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Neumonia
Este documento define y describe la neumonía adquirida en la comunidad. Explica que es una infección del parénquima pulmonar que se adquiere fuera del hospital. Detalla los principales síntomas, etiologías, factores de riesgo y tipos de neumonía según la edad del paciente. Además, clasifica la gravedad de la neumonía y menciona que los principales agentes causantes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae.
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- 1. *NEUMONIA Dra. Nadia TacuriB. PEDIATRA
- 2. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía: Infección del parénquima pulmonar ▫ “Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.” ▫ Neumonía Adquirida en la Comunidad Se adquiere fuera del ámbito hospitalario
- 3. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía Atípica: Infección del parénquima pulmonar >f ▫ Mycoplasma pneumoniae ▫ Chlamydia trachomatis ▫ Virus >f: ▫ Afebril ▫ Sin compromiso general ▫ Obstrucción bronquial
- 4. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Definición ▫ Neumonía complicada Infección del parénquima pulmonar ➔ Inflamación alveolar + Absceso ▫ Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar ▫ Borde bien definido ▫ Reacción inflamatoria peri- lesional. Derrame paraneumónico ▫ Inflamación de la pleura ▫ Colección de líquido pleural no purulento Empiema ▫ Colección de material purulento en la cavidad pleural.
- 5. EPIDEMIOLOGIA Las neumoníasson la segunda causa de mortalidad en nuestro país en < 5 años. Es la séptima causa de muerte en niños entre 5- 14 años. UNICEF reporta 4 millones de muertes a nivel mundial por neumonía en < 5 años. 70% de los niños que las padecen tienen < 2 años. 25 - 75% tienen antecedente de infección viral.
- 6. EPIDEMIOLOGIA 70% delos casos en países en desarrollo son causados por el streptoccocus pneumoniae. El mayor índice de mortalidad ocurre en lactantes. La mortalidad en niños de 12 meses es 5% En menores de 3 meses la mortalidad es de 17%. 55% de los empiemas son secundarios a neumonía o absceso pulmonar
- 7. Etiología Neumonía PorEdad 0-3 meses Streptococo grupo B Enterobacterias. E coli, Klebsiella Pneumonie, Chalidia trachomatis 3 meses-2 años Bacterias Streptococcus Pneumoniae Streptococccus del grupo A Haemophilus unfluenzae Mycoplasma pneumoniae Raras Stafilococcus Aureus Mycobacterias tuberculosis Virus V sincitial respiratorio VRS V. Parainfluenzae V. Influenzae adenovirus Raros Hantavirus Rhinovirus Cornavirus Herpes virus
- 8. 2-5 años Bacterias StreptococcusPneumoniae H. Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR H: Influenzae Adenovirus Raros Stafilocococcus Aureus Mycobacteria Tuberculosis 5-10 años Bacterias Streptococcus Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae Virus VSR V. Influenzae <10 años Bacterias Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Streptococo
- 10. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Etiología ▫ Países desarrollados ➔La mayoría de neumonías son de origen viral VSR (25% a 29%) Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños menores de 2 años (39% a 80%) Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente) Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes) Chlamydia trachomatis. Considerar en el Niño menor de 3 meses.
