Hepatitis Viral

1. HEPATITISVIRAL
Wuinny A. Li Holguin

2. Anatomía patológica
Carácter degenerativo
• Necrosis hepática en puente
• Focal, uncielular o confluente
• Grave, fulminante
• Masiva
• Colapso celular
• Abombamiento de células
• Degeneración acidófila de los hepatocitos (Cuerpos de Councilman)
Signos inflamatorios
• Infiltrado de células mononucleares (Ls, CPs, Eos)
Fenómenos de regeneración tisular
• Mitosis
• Células multinucleadas
• Formación de “rosetas” o “pseudoácinos”

3. Cuadro clínico
Período de
incubación
• VHA (15-45)
• VHB &VHD (30-180)
• VHC (15-160)
• VHE (14-60)
Pródromos
(3-
5,s,ausentes)
• MEG, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos,
coriza, dolor abdominal, distensión abdominal.
• Fiebre baja enVHA
• Orina oscura y heces decoloradas.
Estado –
Ictericia
Clínica (2-6s)
• Pérdida de peso (2.5 – 5 Kg)
• Hígado doloroso a la palpación. 10-20%: Esplenomegalia y adenopatías cervicales
• Persiste astenia y laxitud
• Ictericia variable
Convalecenci
a
• Aún asténico y con fatiga
• Ligera hepatomegalia
• Recuperación clínica y bioquímica:A y E: 1-2m. B y C: 3-4m

4. Datos de Laboratorio
1.- Aminotransferasas séricas presentan un aumento variable durante la fase
prodrómica (400 – 4000 UI) que no necesariamente se relacionan con el grado de
lesión tisular.
2.- Ictericia (5-20 mg)
3.- Neutropenia y linfopenia transitorias seguidas de una linfocitosis relativa.
4.- Ligera y difusa elevación de gamma-globulinas.

5. VHA

6. - Actividad vírica se anula por ebullición por 1’, formaldehído o
radiación ultravioleta.
- Sólo se reproduce en el hígado.
- Presente en hígado, heces, sangre al final del periodo de
incubación y en fase preictérica.
Persona a persona
Contaminación
H2O/alimentos

8. Profilaxis previa a la exposición
• Vacunación IM
• Dos dosis: sóloVHA : Momento 0, 6-18 m
• Tres dosis:VHA yVHB: Momento 0, 1m, 6m.
Profilaxis postexposición
• Ig en dosis de 0,2 ml/Kg IM lo antes posible ante
posible exposición conocida alVHA. Más allá de
las 2 semanas de exposición: sin eficacia.
Tratamiento

9. Resultados / Pronóstico
•Casi todos se resuelven en 4-8 semanas.
•Enfermedad colestásica prolongada: Coliuria intensa,
acolia y prurito. Con mayor frecuencia en adultos.
•IHF infrecuente.
•ElVHA no induce hepatitis crónica ni cirrosis.

10. VHB

11. - Envoltura lipoproteica: HbsAg
- Nucleocápside: HBcAg
- En cuyo interior: Doble cadena helicoidal de DNA y
DNA-polimerasa.
- HBeAg
- 4 genes:
- S
- C
- P
- X: Interviene en el proceso de replicación
Mutantes! S, cambios en antigenicidad y C,
cambios en la producción de HBeAg

14. Hallazgos serológicos
• ↑HbsAg precede al ↑GOT/GTP y síntomas clínicos en 2-6 semanas. Deja de
detectarse 1-2 meses luego de desaparecer la ictericia. Al desaparecer, en el suero
empieza a producirse Ac contra HbsAg (¡no a detectarse, aún!)
• HBcAg no se detecta por los medios habituales porque está cubierto por HBsAg. El
Anti HBcAg se detecta 1-2 s después de desaparecer el HBsAg y s o m antes de
presentarse concentraciones detectables de Anti HbsAg. ¡Período de ventana!. El
Anti HbcAg determina si se trata de una infección aguda (IgM) o crónica (IgG).
• ↑ HBeAg con el ↑HbsAg o poco después. Coincide con altos grados de replicación
vírica.

