Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del edema agudo de pulmon de orgien cardiogénico. Clinical presentation, disgnosis and treatment of cardiogenic acute pulmonary edema

1. Hospital E. Tornú
Residencia Medicina General y Familiar
Ateneo:
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
CARIOGÉNICO
Pablo A. Prado

2. Objetivos Específicos:
Lograr:
Describir las manifestaciones clínicas del edema
agudo de pulmón cardiogénico (EAPC)
Explicar los métodos complementarios de
evaluación
Justificar el tratamiento inicial del EAPC

3. Carlos concurre a la guardia
externa por disnea…

4. ¿Qué nos impresiona?

5. Sobrepeso
Ansioso
Exitado
Diaforético
Sudoroso
Pálido
Taquipnéico
Actitud en trípode

6. ¿Qué preguntamos?

7. Semiología de la Disnea
Antecedentes
Diagnósticos
Medicación

8. El interrogatorio debe ser…
Dirigido
Considerar preguntas
cerradas

9. Lúcido, palabra entrecortada
64 años
Comerciante
Sobre peso
Dislipemico
Hipertenso
ExTBQ (30 p/y)
Antedecente de IAM hace 5 años con colocación de stent
Insuficiencia cardíaca crónica en tratamiento
En tratamiento con aspirina, atorvastatina, enalapril,
amlodipina y carvedilol
Duerme con 2 almohadas

10. Progresión de disnea habitual CF II a IV,
acompañada de tos con expectoración
espumosa de color blanco-rosada.
Ortopnea
Fatiga
Astenia

11. Examen Físico
De los pies a la cabeza…

12. Extremidades frías
Pulso rápido, simétrico, regular y filiforme
Relleno capilar de 3 segundos
Edema ++ infrapatelares
Dermatitis ocre
Várices
Abdomen globoso, levemente doloroso a la palpación profunda en HCD
2R4F con R3, sin soplos
RMV (x prensa abdominal) con crepitantes bilaterales hasta vértice, roncus y
sibilancias diseminados
Yugulares 2/3 bilaterales con colapso y con reflujo
SV: TA: 160/100 FC: 115 FR: 34 Afebril SaO2: 82% (FiO2: 0,21)

17. Disnea de
Esfuerzo
Disnea en
Reposo
Ortopnea Disnea
Parox Noct
Fatiga Crepitantes Edema
Periférico
R3
Ingreso
Alta
%PacientesconInsuficienciaCardiacaAguda
(16% de pacientes con ICA presentan EAPC)

18. Expresión de IC aguda o de
descompensación de IC crónica

19. Expresión de IC aguda o de
descompensación de IC crónica
¿CAUSAS?
muchas…

20. Disfunción sistólica o diastólica aguda: IAM, miocarditis,
miocardiopatías
Sobrecarga de volumen: mal manejo hídrico (iatrogenia),
ruptura de septum, Insuficiencia renal descompensada
Sobrecarga aguda de presión o equivalente: Emergencia
HTA, valvulopatía aguda o crónica descompensada
ICC reagudizada: FA, EPOC descomp, TRANSGRESION NUTRI
O DE TTO
Aumento de demandas metabólicas: Fiebre, tirotoxicosis,
anemia

21. 95%

22. ¿Qué exámenes
complementarios le
pedimos?

23. Radiografía de torax
Electrocardiograma
Hemograma, Química, Ionograma, VSG
EAB arterial
Troponina T, CPK y CPK-MB
Ecocardiograma

28. ECG
Frecuencia, Eje, etc.
Signos de hipertrofia… HVI y HAI +/- HVD y HAD
Signos de lesión, isuqemia e injuria…. Ondas Q,
ST y ondas T!!!
Arritmias… FA, aleteo auricular, estraststoles

29. Laboratorio
Anemia
Acidósis metabólica
hipoxemia
pH variable
pCO2 (hipocapnia gralmente por hiperventilación, en claudicación
hipercapnia)
Troponina T, CPK y CPK-MB (20% de la CPK)

30. Y si tuvieramos…
BNP (<100pg/ml)

31. Ecocardio, sí…
¿y ecopulmón?

32. Ecografía pulmonar…

34. Línea Pleural
Líneas A
Sombra Costal

42. TRATAMIENTO!!!

43. Tratamiento no específico:
¿AAS?
Bolo de MORFINA: disminuye la
agitación, la disena y el desasociego
(frena el componente límbico del dolor:
vía paleoespinotalámica)
Posición: la más cómoda para el pac.

44. Tratamiento específico:
O2
↓ Precarga
↓ Poscarga
Inotrópicos

45. O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%

46. O2
OBJETIVO: Lograr SatO2 = o > 95%
¿CÓMO?

47. O2
3CPO trial
Comparó:
O2 estándar (Venturi)
CPAP (presión + continua en vía aerea)
NIPPV (presión + no invasiva)

48. O2
3CPO trial
Comparó:
O2 estándar (Venturi)
CPAP (presion + continua en vía aerea)
NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUAL
Intubación a 7 días IGUAL

49. O2
3CPO trial
Comparó:
O2 estándar (Venturi)
CPAP (presion + continua en vía aerea)
NIPPV (presion + no invasiva en vía aerea)
Mortalidad a 7 días IGUAL
Intubación a 7 días IGUAL
Peeeero…
Mejora la disnea y la FC
¿ES COSTO EFECTIVO?

50. O2
CPAP (y BIPAP) o NIPPV
Si… no corrige hipoxemia o signos de
Insuficiencia respiratoria
INTUBAR SI:
INONCIENTE
CLAUDICACIÓN
¿MISMAS INDICACIONES?

51. O2
Conscenso Argentino de VNI (del 2005, 3CPO es del 2009!)dice:
CPAP: menos costosa
efectiva en pacientes EAP que:
hipoxemia refractaria
pH < 7,25
Hipercapnia con TAS < 180mmHg
(Recomendación grado A)
La aplicación de otros modos de VNI (BIPAP) quedaría reservada para
pacientes con fracaso de la CPAP o hipercápnicos con excesivo
aumento del trabajo respiratorio (Recomendación grado B)

52. ¿NITRATOS o DIURÉTICOS?

53. ¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
NITRATOS > DIURÉTICOS
¡En importancia y en dosis!

54. ¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
NITRATOS:
NTG: 0,4mg SL (se puede repetir cada 5-10 min hasta 3 veces)
Falta de rta o isquemia en ECG… NTG 0,4mcg/kg/min (50mg en 500ml
D5W infusión de 9-15ml/h)
EA: Hipotensión, es leve y transitoria… si es grave o persiste
considerar COMPROMISO EN PRECARGA (estenósis aórtica,
taponamiento cardíaco, infarto del VD, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva o SILDENAFIL!)

55. ¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
NITRATOS:
Nitroprusiato: SÓLO EN CONTEXTO DE EMERGENCIA HTA
0,5-8 mcg/kg/min (50mg en 500 SF a 20ml/h)

56. ¿NITRATOS o DIURÉTICOS?
DIURÉTICOS:
FUROSEMIDA
Bolos de 40-80mg EV hasta 2mg/kg

57. INOTRÓPICOS
DOPAMINA
o
DOBUTAMINA
Hasta 20mcg/mg/min

58. CONCLUSIÓN