- 11. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Etiología ▫ 6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños Neumonías adquiridas en la comunidad Bacterianas 51%, ▫ S. pneumoniae: 24% ▫ M. pneumoniae: 12% ▫ H. influenzae: 10% ▫ M. catarralis: 5%. Virales 43% ▫ VSR 20% ▫ Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5% ▫ Influenzae A y B < % 18% gérmenes mixtos
- 12. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Etiología ▫ 13 estudios ▫ (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros) ➔Punción pulmonar en niños hospitalizados por neumonía, sin tratamiento previo Bacterias 55% S. pneumoniae en 46% H. influenzae en 28% (> no tipificable) S. aureus en 9% Otras en 17%. ▫ *Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de gérmenes patógenos desde temprana edad
- 13. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Etiología ▫ Países en vías de desarrollo Las Bacterias juegan un papel más importante Factores de riesgo (Evidencia II). ▫ Desnutrición ▫ Carencia de inmunizaciones ▫ Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe ▫ Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación) ▫ Factores socio-económicos
- 14. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Aerosol TRI alvéolo Replicación viral Y Destrucción epitelial Inflamación Y Obstrucciónlocal Atelectasias Y atrapamiento Neumonía
- 15. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Aerosol TRI alvéolo Replicación, congestión Hepatización roja Hepatizacióngris resolución Obstrucción local Atelectasias Y atrapamiento Neumonía
- 16. Signos y síntomasson variables: edad del paciente, severidad de la enfermedad y la etología. CUADRO CLINICO
- 17. 1. Manifestaciones inespecíficas:Fiebre, escalofrío, cefalea, malestar general y síntomas gastrointestinales. 2. Manifestaciones Generales de Vías respiratorias inferiores: Taquipnea, respiración superficial, quejido, tos, expectoración de esputo, dolor torácico, aleteo nasal, tiraje intercostal
- 18. signos de neumonía Disminuciónde la movilidad del hemitórax Disminución del ruido respiratorio, aumento de las Signos de irritación pleural Signos de infección extrapulmonar
- 19. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD ▫ OMS – criterios eficientes de neumonía Tos Cualquier grado de dificultad para respirar ▫ “Respiración rápida“ ➔signo de mayor rendimiento y mejor pronosticador de neumonía en niños ▫ * “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la etiología de la neumonía.”
- 20. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD ▫ OMS – f respiratoria normal por grupo de edad Menor de 2 meses: hasta 60/min. De 2 meses a 1 año: hasta 50/min. De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min. ▫ Tiraje sub-costal ➔Neumonía grave “La progresión y agravamiento de la neumonía hacen perder gradualmente la distensibilidad pulmonar”
- 21. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Clasificación según severidad (OPS/OMS): ▫ Niños de 1 semana a 2 meses: Signos de posible infección bacteriana, incluyendo neumonía grave son: ▫ Frecuencia respiratoria elevada: mayor de 60/min ▫ Tiraje subcostal severo ▫ Aleteo nasal ▫ Quejido o estridor Los niños de esta edad pueden enfermar y morir rápidamente ➔“En ellos toda neumonía es grave” ▫ Convulsiones ▫ Dejar de comer bien ▫ Somnolencia anormal ▫ Fiebre o hipotermia ▫ Fontanela abombada o tensa ▫ Drenaje purulento por oído ▫ Eritema periumbilical extendido ▫ Pus en el ombligo ▫ Pústulas dérmicas ▫ Disminución de los movimientos.
- 22. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Clasificación según severidad (OPS/OMS): ▫ Niños entre 2 meses y 4 años de edad con tos o dificultad para respirar: Enfermedad muy grave (Neumonía en pcte séptico) No puede beber Presenta convulsiones Estridor en reposo Desnutrición grave Anormalmente somnoliento Mal llenado capilar Taquicardia Taquipnea Hipotensión Cianosis. Neumonía grave Tiraje subcostal con o sin taquipnea. Neumonía Taquipnea pero sin tiraje. ▫ 2 meses a 11 meses:> 50 por min ▫ 1 año a 4 años: > 40 por min No es Neumonía (tos o resfriado) No tiene tiraje No tiene taquipnea
- 23. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Tipos de neumonía ▫ Neumonías virales: Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f ➔ intersticio) ▫ Neumonitis o Neumonía intersticial ▫ Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas. Endémica y epidémica ▫ Patrón climatológico Clínica: Inicio ➔IRA alta Post ➔Componente obstructivo ▫ Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio. ▫ * Continum clínico ➔Neumonitis y bronquiolitis ➔ Un diagnóstico no descarta otro
- 24. NEUMONIA ADQUIRIDA ENLA COMUNIDAD • Tipos de neumonía ▫ Neumonías atípicas: Infecciones respiratorias bajas Afebriles Respuesta sistémica inflamatoria rara vez intensa Cuadro bronco- obstructivo No responden a penicilina pero si a macrólidos >f ➔Dejan secuelas de tipo obstructivo. Microorganismos ➔> f involucrados: ▫ Mycoplasma pneumoniae ▫ Chlamidya trachomatis ▫ Chlamydia pneumoniae ▫ Legionella pneumophila ▫ Coxiella burnetti (fiebreQ) ▫ Ricketssias
- 25. TIPOS DE NEUMONÍA •Neumonía por Haemophilus influenzae Bacilo anerobio facultativo, gram negativo Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos de carbono que es antifagocítica. Clasificación ▫ Capsulados o cepas tipificables ▫ No encapsulados o cepas no tipificables Hay 7 serotipos de H. influenzae
- 26. ▫ Neumonía porHaemophilus influenzae La cápsula es el factor de virulencia primario Se recupera de la nasofaringe como comensal Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan el microorganismo Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia de las que producen enfermedad.
