Este documento discute varias estrategias para reducir la tasa de cesáreas, incluyendo la versión cefálica externa, el parto vaginal después de cesárea, y el apoyo continuo uno a uno durante el parto. También recomienda la exigencia de una segunda opinión para la indicación de cesáreas y analizar los patrones de práctica médica a través de auditorías para modificarlos de manera segura y reducir la tasa. El resumen concluye que las estrategias multifacéticas que implican a los traba

1. INDIVIDUALIZACION DE LAS CESAREAS EN LA MEDICINA
PRIVADA.PRIVADA.
TXANTON MARTINEZ-ASTORQUIZA
PRESIDENTE SEGO

2. CESAREA PRIVADA = CESAREA PUBLICA ???

3. Tasa total de cesáreasTasa total de cesáreasTasa total de cesáreasTasa total de cesáreas
1985 10-15%

4. 24,1 24,3
24,9
26,1 26,1 26,6 26,9
27,6
28,3
29,9
31,1 31,4
32,2
33,0 33,4
34,6 34,8
37,7 37,7
46,2
49,0
30
40
50
Per 100 live births
OECD (2013), "Caesarean sections", Health: Key Tables from OECD, No. 53. doi: 10.1787/caesar-section-table-2013-2-en
14,7
15,6
16,2 16,2 16,5
19,4 19,8 19,8 19,9 20,2
21,2
23,3
24,1 24,3
0
10
20

5. 22,16 22,22
30,08 31,09
33,04
35,03 35,24
36,44
37,59 37,75 37,22 37 37,9
36,8
25
30
35
40
19,51 19,98 20,89 21,11 21,48 22,16 22,15 22,22 21,87 22,05 21,95 21,88
10
15
20
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Red pública Red privada
Fuente: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

6. Tasa cesáreas
Aseguradoras Profesionales
Pacientes

7. RECOMENDACIONES PARA LA
ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA.
ELABORADO POR JEFES DE SERVICIO
SEGO

8. PARTOS Y URGENCIAS
• La asistencia al parto exige presencia 24 horas.
• El equipo de guardia debería estar formado, al menos, por un medico del
staff por cada 2.000 partos o fracción.
• Matrona presencia 24 horas.
• Pediatra disponibilidad 24 horas.
• Anestesista disponibilidad 24 horas.• Anestesista disponibilidad 24 horas.
• Adecuada tecnologia de monitorización fetal continua.
• Gasometría fetal
• Partograma.
• Posibilidad de cesárea urgente en menos de media hora .?
• Posibilidad de ingreso Unidad Neonatal

9. La creciente tasa de cesáreas se ha justificado por ser beneficiosa para reducir la
ya baja tasa de mortalidad perinatal de los recién nacidos de peso normal.
19871987--20062006
Mortalidad perinatal: 2/1000 Tasa de cesáreas: 14,3%
El beneficio del incremento de la tasa de cesáreas en gestaciones a
término en países con baja mortalidad perinatal es cuestionable.
Jonsdottir 2009

10. ¿Aumento de solicitudes maternas?¿Aumento de solicitudes maternas?
¿Cambio en el perfil de riesgo de las¿Cambio en el perfil de riesgo de las
Causas del incrementoCausas del incrementoCausas del incrementoCausas del incremento
¿Cambios en los patrones de práctica¿Cambios en los patrones de práctica
médica en relación con la cesárea?médica en relación con la cesárea?
¿Cambio en el perfil de riesgo de las¿Cambio en el perfil de riesgo de las
mujeres?mujeres?
MacDorman 2008

11. ¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer?
¿Qué prácticas podemos mejorar?¿Qué prácticas podemos mejorar?

12. Inducciones en nulíparasInducciones en nulíparas
Cesárea previaCesárea previa
Presentación podálicaPresentación podálica
64,5%
Allen 2010

13. DistociaDistocia

14. • Inducción
• Distocia de dilatación
Distocia de descenso• Distocia de descenso

15. La inducción incrementa el riego de cesárea
Vahratian 2005
Nivel de evidencia 2b
20132013 Tasa de cesáreasTasa de cesáreas
Partos inducidos (33,9%) 17,38%
Partos no inducidos 11,6%
P<0,05

16. La utilización de
prostaglandinas reduceprostaglandinas reduce
la tasa de cesáreas
Nivel de evidencia 1++
Induction of labor. Clinical guideline. RCOG. 2008

