Este documento describe la embriología, anatomía, tipos y tratamiento de las hernias diafragmáticas congénitas. Explica que las hernias de Bochdalek ocurren cuando hay un defecto en el pliegue pleuroperitoneal que permite la entrada de vísceras abdominales en la cavidad torácica. También describe las hernias de Morgagni y del hiato diafragmático, así como las técnicas quirúrgicas como la fundoplicación para tratar las hernias.

1. COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
RESIDENTES DE 1er AÑO
MARZO 2017
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

2. Embriología del Diafragma
• Se desarrolla a partir de cuatro componentes
embrionarios:
– Septum Transverso
– Membranas Pleuroperitoneales
– Mesenterio dorsal del esófago
– Los componentes musculares de la pared corporal

3. Septum Transverso
Embriología del Diafragma
A. Los pliegues pleuroperitoneales aparecen al comienzo al comienzo de la 5ta semana
B. Los pliegues pleuroperitoneales se han fusionado con el septum transverso y con el
mesenterio del esófago en la 7ma semana
C. Corte transversal en el 4mes de desarrollo .
Un borde adicional derivado de la pared corporal forma la porción más periférica

4. Anatomía del Diafragma
– Cada mitad de la porción muscular del
diafragma se divide en 3 partes:
– Esternal-costal –vertebral (lumbar); estas se
insertan en el tendon central, una estructura
trifoliada sin inserciones óseas.

5. Anatomía del Diafragma
•Origen Esternal: dorso del apéndice xifoides
•Origen Costal: forman las bóvedas Der-Izq
(6 últimos cartílagos Costales y 4 ultimas costillas)
•Origen Lumbar (vertebral)
• 2 arcos fibroso: arco del psoas (VLl y VL ll) y
arco del cuadrado de los lomos (costillas XI y XII
• cuerpos de vertebras lumbares superiores

9. 3 Orificios:
Orifico Aortico:
Aorta- conducto toracico y
n. esplacnicos mayores
Orificio esofágico:
Esofago y nervios vagos
Orificio para la vena cava
inferior:
Vena cava- nervios
frénicos derecho y vasos
linfáticos procedentes del
hígado.

11. Anatomía del Diafragma
• Irrigación: Superficie Superior
-Arteria Mamaria Interna:
Art..pericardiofrénicas y músculofrénica
Superficie Inferior:
-Arterias Frénicas Inferiores,ramas de la
aorta o tronco celíaco

12. Vascularización del Diafragma

13. Anatomía del Diafragma
• Inervación
– Nervio Frénico Derecho e Izquierdo
– Ramas hacia la musculatura, tres troncos
nerviosos mayores:
• Esternal
• Anterolateral
• Posterolateral
• Crural

14. Inervación del Diafragma

16. Hernias Diafragmaticas
Congenitas

17. Hernias Diafragmaticas Congénitas
• Historia
– 1690 Riverios Primero en describir la Hernia Diafragmática
Congénita.
– 1761 Morgagni HDC.
Detallo el agujero entre las fibras que vienen del cartilago
xifoides y las fibras vecinas, se denomino morgagni en su
hornor
– 1848 Bochdalek (prof. de anatomía) describió el orificio
posterior, y expreso que algunas hernias diafragmáticas
congénitas se desarrollan en la porción posterior del diafragma.
– Heidenhan 1902, efectuo la 1ra operación exitosa de una
hernia diafragmática.

18. • Es un defecto en el pliegue
pleuroperitoneal en el desarrollo a través
del cual las vísceras ascienden y entran
en la cavidad torácica
HERNIAS BOCHDALECK

19. HDC Posterolateral de
Bochdalek
• Incidencia
–1 de 4.000 a 5.000 nacidos vivos
–1 a 2.000 si se incluyen los fetos
nacidos muertos
– es mas frecuente en varones

20. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Defecto de 1 a 2 cm en la parte postero lateral
del diafragma.
• El tamaño puede variar.
• Puede estar ausente todo el hemidiafragma
• El tamaño del defecto no se correlaciona con la
masa de órganos herniados.
• Lado Izquierdo 80 a 95%

21. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Menos del 10% hay saco herniario
• Hay mala rotación y mala fijación intestinal
• Hay hipoplasia significativa de ambos pulmones
• Disminución del lecho vascular pulmonar
• Ocurre LOE en el hemitórax,que desplaza al
mediastino hacia el lado opuesto, comprime las
venas cavas y el pulmón contralateral

22. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Fisiopatología
–Hipoplasia Pulmonar
–Hipertensión Pulmonar
Se produce una hipoplasia
pulmonar bilateral, más
acentuada en el lado de la
hernia
Reducción en el
número de
ramas arteriales, y
arteriolas
con hiperplasia
muscular
Hipertensión pulmonar

23. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Hallazgos Clínicos
– Dx Pre-Natal: Ecosonografía e Hidramnios
– Post-Natal:
• insuficiencia respiratoria: Disnea-Taquipnea
• Cianosis al nacimiento, retracciones intensas
• Ausencia de Ruidos Respiratorios del lado
afectado
• Desplazamiento del Corazón Contralateral
• Abdomen Escavado
• En otros la evolución es menos grave, diagnosticándose de 1 -2 Años,
cuando no toleran los alimentos sólidos, retraso en el desarrollo físico y
mental, anemia grave, entrro otros.

24. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Diagnósticos
–Clínico
–Radiografías AP Simple de
Toracoabdominal
–Radiografía Ap con medio de contraste
–TAC

25. Hernia Bochdaleck
La Rx de tórax muestra múltiples
radiolucencias en el interior del
hemitórax como consecuencia de
la herniación de asas.
La TC muestra el contenido graso
y la presencia del estómago y del
colon en la cavidad torácica.

27. Hernias Diafragmáticas Congéni

29. HDC PosteroLateral Bochdalek
• Tratamiento
–Quirúrgico
–Abordaje abdominal
subcostal izquierdo
1.Estabilizacion y preparación
preoperatoria
2. Tratamiento quirúrgico
3.Apoyo respiratorio, circulatorio,
metabólico y nutricional.

33. HDC Retroesternal de Morgagni
• Es rara 3 a 4%
• Generalmente se manifiesta por insuficiencia
respiratoria, dolor abdominal o subesternal a
causa de atrapamiento de colon transverso en
el defecto
• Más frecuente del lado derecho
• Pueden ser bilaterales

34. HDC Retroesternal de Morgagni
• TRIGONO ESTERNOCOSTAL,
LOCALIZADO ENTRE LAS FIBRAS MUSCULARES
XIFOESTERNALES Y LAS DEL MARGEN COSTAL
PROTUYENDO EN EL TENDON CENTRAL.
• LA HERNIA SE ORIGINA POR
LA FALTA DE FUSION ENTRE L PARED ANTERIOR DE
LAS MEMBRANAS PREUROPERITONEALES Y EL
DEFICIT DE FORMACION MUSCULAR EN ESTA
REGION

35. Hernia de Morgagni
Generalmente se presentan como
masas en el ángulo cardiofrénico.

36. HDC Retroesternal de Morgagni
• Diagnóstico
– Clínico: a menudo asintomático. En adultos
en ocasiones se hace sintomática.
– Radiografia es diagnostico en la mayoria de
px: Áreas solidas con niveles liquidos en el
espacio retroesternal
– TAC. Es la prueba diagnostica de elección
determina el contenido dela hernia
• Tratamiento
– Quirúrgico

37. Tratamiento
• Tanto en cirugía convencional como
laparoscopia, la reparación consiste en
La reducción del saco herniario y el cierre del
orificio diafragmático.
• En casos de hernias grandes, se suele
utilizar mallas protésicas.
• Se utilizan mallas protésicas de PTFE
politetrafluoroetileno y mallas con colageno, sin
riesgo de formas adherencias