- 27. ▫ Neumonía porHaemophilus influenzae ▫Invade el epitelio respiratorio ▫Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos ▫Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema. Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de los dos años de edad *La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de las cepas no capsulares o no tipificables.
- 28. ▫ Neumonía porStreptococcus pneumoniae (neumococo): El neumococo es la principal causa de hospitalización, Causa anualmente 3.000 casos de meningitis 50.000 casos de bacteremia 500.000 casos de neumonía 7 millones de otitis media 40.000 muertes por neumococo invasivo.
- 29. Neumonía por Streptococcuspneumoniae (neumococo): Principal causa de neumonía adquirida en la comunidad, otitis media y sinusitis Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías Es el germen que con mayor frecuencia causa derrame para neumónico En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo, la cápsula es un importante factor de virulencia ➔ evita la fagocitosis
- 30. • ▫ Neumonía porStreptococcus pneumoniae (neumococo): Puede causar en niños enfermedades invasivas o no invasivas. Patologías invasivas ▫ Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años) ▫ Neumonía (12-19%) ▫ Meningitis Patologías locales ▫ Otitis media ▫ Sinusitis ▫ Neumonías
- 31. • ▫ Neumonía porStreptococcus pneumoniae (neumococo): Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva ➔ (menores de 2 años) Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses Es el germen más frecuente en niños entre los 2 meses a 5 años. La asistencia a la guardería es un factor de riesgo de consideración.
- 32. ▫ Neumonía porStaphylococcus aureus: Se ha asociado históricamente a la presencia de empiema (88% a 90% en series de casos) La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente sanos factores predisponentes ▫ Edad (menores de un año) ▫ Enfermedad pulmonar crónica ▫ Inmunosupresión ▫ Presencia de cuerpos extraños ▫ Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos ▫ Influenza
- 33. ▫ Neumonía porStaphylococcus aureus: Vía aerógena Influenza Pacientes debilitados y/o hospitalizados Laringotraqueítis Vía hematógena Fístula arterio venosa infectada Endocarditis bacteriana Infecciones óseas Infecciones de la piel
- 34. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA PORPREGUNTAS CLAVE: ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? Si es una infección respiratoria baja, ¿es bronquiolitis o neumonía? Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica o atípica)?
- 35. ¿EL PACIENTE CONCUADRO CLÍNICO RESPIRATORIO AGUDO TIENE UNA INFECCIÓN RESPIRATORIA ALTA O BAJA? IRA alta Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia, otalgia, malestar general) IRA baja Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor Conteo de la FR con el niño tranquilo durante un minuto completo Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones, sibilancias, etc
- 36. Tiraje subcostal Mayor riesgo de muerte ▫ En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica Signos predictivos de muerte por neumonía ▫ Cianosis ▫ Incapacidad para ingerir líquidos ▫ Quejido espiratorio ▫ Pctes desnutridos afebriles. ▫ Aleteo nasal
- 37. Síndrome decondensación pulmonar: ▫ del murmullo vesicular del lado afectado ▫ Estertores no modificables . ▫ Soplo tubárico, de las transmisiones vocales, broncofonía y pectoriloquia Síndrome de derrame pleural asociado ▫ Matidez a la percusión ▫ Disminución de las vibraciones vocales ▫ Ausencia de murmullo vesicular ▫ Posición antiálgica
- 38. ¿SI ES UNAINFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA, ¿ES NEUMONÍA O BRONQUIOLITIS? Bronquilitis Taquipnea Signos de dificultad respiratoria aguda Cuadro predominantemente bronco obstructivo Época de epidemia < de 2 años , primer episodio.
- 39. ¿ES VIRAL OBACTERIANA (CLÁSICA O ATÍPICA)?
