La hemofilia adquirida es un trastorno autoinmune raro causado por la presencia de anticuerpos contra el factor VIII. Afecta a ambos sexos y se asocia con enfermedades autoinmunes, cáncer y el posparto. El tratamiento se enfoca en controlar las hemorragias con agentes hemostáticos y erradicar los anticuerpos con inmunosupresores. Un registro europeo mostró que los agentes de derivación del factor VII son efectivos para el control de hemorragias agudas.
La purpura trombocitopénica trombótica es una patología rara, presentandose solo en 1 a 2 personas por millón de habitantes. En esta exposición se describe lo que se tiene que conocer básicamente de la PTT.
Se establecen las pautas de tratamiento y la linea que se debe seguir ante estos casos.
La purpura trombocitopénica trombótica es una patología rara, presentandose solo en 1 a 2 personas por millón de habitantes. En esta exposición se describe lo que se tiene que conocer básicamente de la PTT.
Se establecen las pautas de tratamiento y la linea que se debe seguir ante estos casos.
Definición de celulitis y fascitis necrotizante. Epidemiología, etiología, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, pruebas diagnósticas y tratamiento
Se llama incompatibilidad Rh cuando usted es Rh negativo y su bebé es Rh positivo. Su cuerpo reacciona a la sangre de su bebé como si fuera una sustancia extraña, creando anticuerpos contra la sangre del bebé.
Hematólogo en Chiriquí. Dr. José Manuel LeonisJosé Leonis
Especialista en Medicina Interna y Hematología.
Si requieres una evaluación por hematología, puedes contar con toda mi experiencia.
Anemia, plaquetas bajas (trombocitopenia), trombosis, sangrados anormales, leucemias, linfomas, mieloma, etc.
Procedimiento de aspirado y biopsia de médula ósea.
Las amiloidosis engloban un conjunto de enfermedades que tienen en común el depósito extracelular de una sustancia amorfa (proteína anormal = amiloide) en diversos tejido y órganos
El hierro es un micronutriente esencial para el organismo humano.
La ferropenia se entiende como un desequilibrio en el metabolismo del hierro, de cualquier etiología, que conduce a un déficit del mismo con la alteración consiguiente de todos los sistemas metabólicos en los que interviene.
El síndrome de POEMS es una rara entidad clínica con afección multisistémica.POEMS/// P:olineuropatía-- O:organomegalia---E:endocrinopatía--- M: pico monoclonal---S: lesiones en piel.
No podemos ignorar que a los apóstoles del Señor se le dio una autoridad enorme e irrepetible.
La reclamación de tal autoridad por los apóstoles modernos, no tiene fundamento bíblico. Faltaríamos en minimizar la gravedad de este falso concepto: “nuevo renacer apostólico”.
Por. José Leonis
Revisión 2016. WHO
A fin de resaltar la importancia de la fusión de PML-RARA, que puede ser críptica o deberse a reordenamientos citogéneticos complejos distintos de t(15:17), a la Leucemia Promielocitica aguda (LPA) se le ha redenominado LPA con PML-RARA.
La introducción plantea un problema central en bioética.pdfarturocabrera50
Este documento aborda un problema central en el campo de la bioética, explorando las complejas interacciones entre el avance científico y sus implicaciones éticas. Se analiza cómo la tecnología biomédica y las investigaciones emergentes plantean dilemas éticos relacionados con el tratamiento y el cuidado de la vida humana, la toma de decisiones informadas y la equidad en el acceso a los beneficios médicos. Este análisis proporciona una base para discutir cómo estas cuestiones afectan las políticas públicas, la práctica médica y la ética profesional.
2. Generalidades
Trastorno poco común, autoinmune.
La más frecuente (inhibidores del (FVIII)
Patrón de hemorragia diferente.
Ambos sexos afectados.
Edad media
Padecimiento médico subyacente.
3. Epidemiología
Incidencia: 1,5 casos/millón de habitantes/año
Todo los grupos étnicos.
