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POSGRADOPOSGRADO
MEDICINA FAMILIARMEDICINA FAMILIAR
UNIVERSIDAD NACIONAL DEUNIVERSIDAD NACIONAL DE
LOJALOJA
TÍTULO: ÚLCERA PÉPTICATÍTULO: ÚLCERA PÉPTICA
GASTRODUODENALGASTRODUODENAL
Úlcera péptica gastroduodenalÚlcera péptica gastroduodenal
Afecta al 10 % de la población enAfecta al 10 % de la población en
algún momento de su vida.algún momento de su vida.
Factores de riesgo
Úlcera péptica gastroduodenalÚlcera péptica gastroduodenal
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Tasas deTasas de
mortalidadmortalidad
Inicios del siglo XX
“no hay ácido, no hay úlcera”
Inicios del siglo XXI
“no hay Helicobacter pylori
ni AINES, no hay úlcera”
“defensa, reparación y cicatrización de
la mucosa normal, no hay úlcera”
CLASIFICACIÓN:
 Úlceras gástricas.
 Úlceras duodenales (más frecuentes).
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 Divertículo de Meckel (raro).
Úlcera péptica gastroduodenalÚlcera péptica gastroduodenal
Etiología variable.Etiología variable.
Secreción
clorhidro-péptica
Factores de riesgoFactores de riesgo
 Estilos de vida inadecuados:Estilos de vida inadecuados:
Factores de riesgoFactores de riesgo
 Estilos de vida inadecuados:Estilos de vida inadecuados:
AINESAINES
EstrésEstrés
Incrementan el riesgoIncrementan el riesgo
EdadEdad
Úlcera duodenal más frecuenteÚlcera duodenal más frecuente
entre los 30 y 50 años de edad.entre los 30 y 50 años de edad.
Úlcera gástrica más común enÚlcera gástrica más común en
mayores de 60 años.mayores de 60 años.
SexoSexo Úlcera duodenal, dosÚlcera duodenal, dos
veces más frecuentes.veces más frecuentes.
Úlcera gástricaÚlcera gástrica
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 Antecedentes familiares.Antecedentes familiares.
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la raza negra.la raza negra.
Secundaria:
1. Enfermedad de Crohn con afectación alta.
2. Úlceras de estrés.
3. Gastropatía traumática, urémica, secundaria a radiación o por prolapso.
4. Fármacos: Aspirina y AINE.
5. Gastritis (alérgicas, eosinofílica, en enfermedades granulomatosas,
Cirrosis hepática, Púrpura S. Henoch, Gastritis (alcalina por reflujo biliar,
autoinmune), Gastritis hipertrófica de Menetrier.
6. Infecciosas: citomegalovirus, herpes simple, cándida.
7. Por ingestión de cáusticos, alcohólica.
EpidemiologíaEpidemiología
PrevalenciaPrevalencia
Afecta al 10 % deAfecta al 10 % de
la población enla población en
algún momentoalgún momento
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Mayor en varonesMayor en varones
que en mujeres.que en mujeres.
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multifactoriamultifactoria
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 Secreción de mucus y bicarbonatoSecreción de mucus y bicarbonato
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 ProstaglandinasProstaglandinas
 Freno duodenal y la inhibición antralFreno duodenal y la inhibición antral
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Factores agresores
 ÁcidoÁcido clorhídricoclorhídrico
 PepsinaPepsina
 HelicobacterHelicobacter pyloripylori
¿POR QUÉ EL
HELICOBACTER PYLORI?
PREMIOS NOBEL 2005 DE FISIOLOGÍA Y MEDICINA:
Dr. J. Robin Warren
1937
Patólogo
Australia
Dr. Barry J. Marshall
1951
Gastroenterólogo
Australia
“- La Asamblea Nobel del Instituto Karolinska ha decidido
galardonar con el Premio Nobel de Medicina a los Dres. Barry J
Marshall y J. Robin Warren por su descubrimiento de la bacteria
Helicobacter pylori y su papel en la gastritis y la enfermedad
ulcerosa péptica - ” .
Dr. J. Robin Warren
1937
Patólogo
Australia
• Bacilo Gram negativo microaerófilo, de crecimiento lento, forma helicoidal.
• Se detecta del 90 al 95 % de las Úlcera duodenales.
• Hallado entre el 60 y 70 % de las Úlceras gástricas.
