Mesa 2

1. III JORNADAS FARMACOTERAPIA DAO
Esther Martín Ruiz
Médico de Familia
CS Felipe II Móstoles
ANTIAGREGACIÓN Y
ANTICOAGULACIÓN
Mejorando la seguridad
del paciente

2. Antiagregantes
AAS inhibición irreversible de la ciclo oxigenasa 1 plaquetaria:
BLOQUEA PRODUCCIÓN TROMBOXANO A2
Primer antiagregante que demostró beneficio en el
tratamiento del IAM
Enfermedad cardiovascular: reducción de eventos con dosis bajas
Disminución relativa 22% eventos cardiovasculares e ictus
Reducción absoluta de riesgo:
•6,7 vs 8,2 % por año para cardiovasculares
•2,08 vs 2,54% por año para ictus
FMC.2016; 23 (1): 29-34

3. “The Achilles
heel of DES
implantation”
Museo Boymans Van Beuningen
Thetis dipping the infant Achilles into
de river Styx
Peter Paul Rubens (1630-1635)
ST:
STENT THROMBOSIS

4. Otros antiagregantes
Ticlopidina Clopidogrel
Trombocitopenia y
neutropenia
TIENOPIRIDINAS
Prasugrel
CICLOPENTIL-TRIAZOLOPIRIMIDINAS
Ticagrelor
AMPLIA
VARIABILIDAD DE
RESPUESTA:
4-34%
INADECUADA
75 mg/ día
10 mg/ día
5 mg/ día
IRREVERSIBLE
IRREVERSIBLE
ICTUS/AIT
90 mg/12 h
DISNEAHEMORRAGIA INTRACRANEAL
PAUSAS VENTRICULARES

5. Clopidogrel 75 mg/ día
Otros antiagregantes
AMPLIA
VARIABILIDAD DE
RESPUESTA:
4-34%
INADECUADA
CI ESTABLE
CON PCI
ELECTIVA
FIBRINOLISIS
TRIPLE
TERAPIA

6. Stents
BMS (Bare Metal Stent)
(SMSR: Stent Metálico Sin Recubrimiento)
DES (Drug Eluting Stent)
(SLF: Stent Liberador de Fármaco)
DES
Primera
generación
(early
generation):
SIROLIMUS
PACLITAXEL
DES
Segunda
generación
(new
generation):
EVEROLIMUS
DES
Polímero
reabsorbible
ó
biodegradable

7. ¿Dónde está el punto justo (sweet
spot) entre isquemia y sangrado?

8. PROCEDIMIENTO PACIENTE FARMACOLÓGICOS
Tipo de stent Diabetes
Discontinuación
prematura de terapia
antiplaquetaria dual
Infradimensión stent SCA
Metabolizadores lentos
del profármaco
antiplaquetario
Expansión incompleta del
stent
Disfunción ventricular
izquierda
Aposición incompleta Malignidad
Mayor longitud del stent
Colocación stents rama
lateral
Stents superpuestos
Calibre pequeño de vasos
European Heart Journal (2015) 36, 1207–1211
Factores de riesgo a largo plazo para trombosis del stent después de PCI
(intervención percutánea coronaria)

9. PROCEDIMIENTO PACIENTE FARMACOLÓGICOS
Corto plazo Edad
Terapia antiplaquetaria dual
prolongada
Acceso femoral Historia de sangrado ACO concomitante
Gran tamaño de la vaina Bajo peso
Ningún dispositivo de
cierre vascular
SCA
Largo plazo Trombocitopenia
Desconocido
Enfermedad
gastrointestinal
Empeoramiento función
renal
Enfermedad hepática
ACV
Malignidad
Factores de riesgo a largo plazo para sangrado después de PCI (intervención
percutánea coronaria)
European Heart Journal (2015) 36, 1207–1211

10. Ensayos duración DAPT
Riesgo de trombosis
CARDIOVASCULAR MEDICINE – KARDIOVASKULÄRE MEDIZIN – MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE 2015;18(1):3–5

11. Ensayos duración DAPT
Riesgo de sangrado
CARDIOVASCULAR MEDICINE – KARDIOVASKULÄRE MEDIZIN – MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE 2015;18(1):3–5

12. BMS: 1 MES
DES: 6 MESES
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
ESSTABLE

15. Bittl JA, Baber U, Bradley SM, Wijeysundera DN. Duration of dual antiplatelet therapy: a systematic review for the 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with
coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation . 2016;133
Terapia prolongada con ticagrelor después de IM