- 40. PRUEBAS DE LABORATORIO: Cuadrohemático Parámetro de base para ver deterioro o mejoría. No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana Leucocitosis de más de 15.000/mm3 VSG mayor de 30 PCR mayor de 60 Neumonías virales o atípicas Puede haber leucocitosis o leucopenia
- 41. Procalcitonina: Se eleva enrepuesta a bacteriemia o fungemía Se relaciona con la severidad de la infección Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre neumonía bacteriana y viral ➔valores > de 1ng/ml Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5% Valor predictivo positivo de 90,2% Valor predictivo negativo de 80%.
- 42. Hemocultivos: Resultados positivos ➔10 al 30% Recomendados en: Evolución desfavorable Formas graves de neumonía Sospecha de gérmenes resistentes Formas inusuales Utilidad disminuida con previo Tt. antibiótico
- 43. ▫ Pulso-oximetría: Cianosis ▫ Signode máxima gravedad ▫ Hipoxemia ➔riesgo de muerte por neumonía ▫ Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con neumonía
- 44. Identificar el agenteetiológico Distinguir los derrames complicados de los no complicados Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica Proteínas Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios cultivo para mycobacterias (si hay sospecha) Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B. ▫ Estudio Del Derrame Pleural:
- 45. Estudio Del DerramePleural: Criterios de empiema Visualización de pus Visualización de bridas o tabiques en la toracoscopía. Efusiones tabicadas vistas por radiografía o TC. Identificación de un patógeno bacteriano en el líquido pleural Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro Glucosa menor de 40mg/dl.
- 46. DIFERENCIAS ENTRE DERRAMEY EMPIEMA Sensibilidad del 98%, y especificidad del 77%
- 47. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA: Confirmación deldiagnóstico de neumonía Dos patrones Alveolar e intersticial.
- 48. Signos de neumoníabacteriana: 50% casos ➔Infiltrados alveolares en parche o consolidación lobar o de distribución subsegmentaria Neumatoceles, abcesos pulmonares
- 51. Infiltrados alveolares conzonas de confluencia formando imágenes nodulares; vértices relativamente respetados.
- 52. Signos de neumoníaviral Hiperaireación o atrapamiento aéreo Infiltrados intersticiales de distribución difusa o para hiliar Engrosamiento peri bronquial Atelectasias o microatelectasias especialmente en LSD y LM. < f ➔efusión pleural ➔peq. y no progresiva
- 53. Engrosamiento peribronquial e infiltrado espacioaéreo irregular.
- 54. Destaca un infiltrado intersticial, bilateraldesde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares.
- 55. Infiltrados perihiliares con engrosamientos peribronquialesy una atelectasia laminar (flecha).
- 56. NEUMONIA ATELECTASIA DERRAME PLEURAL PRESION-+ - + OPACIDAD SI SI SI BROCOGRAMA AEREO SI SI NO
- 57. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA ▫ ¿Cualesson las medidas de soporte recomendadas ? ▫ ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y hospitalizado según edad y factores de riesgo ? ▫ ¿Cuales son los criterios de hospitalización ? ▫ ¿Cómo se realiza el seguimiento? ▫ ¿Cómo se evalúa el paciente con derrame? ▫ ¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados?
- 58. ¿CUÁLES SON LASMEDIDAS DE SOPORTE RECOMENDADAS? Continuar alimentación a libre demanda Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis)
- 59. ¿Cuál esel antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual en el hospitalizado, según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ?
- 60. MANEJO AMBULATORIO: ▫ Pacientepreviamente sano ▫ NAC ▫ Sin factores de riesgo ▫ No está críticamente enfermo • De 1 a 3 meses: ▫ Afebril: Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas ➔en menores de tres semanas (riesgo píloro) ➔ azitromicina o claritromicina Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5 mg/kg/día, por 4 días más Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas . ▫ Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de neumonía clásica) o hipoxemia.
- 61. MANEJO AMBULATORIO: • De3 meses a 5 años Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max: 4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis). Segunda línea cefuroxime ó cefotaxime ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis) • Mayor de 5 años: ▫ Sospecha de neumonía atípica Macrólidos ▫ Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al tratamiento ambulatorio Penicilina cristalina (primera línea) cefuroxime (segunda línea)
- 62. MANEJO HOSPITALARIO • De1 a 3 meses: ▫ Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis) ▫ Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día. • De 3 meses a 5 años: Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis) ▫ Staphylococcus aureus cefalosporinas de tercera generación oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis) Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis). • Mayores de 5 años: ▫ Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona. ▫ Considerar asociar macrólido.