• Genoma completo clonado en 1997.
• Infección puede adquirirse desde la infancia (vía fecal-oral u oral-oral).
• La infección causa invariablemente gastritis crónica, se asocia a úlcera
gastroduodenal, linfoma gástrico tipo MALT y adenocarcinoma.
Destrucción vacuolas mucinosas epitelio mucosa gástrica.
Alteraciones estructurales severas: zonas desprotegidas, debilitadas epitelio:
pasan agentes agresivos barrera defensiva.
Infiltración severa de leucocitos polimorfo nucleares neutrófilos y metaplasia.
Cataliza reacción urea a amonio y bicarbonato ambiente más alcalino.
Amonio altera respiración mitocondrial, integridad iónica moco gástrico
difusión retrógrada de los hidrogeniones.
INFLAMACIÓN Y ULCERACIÓN.
¿QUÉ PROVOCA EL H. PYLORI QUE LO HACE TAN ULCEROGÉNICO?:
¡¡¡ IMPORTANTE!!!:
La aspirina compuesta por salicilato
lesiona el epitelio directamente
producto de diacetilación.
Cuadro clínicoCuadro clínico
SíntomaSíntoma
más frecuentemás frecuente
 LocalizaciónLocalización
 CarácterCarácter
 Relación prandialRelación prandial
 Ritmo horarioRitmo horario
 IrradiaciónIrradiación
 Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes
Hematemesis o melena.
¿QUÉ LE REFIERE EL PACIENTE CON ÚLCERA AL MÉDICO?
Crisis dolor de ligero a intenso en epigastrio que calma alimentos o antiácidos.
Acidez, náuseas, vómitos, pirosis, regurgitaciones, pérdida de peso.
Sensación de plenitud gástrica.
Astenia, anemia.
Cuadro clínicoCuadro clínico
ArdorosoArdoroso
QuemanteQuemante
CorrosivoCorrosivo
““Hambre dolorosa”Hambre dolorosa”
Se exacerba con el ayunoSe exacerba con el ayuno
Se alivia con la ingestión de alimentosSe alivia con la ingestión de alimentos
Post – prandialPost – prandial
tardío.tardío.
Ritmo a tres tiemposRitmo a tres tiempos
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Ante un dolor ultra tardío pensar enAnte un dolor ultra tardío pensar en
localización duodenal.localización duodenal.
Cuadro clínicoCuadro clínico
Úlcera duodenalÚlcera duodenal
Úlcera gástricaÚlcera gástrica
AcidezAcidez
NáuseasNáuseas
VómitosVómitos
AnorexiaAnorexia
Pérdida de pesoPérdida de peso
Síntomas dispépticosSíntomas dispépticos
Diagnóstico positivoDiagnóstico positivo
Úlcera pépticaÚlcera péptica
Cuadro clínico
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Analíticas
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 HemogramaHemograma
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 VisualizaciónVisualización
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 MuestraMuestra
para biopsiaspara biopsias
MedidasMedidas
terapéuticasterapéuticas
NichoNicho
LocalizaciónLocalización
Bordes y fondoBordes y fondo
TamañoTamaño
ProfundidadProfundidad
Signos de sangramientoSignos de sangramiento
BiopsiasBiopsias Test deTest de
ureasaureasa
 Más sensible que la radiología.
 Permite apreciar las características de la úlcera.
 Permite tomar muestras para biopsia y estudio del Helicobacter pylori.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO:
Úlceras prepilóricas
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¿benigna?
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¿sangrado, maligna?
Anatomía patológicaAnatomía patológica
Acercamiento al epitelio generativo del
borde de la úlcera.
Anatomía patológicaAnatomía patológica
Úlceras gástricas
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ANATOMÍA PATOLÓGICA:
 Signos metaplasia mucosa gastroduodenal.
 Presencia de Helicobacter Pylori en tinción con Giemsa.
Vista histológica del Helicobacter
pylori en una biopsia de mucosa
gástrica.
ComplicacionesComplicaciones
 Sangramiento digestivoSangramiento digestivo
 PerforaciónPerforación
 Penetración a otra vísceraPenetración a otra víscera
 Síndrome pilóricoSíndrome pilórico
PronósticoPronóstico
Úlcera pépticaÚlcera péptica
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Conocimiento de laConocimiento de la
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
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ObjetivosObjetivos
1.1. Alivio de los síntomas.Alivio de los síntomas.
2.2. Cicatrización de la úlcera.Cicatrización de la úlcera.
3.3. Prevenir complicaciones y reapariciónPrevenir complicaciones y reaparición
de la enfermedad.de la enfermedad.