15. Hallazgos serológicos
• Infección aguda
• Fase multiplicativa: Período de mayor infecciosidad y máxima lesión hepática
• Marcador cualitativo: HBeAg
• Marcador cuantitativo: DNA delVHB
• Favorable? HBeAg & DNA delVHB indetectables antes de desaparecer el HBsAg
• Infección crónica
• HBsAg continúa detectándose mayor a 6 m
• Anti – HBcAg es predominantemente IgG
• Anti-HBsAg no se detecta o puede estar en concentraciones reducidas.

16. Hallazgos serológicos
• ¿Fase replicativa / Fase no replicativa?
• ≤103 viriones por PCR: Replicación, lesión hepática, infección no significativa.
• Reactivación espontánea:
• Re-expresión de HBeAg
• DNA delVHB
• IgM anti-HBc a veces (aunque no es confiable, mejor basarse en los antecedentes del
paciente)

17. Hallazgos serológicos
• HBsAg en suero
• IgM de HBcAg: aguda o crónica
• HBeAg – índice de grado de infección
• Vacuna contraVHB ? Único:Anti-HBsAg IgM
• Análisis de DNA deVHB es más sensible

18. Marcadores serológicos paraVHB

19. Manifestaciones clínicas
No difiere de las ya mencionadas, pero la frecuencia de
manifestaciones extrahepáticas es mayor.

20. Evolución natural
• 5-10% o menos
evolucionan a la
cronicidad.
• 70-90% portadores sanos
de HBsAg
• 10-30% cirrosis
• Tienen riesgo de
desarrollar CHC, y el riesgo
incrementa si la infección
se desarrolló a edad
temprana.

21. Hepatitis B crónica
Tolerancia inmunitaria
• Tasas muy altas de replicación viral, enzimas hepáticas normales, sin cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Décadas!
Actividad inmunitaria
• Tasas altas de replicación viral, enzimas hepáticas aumentadas, con cambios inflamatorios y fibróticos.
• ¡Varios años!
Estado de portador de replicación baja – Seroconversión HBe
• ADN disminuido hasta en concentraciones indetectables, enzimas hepáticas normales, Disminución de
cambios inflamatorios
Negatividad crónica deAG-Hbe (-)
• En pacientes ancianos o con enfermedad más avanzada.
• ADN y enzimas hepáticas persistentes o intermitentes. Reactividad hística.
• Períodos frecuentes de reactivación

23. Tratamiento
• Prevención de HF, CHC y muerte:
• Eliminación de ADN delVHB
• Seroconversión del HBeAg y HBsAg
• Normalizar enzimas hepáticas
• Normalizar cambios histológicos.

24. Medicamentos
• TRES GRUPOS:
• Interferón: IFNa, pIFNa (IFN alfa pegilado)
• Análogos nucleosídicos: lamivudina, entecavir, telbivudina.
• Análogos nucleotídicos: adefovir y tenofovir.
• Indicaciones:
• Paciente con HB crónica,ADN > 2000 UI/ml, elevación de ALT, necroinflamación/fibrosis
grave.
• Paciente con cirrosis compensada o descompensada,ALT normal y ADN < 2000 UI/ml.
• Duración
• HBeAg (+): 6m después de desaparecer
• HBeAg (-): Hasta que HBsAg desaparezca

25. Medicamentos
Primera
línea
Entecavir
(guanosina)
0,5 – 1 mg en pacientes no tratados
previamente o con lamivudina
Tenofavir
(acíclico)
300 mg/d
IFNa , pIFNa
Glucoproteínas antivíricas,
inmunomodulíticas y antiproliferativas
5 mu SC
10 mu tres veces a la semana para IFNa o 180
ug una vez a la semana

26. Medicamentos
Segunda
línea Telbivudina
(timidina)
300 mg/dl
Potente acción antivírica
Adefovir
(adenosina)
10 mg/d
Lamivudina

27. Otros tratamientos
Vacuna contraVHB
• 0,1,6 mVIM : HBsAg
Posterior a la exposición
• Madres (+)VHB:Vacunar al RN & Ig:0,5 ml primeras 12h tras el
nacimiento.
• Parejas sexuales susceptibles y lesiones por punción: HBIg 0,7
– 1 ml/Kg tras la exposición <48h – 7d; vacuna: primera dosis;
Segunda dosis de Ig a los 30d
Trasplante hepático