Grupo de edades:
1. 20 y los 30 años --- posparto (menos de 15%) --- 3 - 4 meses post parto (mayoría)
2. 64 años - 78 años (Reino Unido)
50 % idiopáticos.
Alta mortalidad: 9 -31 %
1. 41% de tasa de mortalidad cuando los pacientes no son tratados.
4. Epidemiología
MORTALIDAD: 7.5 -22 % Temprana: Hemorragia
Agente “by-pass”
Mortalidad: 7.5 – 9 %
Tardía: E. subyacente/
inmunosupresión.
Diagnosis and treatment of patients
with acquired Hemofilia A. Haematologica 2009
6. N 501
Edad al dx 73.9 (61.4 – 80.4)
Sexo 1:1.1
Actividad FVIII (U/dl) (media) 2
Severa 219 (41.5)
Moderada 131 (24.9)
Leve 176 (33.5)
Titulo de Inhibidor (BU/ml) (media) 12.8
0-10 BU/ml 214 (40.7)
11-100 BU/ml 198 (37.6)
101- 1000 BU/ml 114 (21.7)
Hb (g/dl) 9.0
Registro Europeo de Hemofilia adquirida
Journal of trombosis and hemostasia 10. (622-631) 2012.
7. 315
108
35
9 3 2 2
0
50
100
150
200
250
300
350
Número de sangrados
Episodios Hemorrágicos
(EACH2)
1 2 3 4 5 6 7
501 Pacientes
94% sangrado
33.5 % más de un
episodio de sangrado.
Journal of trombosis and hemostasia 10. (622-631) 2012.
8. GRAVEDAD DEL SANGRADO (EACH 2)
474
GRAVE 333 (70.3)
MODERADO 137 (28.9)
ASINTOMÁTICO 4 (0.9%)
LUGAR DE LOS SANGRADOS
Piel 252 (53.2)
Profundo (retroperitoneal, musculares) 238 (50.2)
Mucosa 150 (31.6)
Hemartros 23 (4.9)
Sistema nervioso Central 5 (1.1)
No específico. 4 (0.8)
Características del Sangrado EACH 2
Journal of trombosis and hemostasia 10. (622-631) 2012.
9. CAUSAS DEL SANGRADO
Espontáneo 367 (77.4)
Traumático 40 (8.4)
Quirúrgico 39 (8.2)
Pero/post parto 17 (3.6)
Otros 13 (2.7)
Journal of trombosis and hemostasia 10. (622-631) 2012.
Características del Sangrado EACH 2
10. Etiopatogenia
Desregulación del sistema inmune. (Poblaciones de linfocitos T reguladores.)
Aumento de actividad de los linfocitos T colaboradores.
Los autoanticuerpos se caracterizan por ser IgG4.
No fijan complemento.
Se unen al dominio A2 y al dominio C2
Polimorfismos en el dominio B.
Hemofilia
congénita
Hemofilia
adquirida
Afectación/epítope (A2+C2):85% Un solo
epítope:60%
(C2:67%)>(A2:33%)
Franchine. et al. AJH. 2010
11. Hemofilia adquirida
Hemofilia: Déficit FVIII
HEMOFILIA ADQUIRIDA
No diátesis hemorrágica
previa.
No mutaciones.
Clínica: cutáneo-
mucosas, muscular,
Gastrointestinal.
Asociada a otros
procesos
Autoanticuerpos
HEMOFILIA CONGÉNITA
Hereditaria
Mutaciones en el
gen
Clínica: hemartrosis
Manifestaciones
desde infancia,
Alo anticuerpos.
Franchine. et al. AJH. 2015
12. Cinética del Factor VIII en Hemofilia adquirida.
Es de tipo 2
Perfil no lineal
Mala correlación entre nivel de
Factor VIII y la gravedad del
sangrado.
Neutralización incompleta.
Actividad residual FVIII.
14. Distribución porcentual por patología asociada a
hemofilia adquirida
J Thromb Haemost 2012;10:622-31
Mortalidad:
19% idiopáticas
44% Malignidad
26% autoinmune
4% relacionadas
con embarazo.