TratamientoTratamiento
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profilácticoprofiláctico
MedidasMedidas
higiénico-dietéticashigiénico-dietéticas
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√ √ √
√ √
√
√ √
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FarmacológicoFarmacológico
 Antiácidos:Antiácidos: Hidróxido de aluminio
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Efectos adversosEfectos adversosTiempo de tratamientoTiempo de tratamiento
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Repetición frecuente de las crisis
Intratabilidad de la úlcera
• Paciente de 47 años, obeso, alcohólico que llega al Consultorio
médico, refiriendo dolor en epigastrio que cuando ingiere alimentos
alivia, dice tener acidez, vómitos, pérdida de peso y decaimiento.
EF: Abdomen doloroso en HD sin reacción peritoneal, RHA
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Responda y argumente:
 Conducta que tomaría para hacer el diagnóstico de su enfermedad
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Notas del editor

  1. INTRODUCCIÓN A LA ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL La ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL, la cual es considerada una enfermedad de presentación frecuente, ya que afecta aproximadamente al 10% de la población en algún momento de su vida y en cuya aparición están involucrados diferentes factores de riesgo que deben ser del conocimiento del médico familiar para realizar una adecuada intervención sobre la comunidad.
  2. Los recientes conocimientos en relación con el papel del Helicobacter pylori en el origen de la enfermedad y la aparición de nuevos medicamentos ha hecho que la tasa de mortalidad por úlcera péptica haya disminuido en las últimas décadas. Los médicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: “no hay ácido, no hay úlcera”. Pero los médicos de inicios del siglo XXI añadimos los siguientes aforismos: “no hay Helicobacter pylori ni AINES, no hay úlcera” y también: “defensa, reparación y cicatrización de la mucosa normal, no hay úlcera”.
  3. CONCEPTO La Úlcera péptica gastroduodenal es una pérdida circunscrita de tejido que afecta la capa mucosa y, en grado variable a las restantes capas de la pared del estómago o el duodeno. Esta enfermedad es de etiología variada, pero tiene como rasgo común, un aumento de la secreción clorhidro- péptica.
  4. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar para evitar la aparición de la enfermedad están: Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los que se encuentran: El hábito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infección por H. pylori y puede desa--celerar la curación de las úlceras pépticas. La ingestión de bebidas ácidas como jugos de frutas El Consumo de café, porque la cafeína puede causar irritación del estómago e incrementar la producción de ácido estomacal. Esto puede volverlo más susceptible a la infección con H. pylori .
  5. FACTORES DE RIESGO 4. La Ingestión de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando a una susceptibilidad incrementada a H. pylori . 5. 4. El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti- inflamatorios no esteroideos y los esteroides. 6. La Infección por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de úlceras pépticas, y 7. Otros Factores de Riesgo como el estrés.
  6. 7. La Edad, pues la Úlcera duodenal es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, mientras que la Úlcera gástrica es más común en personas mayores de 60 años. 8. El Sexo, ya que la Úlcera duodenal es dos veces más frecuente en los hombres y la Úlcera gástrica en mujeres. 10. Los Factores Étnicos pues es conocido que la enfermedad es más frecuente en la raza negra. 9. Los Factores Genéticos como los antecedentes familiares de úlcera péptica y el grupo sanguíneo y herencia Cerca del 40% de los pacientes con úlcera duodenal tenían al menos un familiar con ulcera péptica. El 62% de los niños con úlceras pépticas, presentaban historia familiar con enfermedad ulcerosa. La úlcera duodenal es más frecuente en personas del grupo sanguíneo 0, en el 50% de estos pacientes se detecta un incremento sérico del pepsinógeno I, que es transmitido en forma autosómica dominante. Predisponen a la úlcera péptica, además: hipersecreción clorhidropéptica. Síndrome de Zollinger - Ellinson (0,1%). 4. Estados de hipersecreción gástrica. Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomas endócrinos múltiples,Hipoxia, isquemia
  7. EPIDEMIOLOGÍA Es difícil estimar la prevalencia real de la úlcera. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida. La mayoría de los estudios muestran todavía una prevalencia mayor en varones que en mujeres. Además, la incidencia varía según el área geográfica, el sexo, y el tipo de úlcera.
