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- 1. Patología biliar Stanic Quijano La Torre
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- 3. Anatomía de la vesícula biliar y vía biliar
- 5. Anatomia • Tiene forma de pera. • Mide de 7 a 10 cm de largo, 3 – 5 cm de diámetro • Capacidad promedio de 30 a 50 ml. Obstrucción: 300 ml • Pared 1 -2 mm, capa muscular: con fibras longitudinales circulares y oblicuas • Arteria cística rama de la arteria hepática derecha (90% de las veces)
- 7. Colédoco
- 8. Colédoco y conducto pancreático
- 11. Drenaje venoso
- 12. Inervación de la vesícula biliar
- 15. 1. Colelitiasis • Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, consecuencia de la alteración de las propiedades físicas de la bilis
- 45. Pancreatitis
- 46. PANCREATITIS
Notas del editor
- El dato embriológico relevante corresponde al día 35 intra útero, porque en ese día ya se dibuja la via biliar accesoria, que son formadas por la vesícula biliar y el conducto cístico, apartir de ese día ya es visible esta configuración. Se sabe que todo inicia en el día 30`pero en el día 35 ya se visualisa
- El dato anatómic mas importante: sabemos que esta en el cuadrante superior derecho, sabemos que corresponde a la ubicación de la vesícula en el hipocondrio derecho, sabemos que esta en el borde viseral, primer dato anatomico y que según la ubicación y distribución del hígado se encuentra al lóbulo derecho, y si vamos a la segmentación hepática se ubica en el segmento 4b y 5
- Otro dato relevante son las partes de la vesícula: Fondo, cuerpo, bacinete (también llamado infundíbulo o bolsa de Hartman, de ahí viene el conducto cístico y sabemos que al unirse al conducto hepático común, forman el conducto colédoco que también se le llama conducto biliar común
- Otros datos anatómicos importantes tienen que ver con las dimensiones y el volumen, estamos hablando de una extensión de 7 a 10 cm con un diámetro de 3 a 5 cm , con un volumen que llega hasta 50 ml, pero que obstruido a nivel del cuello esta vesícula puede aumentar hasta 300 ml , una pared de 1 a 2 milímetros capa muscular con fibras longitudinales circulares y oblicuas. Y encontraremos que es irrigado por la arteria cística que mayormente proviene de la arteria hepática derecha
- En el conducto cístico encontraremos otro dato relevante y con ello nos referimos a las válvulas de heister en el copnducto cístico en la porción espiral: es decir aquella que esta próxima al cuello de la vesícula
- Este colédoco tiene 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancreática, intramural, el dato anatomico relevante a parte de conocer esta división del conducto colédoco va ser su diámetro que va de 5 a 10 ml, pax con vesícula debe tener como máximo 7 ml y sin vesícula 10 ml en el colédoco
- Cuando confluyen colédoco con wirson o conducto pancreatico principal el 70 % lo hace por fuera de la parde duodenal en la mayoría de casos Que musculo se encuentra en el esfínter de oddi es musculo liso circular
- Otra cosa que se pregunta en el enam es sobre el triangulo de calot constituido por conducto cístico, arteria cística y conducto hepático común que termina albergando el ganglio cístico
- En cuanto al drenaje linfático todo va hacia el ganglio cístico y de este al ganglio del hiato y de ahí hay mas estaciones caudales que son las pancreato duodenales superor y posterior
- Lo relevante en fisiología es que esta bilis producida por el hígado a través de los canalículos biliares intrahepáticos deposita la bilis en la vesícula y la concentra hasta 10 veces, lo que es mas preguntado es por acción de quien se libera esta bilis ? Por la cck (colecistoquinina) que relaja el esfínter de oddi y contribuye a la relajación vesicular y por ende la liberación de esta hacia el duodeno no? Segunda porción, diariamente se produce hasta 1200 en 24 horas y que hace la bilis con el alimento lo emulsifica a través de las grasas
- En cuanto a la colelitiasis bueno ya sabemos que es la presencia de cálculos en la vesícula biliar no
