Este documento discute el tratamiento de la sintomatología climatérica en pacientes con trombofilias. Presenta datos de ensayos controlados aleatorizados sobre los riesgos de tromboembolismo venoso asociados con diferentes terapias hormonales y factores como la edad, índice de masa corporal y susceptibilidad genética. También analiza cómo el riesgo depende del tipo de progestágeno utilizado y la vía de administración de la terapia hormonal.

1. Tratamiento de la sintomatología
climatérica en pacientes con
trombofilias
X JORNADAS DE ACTUALIZACIONES EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Gabinete Médico Velázquez, Madrid

2. Tratamiento de la sintomatología
climatérica en pacientes con
trombofilias
• El problema y sus determinantes
• Datos de ensayos controlados con placebo y
aleatorizados.
• Datos complementarios de estudios de
observación.

3. Incidencia de tromboembolismo venoso según edad
350
300
Tasa por 100.000
250
200 Hombres
150 Mujeres
100
50
0
<19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Edad en años
Oger E. Thromb Haemost 2000; 83: 657-60

4. Una gama de situaciones de potencial amenaza
•Trombosis venosa profunda (TVP) en fase aguda
•Historia de TVP/embolismo pulmonar
•Historia familiar (1er grado)
•Cirugía mayor:
•Con inmovilización prolongada
•Sin inmovilización prolongada
•Otros con menos riesgo:
•Mutaciones trombogénicas conocidas
•Déficit factor V (Leiden)
•Mutación protrombina
•Alteraciones en el vía de la anticoagulación:
•Cuantitativas: déficit proteína S, C o antitrombina
•Cualitativas: resistencia a proteína C activada
•Cirugía menor
•Tromboflebitis superficial

5. The mechanisms of hemostasia: hemostatic balance
COAGULATION CASCADE
Intrinsic Extrinsic
ANTICOAGULATION
XIIa Tissue
Factor Antithrombin
XIa TFPI VIIa
Protein C/S
IXa
VIIIa FIBRINOLYSIS t-PA
Xa + Va u-PA
TAFI Plasminogen XIIa
IIa (thrombin) PAI-1
Fibrinogen
Plasmin
Hist Glycoprotein
. .
Fibrin α
2 Anti plasmin .
-
FDP

6. Impacto de proteína C
(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)

7. ¿Por qué este riesgo?
Concepto de estrogenicidad
(Tchaikovski SN, Rosing J. Thromb Res 2010; 126: 5)

8. Patrón de flujo sanguíneo y progresión del trombo
Áreas valvulares en el árbol venoso
A B

9. Relevancia del factor “estasis”:
Conclusiones del test de Wessler
La estasis vascular puede ser
considerado como un factor
de susceptibilidad que permite
el desarrollo de trombosis in
respuesta a un estímulo, local
o procedente de áreas
distantes.

10. ¿Cómo hace la estasis para incrementar la
susceptibilidad a la trombosis venosa?
(Lawson et al. J Clin Invest 1997; 99: 1729)

11. ¿Cómo hace la estasis para incrementar la
susceptibilidad a la trombosis venosa?
Estasis Isquemia
Estrés celular más hipoxemia
Reducción del metabolismo aerobio TF
Acumulación de productos de
desecho
Lesión tisular

12. Monocitos como factor clave para depósito de
fibrina
Expresión de TF bajo hipoxia
o normoxia Expresión de PAI-1 bajo
hipoxia o normoxia
(Yan SF et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 2029)

13. Inhibición por P-selectina de trombosis
durante estasis venosa
(Eppihimer and Scaub. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20:2483)

14. ¿Cómo hace la estasis para incrementar la
susceptibilidad a la trombosis venosa?
Estasis sangre Isquemia
Aumento de selectina y otras
moléculas de adherencia Aumento de mediadores de inflamación
(leucotrienos, TNFα,...)
+
Reducción de fuerzas
hemodinámicas limpiadoras de
leucotrienos en céls endoteliales
TF + Plaquetas
Disruption de la
Adherencia leucocitaria
barrera
endotelial P selectina

15. Tratamiento de la sintomatología
climatérica en pacientes con
trombofilias
• El problema y sus determinantes
• Datos de ensayos controlados con placebo y
aleatorizados.
• Datos complementarios de estudios de
observación.

16. Impacto de la TH-EP en ECA
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

17. Impacto de la TH-EP en ECA
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

18. Impacto de la TH-EP en ECA
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

19. El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (1)
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

20. El riesgo trombótico crece con la acumulación de factores de riesgo (2)
(Cushman M et al. JAMA. 2004;292:1573-1580)

21. Impacto de la TH-E en ECA- Tromboembolismo venoso
(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

22. Impacto de la TH-E en ECA - TVP
(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

23. Impacto de la TH-E en ECA -EP
(Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006;166:772-780)

24. ¿Arrastre a largo plazo?
(Heiss G et al. JAMA. 2008;299:1036)

25. ¿Arrastre a largo plazo?
(Lacroix et al. JAMA. 2011;305:1305)

26. Balance global de ECA (estudio WHI)
1. TH-EP: 18 episodios adicionales de TEV por cada
10.000 mujeres y año.
2. TH-E: 7 episodios adicionales de TEV por cada
10.000 mujeres y año.
3. El riesgo aumenta si hay factores predisponentes:
• Edad: 11 casos adicionales en TH-EP y 4 en TH-E.
• IMC
• Susceptibilidad genética
4. El riesgo es más alto al inicio (1-2 años) y luego
decrece ligeramente.
5. No hay efecto de arrastre.

27. Impacto del progestágeno
Drospirenona y ac. medroxi progesterona
(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)

28. Impacto del progestágeno
Ac. ciproterona
(Plu-Bureau G et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27:25)

29. Influencia de la vía de administración
Estudios en Francia
(Canonico M et al. Circulation 2007;115;840-845)

30. Factores de riesgo e incidencia de TVP con TH
IMC
(Canonico M et al. J Thromb Haemost 2006; 4: 1259–65.)