La intubación en secuencia rápida involucra la administración casi simultánea de un sedante y un bloqueador neuromuscular para lograr una rápida inconsciencia y relajación muscular que facilite la intubación endotraqueal de emergencia. El documento describe los pasos de la técnica, incluyendo la pre-oxigenación, pre-tratamiento, inducción con sedante y parálisis, posicionamiento del tubo y manejo post-intubación. Además, analiza las ventajas y desventajas de diferentes drogas utilizadas en

1. Intubación en Secuencia
Rápida
Gustavo E. Flores Bauer

2. Objetivos
• Identificar criterios de asegurar la vía
aérea vía intubación endotraqueal
• Describir cómo realizar una intubación
asistida farmacológicamente.

3. Caso
• ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea?
• ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación?
• ¿Cuál es el futuro clínico anticipado?
Walls R, et al. Manual of Emergency Airway
Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004
Criterios de Asegurar Vía Aérea

4. ¿Podría ser difícil?
• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía

5. Su vía aérea puede ser un LIMON
uce difícil?
dentificar 3-3-2
allampati ≥ 3
bstrucción / Obesidad
o puede mover el cuello?
Emerg Med J 2005; 22:99-102
Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.

6. ¿Luce difícil?
¿Ventilar con resucitador?
• Máscarilla sella bien?
• Obesidad?
• Ancianos
• No tiene dientes
¿Cricotirotomía?
• Cirugías previas?
• Obesidad?
• Radiación previa
(distorciona)
• Tumor
• Hematoma
• Si luce difícil, ¡probablemente lo es!
• Trauma
• Mandíbula corta
• Lengua grande
• Cuello corto
• Dientes grandes
Si no logro intubar, podré…

7. Identificar 3-3-2
• 3 dedos entre dientes de los pacientes
• 3 dedos en distancia tiromental
• 2 dedos entre hioide y tiroide

8. Mallampati ≥ 3
• Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en
orofaringe.
• No está validada todavía en el paciente acostado.
• No es práctico en paciente poco cooperador.

9. Obstrucción / Obesidad
• Alteración en la voz
• Dificultad en pasar secreciones
– Dolor
– Obstrucción
• Estridor
– Circunferencia reducida al 10%
del calibre normal

10. ¿No puede mover el cuello?
• Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad.
• Dificultad es aún así manejable.
– Excepto cuando se complica con otros factores.

11. ¿Podría ser difícil?
• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía
Si no logro intubar, ¿podré ventilar?
SI NO
Intubación Despierta
Métodos de Rescate
Vía Quirúrgica
Otros…

12. Intubación en Secuencia Rápida
• Administración virtualmente
simultánea de
– sedante
– bloqueador neuromuscular
(paralítico)
• Inconciencia rápida y flácida
• Facilita intubación
endotraqueal de emergencia
• Minimiza riesgo de
aspiración.

13. Ventajas de la Inducción Rápida
• Control rápido de la vía aérea
• Minimiza el riesgo de aspiración
• Condiciones óptimas de intubación
• Tazas de éxito más altas
• Se adapta a las condiciones del
paciente
• Puede mitigar efectos secundarios

14. Pre-Oxigenación REQUERIDA
• Permite un tiempo de apnea sin
desaturación clínicamente significativa.
Benumof. Anesthesiology:
Volume 87(4) October
1997 pp 979-982

15. Tiempo de Apnea Hasta SpO2
Específicos en Pacientes Actuales bajo
Anestesia
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

16. Pre-Oxigenación REQUERIDA
• NO usar resucitador manual
– Minimizar distención gástrica
– Reduce riesgo de aspiración
– Excepto si está en apnea.
• 8 ventilaciones vitales
• Mascarilla de no
reinhalación
– 2-5 minutos en
– 12-15 LPM

17. Las Siete P’s de la Inducción Rápida
1. Preparación
2. Preoxigenación
3. Pre-tratamiento
4. Parálisis con inducción
5. Protección
6. Posicionamiento y Prueba
7. Post-Intubación (Manejo del Paciente)

18. 1: Preparación
• Mantener vía aérea abierta
• Monitoreo cardíaco, SpO2,
succión
• Equipo disponible
• ¿Es una vía aérea difícil?
– Anticipar y preparar equipo
necesario
– “Double setup”
• Crico / Intubación ET