15. Enfermedades Asociadas
EACH 2
Enfermedad GRUPO (N/%) SUB-GRUPO (N/%)
IDIOPATICA 260 (51.9)
AUTOINMUNE 67 (13.4)
Artritis Reumatoide 20 (29.9)
Polimialgia 11 (16.4)
LES 5 (7.5)
Tiroiditis autoinmune 4 (6.0)
Síndrome de Sjogren 3 (4.5)
Síndrome antifosfolipido 2 (3)
Otros 22 (32)
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
16. Enfermedad GRUPO (N/%) SUB-GRUPO (N/%)
Malignidad 59 (11.8)
Tumor sólido 40 (67.8)
Hematológica 19 (32.2)
TRATAMIENTO
NO 27 (45.8)
SI 32 (54.2)
RESPUESTA A TX.
Remisión 19
Remisión parcial 8
Ninguna respuesta 3
Progresión 2
Enfermedades Asociadas EACH 2
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
17. EMBARAZO/POSPARTO
En EACH2 8.4% (42/501) de los
pacientes estaban embarazadas (1)
o posparto.
7-11 % de las HA están
relacionadas con el posparto.
Mayor frecuencia en
primigestas(76%).
Entre 2-4 meses posparto
Hasta 12 meses
* Alteración temporal de la tolerancia materna a su propio factor VIII
19. Mediana
Edad en la gestación 34
Días entre el parto y sangrado 89
Hb al dx (d/dl) 9.4
Factor VIII (IU/dL) 2.5
Título del Autoanticuerpo (BU/mL) 7.8
EMBARAZO/POSPARTO EACH2
EACH2. Registro Europeo de Hemofilia adquirida
21. EMBARAZO/POSPARTO EACH2
25% de los casos diagnosticados mas de 21 días después del primer
sangrado.
25% de los casos diagnosticados mas de 8 días después del primer aPTT
alargado.
EACH2. Registro Europeo de Hemofilia adquirida
22. Pueden desaparecer espontáneamente.
Administrar inmunosupresor acelera la
recuperación.
Esteroide + inmunosupresor: 8 meses
Esteroide: 12 meses
No Tx: 16 meses.
Rara vez vuelven a aparecer con el
siguiente embarazo
23. La asociación de HA con tumores malignos en los hombres, es tres veces
mayor que en las mujeres
No se ha determinado una relación con el tipo de tumor
La HA es más frecuente en los tumores sólidos que en las enfermedades
linfoproliferativas
La desaparición del inhibidor ocasionalmente se asocia con una respuesta al
tratamiento
MALIGNIDAD
26. Hemofilia
Adquirida
Anticoagulante
Lupico
TTPA Alargado Alargado (- 100)
TP Normal/ o levemente
alargado
Normal
Mezcla Inmediata Puede corregir con
frecuencia
Corrige en raras
ocasiones
Mezcla Incubada (2h) No corrige y suele
alargarse sobre el basal
durante la incubación
No corrige pero no se
suele alargar sobre el
basal
Trombopenia Rara 20-30%
Vida media del FVIII Acortada No acortada
Tipo de anticuerpo IgG4 Antifosfolipidos
Clínica hemorrágica Frecuente y grave Rara
Características de Inhibidores Adquiridos
27.
28. TRATAMIENTO.
ENFOQUE:
Manejo del sangrado.
Tratamiento erradicado de anticuerpo.
Inmunosupresor
Bloqueado activación de linfocitos B mediada por los T
Citotoxicidad
Bloqueando la circulación de anticuerpos.
Tratamiento de la enfermedad de base.
29. Primera Línea
Sangrado Agudo Agentes bypassing
-APCC (50-100 UI/ Kg) c/8-12 h
Máximo: 200 UI/Kg/d
- rFVIIa (90-120 mcg/Kg) c/2-3 h
Erradicación del inhibidor PRD (1mg/Kg/d, 4-6 semanas) +/-
combinación con ciclofosfamida (1.5-
2 mg/Kg/d)
TRATAMIENTO.