  8. ETIOPATOGENIA Al asistir a un paciente con Úlcera péptica, el médico debe tener en cuenta que ésta es una enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicación al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica.Diversos factores actúan sobre la mucosa gastroduodenal, unos protegiendo y otros agrediendo la integridad de la misma. Un desequilibrio entre ellos a favor del segundo grupo, resulta en la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica.
  9. ETIOPATOGENIA Los factores defensivos protegen a la mucosa del daño producido por sustancias secretadas por el mismo estómago y otras provenientes del medio externo. Entre los más importantes están: La secreción de mucus y bicarbonato por el componente pre- epitelial de la mucosa. El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica como parte del componente subepitelial. La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial. La regeneración del epitelio mucoso. La síntesis de prostaglandinas y Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibición antral, entre otros.
  10. ETIOPATOGENIA Por su parte, entre los factores que agreden con más intensidad a la mucosa están: El ácido clorhídrico producido por el tejido glandular del fundus gástrico. La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estímulos. El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberación de citoxinas y citoquinas que activan la cascada inflamatoria.
  11. CUADRO CLÍNICO. El síntoma más frecuente de la Úlcera péptica es el dolor abdominal, que aparece en el 90% de los pacientes. Por tanto, la herramienta de más valor en el diagnóstico de esta enfermedad es la anamnesis, a través de la cual se deben buscar las características semiográficas del dolor, entre las que están: Localización. Alicia fre dusa Carácter. Relación prandial. Ritmo horario. Irradiación. Síntomas acompañantes, entre otras.
  12. CUADRO CLÍNICO. El dolor típico se localiza en el epigastrio y se describe como ardoroso, quemante, dolor corrosivo o como sensación de “hambre dolorosa”, se exacerba con el ayuno y se alivia con la ingestión de alimentos, de leche y de sustancias alcalinas. La aparición del dolor es post- prandial tardío y el caso de la Úlcera duodenal tiene un ritmo a tres tiempos caracterizado por dolor, alivio con la comida y aparición tardía del dolor, mientras que en la Úlcera gástrica el ritmo es a cuatro tiempos con la secuencia comida- alivio- dolor- calma. Con la terapéutica moderna estos ritmos han perdido valor semiológico, pero es importante señalar que ante un dolor de aparición ultratardío en la madrugada se debe pensar en la localización duodenal.
  13. CUADRO CLÍNICO. En pacientes con Úlcera duodenal el dolor se irradia hacia el hipocondrio derecho o al mesogastrio, y al hipocondrio izquierdo en el caso de la Úlcera gástrica. Otros síntomas que suelen acompañar al dolor son la acidez, las náuseas, los vómitos post- prandiales, la anorexia, la pérdida de peso, y síntomas dispépticos como eructos y distensión abdominal.
  14. DIAGNÓSTICO POSITIVO El diagnóstico de la Úlcera péptica descansa en los siguientes dos pilares: El cuadro clínico ya descrito anteriormente, y Las evidencias diagnósticas que se abordan a continuación.
  15. EVIDENCIAS DIAGNÓSTICAS Las evidencias de mayor utilidad diagnóstica en la Úlcera péptica gastroduodenal son: Las Evidencias analíticas. Las evidencias imagenológicas. Y las evidencias endoscópicas.
  16. EVIDENCIAS ANALÍTICAS Las pruebas de laboratorio más empleadas para el diagnóstico de la enfermedad son: El Hemograma, que generalmente es normal, pero que en ocasiones aparece anemia hipocrómica. El análisis de las heces fecales buscando la presencia de sangre oculta El gastro-quimograma y el gastro- acidograma. Determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno Test de ureasa y la Prueba del aliento con urea al carbono13 para la confirmación de la infección por HP.
  17. EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS De los estudios imagenológicos el más utilizado y de mayor sensibilidad diagnóstica es el Rx contrastado con bario del estómago y el duodeno. A través de este estudio se observa el signo imagenológico directo que ES el nicho ulceroso, que consiste en una imagen por adición cuyo tamaño varía en dependencia del edema que lo rodea, posición de la Úlcera y a la motilidad de la mucosa adyacente.