- 63. ¿CUÁLES SON LOSCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN? Edad: < 2 meses Apnea Signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido espiratorio) Hipoxemia (saturación < 92% ) Aspecto tóxico Incapacidad para ingerir líquidos o para alimentarse Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Presencia de complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar) Enfermedad subyacente y/o compromiso inmunológico Residir en un sitio no óptimo para manejo o incompetencia familiar para el tratamiento.
- 64. RECOMENDACIONES EN ELNIÑO HOSPITALIZADO: ▫ Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento ▫ Oxigenoterapia ➔ indicada para sat. > 92% ▫ Líquidos endovenosos si: Pcte no acepta o no tolera la vía oral trastornos de conciencia ▫ Pcte con compromiso de estado general Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética ▫ Corregir la hipovolemia ▫ Continuar al 80% de los requerimientos basales ▫ Monitorizar función renal y electrolitos.
- 65. ¿COMO SE REALIZAEL SEGUIMIENTO?: ▫ El esquema debe durar entre 7 y 10 días ▫ El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del proceso infeccioso ▫ Manejo ambulatorio ➔ control a las 48 a 72 horas o antes si hay: Convulsiones Signos de dificultad respiratoria Incapacidad para beber líquidos Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento) Cianosis o estridor ▫ Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico ▫ Control radiográfico si: los síntomas clínicos persisten o empeoran hay evidencia inicial de una complicación
- 66. Criterios deegreso Control del cuadro infeccioso Aceptación y tolerancia a la vía oral y Comprensión y compromiso de la familia con el tratamiento.
- 67. CONSIDERACIONES ESPECIALES: ▫ Lamejoría clínica antecede a la radiológica. ▫ No utilizar penicilina benzatínica, ni oral ▫ Alérgicos a la penicilina ➔ macrólido o cefalosporina. ▫ Clindamicina Útil para el neumococo aún con sensibilidad disminuida Antibiótico de segunda línea. Macrólidos ➔ Similar utilidad ➔Escogencia según costos y tolerancia La mayoría de las veces la monoterapia es suficiente. Pensar en H. influenza en lactantes y niños que no han recibido las dosis completas
- 68. ¿CÓMO SE EVALÚAEL PACIENTE CON DERRAME? • Derrame para neumónico pleural y empiema ▫ Terapia empírica Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o ceftriaxona) Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación) ▫ Buena actividad contra neumococo ▫ Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae y otras bacterias. ▫ Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural
- 69. Derrame para neumónicopleural y empiema ▫ Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre. 10 días IV y dos semanas VO ▫ Definir la necesidad de drenaje y método hacerlo en menos de 12 horas. Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax “Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una herida de tórax.” “El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50 cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la condición de base.”
- 70. COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIAS COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES Meningitisartritis Endocarditis Pericarditis Peritonitis Infartos esplénicos EFECTOS TOXICO HIPOXICOS Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Infarto miocardio Falla multiorgánica
- 71. CRITERIOS DE INGRESOA UCI Absolutos Apnea o antecedente de PR Cuadro infeccioso grave Inestabilidad hemodinámica - Shock séptico. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Falla multiorgánica. Insuficiencia respiratoria grave: - Requerimientos de O2>50%. - Retención de CO2 en pacientes agudos.
- 72. CRITERIOS DE INGRESOA UCI Relativos COMPLICACIONES - Derrame pleural, Neumotórax, Absceso ENFERMEDAD COEXISTENTE QUE PUEDA FACILITAR UNA MALA EVOLUCIÓN. - Inmunodeficiencia. - Daño neurológico severo. - Cardiopatías congénitas. - Enfermedad pulmonar crónica - Insuficiencia renal. - Síndromes aspirativos. Edad menor de 6 semanas
- 73. INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA –Generales – PCR – Apnea – Deterioro progresivo de función pulmonar: Taquipnea y retracción severa de partes blandas Compromiso progresivo de conciencia. Cianosis con FiO2>50%. Agotamiento. Convulsión secundaria a hipoxia. – Insuficiencia circulatoria aguda
- 74. INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA ■ESPECIFICOS – Hipoventilación alveolar. ■ PaCO2>60 mmHg – Falla en oxigenación arterial. ■ Cianosis con FiO2>50%. ■ PaO2<60 mmHg con FiO2>50%.