19. 2: Preoxigenar
• 100% O2 por mascarilla de no reinhalación
– 2-5 minutos
• No presión positiva
– Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

20. 3: Pre-Tratamiento:
Atropina
• 0.02 mg/kg
• Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía
• Práctica empírica en pediátricos < 10 años
• 2mg en adultos bradicárdicos
• No hay evidencia actual de necesidad de
usar atropina al usar succinilcolina en dósis
única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7
Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

21. 3: Pre-Tratamiento:
Fentanil
• 2-10 mg/kg
• Indicaciones
– Presión intracraneal aumentada
– Síndromes coronarios
– Disección aórtica
– Aneurismas

22. 3: Pre-Tratamiento
• Defasciculación si se piensa usar succinilcolina
• 3 min. antes
• Presión intracraneal elevada
• Bloqueadores neuromusculares no-competitivos
– Vecuronio
• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Pancuronio
• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
– Rocuronio
• 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

23. 3: Pre-Tratamiento:
Lidocaína
• Para mitigar aumento en presión intracraneal por
laringoscopía.
• 1.5-2 mg/kg
• Actualmente no hay evidencia que apoye el
beneficio.
• No hay evidencia de efectos adversos
Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007)
Emerg Med J 2001; 18:453-457
J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.

24. National Emergency Airway Registry
(NEAR)
• 11/julio/02 – 3/enero/06
• 10,031 intubaciones en 16 centros
– 1,128 por “trauma craneocefálico”
• RSI en 1,054 (93.4%)
• 59% Lidocaína
• 7.9% Fentanil
• 7.1% Agente defasciculante
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

25. National Emergency Airway Registry
(NEAR)
• Menos de 2/3 de ptes reciben pre-
tratamiento.
• No hubo aumento en efectos
adversos.
• Fentanil asociado con incremento en
hipotensión.
Shewakramani. Acad Emerg Med
Volume 13, Number 5_suppl_1
164. 2006

26. 4: Parálisis con Inducción
Inducción
• Etomidato 0.3-0.6
mg/kg
• Tiopental 3-5 mg/kg
• Ketamina 1-2 mg/kg
• Midazolam 0.2 mg/kg
– Diazepam 0.3-0.5 mg/kg
– Lorazepam 0.1 mg/kg
• Propofol 2-2.5 mg/kg
Parálisis
• Succinilcolina 1.5 mg/kg
• Rocuronio 1 mg/kg
• Vecuronio 0.3 mg/kg
• Pancuronio 0.1 mg/kg

27. 5: Protección
• Maniobra de Sellick
– Contraindicada en lesión cervical
• Posición del paciente
– Mantener control cérvico-espinal

28. 6: Posicionamiento del Tubo
Laringoscopía

29. 7: Pos-Intubación
• Asegurar el tubo
• Ventilación mecánica
– 10 ml/kg volumen tidal
– 10 respiraciones por minuto
– FiO2 1.0 (100% O2)
– Modos de ventilación
• Continuous Mechanical Ventilation (CMV)
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
(SIMV)

30. 7: Pos-Intubación
• Mantenimiento
– Diazepam 0.2 mg/kg
– Midazolam 0.05-0.15 mg/kg
– Pancuronio 0.1 mg/kg ó
– Vecuronio 0.1 mg/kg
– Propofol

31. ¿Drogas Disponibles?
• Midazolam
• Etomidato
• Ketamina
• Propofol
• Fentanil
• Succinilcolina
• Vecuronio
• Rocuronio

32. ¿Medicamento Ideal?

33. Etomidato
Indicaciones
• 0.3-0.6 mg/kg
• Inicio: 30-60 seg
• Duración: 3-5 min
• Disminuye presión
intra-craneal.
• Hemodinámicamente
estable
Contraindicaciones
y Desventajas
• Supresión adrenal
– Bloquea síntesis de
esteroides.
– 0.3mg/kg reduce
cortisol por 6-8 hr.
• No es analgésico

34. Fentanil
Indicaciones
• 2-10 mcg/kg
• Inicio: Inmediato IV
• Duración: 30-60 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hemodinámicamente
inestable
– Ptes. Hipovolémicos
• Rigidez de tórax
(raro)
– En dósis > 50 mcg
• Efecto en Presión
Intracraneal
– Controversial