28. VHD

29. - RNA defectuoso: coinfección o
sobreinfección.
- Puede que transcurran 30-40d luego de los
síntomas para detectar Anti (IgM) HDAg

30. VHC

33. Hallazgos Serológicos
• RNA delVHC se puede detectar antes de la elevación de las
aminotransferasas (PCR yTMA)
• Elevación intermitente de aminotransferasas.
• Anti-HCV

34. Resultados / Pronóstico
• La hepatitis aguda es silente desde el punto de vista clínico.
• Hasta el 40% de las personas infectadas por elVHD tendrá resolución espontánea
mientras que el 60% progresará a tener una infección crónica.
• La progresión hasta fibrosis es lenta ( 2 a 3 décadas) y se produce en la cuarta
parte de los pacientes con infección crónica porVHC.
• Aparece un CHC en un 1-2% de los pacientes al año, raras veces sin cirrosis.

35. Hepatitis crónica porVHC

36. Diagnóstico histológico de la infección
crónica por elVHC
• Biopsia hepática
• Informa el pronóstico y probabilidad de respuesta al
tratamiento antiviral y además ayuda a descartar otras
enfermedades.
• Se recomienda:
• Previa al tratamiento: 12 m anteriores.
• Posterior al tratamiento: Aporta una valoración completa de la
respuesta del paciente. 12 m después del fin del tratamiento.

37. Tratamiento
• Prevención? No hay profilaxis previa a la exposición ni vacuna.
• Objetivos
• Erradicar elVHC
• Retraso de progresión de enfermedad
• Mejoría histológica
• Disminuir la frecuencia de CHC

38. Resultado al tratamiento está determinado por:
Factores previos al tratamiento
• Genotipo vírico
• Carga vírica
• Hepatopatía avanzada (magnitud de fibrosis)
• Metabólicos (obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina)
• Raza/etnia
Factores durante el tratamiento
• Cumplimiento del régimen prescrito
• Rapidez de la respuesta del virus

39. Definiciones del tratamiento
• RVR:ARN delVHC (-) a las 4 s
• RVT:ARN delVHC (-) o disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• RVT completa: no RVR,ARN (-) a las 12 s
• RVT parcial: no RVR, disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento
• Respuesta lenta: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (-)
de ARN a las 24s
• Respuesta parcial: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y
(+) de ARN a las 24s
• Recurrencia: (-)ARN al final del tratamiento y posteriormente (+)
• RVM: Ausencia de ARN 6m después del tratamiento antivírico.
Resultado al tratamiento está determinado por:

40. Medicamentos
Infección aguda
• IFNa (estándar o pegilado) por 6m.
Infección crónica
• pIFNa 180ug/semana
• pIFNa 1,5 ug/Kg/semanaVSC
• Ribavirina oral
• Genotipo 1 por 12m: <75 Kg: 1000 mg/dl y >75 Kg: 1200
mg/dl
• Genotipos 2 y 3 por 6m: 800 mg/dl

41. VHE

42. Epidemias en India, Sudeste asiático, África y
México.
Mascotas, zoonosis, consumo de carne de
órganos.
No se ha autorizado ninguna profilaxis previa o
posterior a la exposición.
Asociado a letalidad en gestantes de II y II
Trimestre.
Tratamiento es de soporte.

43. Diagnóstico diferencial
• Enfermedades víricas: MI, CMV,VHS, virus coxsackie,Toxoplasma.
• Infección por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocystis.
• Antecedente de toma de medicamentos.
• Hepatitis alcohólica:
• Rx inflamatoria neutrofílica
• Infiltración grasa
• Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente

44. Hepatitis Anictérica
• Ausencia de ictericia
• Mayor evolución a la cronicidad
Hepatitis colestásica
Hepatitis prolongada
• Luego de desaparecer la ictericia, las transaminasas elevadas pro semanas o meses
• A: 5-8%
• C
Hepatitis grave
• Hepatitis ictérica + ascitis
• Necrosis multilobulillar, extensa.
• Evolución: Progresión a insuficiencia hepática grave – Hepatitis fulminante o mejoran? Cirrosis hepática?
Hepatitis fulminante
• Necrosis masiva de parénquima
• Decremento rápido tamaño hígado + Aumento BT + Prolongación deTP + Disminución de aminotransferasas