17. Se considerará fracaso de inducción cuando después de
un mínimo de 12-18 horas de la rotura de la bolsa,
administración de oxitocina y dinámica adecuada o dosis
máxima de oxitocina, no se han alcanzado los 4 cm de
dilatación.dilatación.
Lin 2006
El diagnóstico de fracaso de inducción debe
reservarse para aquellas mujeres que no son capaces
de generar contracciones regulares (por ejemplo, cada
3 minutos) y cambios cervicales después de al menos
24 horas de la administración de oxitocina, con ruptura
artificial de las membranas (si es posible) y después de
la finalización de la maduración cervical. Spong 2012

18. DilataciónDilatación
Bolsa rotaBolsa rota
ProgresoProgreso
AdministrarAdministrar
oxitocinaoxitocina
Tacto vaginal 4Tacto vaginal 4
horas después dehoras después de
obtenida dinámicaobtenida dinámica
ProgresoProgreso
< 2 cm< 2 cm
ProgresoProgreso ConsiderarConsiderar
Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Ministerio de Sanidad y Política Social. Octubre 2010.
DilataciónDilatación
< 2 cm/h< 2 cm/h
Bolsa íntegraBolsa íntegra AmniorrexisAmniorrexis
Tacto vaginal 2Tacto vaginal 2
horas despuéshoras después
ProgresoProgreso
< 1 cm< 1 cm
ProgresoProgreso
> 1 cm> 1 cm
ProgresoProgreso
> 2 cm> 2 cm
ContinuarContinuar
partoparto
ConsiderarConsiderar
cesáreacesárea

19. Riesgo de pérdida deRiesgo de pérdida de
bienestar fetal

20. Presentación anómala
Gestación múltiple
THETHE
Macrosomía
A petición
Distocia de dilatación
Expulsivo detenido
Fracaso de inducción
RPBF
10%10%
Zhang 2010

21. Escasa fiabilidad para detectar asfixia
Muchos falsos positivos
Incrementa el número de cesáreas (Ia)
Evita intervenciones innecesarias
pH fetal
Evita intervenciones innecesarias
La correlación entre las cifras del pH y el
estado clínico del neonato tiene limitaciones
Permite mejorar la condición fetal
en un 70% de los casos
Puede permitir la continuidad del parto y
llegar al expulsivo por vía vaginal

22. Cesárea anteriorCesárea anterior

25. • No hay evidencia de que la indicación de la cesárea
primaria sirva para predecir el éxito de un parto
vaginal posterior.
Nivel de evidencia 2b
• La inducción médica del parto es controvertida,
aunque no está formalmente contraindicada.
• La inducción con misoprostol no se recomienda.
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces
guideline Number 147), February 2005.
Nivel de evidencia 2b
Nivel de evidencia 2a

26. • La prueba de parto no está contraindicada en:
– Gestación múltiple
– Diabetes mellitus– Diabetes mellitus
– Sospecha de macrosomía fetal
– Embarazo prolongado
– CIR
– Presentación podálica
SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces
guideline Number 147), February 2005.
Nivel de evidencia 2b

27. 60
70
80
90
100
Tasa de partos vaginales
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

28. Presentación
podálicapodálica

29. Presentación anómala
Gestación múltiple
THETHE
Macrosomía
A petición
Distocia de dilatación
Expulsivo detenido
Fracaso de inducción
RPBF
15%15%
Zhang 2010

30. MODE OF TERM SINGLETON BREECH DELIVERY
Obstet Gynecol 2006: 111(1):243-7
El parto vaginal de un feto a término en presentaciónEl parto vaginal de un feto a término en presentación
podálica constituye una opción razonable en unpodálica constituye una opción razonable en un
hospital que posea protocolos específicos tanto parahospital que posea protocolos específicos tanto para
la selección de las candidatas como para el manejola selección de las candidatas como para el manejo
del parto.del parto.

32. EntrenamientoEntrenamiento
Sería conveniente dotarSería conveniente dotar
a los Servicios dea los Servicios de
Obstetricia deObstetricia de
Simulador PROMTSimulador PROMT
Obstetricia deObstetricia de
instrumentos deinstrumentos de
simulación quesimulación que
proporcionen unproporcionen un
adecuadoadecuado
adiestramientoadiestramiento..

