Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes con dolor torácico. El primer paciente presenta angina inestable y el segundo presenta un infarto agudo de miocardio extenso. Se describen los hallazgos de la exploración física y las pruebas complementarias realizadas a cada paciente, así como el diagnóstico y el protocolo de tratamiento recomendado en cada caso.

1. GHIZLANE EL AKEL S.C.A

3. CASO CLÍNICO 1 Varón 68 años de edad. M.C: Dolor centrotorácico opresivo e intenso de más de una hora de duración. Historia de dolor precordial con el esfuerzo de 7 meses de evolución. Últimamente el dolor lo despierta por la noche y se acompaña de dificultad respiratoria. A.P: Obesidad, HTA (15 años de evolución), fumador de 1 pq/dia durante 35 años. M.H: Enalapril 20/ HCTZ 12´5 mg 1-0-0. NAMC.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente que acude a la consulta caminando, se queja de leve dolor precordial, no irradiado, no náuseas ni sudoración. CONSTANTES: TA 135/80; FC 78 lpm; Sat O2 98%. COC, BEG, NC-NH-NP. Eupneico en reposo, tolera decúbito, no se aprecia IY. ACR: Tonos cardíacos puros y rítmicos, sin soplos ni extratonos. MVC sin ruidos patológicos asociados. ABDOMEN: Globuloso, depresible, sin defensa abdominal. No masas ni megalias. RHA presentes, no se auscultan soplos. MMII: IVCS, sin edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes.

5. V2 V3 V4 V5 V6 aV L

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EKG: R.S a 90 lpm, P-R normal, descenso del ST en las derivaciones V2-V6 y aVL. ANALÍTICA: - Hg: Hb 15.5, LEU 6.8, Plaq 198. - Bq: Na+139, K+5.1, Urea 4.4, Creat 96. - Troponina < 0.1 (a las 12 h) Rx TÓRAX: Sin cardiomegalia, congestión pulmonar leve.

7. JUICIO CLÍNICO SCASEST . Negatividad de la troponina=> ANGINA INESTABLE (riesgo de progresión a IAM es del 10-20%) Los cambios ECG indican isquemia miocárdica en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izq.

8. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Observación estricta en unidad coronaria (UVI). Monitorización. Tratamiento de fase aguda en urgencias. Completar estudio en CAR. Rehabilitación cardíaca. Seguimiento por su MAP.

9. CASO CLÍNICO 2 Varón de 71 años de edad. M.C: Dolor precordial de 2 horas de duración que despertó al paciente a las 5 de la madrugada, asociado a disnea, sudoración y palidez. Dolor opresivo irradiado a cuello, que no se alivia tras 3 dosis sucesivas de vernies. A.P: Angina diagnosticada hace 1 año, HTA de 12 años de evolución y fumador activo de 30 cg/día. M.H: Enalapril 20 mg (mal cumplidor del ttº). ALÉRGICO A LA PENICILINA.

11. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente que acude a urgencias en ambulancia (061), en camilla. CONSTANTES: TA 156/83; FC 97 lpm; Sat 91% Sudoroso y con palidez mucocutánea. Dolor precordial intenso, irradiado al brazo izquierdo y al cuello. ACR: Tonos cardíacos puros, sin soplos. MVC sin ruidos patológicos. MMII: Sin edema periférico ni signos de TVP.

12. IAM ANTERO-INFERIOR EXTENSO

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EKG: Elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1-V4 y depresión de ST en derivaciones inferiores DII y DIII. Analítica: - Hg: Hb 13.8, LEU 10.2, Plaquetas 349. - Bq: Na+ 138, K+4.2, Urea 5.7, Creat 0.98. - Troponina 23.4, CK 977. Rx tórax: tamaño cardíaco normal, campos pulmonares claros.

14. JUICIO CLÍNICO SCA con elevación del ST ( SCACEST ). Elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V2  V4. Enzimas de daño biológico positivas (Troponina). Infarto agudo de miocardio ( IMEST ). Infarto no-Q. Oclusión aguda de la arteria coronaria descendente anterior.

15. PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO SCA << MEDIDAS GENERALES>> Ingreso precoz en la unidad de coronarios. Cama semincorporada 45º. Monitorización EKG, TA, FC, Sat. Carro de paradas preparado. Dieta absoluta primeras 24 h. Sueroterapia, SGS o Glucosado al 5% para mantener la vía. Oxígeno.