35. Ketamina
Indicaciones
• 1 – 4.5 mg/kg lento IVP
• Inicio: 30 seg
• Duración: 5-20 min
• Disociación: 60-90 min
• Efectos analgésicos
• Broncodilatador
• Hemodinámicamente
estable
Contraindicaciones
y Desventajas
• Relativo: Hipotensión
• Aumenta presión
intracraneal

36. Midazolam
Indicaciones
• 0.1-0.2 mg/kg en 20-
30 seg
• Inicio: 30-90 seg
• Duración: 10-30 min
• Amnesia
• Anticonvulsivante
Contraindicaciones
y Desventajas
• Efecto óptimo tardío
– Intubación en
secuencia rápida

37. Tiopental
Indicaciones
• 2-6 mg/kg
• Inicio: <30 seg
• Duración: 5-10 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hemodinámicamente
inestable

38. Propofol
Indicaciones
• 1.5 – 2.5 mg/kg
• Inicio: 15-45 seg
• Duración: 5-10 min
• Disminuye presión
intracraneal
• Amnesia
• Anticonvulsivante
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hipotensión
• Movimientos
involuntarios
• Dolor en sitio de
admin.

39. Succinilcolina
Indicaciones
• 1 – 1.5 mg/kg
• Inicio: 30-45 seg
• Duración: 1-10 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Aumenta K+
– Quemadura severa
– Lesiones por compresión
• Acidosis severa
• Hipovolemia severa
• Aumenta presión
intracraneal levemente
• Aumenta presión
intraocular

40. Rocuronio
Indicaciones
• 0.6 – 1.2 mg/kg
• Inicio: 60 seg
• Duración: 30-60 min
• Relajante muscular no-
depolarizante
• Hemodinámicamente
estable
• No aumenta presión
intraocular.
Contraindicaciones
y Desventajas
• Mayor tiempo de inicio
que succinilcolina
• Mayor tiempo de
duración que
succinilcolina.
Br J Anaesth 1999; 82: 757-60

41. Vecuronio
Indicaciones
• 0.1 mg/kg
• Inicio: 3-5 min
• Duración: 20-35 min
• Poco efecto
intraocular ni
intracranial
Contraindicaciones
y Desventajas
• Mayor tiempo de
inicio que
succinilcolina y
rocuronio.

42. Comparación de Drogas
Utilizadas para Inducción
Droga Dosis de
Inducción
(mg/kg)
Comienzo
(sec)
Duración
(min)
Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10
Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30
Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12
Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20
Propofol 1.5 –2.5 15 -45 5 - 10

43. ¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable
Presión Intracr. Normal
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal
Hemodinamia Estable
Presión Intracr.
Aumentada
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr.
Aumentada

44. ¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable
Presión Intracr. Normal
1. Etomidato
2. Fentanil
3. Ketamina
4. Midazolam
5. Tiopental
6. Propofol
7. Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)

45. ¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato
2. Propofol
3. Fentanil
4. Midazolam
5. Tiopental
6. Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)
Hemodinamia Estable
Presión Intracr.
Aumentada

46. ¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato
2. Ketamina
3. Midazolam
4. Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal

47. ¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato
2. Midazolam
3. Succinilcolina
 Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr.
Aumentada

48. Caso (Cont.)
Preparación
• Mantener vía aérea abierta
• Monitoreo cardíaco, SpO2, succión
• Equipo disponible
• ¿Es una vía aérea difícil?
– No
Cero menos 10 minutos
Hemodinamia ¿Estable?
Presión Intracr. Normal

49. Caso (Cont.)
Pre-Oxigenación
• 2 minutos con mascarilla 100% O2.
Cero menos 5 minutos
Cero menos 3 minutos
Pre-Tratamiento
• Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

50. Caso (Cont.)
Parálisis con Inducción
• Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg)
• Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg)
• 30 segundos más tarde...
Laringoscopía
Tiempo Cero

51. Sobrevivencia
Intubación en secuencia rápida =
↑ % éxito en manejo de vía aérea
• Pacientes de trauma que pueden ser
intubados sin el uso de drogas casi
invariablemente mueren.
– Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital
tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br
Med J 2001;323:141.
– Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured
patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4.
Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management.
Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110

52. Conclusión #1

53. Conclusión #2

54. Ahh… por favor!!!
Una vez más que ya casi lo logro!