- La mayoría de los pacientes son asintomáticos, estamos hablando de cerca del 80% son silentes no tienen síntomas, al menos el 20% de los pacientes que tienen cálculos desarrollan síntomas
- Los factores son distintos, entra a tallar edad, entra a tallar sexo, transtornos adquiridos, la influencia estrogena
- Los mecanismos por los cuales se forman estas cálculos sobre todo los de colesterol están dados en esos 4 eventos para la formación del calculo
- Los tipos de calculo de colesterol pueden ser puros o mixtos y los pigmentados pueden ser negros y marrones el detalle esta en q los cálculos de colesterol se forman en la vesícula y de los pigmentarios los negros se forman en la vesícula y caen a la via viliar y los marrones en cambio se forman directamente en las vías biliares
- Cuando hay cuadro clínico se denomina cólico biliar dura de 1 a 6 horas y se produce por que los cálculos están a nivel de cuello y la vilis no puede salir la obstruye lo que genera el cólico biliar
- El paciente cuando es admitido en la emergencia al examen físico se puede encontrar Murphy positivo, pero al hacer los exámenes se v a encontrar eso no un calculo a nivel vesicular que es la causa básica del problema
- En cuanto al tratamiento hay que dar antiespasmódicos y antinflamatorios, hidratar mantenerlo en observación al paciente pedirle sus exámenes de laboratorio clínico y su ecografía Eel paciente tiene que ser evaluado si tiene criterios de colesistitis es admitido en la emergencia de lo contrario se maneja el dolor y es llevado y citado por consulta externa
- Es inflamación de la vesícula biliar, puede ser litiásica que es la mayoría mas del 90% y un pequeño grupo es alitiásica sobre todo si están en áreas criticas por diferentes motivos que tienen en común que están en NPO y si están en npo tenemos una vesícula repleta y tensa que no libera esa bilis entonces esta tensión genera sufrimiento porque hay aumento de la presión endoluminal en la vesícula y eso genera sufrimiento vascular linfático venoso y arterial y la vesícula empieza hasta necrosarce es poco común, lo mas frecuente es que sea la litiasis
- Entonces tenemos cálculos en la vesícula que genera un cólico biliar si cede la obstrucción es porque el calculo se movió y la bilis empezó a circular si no sede es porque esta impactado y va causar una serie de complicaciones
- Tiene estadios como la apendicitis Hay oportunistas como el clostridium que termina llevandola al enficema Y su contenido hay cambio de la bilis ósea se vuelve moco un hidrocolesisto si se sobre infecta con materia hace un hidropiocolecisto ósea moco con pus O se convierte netamente en pus ósea un piocolecisto Si tiene micro perforaciones o macro perforaciones tiende a plastonarse Y cuando se perfora lo hace hacia viseras huecas vecinas,lo mas común el duoneno entonces se genera una fistula duodenal
- las manifestaciones clínicas van a estar dadas por un cólico persistente en el cuadrante superior derecho en hipocondrio, signo de Murphy positivo nauseas vómitos y hasta fiebre puede darle
- Cuando se evalua vamos a ver que los pacientes tienen el signo de Murphy positivo que es el cece de la inspiración por el dolor al tocar el punto demurphy que esta sobre la interceccion de la línea medio clavicular derecha, con la línea subcostal
- Hay parámetros imgenologicos
- El ileo biliar no hay una fistula entre vesicula y duodeno migra el calculo y viaja y se termina impactando en la valvula causando una osbstruccion intestinal
- La colédoco litiasis es la precensia de cálculos en la via biliar pueden ser primarios y secundarios
- El signo cardinal que es la ictericia, va haber dolor en epigastrio pero la ictericia es mandatoria, aveces el paciente se muestra asintomático porque el calculo se mueve osea esta flotante
- Se debe hacer cepre es el gold estándar q no solo permite el diagnostico si no también su tratamiento hay sospecha cuando (lee la diapo)
- Las complicaciones mas frecuentes son las colangitis y las pancreatitis
- Para que se de la colangitis tiene que haber obstrucción biliar mas infección biliar, el germen mas encontrado ess el e coli seguido de klepsiella y enterobacter
