Capitulo 40. enfermedades de la coagulacion hereditarias. Bibliografía .- Hematología básica.- Dr. Abel bello. 3ª edición. Editorial prado.

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CAPITULO 40. – ENFERMEDADES DE LA COAGULACIO HEREDITARIAS.
INTRODUCCION.
Las deficiencias hereditarias de las proteínas de la coagulación se caracterizan por:
1) Afectan solo un factor de la coagulación
2) Siguen un patrón hereditario definido
3) Se observan en ausencia de enfermedades primarias que las determinen.
90-95% defectos del factor VIII o del factor IV
- Factor VIII [Globulina antihemofílica (GAH)]  Hemofilia A
- Factor IX (Christmas)  Hemofilia B
LAS HEMOFILIAS.
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica. La primera descripción detallada del cuadro clínico se publicó en
1803 y se le llamo “Enfermedad de los sangradores” y posteriormente se llamó “Enfermedad de los varones
sangradores”.
CUADRO CLINICO. -
Varía de acuerdo al tipo de hemofilia en curso.
- Hemofilia grave: Inicia sus hemorragias cuando principia a deambular, con la aparición de equimosis en
piel, y hematomas subcutáneos. Un dato importante es Hemartrosis, sugestivo de hemofilia grave.
- Hemofilia moderada: Tiene hemorragias de menor magnitud y con menor frecuencia. Pueden realizar
actividad física.
- Hemofilia Leve: No presentan sangrado anormal, excepto cuando sufren traumatismos o intervenciones
quirúrgicas. Estos pacientes pueden tener TTPa NORMAL.
La enfermedadhemofílica semanifiesta por equimosis aparentementeespontáneas o en relacióna traumatismos
leves, hematomas subcutáneos, hematomas dentro de las vainas musculares; estos dos últimos pueden dejar
lesiones fibrosas que limita la eficiencia de la contracción muscular.
- Hematoma del psoas: Puede simular vientre agudo y conducir a una intervención quirúrgica innecesaria.
- Hemorragia en la proximidad de las vainas nerviosas o dentro de las mismas: Pueden causar fenómenos
compresivos y lesión neurológica subsecuente.
- Hemorragias en cavidades  hemartrosis  Sangrados agudos dentro de las cavidades articulares, estas
si no se tratan bien, pueden dar lugar a artropatía hemofílica (Lesión articular crónica)
- Hematomas en cavidad escrotal: Se presentan después de un trauma perineal.
- Hemorragia intracraneal (HIC): pueden producir lesión encefálica. CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN
HEMOFILIA.
- Grandes hematomas o los hematomas subperiósticos: Pueden organizarse y rodearse de tejido fibroso,
para formar pseudoquistes o pseudotumores hemofílicos.
TRATAMIENTO. –
El tratamiento de las hemorragias varia con factores vales como la magnitud y la localización del sangrado.
- Sangrado menor:
o Medidas locales: Compresión del área sangrante e inmovilizar la región.

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- Hemorragias de cavidad oral: Nebulizaciones de ácido épsilon-amino-caproico a dosis de 25-50mg/kg/6 h
- Hemofílicos leves o moderados  Desmopresina (DDAVP) endovenosa o subcutánea a dosis de 0.3
ug/kg/día.
CRITERIO DIAGNOSTICO. –
- Examen cuidadoso de los antecedentes del enfermo que sugieren sangrado anormal
- Historia de equimosis con traumatismos leves
- Episodios de sangrado profuso o prolongados
- Sangrado por sitios múltiples
- Hemartrosis
- Sangrado a la caída de los dientes deciduales
- Antecedentes familiares de padecimientos hemorrágicos.
Diagnóstico de un hemofílico grave
- Cuadro clínico de enfermedad hemorrágica
- Tiempo de coagulación anormal
- Tiempo de tromboplastina parcial anormal (> 20 seg)
Diagnóstico de un hemofílico leve:
- No hay datos de hemorragia, solo cuando sufren traumatismos o intervenciones quirúrgicas.
Para el diagnóstico de la hemofilia en el laboratorio el estudio de mayor susceptibilidad y sensibilidad es LA
PRUEBA DE GENERACION DE TROMBOPLASTINA  permite además diferenciar la hemofilia A de la B.
- Otro estudio: Cuantificar el factor VIII por métodos radioisotópicos, o con inmunoabsorbentes ligados a
enzimas usando anticuerpos monoclonales. Sin embargo, estos recursos son muy limitados.
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ENFERMEDADES HEREDITARIAS DE LA COAGULACION DIFERENES DE LA HEMOFILIA.
INTRODUCCION.
Las deficieicnias de proteinas procoagulantes diferentes de los factores VIII o IX, causan enfermedades
hemorragicas o trombòticas de baja prevalencia.
Los genes que modifican estas pproteinas se localizan en los cromosomas somaticos y los heterocigotos
portadores de un gene mutante son asintomaticos; solo sufren enfermedad heorragica los homocigots o
losdobles heterocigotos,de tal manera que el gene anormal puede permanecer oculto por varias generaciones.
AFIBRINOGENEMIACONGENITA.
Los pacientes con afibrinogenemia tienen sangre incoagulable, el cuadro clinico corresponde a una enfermedad
hemorràgica de alto riesgo.
Signos clinicos: Equimosis, hematomas,hermartrosis, hemorragias intracraneanas.
Estudios normales onegativos: productos liticos por la prueba de Merskey con eritrocitos tamizados,generacion
de tromboplastina,dosificacion de factores VIII, IX,V y X, cuenta de plaquetas.