39.  Membrana frenoesofágica:
Fascia transversal abdominal + endotorácica a nivel
del hiato diafragmático. (esófago distal).
 Membrana frenoesofágica:
Laxa o defectuosa: protrusión del estómago hacia
arriba a través del hiato esofágico.
Hernias del Hiato

40.  Alteración que se informa con mayor frecuencia en los
estudios radiográficos de la parte alta del tubo digestivo.
 10% de la población adulta.
 Mujeres en la 5ta y 6ta década de la vida.
 Asintomáticas.
 5% síntomas relacionados con una enfermedad por
reflujo gastroesofágico.
Hernias del Hiato

41. Hernias del Hiato
• Tipo I Hernias por Deslizamiento (Sliding Type).
• Tipo II Hernias por Rodamiento (rolling Type).
• Tipo III Hernias Mixtas.
• Tipo IV.
Ubicación de la unión gastroesofágica y la relación
del estomago con la parte distal del esófago.

42. Hernias Tipo I
• Características
– Membrana intacta pero laxa
– Asciende el cardias y el fundos
– Debilidad de los ligamentos situados entre la unión
esófago-gástrica y el diafragma
– En más del 50% de los mayores de 50 años.
– Unión GE encima del diafragma.
– Mas común.

43. Hernias Tipo I
• Clínica
–Asintomática
–Asociada a reflujo gastroesofágica
–causa de anemia crónica

44. Hernia Tipo I
–Tratamiento
•Conservador Médico
•Quirúrgico si existe
complicaciones y se realiza un
Nissen

45. Hernias Tipo II
Por Rodamiento
• Características
– Paraesofágica.
– Defecto focal en la membrana.
– Cardias en posición normal
– Asciende el fundus gástrico, curvatura mayor.
– Cuerpo gástrico sufre una rotación de 180° sobre su
propio eje. Fijación píloro y el cardias.

46. Hernias Tipo II
Por Rodamiento
• Características
– Protrusión del peritoneo junto al esófago.
– Aumenta progresivamente de tamaño.
– Unión GE permanece fija en el abdomen.
• Clínica
– Asintomática
– Disfagia
– Incarceración y estrangulación

47. Hernias Tipo II
• Tratamiento
–Quirúrgico con técnica
antireflujo asociada

48. Hernias Tipo III
Mixtas
• Coexisten una hernia por deslizamiento y paraesofágica.
• Hernia tanto de la curvatura mayor del estómago como
la de la unión GE en el tórax.
• Más frecuente la incarceración y estrangulación.
• Tratamiento
– Quirúrgico

49. • Trastorno poco común del hiato esofágico
• Obstrucción mecánica y estrangulación del estómago
• Laxitud del ligamento Freno-esofágico
• Migración de la unión Gastro-esofágica
• Asociado a Reflujo Gastro-esofágico
Hernias Tipo III
Mixtas

50. • Se encuentra revestido de
peritoneo
• Radiología de Tórax Nivel
Hidroaéreo retrocardíaco
Hernias Tipo III
Mixtas

51. • Órganos abdominales, solos o juntos con el estomago, se hernian a
través del hiato.
• Son grandes.
• Contienen al colon o el bazo, además de estomago dentro del tórax.
• III y IV dolor o distensión abdominal pospandrial, saciedad inicial,
disnea con las comidas y disfagia.
Hernias Tipo IV

52. Hernia hiatal
HERNIA POR
DESLIZAMIENTO
HERNIA POR
ROTACIÓN
• Herniación del estómago hacia el
mediastino medio.
• La obesidad y el aumento de
presión intrabdominal son factores de
riesgo.
• Asintomática/Síntomas de reflujo.
• Las hernias volumiosas pueden
incarcerarse y volvularse.

53. Hernia hiatal
La rx simple de tórax permite diagnosticar la presencia de una
masa mediastínica inferior con nivel hidroaéreo en su interior
sugestiva de hernia de hiatus.

54. Mujer de 76 años
diagnosticada de
adenocarcinoma de
endometrio y hernia
de hiato (flechas) .
La TC muestra el importante deslizamiento del
estómago hacia la cavidad torácica.

