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neumonia-nosocomial
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NEUMONIA
NOSOCOMIAL
NEUMONIAS
ATIPICAS
DRA. JANETH ALMEIDA

Definición
La neumonía nosocomial,
intrahospitalaria o asociado a los
cuidados de la salud, se define con la
infección del parénquima pulmonar que
se presenta a partir de las 48 horas del
ingreso hospitalario o aquella que se
desarrolla luego de las 72 horas luego del
alta hospitalaria
Definicion
La neumonia nosocomial,
intrahospitalaria o asociado a los
cuidadosde la salud, se define con la
infeccion del parénquima pulmonar que
se presenta a partir de las 48 horas del
ingreso hospitalario o aquella que se
desarrolla luego de las 72 horas luego del
alta hospitalaria

Infección del tracto respiratorio bajo que se inicia
después de 48 a 72 horas de estar hospitalizado el
paciente
Aparición o progresión de infiltrados alveolares
en la radiografía del tórax
Presencia de dos de los siguientes hallazgos: fiebre,
leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas.
Infección del tracto respiratorio bajo que se inicia
paciente
Aparición o progresión de infiltrados alveolares
en la radiografía del tórax
Presencia de dos de los siguientes hallazgos: fiebre,
leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas.
Infeccion del tracto respiratorio bajo que se_inicia
paciente
Aparicion o progresiondeinfiltrados alveolares
en la radiografia del torax
Presencia de dosde los siguientes hallazgos: fiebre,
leucocitosis y secreciones traqgueobronquiales purulentas

NEUMONÍA
ATÍPICA
Enfermedad infecciosa
que afecta el parénquima
pulmonar
Evolución
benigna. Presenta
compromiso del
estado general
No es causada por
las bacterias y
otros patógenos
tradicionales
Se puede presentar
en niños y adultos
de cualquier edad
Enfermedad infecciosa
que afecta el parénquima
pulmonar
e
ey

Se reconocen 2 subgrupos de NIH
a =
Temprana: Cuando aparece enlos =
primeros dias de ingreso.
Cuando se manifiesta entre menos de 4 y
7 dias. Esta causada porbacterias de la
comunidad que colonizan habitualmente
la orofaringe (neumococo, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina, etec.).
Tardia: Cuando se desarrolla después.
Esta causada por patogenos
hospitalarios que colonizan la orofaringe
durante el ingreso.

La neumonia nosocomial adquirida en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Es aquella que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso en
dicha unidad, o en las primeras 72 horastrasel alta.

La Neumonia Asociada a Ventilacién
Mecanica (NAVM)
Se entiende como la neumonia
que se presenta en pacientes
con asistencia ventilatoria
mecanica a través de un tubo
endotraqueal o canula de
traqueostomia, después de un
periodo minimo de 48 horas de
intubacion.

Epidemiologia
La incidencia de NHI es
de 5a 10 casos por 1000
ingresoshospitalarios y
es de 6 a 20 veces mas
frecuentesen los
pacientes que reciben
VM

Complicacién infeociosa Los pacientes con AVM
Mas frecuente en pacientes Por mas de 48h tlene una
Admitidos a la UCI y afectaa Letalidad de 20% -25%
27% de todos los pacientes. Con 1% adicional por
en estado critica cada via de AVM
En pacientes con
infecciones
intrahospitalarias
Aproximadamente el 60%
de las muertes de
Asociacion con NAV
Su letalidad también | Dentro de la UCI
Incrementa al 76% si la NWAVM Cerca del 10% de
Es ocasionada por Los enfermos tendra
Microorganismos resistentes | neumonia

Factores de riesgo
cc eG 8
OIDESNUTRICION
OMe >27
CTABAQUISMO
OIPRESENCIA DE SONDA NASOGASTRICA
CUINTUBACION NASOTRAQUEAL
OIPLACA DENTOBACTERIANA
CIEDADAVANZADA
CIPREMATUREZ Y BAJO PESO AL NACER
CIENFERMEDAD PULMONAR SUBYACENTE
CINMUNOSUPRESION
CIESTANCIA PROLONGADA HOSPITALARIA

Factores de Riesgo
PACIENTES
Enf. aguda o cronica
Insuf. respiratoria
Disfunci6n SNC
Hipotension
Acidosis metab6olica
Comorbilidad
Desnutrici6n
Alcoholismo
EPOG
Diabetes mellitus
Uremia
Hospitalizaci6n prolongada
Preoperatorio
Edad avanzada
Tabaquismo
INTERVENCIONES
Drogas
Sedantes
Corticoesteroides, citotoxicos
Antibidticos
Antiacidos, anti H,
Sondas
Nasogastricas
Orotraqueales
Cateteres
Venosos
Arteriales
Terapia respiratoria
CONTROL DE INFECCION
Procedimientos
Lavado de manos
Cambio de guantes
Equipos
Contaminacion

Etiologia
0
Microaspiracion orofaringea o gastrica
Inoculacion directa por equipos de tratamiento o
diagnostico
Hematogena, foco septico aleyado
acteriana. Los germenes Gel tubo
pra]AMO |e eb it] eee male elt Raee=see da]

MICROASPIRACION OROFARINGEA O GASTRICA
1. Cambio en la flora orofaringea y gastrica. Papel del acide gastrico
que disminuye poralcalinizacién.
2. Sondas nasogastricas.
3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de
antibioticos.
4, Ventilacion artificial colonizada por P. aeruginosa.
5. Importancia del estado nutricional.