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La afibrinogenemia se hereda con un patron recesivo autosomico. El tratamiento puede efectuarse con plasma
normal, crioprecipitados o concetrado de fibrinogeno.
HIPOFIBRINOGENEMIA.
Tiene como manifestaciones principales episodios tromboticos.
DISFIBRINOGENEMIA.
Puede ser congenita o adquirida. Las disfibrinogenemias adquiridas se observa en enfermos hepaticos, como
fenomeno para neoplásico en hipernefroma,en enfermedades autoinmunes (LES y mieloma multiple).
DEFICIENCIA DE FACTOR X.
Es el factor X es la proteina procoagulante que tiene comofuncion activar protrombina. Sehereda comocarácter
recesivo somatico,su frecuencia es menor que las hemofilias.
En el gene que codifica este factor se ha identificado 4 mutaciones puntiformes diferenes y una deleccion en el
factor X.
DEFICIENCIA DE FACTOR XI
El factor XI es una oroteina que circula en el plasma como zimogeno inactivo, es una seria proteasa para activarse
requiere la accion del complejo XIIa-kininógeno de alto peso molecular (KAMP). Su funcion es activar al facctor
IX. Es probablemente la molecula activa del llamado “producto de contacto”.
La deficiencia del factor XI da lugar a enfermedad hemorragica, menos grave que la hemofilia, sangran
excesivamente despues de procedimientos quirurgicos (Postamigdalectomia o extracciones dentarias y otros
traumas).
Habitualmente NO presentan manifestaciones de sangrado exceptuando las epistaxis.
Se ha observado sangrado del SNC, menorragia profusa y sangrado postpartum generalmente en pacientes con
< 20% de factor XI,
- Tiempo de tromboplasina parcial: Prolongado.
- Tiempo de protrombina y trombina: Normal.
DEFICIENCIA DE FACTOR XII, PREKALICREÍNA Y KININÓGENO DE ALTO PESO MOLECULAR.
- Cursan con TTPPa prolongado pero no se asocian conn enfermedadhemorragica.
DEFICIENCIA DE FACTOR XIII
- Produce hemorragias tardias despues de traumas. Es frecuente que los sintomas se inicien con sangrado
del cordon umbilical.
- Presencia de hematomas subgaleales con pruebas de hemostasis normales
- Se acompaña de dificultad para la cicatrizacion de las heridas.

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- Este factor es una transamidasa que actua sobre la pared de fibrina soluble y cataliza la formacion de
enlaces covalentes, enlaces peptidicos entre los monomeros de fibrina, haciendose el coagulo insoluble.
DEFICIENCIAS DE LOS SISTEMAS REGULADORES DE LA COAGULACION.
- Los mecanismosde regulaciondela coagulacionson numerosos pero una via fundamentneal lo constituye
el sitema de proteina C (PC) y su cofactor la proeina S (PS, el cual es activado por el complejo trombina-
trombomodulina. La proteina C activada (PCA) + PS + superficies fosfolípidicas,inhiben el factor Va y VIIIa.