16. << MEDICACIÓN >> AAS 300 mg V.O (sin cubierta entérica). Clopidogrel 300 mg v.o. NTG S.L 0.4 mg (repetir hasta 3 veces) o i.v. ANALGESIA: Sulfato de morfina 2-4 mg. β -B (o C.A ). IECA (o ARAII ): si congestión pulmonar o FEV1<40% HBPM DIURÉTICOS : Si clinica de ICC asociada. Ranitidina, Ansiolíticos, Laxantes, Antieméticos.. NO USAR AINES selectivos COX-2 ante síntomas musculoesqueléticos.

17. OXIGENOTERAPIA Administrar O2 (2-4 lpm) si Sat <90% 2-3 primeras horas de fase aguda del IAM. No mantener oxigenoterapia más allá de las primeras 6 h excepto si reevaluación del paciente indica Sat<90% o si existe congestión pulmonar franca. No usar O2de forma rutinaria ya que puede aumentar las resistencias vasculares. No realizar gasometría arterial si el paciente es candidato potencial a fibrinolisis.

18. ANTIAGREGANTES AAS: - Dosis de carga 300 mg v.o (1er día). - Dosis de mantenimiento 75-150 mg (de forma indefinida). - ↓mortalidad en fase aguda. Clopidogrel: - Dosis de carga 300-600 mg. - Dosis mantenimiento 75 mg ( hasta 1 año). - Doble antiagregación (AAS+ Clopidogrel) mejora el pronóstico. Inhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa (Abciximab, tirofiban, eptifibátida). Uso en pacientes con angina inestable que van a ser sometidos a revascularización con angioplastia coronaria.

19. ANTICOAGULANTES Uso en pacientes que, tras un IMEST, presentan alto riesgo de embolismo sistémico: IAM extenso, IAM anterior, F.A, embolismo previo o trombo conocido en VI. HBPM (Enoxaparina, Dalteparina, Fondaparinoux). Mantener HBPM durante 7 dias (o durante los días en que el paciente está inmovilizado). También como adyuvante de la terapia con fibrinolíticos alteplasa o tenecteplasa.

20. FIBRINOLISIS Indicada en pacientes con supradesnivelación del ST≥1 mm o con BCRIHH cuando han transcurrido <12 h del inicio de los síntomas y persistan los datos de isquemia miocárdica. Alteplasa (rt-PA), Estreptoquinasa, Tenecteplasma. Riesgo de hemoragia intracraneal.

21. NITRATOS Recomendación Clase I. Antianginosos: producen vasodilatación coronaria, disminuyen la precarga y reducen el trabajo cardíaco. La NTG i.v (infusión continua) está indicada durante las 1ªs 24 h del IMEST. Nitratos v.o o transdérmica son útiles más allá de las primeras 48 h para tratar isquemia recurrente o insuficiencia cardíaca persistente. Contraindicaciones: - PAS <90 mmHg - Bradicardia severa <50 lpm. - Infarto del VD.

22. Β -BLOQUEANTES Nivel de recomendación: Clase I. Indicados en todos los IAM durante la fase de IMEST y durante la convalescencia precoz. Han demostrado ↓mortalidad, sobretodo la muerte súbita y la tasa de reinfartos BB i.v: Atenolol, Metoprolol, Propranolol. Contraindicaciones: - Asma/ EPOC. - BAV. - FC< 60 lpm, TA <90 mmHg Administrar C.A si intolerancia o contraindicación β B. C.A disminuyen el dolor torácico recurrente pero no han demostrado ↓mortalidad.

23. IECA Recomendación Clase I. Captoprilo, Lisinoprilo, Ramiprilo . Indicados en IC, disfunción V.I (FEV<40%). ↓ mortalidad, recurrencia de IAM, progresión de ICC, riesgo de aneurisma de VI y el tiempo de hospitalización. Administrar IECA de acción breve (captopril) si congestión pulmonar o edema agudo de pulmón.

24. CUIDADOS POSTINFARTO Movilización precoz . Consejos dietéticos : Dieta hiposodica y baja en grasas saturadas. Rica en fibra y ácidos Ω 3. Aconsejar pérdida de peso . Educación del paciente coronario . Eliminar hábito tabáquico , -OH, drogas. Tratamiento de mantenimiento . Prueba de esfuerzo. Ecocardiograma : válvulas, masa ventricular, función VI y VD, alteraciones mecánicas.. Coronariografía .

25. BIBLIOGRAFÍA Compendium of abridged ESC guidelines 2010. Manual de directrices e informes científicos de la AHA, Valentín Fuster. Dar sentido al ECG, Andrew R. Houghton y David Gray. Manual de urgencias de Toledo. Harrison.