- La colonización bacteriana se da por siembra hematógena a través del sistema venoso portal y los linfáticos periductales
- Lo que nos va determinar y nos va hacer actuar va ser la guía de tokio, aca hay parámetros de signos de inflamación sistémica,colestacis e imágenes leer diapo
- La pancreatitis es una inflamación del páncreas así de simple que va a afectar tanto la parte endocrina con una parte exócrina hay dos tipos anatomo patologico de pancreatitis: por un lado la edematosa donde aumenta todo el tamaño de la glándula con cogestión y edemás hay foco de citioesteatonecrosis y por otro lado la pancreatitis necrótica o necrohemorragia que es un cuadro más avanzado donde ya encontramos tejidos necróticos zonas fiables grises con la glandula completamente digerida son los focos pardos o negros con colecciónes y susflunciones hemorrágicas también alrededor del páncreas que se va extendiendo Lo que se dice siempre es que el páncreatitis es una quemadura interna y de hecho produce es una tremenda vasodilatación contrasudado de líquido, se genera acitis, hay un tercer espacio derrame pleural y un montón de cosas que ahora vamos a ver puede ser desde un cuadro leve a un cuadro grave gravísimo que lleva incluso a la muerte del paciente y nosotros decimos siempre que una vez que se desató una pancreatitis no sabemos a dónde va a terminar
- en cuanto la etiopatogenia vamos a que siempre sea va dar activación intraductal de las enzimas estas van a digerir la propia glandula en la etiología vamos a encontrar en nuestro medio dos grandes entidades que son la pancreatitis biliar y la alcohólica ambas dos van son las grandes causas porque se cierra el esfínter de oddi este conducto se tapa ya sea por un cálculo un lito que se estancó en la desembocadura en carfur o bien porque el alcohol produce espasmo de papila y de igual forma que las enzimas pancreáticas se queden estancadas y por ende la activación intraductal de estas enzimas el resto de las pancreatitis vamos a encontrar un montón de muchas patologías podemos nombrar algunas por ejemplo los tumores todos aquellos tumores priangulares que obstruyan la papila van a producir una estaciã pancreática y por ende una activación intradutal después que encontramos la colangiopancreatografía rectora de endoscopia que es un método diagnóstico y muchas veces de tratamiento de la vía biliar a veces puede desencadenarnos un cuadro de pancreatitis, después encontramos a todos aquellos post operatorios en especial aquellos que tengan circulación extracorpórea así que no es de extrañar que en una cirugía reemplazo valvular circulación extrácorpórea coronarias se produzca una pancreatitis en los primeros días de postoperatorio, después encontramos también aquellos pacientes inmunodeprimidos aquellos que usan diuréticos son otros factores predisponentes hacen a los obesos diferente aquellos tratamientos con estrógenos toda disfunción del esfínter de oddi los diabéticos por ejemplo que tienen disfunciones motoras pueden producir pancreatitis de esta causa, infecciones y por último con este a las alteraciones del estrógeno las esclerodernia y las colágenopastias pueden producir una pancreatitis. Hay una nemotecnia para la etiología que se llama te pido este dia y tnemos la causa de pancreatitis
- en cuanto al cuadro clínico vamos a ver qué parte de una tríada en una triada de factores de riesgo predisponentes tenemos la obesidad los cálculos biliares y como dijimos el alcohol y también una triada clínica que va a estar caracterizada por vómitos, dolor e ictericia en cuanto al dolor es muy característico es un dolor importante, tiempo continuo, mal definido que se localiza en el epigastrio, sensación de peso epigastrico muy importante y va tener la particularidad prepararse en barra ambos hipocondrios derecho izquierdo y al dorso en cinturón o también lo puede hacer en hemi cinturón hacia la izquierda es un dolor que no exacerba fecruentemente pero si puede atenuar llevando el cuerpo hacia adelante, signo de la plegaria mohometana, bien en cuanto a los vómitos son el otro componente fundamental del cuadro clínico se inician alimentarios como la mayoría de los vómitos generalmente