INOCULACION DIRECTA POR EQUIPOS DE TRATAMIENTO O DIAGNOSTICO
Pe
|
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-
1
|
oa
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s
*
=
|
Fs
ag

ee
eS
|

HEMATOGENA, FOCO TRANSLOCACION
SEPTICO BACTERIANA
La diseminacion hematégena ¥ Los germenes del tubo digestivo
debe tenerse en cuenta en — atraviesan la mucosa intestinal.
I sujetos gravemente enfermos
con varios catéteres y sonda.
| Focos potenciales de sepsis.

|
"
Neumonia
nosocomial
Bacteriana 80-90%
Viral 5-10%
Fungica <1%
Gram(-) entéricos y no |
fermentadores 50-70
5. Aureus 15-30%
Anaerobios 10-30% _
H. influenzae 10-20%
5. pneumoniae

•Bacilos Gram negativos entéricos:
Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S.
marcescens, H. influenzae.
•Gram positivos como S. aureus meticilino sensible y S.
pneumoniae.
•Se excluyen microorganismos altamente resistentes como P.
aeruginosa, Acinetobacter spp y S. aureus meticilino resistente.
•Cuando la NN es leve o moderada y su presentación
es temprana, los gérmenes más frecuentemente
aislados son: S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus.
GRUPO 1:
- Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que
Se presenta en cualquier momento.
- Pactentes sin FR, NN severa y de comienzo
temprano.
*Bacilos Gram negativos entéricos:
Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S.
marcescens, H. influenzae.
*Gram positivos como S. aureus meticilino sensible y S.
pneumoniae.
eSe excluyen microorganismos altamente resistentes como P.
aeruginosa, Acinetobacter spp y S. aureus meticilino resistente.
eCuando la NN es leve o moderaday su presentacion
es temprana, los germenes mas frecuentemente
aislados son: S. pneumoniae,H. influenzae y S. aureus.

•Los gérmenes encontrados pueden variar de acuerdo al FR presente como sería:
gérmenes anaerobios cuando de broncoaspiración o de cirugía abdominal
reciente se trata. S. aureus en caso de coma, trauma encefalocraneano, diabetes
mellitus y falla renal.
•Legionella spp en dosis elevadas de corticoesteroides
•P. Aeruginosa cuando la estancia en UCI es prolongada
•Uso de corticoesteroides y/o antibióticos previos y cuando existen cambios
estructurales en el parénquima pulmonar como las bronquiectasias, secuelas de
enfermedad granulomatosa o enfermedad pulmonar intersticial difusa.
•Ocasionalmente puede aparecer el Aspergillus spp en pacientes en tratamiento
con corticoesteroides o con antibióticos prolongados.
GRUPO2:
- Pacientes con FR, NN leve a moderada y que
se presenta en cualquier momento.
eLos gérmenes encontrados puedenvariar de acuerdo al FR presente comoseria:
germenesanaerobios cuando de broncoaspiracion o de cirugia abdominal
reciente se trata. S. aureus en caso de coma, trauma encefalocraneano, diabetes
mellitus y falla renal.
¢Legionella spp en dosis elevadas de corticoesteroides
¢P. Aeruginosa cuandola estancia en UCI es prolongada
*Uso de corticoesteroides y/o antibidticos previos y cuando existen cambios
estructurales en el parenquima pulmonar comolas bronquiectasias, secuelas de
enfermedad granulomatosa o enfermedad pulmonar intersticial difusa.
*Ocasionalmente puede aparecerel Aspergillus spp en pacientes en tratamiento
con corticoesteroides 0 con antibidticos prolongados.

•Además de los gérmenes del grupo inicial, hay que
tener en cuenta: P.aeruginosa, Acinetobacter spp y S.
aureus meticilino resistente.
•Para este último, los FR más frecuentes son: edad
menor de 25 años, trauma reciente, ausencia de
terapia esteroidea y coma persistente.
GRUPO 3:
- Pactentes con FR, NN severa y que se presen-
ta en cualquier momento.
- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo
tardio.
eAdemas de los gérmenesdel grupoinicial, hay que
tener en cuenta: Paeruginosa, Acinetobacterspp S.
aureus meticilino resistente.
¢Para este ultimo, los FR mds frecuentes son: edad
menor de 25 anos, trauma reciente, ausencia de
terapia esteroidea y coma persistente.