33. La versión cefálica a términoLa versión cefálica a término
reduce las probabilidades dereduce las probabilidades de
nacimientos en presentaciónnacimientos en presentación
podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.podálica y las cesáreas.
Hofmeyr 2011
Nivel de evidencia 1++
NNTNNT: 2: 2--44

34. 50,6%
Hospital Universitario CrucesHospital Universitario Cruces
20032003--20122012
49,4%
Éxitos Fracasos
N=1.514N=1.514

35. Otras accionesOtras acciones

36. La exigencia de una segunda
opinión para la indicación de una
cesárea se asocia con una pequeña
pero significativa reducción en la
tasa de cesáreas.tasa de cesáreas.
Althabe 2004
La segunda opinión se refiere a la necesidad de acuerdo con otro
facultativo, generalmente de mayor experiencia, antes de tomar la
decisión de practicar una cesárea
Nivel de evidencia 1+

37. El soporte continuo
durante el parto disminuye
el riesgo de cesárea.el riesgo de cesárea.
Cesarean section. Clinical guideline. NICE. April 2004
“Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo”“Especialmente si es proporcionado por personal no facultativo”
Nivel de evidencia 1++

38. “Por el momento,
como no existen
pruebas de que se
obtengan unasobtengan unas
ventajas netas, la
intervención cesárea
por razones de
naturaleza no
médica no se
justifica éticamente.”

39. En mujeres de bajo riesgo, la cesárea electiva se asocia a una
tasa 2,4 veces mayor de mortalidad neonatal en comparación
con el parto vaginal.
Nivel de evidencia 2b
MacDorman 2008
El riesgo de morbilidad materna severa asociado a la cesárea
electiva es superior al del parto vaginal.
Liu 2007
Nivel de evidencia 2b
El riesgo de mortalidad materna postparto es 3,6 veces mayor
después de una cesárea que de un parto vaginal.
Deneux-Tharaux 2006
Nivel de evidencia 2b

40. Versión cefálica externaVersión cefálica externa
Parto vaginal después de cesáreaParto vaginal después de cesárea
Apoyo continuo uno a uno durante elApoyo continuo uno a uno durante elApoyo continuo uno a uno durante elApoyo continuo uno a uno durante el
partoparto
Walker 2002
Exigencia de una segunda opinión para laExigencia de una segunda opinión para la
indicación de una cesáreaindicación de una cesárea
Nivel de evidencia 1

42. Chaillet 2007

43. La tasa de cesárea pueden reducirse de manera segura a través de intervencionesLa tasa de cesárea pueden reducirse de manera segura a través de intervenciones
que implican a los trabajadores de la salud, mediante el análisis yque implican a los trabajadores de la salud, mediante el análisis y la modificaciónla modificación
de su prácticade su práctica. Nuestros resultados sugieren que las estrategias multifacéticas,. Nuestros resultados sugieren que las estrategias multifacéticas,
fundamentadas en la auditoría y la información detallada, son la base parafundamentadas en la auditoría y la información detallada, son la base para
mejorar la práctica clínica y reducir de forma efectiva las tasas de cesárea.mejorar la práctica clínica y reducir de forma efectiva las tasas de cesárea.
Además, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barrerasAdemás, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barrerasAdemás, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barrerasAdemás, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la identificación de barreras
para llevar a cabo el cambio es una de las principales clave del éxito.para llevar a cabo el cambio es una de las principales clave del éxito.
Reducción de la tasa de
cesáreas del 19%
(RR 0,81; CI 95%, 0,75-0,87)
Sin diferencias significativas en:Sin diferencias significativas en:
Mortalidad perinatal y neonatalMortalidad perinatal y neonatal
Ingresos maternos en CIIngresos maternos en CI
Morbilidad materna y perinatalMorbilidad materna y perinatal
reducción de la tasa de cesáreas
Un estudio mostró una reducción significativa
de la mortalidad perinatal asociada a la
reducción de la tasa de cesáreas
Chaillet 2007

44. • Auditorías externas de los resultados
• Auditorías internas
• Cambiar la cultura de la mala práctica
• Adecuada política de incentivación de los profesionales
• Mejorar los cambios educacionales de los equiposMejorar los cambios educacionales de los equipos
– Protocolos y guías clínicas
– Sesiones clínicas de discusión de los casos
– Confrontar opiniones
– Supervisión general por parte de una comisión de control de calidad
• Mejorar la asistencia prenatal
• Personal entrenado en sala de partos
• Soporte emocional adecuado de la paciente, con información en todo
momento

45. Stephen R.Stephen R. CoveyCovey