59. Técnicas Quirúrgicas

60. • SE REALIZA UNA INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDA
•SE APARTA EL BAZO, LOB IZZ DEL HIGADO,
•INCIDE DE MODO TRASNVERSAL EL PERITONEA PARIETAL DE LA UNION
GASTROESOFAGICA
•SE RODEA EL SEG INTRABDOMINAL DEL ESOFAGO CON UNA CINTA APRO 10 CM
•SE PRESIONA CON LA MANO DERECHA LA PRED GASTRICA POSTERIOR DESDE LE
LADO IZQUEIRDO, HACIA ADENTRO
TRATAMIENTO DE LA HERNIA DEL HIATO Y DEL REFLUJO ESOFAGICO
POR
FUNDOPLICACION O ENVOLTURA DEL FONDUS
POR RODOLFO NISSEN
EN 1955

61. EL PRIMER PUNTO UNE LA PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DEL
FONDUS GASTRICO
SE COLACAN 3 O 4 PUNTOS
PARA EVITAR LA ESTENOSIS SE COLOCO EN EL PREOPERATORIO
UNA SONDA NS Y DUODENAL
FUNDOPLICACION O ENVOLTURA DEL FONDUS

62. FUNDOPLICACION O ENVOLTURA DEL
FONDUS
VARIENTE:
PACIENTES OBESOS
EL ACCESO RESULTA
DIFICIL POR EL TEJIDO
ADIPOSO EXCESIVO Y LAS
ADHERENCIAS.
EL USO DE SOLO LA PARED
ANTERIOR CONSTITUYE
UNA MODICICACION DE LA
TECNICA .
LA PARED ANTERIOR SE
EMPUJA HACIA LA
DERECHA Y SE UNE AL
OTRO LADO CON SUTURAS
EN LA SUBSEROSA.
FUNDOPLICACION O ENVOLTURA DEL FONDUS

63. ABORDAJE TRASTORACICO DE LA
FUNDOPLICACION
1. RECIDIVA DEL LA
HERNIA DESPUES DE
HERNIOPLASTIA
DIRECTA DEL HIATO
2. PACIENTES CON
ESOFAGO CORTO
3. QUE TIENEN OTRAS
LESIONES ORGANICAS
DE LA PORCION DISTAL
DEL ESOFAGO
ULCERA,
CARDIOSPASMO,
SOSPECHA DE
CARCINOMA.

64. Técnica de Nissen

65. Reparación transtoracica de la hernia

70. Eventraciones
Diafragmáticas
Parte del diafragma o su totalidad
se encuentra situado a un nivel
inusitadamente alto en el tórax.
(Aunque inapropiado el termino)
Relajación del diafragma
Diafragma situado en posición alta

71. Eventración Diafragmática
– Condición patológica en la cual el
diafragma está inmóvil y elevado y no
participa en la actividad respiratoria .
– Congénita: muscularización imcompleta
del diafragma
– Adquirida: Parálisis del nervio frénico
– Incidencia 1 en 10.000

72. Eventración Diafragmática
• Causas:
– Traumatismo en el parto
– Infecciones: poliomielitis, rubéola,CMV
– Inflamación local del nervio frénico
– Tumor maligno Invasor al nervio Frénico
– Ausencia congénita de células del asta anterior Enf
de Werdnig-Hoffman
– Trisomía del 13,15 y 18
– Lesiones Quirúrgicas

73. Eventración Diafragmática
• Presentación Clínica
– Asintomáticos (la gran mayoría)
– Ventilación inadecuada
– Disnea, atelectasia, neumonía,Cianosis y
taquipnea, y taquicardia.
– Desviación del mediastino
– Torsión de grandes vasos y corazón
– Más Síntomas con la alimentación

74. Eventración Diafragmática
• Diagnóstico
–Clínico
–Radiología
–Fluoroscopia
–Ecosonografía
–TAC

75. Eventración Diafragmática
• Indicaciones de Cirugía
–Disnea Progresiva, Atelectasia y/o
Neumonía
–Presencia de Eventración asociada a
lesión durante el parto en lactante que
no mejora durante la Observación
–Lesión Conocida del Nervio Frénico