  18. EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS Además del nicho se puede observar la convergencia de los pliegues mucosos que rodean la lesión, o deformidad del bulbo en forma de hoja de trebol.
  19. EVIDENCIAS ENDOSCÓPICAS El acceso directo al estómago y al duodeno se logra con la Esofago- gastro- duodenoscopía, estudio que hace posible la visualización directa de la mucosa de estas estructuras, la toma de muestra para biopsia y la realización de medidas terapéuticas. Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en más del 95% de los paciente permite observar el nicho, su localización, las características de sus bordes y fondo, su tamaño, su profundidad, las características de la mucosa que lo rodea y si hay signos de sangramiento activo. También permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa.
  20. ANATOMÍA PATOLÓGICA El diámetro de la úlcera es variable y alcanza hasta 3 centímetros. Sus bordes son bien definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulación con escasa reacción fibroblástica.
  21. ANATOMÍA PATOLÓGICA En más del 95% de los pacientes, la Úlcera duodenal asienta sobre todo en la primera porción del duodeno. Por su parte, la Úlcera gástrica generalmente se localiza distal a la unión entre el antro y la mucosa secretora ácida a nivel de la curvatura menor. Es importante señalar que debe sospecharse naturaleza maligna ante una Úlcera gástrica localizada en la curvatura mayor.
  22. COMPLICACIONES Y SECUELAS En su curso evolutivo o como forma de debut, la Úlcera péptica puede presentar las siguientes complicaciones: El Sangramiento digestivo alto agudo o crónico. La perforación con la consiguiente aparición de peritonitis aguda supurada La penetración a otra víscera, generalmente hacia el páncreas, y El Síndrome pilórico, en el que el paciente presenta vómitos post- prandiales ultratardíos y bazuqueo gástrico.
  23. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con Úlcera péptica ha mejorado notablemente en los últimos años como consecuencia de un conocimiento más profundo de su patogenia y por la introducción de nuevos recursos terapéuticos. En la actualidad es posible lograr la curación de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infección por Helicobacter Pylori.
  24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear EN el médico dudas diagnósticas en relación con la Úlcera péptica. Entre las que generan esta situación con más frecuencia están: La Hernia hiatal. La duodenitis crónica. La gastritis. La giardiasis vesicular. La pancreatitis crónica. Las disquinesias vesiculares
  25. TRATAMIENTO UNA VEZ REALIZADO EL DIAGNÓSTICO A TRAVES DEL CUADRO CLINICO Y APOYADO EN LAS EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS Y ENDOSCÓPOCAS SE DEBE PASAR AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. LA CONDUCTA TERAPÉUTICA se divide en: Tratamiento profiláctico y, Tratamiento curativo.
  26. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Se bebe perseguir los siguientes objetivos: El alivio de los síntomas, La cicatrización de la úlcera, y prevenir la aparición de las complicaciones y la reaparición de la enfermedad.
  27. TRATAMIENTO trabajar con un enfoque de riesgo puede orientar a la comunidad las medidas de control higiénico- dietético que evitan la aparición de la lesión ulcerosa. Entre las principales medidas están: La dieta, en la que se deben evitar las comidas muy condimentadas y calientes. Se debe indicar el consumo de vegetales frescos y leche. Suprimir el hábito de fumar. Evitar la ingestión de café y bebidas alcohólicas. Evitar el uso de salicilatos y AINES, y Potabilización del agua.
  28. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Los principales grupos farmacológicos de que se dispone para tratar esta enfermedad son: Los medicamentos antiácidos como el Hidróxido de aluminio Los antagonistas de los receptores H2 entre los que se encuentran la Cimetidina, la Ranitidina, la Famotidina, la Roxatidina, entre otros. Los inhibidores de la bomba de protones de los que se dispone el Ome-prazol, el Esome-prazol, el Lanso-prazol, el Rabe-prazol y el Panto-prazol. Los fármacos citoprotectores como el Sucralfato. Los preparados de bismuto como el Subcitrato de Bismuto coloidal, y Los análogos de la Prostaglandina cuyo único representante es el Misoprostol.
  29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirúrgico, cuyas principales indicaciones son: La aparición de alguna de las complicaciones ya mencionadas. La repetición frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y La aparición de la condición de intratabilidad de la Úlcera. En cada una de estas situaciones colaborarás con el especialista para decidir este proceder.