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
30. Segunda Línea
Sangrado Agudo
- Factor VIII
- Desmopresina
- Plasmaferesis
Erradicación del inhibidor - Rituximab (375 mg/m2 c/semana
(4))
- Azatioprina
- Ciclosporina
- Micofenolato
- Vincristina
- ITI
TRATAMIENTO.
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
31. Autor, Año Tipo de Estudio Agente
Bypassing
N Eficacia (%) Evento
adversos
severo
Hay, 1997 Retrospectivo rFVIIa 38/74 100-75 1 CID
Baudo, 2004 Retrospectivo rFVIIa 15/20 87 No
Sallah, 2005 Retrospectivo APCC 34/55 85 No
Summer, 2009 Registro/revisión
de literatura
rFVIIa 139/204 83-66 10 pacientes.
12 eventos de
trombosis
Estudios más importantes utilizando
agentes Bypassing
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
32. N (334)
rFVIIa 170 (50.9 %)
APCC 64 (19.2%)
FVIII 60 (18%)
Desmopresina 20 (6%)
Mezcla 12 (3.6%)
La terapia hemostática se administro en el
70.5% (334 pacientes)
Tratamiento hemostático de primera línea
(EICH2)
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
33. Comparación de Eficacia: rFVIIa y APCC
“Matched” muestras rFVIIa APCC P
N 64 64
Sangrados no
resueltos
4 (6.25%) 4 (6.25%) 1
Sangrados resueltos 60 (93.75%) 60 (93.75%) 1
* Ajuste por edad, género, actividad de FVIII, titulo del Inhibidor, nivel de Hb, localización del
sangrado, gravedad y causa de sangrado.
Agente By-pass Otros P
N 254 69
Sangrados no
resueltos
21 (8.3%) 20 (8.3%) < 0.0001
Sangrados resueltos 233 (91.7%) 49 (71.0%) < 0.0001
EACH2. Registro Europeo de Hemofilia adquirida 2012
34. Hemofilia adquirida: Tratamiento recomendaciones
El tratamiento hemostático en pacientes con hemorragia grave debe iniciarse lo
antes posible, independientemente del titulo del inhibidor y el FVIII residual.
Se recomienda el uso de rFVIIa o CCPA en hemorragias graves.
Concentraciones de FVIII recombinantes o hemoderivados deben utilizarse
sólo, de no disponer de agentes “by-pass”.
En caso de fallo terapéutico deben buscarse estrategias alternativas:
Incremento dosis rFVIIa, cambio agente by-pass, tratamiento secuencial.
Plasmaféresis
Previo a cirugías o procedimientos invasivos: profilaxis con agentes “by-pass”
* International recomendation on the diagnosis and treatment of patients with
acquired Hemofilia. A. Haematologica 2010
35. Inmunosupresor Esteroide Esteroide+ciclofosfamida Rituximab solo Rituximab+otro
N 142 83 12 39
% RC 48 70 42 64
Pacientes en remisión completa tras 1 era
línea de inmunosupresión
* Acquired haemophilia update 2013. Massimo Franchini.
36. Una vez conseguida la erradicación del inhibidor:
Seguimiento mensual durante los primeros 6 meses.
Con TTPa y niveles de FVIII.
Elevación de los niveles de FVIII (150%) tras la erradicación del
inhibidor.
Profilaxis de enfermedad tromboembólica (en cuadros de riesgo)
SEGUIMIENTO
37. Se analizaron los factores
pronósticos en 102 pacientes
prospectivamente tratados con
un protocolo IST uniforme.
Desde abril 2010 - abril2013
Puntos clave pronósticos:
Actividad residual del factor VIII
Características basales n. 102 pacientes
Genero n (%)
Masculino 59 (58%)
Femenino 43 (42%)
CONDICIONANTE
Idiopático 68 (67)
Autoinmune 20 (20)
Malignidad 13 (13)
Embarazo 5 (5)
EDAD 74 (26-97)
Actividad FVIII (UI/dl) 1.4 (<1-31)
Inhibidor UB/ml 19 (1-1449)
*12 de febrero 2015; Blood: 125 (7)