Momento de inicio
Tempranoe
Gram (-) entéricas
» Bell
-. panuvmovnine
Proteus ySerratia
H, influenzoe
5. aureus Meti-5
5, Preumoniae
Tardio
Acinetobocterspp
Ps, oeruginosa
S. aureus Meti- R

Neumonia Nosocomial Severa
Son las que se desarrollan en:
JUCI con ventilacién mecanica clasica [
invasiva y no Invasiva)
Insuficiencia respiratoria
_)Progresién radioldgica rapida o complicada
_)Sepsis severa
_IChoque, vasopresores x mas de 4h,oliguria
_Insuficiencia renal

Criterios para definir NN severa
Criterios para definir NN severa
1. Admision en UCI
2. Falla respiratonia
Ventilacion mecanica
Necesidad de incrementar la FiO, > 35%
para Sat O, > de 90%
3. Rapida progression de infiltrados en la radio-
gratia de torax
NWN multilobar
Cavitacion de una consolidacion o de un infil-
trado pulmonar
4 Sepsis severa con hipotension o distuncion de
organo terminal
Presion artenal sistolica < de 90 mmHg
Necesidad de vasopresores por mas de 4
horas
Gasto unnano <= 20 mi/hora o 80 ml/24
horas
Falla renal aguda con necesidad de cialisis
o hemofiltracion

Los pacientes con mayor riesgo:
Bronquiectasias como en la fibrosis quística, el síndrome de
Kartagener, las secuelas de fibrotórax por tuberculosis u
otras enfermedades granulomatosas, las quemaduras, los
corticoesteroides, la neutropenia, la traqueostomía y la
ventilación mecánica.
Neumonía necrotizante con compromiso de los septos
alveolares, microabscesos y microtrombosis vasculares.
Los pacientes con mayorriesgo:
Bronquiectasias comoenla fibrosis quistica, el sindrome de
Kartagener, las secuelas de fibrotorax por tuberculosis u
otras enfermedades granulomatosas, las quemaduras,los
corticoesteroides, la neutropenia, la traqueostomia y la
ventilacion mecanica.
Neumonia necrotizante con compromiso delos septos
alveolares, microabscesos y microtrombosis vasculares.

En pacientes post-quirúrgicos la mortalidad es > del 70%.
La exotoxina A, fosfolipasas, fibrinolisinas y elastasas ayudan
a empeorar la lesión pulmonar.
En el paciente neutropénico pueden encontrarse lesiones
de ectima gangrenoso.
En pacientes post-quirurgicos la mortalidad es > del 70%.
La exotoxina A, fosfolipasas, fibrinolisinas y elastasas ayudan
a empeorar la lesidn pulmonar.
En el paciente neutropénico pueden encontrarse lesiones
de ectima gangrenoso.

Fisiopatologia
Conmsecuenctia deja
prolfferacion ce
ele eee) esti) pele ewes]
nivel alveolar.
La respuesta contra
ellas desencadenadga HOSPEDADOR
ape gerd

Fisiopatologia
Via respiratoria supenor
Via respiratoria inferior
Trquea
Bronquio principalSeon,

COLON ASPTFLACION
“| 7 |
ame
ho vied Oia tte erchseientell iet lntenaam
Oeabetes ave
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seat Eid. ce Alterac cho chegbue
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— Deprenqees SMC
_l 4
MECANISMO® OF OFFENSA
INEBPECPOs ESPeOrcoS
Theneperte
maectie
NEUMONIA
Acumulacian de re:
sidues € inflamacion
| de los espacios
| intercambio de gases alveolares
CO: —> 0: A a 7

anneMelaseers
MACROFAGOS glans)i

Lisis y
degradacién
_pie
de eritrocitos

resolucion
(8-10 dias)
Periodo de resolucidn

LA NEUMONIA PRINCIPALES CAUSAS
@ Virus ‘y Bacterias
@ Hongos
=
SINTOMAS Cio shor iste Thehen
In
ic
o
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urea rd ce
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156
Cuad
ro
cl
[LT
me
oh
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toa Sas

Diagnostico Radiologia
f, Dos o mas series Rx torax (*) con al menos uno
/ | Guasratemateo | de los siguientes:
/ (eer Infilttado nuevo o progresivo y persistente
os Consolidacion
a | Cavitaciéon
i Henocultha
/ “comveltedenam wignos, sintomas/ laboratorio
j am y cultiva de esputo 5 '
——— Almenos uno delossiguientes:
_eeeFiebre (> 38 ° C) sin otra causa reconocida
/ ‘trex Ss Leucopenia (<4000) o leucocitosis (> 12.000)
/ Para los adultos de 70 afios o mas, los cambios
de estado mentalsin otra causa reconocida.

