, es una muestra
muy específica ya que se usa para recuento celular.
Consiste en la instilación y posterior aspiración de
una solución salina en las vías distales (alveolos)
del aparato respiratorio.
BAL:

65. PARA ESTOS PROCESOS ES
FUNDAMENTAL LA TRAMPA DE LUCKENS
YA QUE CON ELLA SE TOMA LA MUESTRA
A TRAVÉS DE LA ASPIRACIÓN.

67. Dolor
precordial
Palpitaciones
Claudicación
intermitente
Hipertensión
Hipotensión

68. Edema
Incremento anormal,
localizado o general
del volumen del
liquido intersticial
Consistenci
a
BlandoFovea

69. Esfuerzos • Disnea
Ortopnea
Paroxistica
• Pequeño
s
• Mediano
s
• Grandes

70. Conteo sanguíneo
completo
Glóbulos rojos
Glóbulos blancos
Hemoglobina
Eusinofilos.
Neutrofilos y basófilos

71. Gasometría arterial
PaO2
PaCO2
PH
Saturación de
oxigeno
Bicarbonato

72. Radiografía
de tórax
Cultivo de
esputo
Espirometri
a
Ecocardiograma
Electrocardiogra
ma