se desencadena un cuadro pancreaticos por una ingesta importante de alcohol o de ingesta importante de grasas son vómitos de inicio alimentarios y luego son vómitos gástricos son espumosos, blancos, mucosos, pero lo que es importante porque se vomita mucho muchísimo 8 9 10 15 episodios de vómitos en 3 o 4 horas tenemos que pensar en pancreatitis o alguna infección de transmisión alimentaria por estafilococo así que a tener en cuenta entonces los vómitos, en cuanto a la ictericia sería no muy común pero bueno la incluimos para que nos quede la tríada porque se ve en un 30% de los casos aproximadamente una ictericia y se da porque se esta formando parte de un síndrome coledociano
- en cuanto al examen físico vamos a encontrar en la inspección vamos a ver qué va a predominar una distensión abdominal superior con ictericia y a veces se pueden ver los signos de cullen y signo de tarner es decir la infiltración hemática alrededor del ombligo en los flancos se ven en aquellos cuadros de pancreatitis muy severas necrohemorrágicas donde la las soluciones hemáticas discurren por el ligamento redondo llegan al la parte inferior del abdomen y lo infiltran, infiltrando el ombligo o los flancos signo de cullen y de greyturnerr no son patognomonicos de pancreatitis los podemos ver en cualquier cuadro de sangrado intraabdominal, un ectópico complicado, una rotura de vaso, una rotura de hígado, un aneurisma de aorta abierto a la cavidad abdominal, en cuanto a la palpación vamos a palpar un abdomen distendido lo palpar blando y va tener defensa en los estadios iniciales, después cuando avance el cuadro, el abdomen va perder su calidad de blando y se va poner en abdomen en tabla pero las primeras horas va a ser blando y con defensa, se puede palpar en la mitad de los casos 40% una tumoración suprahumbilical que correspondería a un segundoquiste o al páncreas que está bien tumefacto bien indurado a nivel suprahumbilicales principalmente en pacientes flacos, delgados. en cuanto a la percución y la ascultación va a ver y leo es una detención del tránsito se percute si hay asas dilatadas que de hecho las hay se va percutir un timpanismo aumentado y va a haber un silencio abdominal apoyamos la campana del estetoscopio en la fosa iliaca derecha y vemos que hay un silencio abdominal por un minuto y no escuchamos ningún ruido hidroaereo a nivel de electoras vamos a encontrar broncoespasmo con ronco sibilancias rales por derrame, focos de exudados parenquimatosos y derrame pleural generalmente a predominio del hemitórax izquierdo que es el que se afecta, puede decir que hay un aforismo que dice que el fuego del abdomen llega al tórax, así no hay otro que dice que la tormenta del tórax llega al abdomen cuando se complemente la pleura parietal diafragmática lateral principalmente y también encontramos taquicardia taquipnea y hipovolemia y signos de shock y seguido de muerte
- en cuanto al diagnóstico por un lado se va a apoyar en tres pilares el clínico por un lado en la clínica en el laboratorio y en las imágenes en cuanto a lo que es clínica como dijimos la tríada de dolor momentos ictericia principalmente dolores vómitos todo paciente que inicia después de ingestas altas en grasas con muchos muchos vómitos que pueden ser alimentarios biliosos y que después continúa y se perpetúan con mucho la abdominal debemos pensar en pancreatitis examen físico podemos encontrar alguno de los signos que mencionamos en cuanto al laboratorio vamos destacar leucocitosis, hiperglucemia porque es un toque en el páncreas endocrino aumento del hematocrito porque se pierde se pierde plasma entonces se hace un aumento de la bolemia paradójico disminuye el calcio y van a aumentar las enzimas hepáticas la tgo la tgp y la ldh pero principalmente lo que aumenta es la amilasa está aumentada por 3 implica valor normal de amilasemia pero hay q recordar que la amilasa va a aumentar en diferentes eventos (lee las diapos) son todas las situaciones en las cuales están aumentadas es por eso que para ser mas específicos se solicita la isoamilasa p que va a dar aumentada eso sí nos certifica que estamos frente a una pancreatitis, lo ideal sería pedirle lipasa y en cuanto a las imágenes vamos a ver que la ecografía y la tomografía no van a revelar todos los signos diferentes de pancreatitis en diferentes estadios