17. ESTABLE CON PCI + STENT (BMS O DES):
ASPIRINA (75-100 mg al día) + CLOPIDOGREL (75 mg al día)
al menos
12 meses
¿SEGUIR HASTA LOS 30
MESES?
¿PLANTEARSE MENOS DE UN
AÑO?
DECISIÓN INDIVIDUALIZADA
Duración óptima de DAPT no se conoce y probablemente
depende del riesgo isquémico vs riesgo de sangrado

18. Duración DAPT
Consultado 13 de Abril de 2016
Long-term anti platelet therapy after coronary artery
stunting in stable patients
Cardiopatía isquémica estable
DES(drug eluting stents) ó
BMS (bare metal stents)
Sin cirugía prevista
Riesgo de sangrado NO excesivo
HACER TODO LO
POSIBLE PARA NO
PARAR
BMS: 1 MES
DES: 6 MESES

19. CANDIDATOS
RAZONABLES A
< 1 AÑO
(Riesgo de sangrado)
• AIT o ictus
• > o = 75 años
• Tendencia a sangrado:
• Trauma o cirugía reciente
• Sangrado intestinal
reciente o recurrente
• Úlcera péptica activa
• Daño hepático severo
• < 60 Kg de peso
• Medicación concomitante
que incrementa el riesgo:
ACO o AINE
¿¿¿¿ >1 AÑO????
• Plantearles riesgo/beneficio
• ¿Utilizar calculadora DAPT?:
• < 2: NO
• > 2: Continúan hasta los
30 meses

20. http://www.daptstudy.org/for-
clinicians/score_calculator.htm

21. Sibbing, Dirk et al. Dual antiplatelet treatment after stenting: is longer better?
The Lancet , Volume 384 , Issue 9954 , 1553 - 1555
Dual antiplatelet treatment after stenting: is longer better?
FACTORES QUE
FAVORECEN DURACIÓN
MÁS BREVE DE DAPT
• PCI electiva en CI estable
• Alto riesgo ó historia de
SANGRADO
• Anticoagulación
• DES segunda generación ó
BMS*
• Edad avanzada, IMC bajo
• Cirugía mayor programada
FACTORES QUE FAVORECEN
DURACIÓN MÁS
PROLONGADA DE DAPT
• PCI en SCA
• PCI compleja (stent en
bifurcación ó principal
izquierda)
• PCI imperfecto (malposición
stent, estenosis residual)
• Historia de TROMBOSIS
DEL STENT
• Morbilidades con alta
trombogénesis
• DES de primera generación

22. Hasta que haya escalas validadas…
CARDIOVASCULAR MEDICINE – KARDIOVASKULÄRE MEDIZIN – MÉDECINE CARDIOVASCULAIRE 2015;18(1):3–5

23. Rev Esp Cardiol. 2016;69(5):471–473
NO TODO ES ANTIAGREGACIÓN…
NUNCA HABRÁ RESPUESTAS CATEGÓRICAS

24. Coste diario en €

25. Bárbara Starfield
(18 de diciembre de 1932 - 10 de junio de 2011)
“When
people pass
away do
their
thoughts just
vanish?”
HARUKI MURAKAMI

26. SCACEST SCASEST
Angina
inestable
Infarto NO Q
FIBRILACIÓN AURICULAR
CI ESTABLE

27. HACE UNA SEMANA….
Junio 2016 Vol. 48. Extr.1 Páginas 1-147
PAPPS 2016
INTERVENCIÓN
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE LA
RECOMENDACIÓN
Cribado de la FA mediante la toma de
pulso oportunista en atención primaria
en personas ≥ 65 años y realización de
ECG si pulso irregular
MODERADA FUERTE A FAVOR

28. Circulation. 2012;126:860-865

29. CHA2DS2-VASc CHADS2
Insuficiencia Cardiaca
Congestiva(Congestive heart
failure)
1 1
Hipertensión 1 1
Edad (Age > o igual a 75 años) 2 1
Diabetes Mellitus 1 1
Antecedentes de ictus
(Stroke)/AIT(TIA)/Tromboemboli
smo sistémico
2 2
Antecedentes de infarto de
miocardio/enfermedad
aórtica/enfermedad arterial
periférica/(Vascular disease)
1
Edad (Age) 65-74 1
Sexo (mujer) 1

30. HAS-BLED
Letra Característica clínica Puntos
H Hipertensión (TAS>160) 1
A
Función renal y hepática
alteradas (1 punto cada una)
1 ó 2
S Accidente cerebrovascular 1
B Sangrado 1
L INR lábil 1
E Edad avanzada (>65 años) 1
D
Fármacos o alcohol (1 punto cada
uno)
1 ó 2
RIESGO ELEVADO>3
MÁXIMO 9
PUNTOS
RIESGO HEMORRÁGICO

31. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24
Actualización detallada de las guías de la ESC para el manejo de la
fibrilación auricular de 2012
ESTUDIOS NACO:
AVERROES
ROCKET
ARISTOTLE
CHA2DS2-VASc HAS-BLED

32. ACENOCUMAROL
WARFARINA
INHIBIDORES FACTOR Xa:
APIXABAN
RIVAROXABAN
INHIBIDORES DIRECTOS
DE TROMBINA
DABIGATRAN
ANTAGONISTAS
VITAMINA K
NUEVOS ACO (NACO)
ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

33. ANTAGONISTAS
VITAMINA K
NUEVOS ANTICOAGULANTES

34. NUEVOS
ANTIAGREGANTES
WARFARINA Y
ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN
DIRECTA

35. DABIGATRÁN
7 de marzo de 2012
RIVAROXABÁN
16 de agosto de 2012
APIXABÁN
1 de agosto de 2013
¿REVISAMOS EL
FILTRADO
GLOMERULAR?
¿Y LA FUNCIÓN
HEPÁTICA?
¿Y LAS
INTERACCIONES?

38. CHA2DS2
-VASc
2014
AHA/ACC/HRS
Atrial
Fibrillation
Guideline
CCS 2014
(CANADÁ)
NICE
2014
Department of
Health, State of
Western
Australia
(2014).
2012
(ACT
2010)
SEC/ESC
0
NADA
(IIA B)
≥ 65 AÑOS: ACO
< 65 años, con
CHADS = 0 con
enfermedad
arterial vascular:
AAS
——
NADA ó
AAS
NADA
(y <65 años y
sólo FA
incluídas
mujeres)
1
NADA o
ACO o
AAS
IIB C
CHADS≥1:
ACO
(NACO)
Hombres =1
ACO (cq)
1 / 1 FR NO MAYOR
NADA
AAS
ACO
ACO
(NACO: IIA A)
(*mujeres sólo si
otro factor de
riesgo IIA B)
≥ 2
ACO
(Warfarina I A)
(NACO I B)
ACO
≥2/ 1 FR MAYOR Ó
≥2 FR NO
MAYORES:
ACO
(NACO >
Warfarina)
ACO
(NACO: IIA A)
≥ 2 +
revascularizacion
ACO +
Clopidogrel
(SIN AAS)
IIB B
—— ——
INDIVIDUALIZAR
RIESGO. CONSULTAR
CON CARDIÓLOGO
TT LO MÁS CORTA
POSIBLE
TT—> DT—
> ACO (tras
1 año)
GUÍAS FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

41. CLOPIDOGREL
NO prasugrel y ticagrelor: III C
AVK: INR 2-2,5
IIA C
(NACO al menos duplican sangrado mayor)
Dabigatran 110 mg bid, Rivaroxaban 15 mg o.d, apixaban 2.5 mg bid
IIB C
MONOTERAPIA AL AÑO CON ANTICOAGULANTES en
CIEstable: IIA B
TTR > 70%
(IA)
I B: MONOTERAPIA “O”
IIB C: CASOS SELECCIONADOS: O+C (A)
I B: MONOTERAPIA “O”
IIB B: CASOS SELECCIONADOS: O+C (A)

43. REFLEXIONES…
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44. ¿Somos conscientes de la importancia de la
anamnesis transmitida al 061 en el código
infarto?
¿Los pacientes que vemos con STENTs han tenido un
SCA o ha sido una PCI “electiva” (no primaria) por
cardiopatía isquémica estable?
¿Estamos seguros de no tener tratamientos con
antiagregantes distintos a AAS y clopidogrel?
¿Estamos seguros de tener TRIPLES TERAPIAS,
TERAPIAS DUALES, ó DAPT adecuadas?

45. De Caterina R, et al. Heart 2014;0:1–11
TERAPIA DUAL
ACO + 1 ANTIAGREGANTE
TRIPLE TERAPIA
ACO + 2 ANTIAGREGANTES
4,7% APROPIADOS
95,3% sin indicación:
64% probablemente inapropiada
36% INAPROPIADAMENTE TRATADOS
63,8% INAPROPIADOS
36,2% APROPIADOS
PREFER en FA:
Francia
Alemania
Austria
Suiza
Italia
España
Reino Unido

47. https://goo.gl/OcG4Gx
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