76. Eventración Diafragmática
• Corrección Operatoria. Objetivos
• Restituir el diafragma a una localización normal
dentro del hemitórax involucrado
• restablecer la capacidad normal del hemitórax
para permitir el crecimiento pulmonar en lactantes
y en niños
• Restaurar la ubicación normal de las vísceras en
el abdomen
• Estabilizar el mediastino con la eliminación del
movimiento paradójico del diafragma

77. Hernia Diafragmática Eventración Diafragmática

78. Eventraciones diafragmáticas

80. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Antecedentes Históricos
– 1541. Sennertus hallazgos post-morten de
estomago estrangulado asociado a hernia
diafragmatica
– 1597 Ambrosio Pare
– 1853. Bowditch reconoció la lesión antes de
la muerte,propuso el diagnóstico clínico

81. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Incidencia
– 5% de los poli-traumatizados que ingresan
muertos
– Mas frecuencia en Traumatismo penetrante
– Heridas anterior por debajo del pezón 30%

82. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Mecanismo de Lesión
–Lesiones Penetrantes
• heridas en el área toraco-abdominal
• Presión intra-abdominal positiva e intra-
pleural negativa dificulta la cicatrización de
la herida
• El movimiento constante
• Aumenta de tamaño con el tiempo

83. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Tx No penetrante:
– Estallido del diafragma por aumento súbito de
presión intra-abdominal
– Es común en paciente con uso de cinturón de
seguridad en choques con desaceleración
rápida
– impacto lateral es más frecuente que impacto
frontal
– Lesiones por aplastamiento
– Proyección postero-lateral izquierda

85. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Fisiopatología
– Lesiones menores difíciles de detectar
– Lesión aguda produce cambios
fisiopatológicos
• Inestabilidad hemodinámica
• Compromiso ventilatorio
• Hemotórax ipsilateral secundario (intraabdominal)
• Desviación del mediastino
• Desplazamiento de órganos viscerales hacia el
tórax

86. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
– Disminución de la función respiratoria por
equilibrio de las presiones intra-pleural e
intra-abdominal con colapso pulmonar
ipsilateral
– Disminución del retorno venoso
– Disminución del volumen minuto
– Hipotensión
– Sepsis por ruptura y estrangulación y
necrosis de intestino

87. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
• Diagnóstico
– Clínico Fase Aguda, Fase Crónica
– Radiológico
• Hemotórax
• Atelectasia Subsegmentaria Basal
• Elevación del Hemidiafragma lesionado
• Irregularidad del diafragma lesionado
• Asas Intestinales

88. Hernias Diafragmaticas
Traumáticas
– Radiología contrastada
– Radiología con SNG
– Lavado Peritoneal Diagnóstico con drenaje
torácico
– RMN
– TAC
– Laparoscopia

89. Hernia Traumática
•La ruptura diafragmática se
asocia a grandes traumatismos
•Penetrantes / cerrados.
•Frecuentemente se lesiona el
diafragma izquierdo
•Signo directo: visualizar el
muñón diafragmático
•Signos indirectos: herniación de
vísceras huecas (colon y
estómago) hacia la cavidad
torácica.
La Tc muestra la ruptura del
diafragma (flecha) y la herniación
del estómago y colon a cavidad
torácica

90. Varón de 48 años que sufre un importante traumatismo
torácico. EL TC muestra la ruptura del cartílago condrocoastal
con hemomediastino asociado (flecha blanca) y herniación del
estómago hacia la cavidad torácica, este es un signo indirecto
de ruptura. Las flechas negras indican el muñón diafragmático.

91. Escala de Lesión del Órgano
Diafragma AAST
Grado Descripción
I Contusión
II Laceración menor igual a 2
cm
III Laceración 2 a 10 cm
IV Laceración mayor de 10 cm con
pérdida de tejido menor a 25 cm2
V Mayor a 25 cm2