- Los criterios de ranson son criterios pronósticos de la evolución de una pancreatitis son criterios pronósticos y se evalúan al ingreso y a las 48 horas hay que ver si es de origen biliar o alcohólica vamos a evaluar la edad en años 70 y 55 años enuncia biliar alcohólica si el paciente tiene una pancreatitis y tiene más de 70 años y de causa biliar sumamos un puntito y así se va a ir sumando puntos a este escore otro es la leucocitosis mayor de 18 mil elementos por milímetros cúbicos de sangre biliar y mayores de 16000 en alcohólica la glucemia la tgp la tg y la ldh por el ideal entonces al ingreso debemos evaluar si tiene algunos parámetros vamos marcando vamos sumando puntos a las 48 horas vamos a ver el déficit de bases medido en mil equivalentes de litros vamos a evaluar la uremia, el secuestro de líquido, la calcemia un descenso en la acalcemia por debajo de 8 miligramos porciento eso es común a las dos, la po2 la presión parcial de oxígeno y por último el hematocrito entonces estos son los criterios de ranzon son los 11 criteriosque se van a tener en cuenta al ingreso
- los criterios tomograficos de Baltazar descritos en 1985 donde se va evaluar el grado de lesión por la tomografía computarizada hay 5 grados A,B,C,D,E donde se evaluaran parámetros como el tamaño, contorno, densidad, si esque existe enfermedad inflamatoria peripancreatica y la presencia de una o más colecciones liquidas donde : A va ser normal/ B hay un aumeto del tamaño normal o difuso del páncreas, sin evidenciar enfermedad peripancreatica, incluyendo: contornos irregulares, atenuación heterogenea del páncreas, dilatación del conducto pancreático, pequeñas colecciones liquidas dentro del páncreas C alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con aumento de la densidad peripancreatica difusa que representa cambios inflamatorios en la grasa D presencia de colección liquida única mal definida E dos o multiples colecciones liquidas pobremente definidas o presencia de gas en o adyacente al páncreas La necrosis en la Tomografia se representa como áreas pancreáticas que no realzan tras la administración de contraste, clasificándose en tres grupos: menor al 30% con un puntaje de 2, de 30 a 50% con un puntaje de 4, y mayor al 50% con un puntaje de 6 Entonces una vez obtenido estos datos veriamos el índice de severidad que combina los criterios clásicos de Baltazar y el porcentaje de necrosis en la glandula pancreática la suma de ambos nos aporta este índice clasificándose en bajo de 0 a 3 puntos, medio de 4 a 6 puntos, y alto de 7 a 10 puntos
- tratamiento bien pilares del tratamiento de pancreatitis, por un lado supresión completa y total de la ingesta nada por boca, sonda nasogástrica para vaciar el estomago principalmente se prefiere usar opioides porque son muy potentes y dentro de esos opioides se prefiere usar la MEPERIDINA porque no produce espasmo del esfínter de odi como si lo hacen otros opioides. gastroinhibicion inhibir la selección acida gástrica principalmente por ranitidina o con omeprazol y antibióticos recordemos que dentro de las complicaciones tenemos la necrosis grasa pancreática, que antibióticos imipenen y quinolonas son los que van a llegar, las cefalosporinas y los aminoglucocidos no penetran en los focos necroticos pancreáticos. soporte hemodinámico obviamente teniendo los valores de que una presión venosa central por arriba de 10 centímetros de agua, una producción de orina de aproximadamente normal 50 mililitros por hora una presión de oxígeno mayor a 70 milímetros de mercurio y tensión arterial sistólica mayor a 100 milímetros de mercurio cuando cirugía que pasa con cirugía se prefiere no hacer porque aumenta la morbilidad solamente cuando estamos frente a una pancreatitis necro hemorrágica donde hay que drenar todos los focos necróticos infectados Medidas iniciales entonces laboratorio, sonda nasogástrica, hidratación, analgésicos y gastroprotección