XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 ¿Qué hacer cuando mi paciente con Insuficiencia Cardiaca y...? JUEVES, 16 DE JUNIO 18:00-20:00 SALÓN DE ACTOS Ya no responde a Furosemida Elena Velasco Alonso, Oviedo

1. Mi paciente no responde
a furosemida…
Elena Velasco Alonso
Hospital Valle del Nalon - Asturias

3. PERSISTENCIA DE CONGESTION Y
MORTALIDAD EN ICC

5. DIURÉTICOS
Indicados para mejorar síntomas y disminuir hospitalizaciones.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

6. DIURÉTICOS
Indicados para mejorar síntomas y disminuir hospitalizaciones.
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

7. DIURÉTICOS
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Indicados para mejorar síntomas y disminuir hospitalizaciones.
Diuréticos de asa más potentes que tiazidas.
Objetivo -> mínima dosis para mantener euvolemia.
Efectos adversos relacionados con uso crónico:
• Alteraciones electrolíticas.
• Activación RAAS y SNS.
• Deterioro de función renal.
• Resistencia a diuréticos.
• ¿Aumento de mortalidad?

8. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
Felker GM. Adapted from Ellison

9. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico

10. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico

11. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente

12. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente AUMENTAR DOSIS

13. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal.

14. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal. AUMENTAR DOSIS
ADMINSTRAR EV

15. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal.
• Retención de Na compensatoria cuando desaparece la acción
del diurético.

16. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal.
• Retención de Na compensatoria cuando desaparece la acción
del diurético. REPARTIR DOSIS EN VARIAS TOMAS

17. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal.
• Retención de Na compensatoria cuando desaparece la acción
del diurético.
• Hipertrofia e hiperplasia de las células del TCD

18. RESISTENCIA A DIURÉTICOS
• Incumplimiento terapéutico
• Dosis insuficiente
• Menor absorción del diurético (vo) o disminución de la
cantidad que llega al túbulo renal.
• Retención de Na compensatoria cuando desaparece la acción
del diurético.
• Hipertrofia e hiperplasia de las células del TCD
ACTUAR SOBRE TCD

19. DIURÉTICOS
¿Puedo combinarlos?
¿Que vía?
¿Que dosis?
¿Que diurético escojo?

20. Ter Maaten, JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2015; 12: 184-192
MECANISMO DE ACCIÓN

21. DIURÉTICOS DE ASA

22. DIURÉTICOS DE ASA
¿Son todos iguales?

23. DIURÉTICOS DE ASA
FUROSEMIDA TORASEMIDA
Biodisponibilidad vo 10-100% 80-100%
Vida media 1,5 h 6,3 h
Afectada por comida SI NO
• Tienen que alcanzar una concentración determinada en el túbulo para ser
efectivos.
• Cuando desaparece su efecto, se produce una retención de sodio compensadora

24. DIURÉTICOS DE ASA
¿ Torasemida mejor que furosemida?

25. DIURÉTICOS DE ASA
¿ Torasemida mejor que furosemida?
Mejor perfil farmacodinámico.
Estudios sugieren menor fibrosis miocárdica y glomerular y menor activación
del RAAS.
Estudios clínicos pequeños y un metaanalisis sugieren mejor pronóstico con
torasemida.

26. ESTUDIO DOSE

27. ESTUDIO DOSE

28. ESTUDIO DOSE

29. ESTUDIO DOSE

30. ESTUDIO DOSE

31. BMJ Supportive & Palliative Care March 2012

32. FUROSEMIDA SC
Zatarain-Nicolas E, et al. Rev Esp Cardiol 2013; 66(12): 999-1005
• 24 pacientes, 42 descompensaciones de ICC
• Bomba elastomérica de furosemida sc., media 9 días
• 24 complicaciones locales (7 abscesos)
Peso ΔCr ΔK ΔNa

33. FUROSEMIDA SC
• 43 episodios consecutivos en 32 pacientes con ICC avanzada
• 28 episodios para tratamiento de sobrecarga hídrica / 15 para aliviar síntomas en
pacientes moribundos.
• 26/28 evitaron ingreso
• Dosis administrada 40-250mg/día
• Reacciones locales 10/43 (23%)
Zacharias H, et al. Palliat Med. 2011; 25:658-663

34. FUROSEMIDA SC
• Furosemida ev (máx 160 mg) vs furosemida sc (80 mg en 4 h)
• Endpoint 1º: Vol orina a las 6 horas
• Endpoint 2º: Sintomas, reacciones locales, Na en orina en 6horas.

35. TIAZIDAS
Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34

36. TIAZIDAS
Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34

37. Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34

38. Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34
300 pacientes
Estudios observacionales

39. Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34
Hipopotasemia
HipoMg / HipoNa

40. TIAZIDAS
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

41. TIAZIDAS (estudio CLOROTIC)
• ICC a tto crónico con furosemida, ingreso por descompensación.
• Furosemida ev + placebo vs furosemida + HCTZ
• 300 pacientes
Trullas et al. j.cardfail.2015.11.003. [Epub ahead of print] Article in Press

42. TIAZIDAS (estudio CLOROTIC)
• Endpoint 1º -> cambios en peso y disnea a las 72 horas
• Endpoint 2º -> mortalidad y rehospitalización a 30 y 90 días
• Seguridad -> deterioro función renal, hipoK e hipoNa
Trullas et al. j.cardfail.2015.11.003. [Epub ahead of print] Article in Press

43. DIURÉTICOS DISTALES
Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34

44. DIURÉTICOS DISTALES
Jentzer et al. Combination diuretic therapy in heart failure. JACC 2010:1527-34

45. ANTAG ALDOSTERONA

46. ANTAG ALDOSTERONA
Ferreira et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 67–72

47. ANTAG ALDOSTERONA
Ferreira et al. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 67–72

48. Ter Maaten, JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2015; 12: 184-192

49. Ter Maaten, JM, et al. Nat Rev Cardiol. 2015; 12: 184-192

50. DOPAMINA “RENAL”
FISIOPATOLOGÍA:
• Dopamina a bajas dosis (≤3 µg/kg/min) produce vasodilatación renal selectiva.
• Diuresis más efectiva sin deterioro de función renal.
REALIDAD:
• No ha podido demostrarse su beneficio en estudios aleatorizados (ROSE)
• Se sigue usando con frecuencia en práctica clínica.

51. ULTRAFILTRACIÓN
• Eliminación de líquido a
través de una membrana
semipermeable usando un
gradiente de presión, dando
lugar a un ultrafiltrado
isoosmótico con el plama.
• Caro, invasivo.
• Reservado a pacientes
refractarios a tto diurético

52. UNLOAD

53. CARRESS-HF

54. ULTRAFILTRACIÓN

55. CONCLUSIONES

56. CONCLUSIONES

57. CONCLUSIONES
EDUCACIÓN

58. CONCLUSIONES
EDUCACIÓN
OPTIMIZAR DIURETICOS DE ASA

59. CONCLUSIONES
EDUCACIÓN
OPTIMIZAR DIURETICOS DE ASA
TTO ENDOVENOSO

60. CONCLUSIONES
EDUCACIÓN
OPTIMIZAR DIURETICOS DE ASA
TTO ENDOVENOSO
ASOCIAR OTRO TIPO DE
DIURÉTICOS

61. CONCLUSIONES
EDUCACIÓN
OPTIMIZAR DIURETICOS DE ASA
TTO ENDOVENOSO
ASOCIAR OTRO TIPO DE
DIURÉTICOS
OTROS TRATAMIENTOS…

62. Oviedo,16 de Junio de 2016