- 75. Cuales son larecomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados? No es igual % de serotipos contenidos en la vacuna conjugada que eficacia. . Estudios internacionales confirman que la aplicación de la vacuna conjugada anti-Hib es una intervención efectiva, protección superior al 90% En mayores de 24 meses las vacunas de 23 serotipos siguen teniendo vigencia
- 76. El esquemade vacunación recomendado consiste en la administración de 3 dosis durante el primer año de vida, con un refuerzo durante el segundo. A pesar de la introducción de la vacuna conjugada anti-Hib un pequeño número de pacientes puede desarrollar una infección invasiva, por cepas no tipifi-cables (nt) de Hi
- 77. PREVENCION ■American Academy Pediatrics. ■Niños saludables que fueron amamantados con leche materna tienen 33% menos de posibilidades de sufrir enfermedades de vías respiratorias bajas, que los amamantados con biberón. ■ La administración de Zinc 70mg semanal disminuye la incidencia de neumonía y otras afecciones respiratorias.
- 78. Caso clínico Pacientevarón de 1 año 9 meses, producto de embarazo que evolucionó con diabetes gestacional, parto cesárea DCP, peso 4 740 g, talla 54 cm, período de recién nacido normal, vacunas al día. Hospitalizado al 1 año 7 meses por neumonía bacteriana del lóbulo superior derecho (LSD) tratado con penicilina sódica con buena respuesta. Posteriormente evoluciona con un síndrome bronquial obstructivo episódico frecuente, evaluado y tratado con budesonida en aerosol.
- 79. El cuadroactual comienza 1 semana antes de su hospitalización, caracterizado por tos productiva, emetizante, fiebre de 39,5°C, consulta en el servicio de urgencia, sin apremio respiratorio, saturación de oxígeno de 98%, la (Rx) de tórax muestra neumonía del LSD (figura 1); es tratado con penicilina (EV) 200 000 U/k/día durante 3 días, sin embargo, la fiebre persiste, agregandose retracción moderada de partes blandas disnea, polipnea de 52x', fc 160x', sat 02 de 90% que sube a 94% con 2 1/min de O2 . La auscultación pulmonar revela murmullo vesicular disminuido, broncofonía y respiración soplante derecha; se practica una Rx tórax (AP y lateral) ( figura 2a y 2b) y el paciente es trasladado a la unidad de intermedio.
- 80. La figura 1muestra condensación lobar en el LSD, con abombamiento de la cisura derecha. En la figura 2a y 2b se observa condensación en los LSD, lóbulo medio y lóbulo inferior derecho, además de derrame pleural laminar derecho.
- 82. ¿Cuál es sudiagnóstico?
- 83.
- 84. Evolución clínica Debidoa la disminución del apremio respiratorio y de los requerimientos de 02 , el paciente permanece hospitalizado en la unidad de intermedio sólo 2 días y es traslado a la unidad de lactante. Dentro de los exámenes destaca una leucocitosis de 17 500/mm3 , neutrofilia de 12 250/mm3 y proteína C reactiva (PCR) de 341 mg/1.
- 85. El pacienteevoluciona estable, sin embargo continúa con fiebre, durante el tercer día de hospitalización se obtiene el resultado de 2 hemocultivos positivos para Haemophilus influenzae tipo b (Hib), se cambia la PNC sódica por ceftriaxona 75 mg/k/día, que recibe durante 6 días. La fiebre cede en 24 horas, el hemograma y la PCR se normalizan, siendo dado de alta a los 9 días de hospitalización, indicándose tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral.
- 86. Controlado enla unidad de broncopulmonar el quinto día de su alta, se observa en buenas condiciones generales, afebril, eupneico, y la auscultación pulmonar es normal. Rx tórax muestra escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3). Se prescribe budesonida 400 ug/día, salbutamol (MDI) de rescate y completar el tratamiento antibiótico. El paciente es evaluado en la unidad de inmunología, los exámenes solicitados resultan normales, indicándose vacuna antineumocócica y antiinfluenza.
- 87.