Diagnóstico
Determinar si el paciente tiene NN
Identificar el agente etiológico
Establecer el grado de severidad
Métodos
invasivos
• fibrobroncoscopia
•succión endotraqueal
•aspiración transtraqueal
•aspiración transtorácica
•hemocultivo
•cultivos de
líquido pleural
tienen gran
validez
Para determinar
la severidad
•Gases arteriales
•Oximetría de pulso
•Hemograma completo
•Electrolitos
•Pruebas de función
renal y hepática
Meétodos
invasivos
Determinar si el paciente tiene NN
Identificar el agente etiologico
Establecer el grado de severidad
7
¢ fibrobroncoscopia
esuccion endotraqueal
*aspiracion transtraqueal
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S
shemocultivo >
ecultivos de
liquido pleural
tienen gran
J
validez J
/Gases arteriales
Para determinar
la severidad
eOximetria de pulso
*Hemograma completo
eElectrolitos
¢Pruebas de funcion
renal y hepatica J

Y por lo menos dos de los siguientes:
- Nueva aparicion de esputo purulento, o
cambio en las caracteristicas del esputo, o
incremento de las secreciones de vias
respiratorias, o aumento de las necesidades
de aspiracion
- Nueva aparicién 0 empeoramiento dela tos o
disnea, o taquicardia
- Estertores bronquiales
- Empeoramiento del intercambio gaseoso
(PaO2/FIO2 <240), el aumento de necesidad

ele Me.oeDeltee ethaneyer Br Hallazgos radiograticos
Temperatura * infiltradespancheados odifusos 1
*2 365y< 384°C 5 — * infiltrados localizades Z
+2 385y«389°C | CocientePaO/FiO:
'<360239C 2 #240sindistrésrespiratorio deladulto(SDRA) 0
‘ « < 240 sin SDRA 2
* 2 4.000 y « 11,000 0 Cultivo del aspirado traqueal
+ < 4,000 0> 11,000 * < 10* UFC 0 negativo 0
Secreciones respiratorias ee |
* Ausencia de secreciones traqueales 0 * Tincién de gram positiva |
* Secreciones traqueales no puruientas Puntuadidn 2 6:neumonia asociadaa VMprobable.
* Secreciones traqueales purulentas 2 Puntuoddn <6: neumonia asociadaa VMpocoprobable.

Diagnostico deferencial
Difícil en paciente crítico, cuando esta
con ventilación mecánica y tiene
infiltrados pulmonares
Paciente anciano o inmunosuprimido
Diagnostico deferencial
Dificil en paciente critico, cuando esta
con ventilacion mecanica y tiene
infiltrados pulmonares
Paciente anciano o inmunosuprimido

Tratamiento
Tratamiento
VCEEIRAX
Microorganismos‘basicos'
Bacilos Gram negativos entéricos
Enterobacter spp
Escherichia coli
Klebsiella spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae
Stafilococcus aureus MS
Streptococcus pneumoniae
Antibidticos ‘basicos’
Cefalosporinas:
2° generacion o
3% generacion (no antipseudomona) o
betalactamico/coninhibidor B-lactamasas
En alérgicos a penicilina:
Fluoroquinolona o
clindamicina + aztreonam

oqU
aIW
wey
ed)

Neumonia nosocomialno asociada a ventilador,
no grave, tardia (25 dias), en pacientessin
factores de riesgo: -
Ceftriaxona 75 mg/kg/dia
cada 12-24 horaso
cefotaxima 150 — 200
mg/kg/dia cada 6 horas, con
dicloxacilina 100mg/kg/dia. as

Neumonia nosocomial asociada a
ventilador, tardia (>7 dias), en pacientes
_ sin factores de riesgo y sin componente ~
septico grave
Ceftazidima (150 |
mg/kp/dia cada 8 hs)
mas dicloxacilina (100
mg/kp/dia cada 6 hs) |

ae : m,
Neumonia nosocomialasociada a ventilador en
pacientes con factores de riesgo (neutropenia
<500/mm3, corticoterapia prolongada,
transplantados <12 meses), independientemente
del momento de aparicion
Cefepima 150 mg/kg/dia cada
6 horas asociada a amikacina
22.5 mg/kg/dia cada 24 horas
wee

Bibliografia
|. Loscalzo, Joseph. “HARRISON Neumologia y cuidados intensivos’.
1° edicion. Boston: Mc Graw Hill; 2013. p 99-144.
2. 1. Alvarez F, Torres A, Rodriguez de Castro F. Recomendaciones
para el diagndstico de la neumonia asociada a la ventilacion
mecanica. Med Intensiva 2012; 25: 271-282
4, 2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas J. Nosocomialpneumoniain
the paediatric trauma.

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