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ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL CUELLO
El cuello es una región anatómica del cuerpo humano, situada bajo la cabeza y por
encima el tórax. Es cilindroide, con su circunferencia inferior más amplia, siendo esa
su base.
ELEMENTOS SUPERFICIALES DEL CUELLO
Su longitud es determinada por las siete primeras vértebras (columna vertebral
cervical). Su grosor está determinado por el desarrollo de las masas musculares y por
los depósitos de tejidos celular graso.
• Límite superior: Es el borde inferior de la mandíbula donde se encuentra la
glándula submaxilar , los ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arteria
facial, vena concomitante intraparotídea, fascia intermaxiloparotídea y músculos
estilohioideo, digástico y porción más superior del esternocleidomastoideo.
• El límite superior del cuello correspondería a una línea imaginaria que iría
desde el mentón por delante hasta la protuberancia occipital externa por detrás. En su
recorrido encontraría a los lados, el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides del
hueso temporal detrás de la oreja.
• Límite inferior: Está formado por el borde superior de la clavícula y el músculo
omohioideo.
• Límite anterior: Está formada por la confluencia de la fascia común o línea
blanca infrahioidea y la de los músculos prelaríngeos.
• Límite posterior: Es la confluencia de los músculos esternocleidomastoideo,
esplenio de la cabeza y elevador de la escapula.
TRIANGULOS DEL CUELLO
En cada hemicuello (uno derecho y uno izquierdo a partir del plano sagital) el
músculo esternocleidomastoideo divide a cada hemicuello en 2 triángulos principales.
Y otro entre los bordes anteriores de ambos músculos esternocleidomastoideos,
llamado triángulo anterior del cuello.
triángulo anterior
El triángulo anterior del cuello, queda limitado por:
- A los lados: bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos.
- Arriba: borde inferior del maxilar inferior.
- Abajo: manubrio esternal.
Triángulo posterior.
El triángulo lateral del cuello, queda limitado por:
- Adelante: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
- Atrás: borde anterior del músculo trapecio.
- Abajo: tercio medio del borde superior de la clavícula.
- Arriba: reunión del músculo esternocleidomastoideo con el músculo trapecio.
- La parte superior de la región de la nuca en conjunto con la de la región del triángulo
lateral del cuello, representa una importante región compuesta por elementos
musculares, vasculares, y nerviosos que proceden tanto de la porción anterior del
cuello como de la posterior.
Órganos internos del cuello
Podemos distinguir en un corte axial u horizontal del cuello:
Médula espinal.
Columna vertebral cervical.
Músculos del cuello
Arterias del cuello.
Venas del cuello.
Ganglios linfáticos del cuello.
Faringe
Laringe
Traquea
Glandula tiroides
Las fascias del cuello
- Las fascia cervical superficial que rodea todo el cuello exteriormente, por
debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al músculo trapecio y a la
vena yugular superficial.
- La fascia cervical media que rodea a los músculos infrahioideos por delante, al
espacio vascular carotídeo con su contenido (arterias carótidas, vena yugular interna,
y nervio neumogástrico) y a las vísceras del cuello (tráquea, esófago y glándula
tiroides).
- La fascia cervical profunda envuelve a la musculatura prevertebral y
paravertebral y músculos escalenos.
Regiones ganglionares del cuello
- Nivel I: Ganglios submentonianos.
- Nivel II: Ganglios subdigástricos o yugulares altos.
- Nivel III: Ganglios yugulares medios.
- Nivel IV: Ganglios yugulares bajos o supraclaviculares.
- Nivel V: Ganglios espinales o cervicales posteriores
Ganglio linfático
Los ganglios linfáticos, nódulos linfáticos, nodos linfáticos o linfonodos son unas
estructuras ovaladas o reniformes (con forma de riñón), encapsuladas, que forman
parte estructuralmente del sistema linfático y funcionalmente del sistema
inmunitario. Se ubican a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos formando cadenas
o racimos. Su tamaño es variable desde milímetros hasta un par de centímetros. Se
distribuyen por todo el cuerpo, encontrándose en forma más abundante en las axilas,
en las ingles, en el cuello, en el abdomen (principalmente en el mesenterio) y en torno
a los grandes vasos sanguíneos.1 2 3 4
La linfa llega al ganglio linfático través de los vasos linfáticos aferentes, circula
lentamente a través de la red o laberinto que conforma su estructura interna de tejido
conectivo, que actúa como filtro, permitiendo el contacto estrecho entre los antígenos
provenientes de microorganismos (bacterias y virus) u otras sustancias extrañas con
los linfocitos B y T, desarrollándose de esta forma una respuesta inmunitaria humoral
o celular. Una vez filtrada la linfa, ésta sale por los vasos linfáticos eferentes hacia la
circulación linfática propagando la respuesta inmunitaria (anticuerpos y células
activadas) a todo el organismo.2 4 5
Estructura
Estructura de un nódulo linfático.
Los ganglios linfáticos tienen un tamaño generalmente menor a 1 cm de diámetro,
pero pueden crecer en caso de mayor actividad, tienen forma de riñón y están
conformados por una cápsula de tejido conectivo de la cual emergen trabéculas que
dividen al ganglio internamente junto con tejido reticular conformando la integridad
estructural del ganglio. Los vasos linfáticos aferentes entran al ganglio y los vasos
linfáticos eferentes salen de él.2 3
El interior del ganglio tiene tres compartimientos funcionales:5
• Red de senos linfáticos que son la continuación de los vasos linfáticos aferentes
y se continúan con los vasos eferentes.
• Red de vasos sanguíneos por la cual las células sanguíneas (especialmente
linfocitos) acceden al ganglio.
• El parénquima del ganglio que se divide en una corteza y una médula.
Cápsula
Cada ganglio linfático está rodeado de tejido conectivo de colágeno denso irregular,
que es más grueso en el lugar donde se encuentra la hendidura o hilio por donde
entran y salen los vasos sanguíneos, y por donde salen los vasos linfáticos eferentes en
cantidad escasa. Los vasos linfáticos aferentes entran en forma abundante por
diversos puntos de la zona capsular convexa. Desde la cápsula se extienden hacia el
interior del ganglio trabéculas en diversa cantidad dependiendo del tamaño del
ganglio (mientras más grande más trabéculas), que mantienen su estructura. 4 5
Corteza
La corteza es la zona del parénquima del ganglio apegada a la cápsula y se encuentra
dividida en compartimientos por trabéculas de tejido conectivo. La corteza se
subdivide en dos áreas: la externa y la interna. La corteza externa está conformada
por folículos linfoides primarios y secundarios. Los folículos linfoides primarios son
redondeados y se componen de linfocitos B vírgenes o de memoria en reposo. Los
folículos linfoides secundarios tienen dos zonas: el centro germinal que contiene
linfocitos B activados por la presencia de un antígeno, y el manto o zona creciente
conformado por linfocitos más pequeños (con poco citoplasma) e inactivos, que se
extienden como un manto en torno al centro germinal orientado hacia el lado de la
cápsula. Además de linfocitos B, se encuentran macrófagos, células velo (tipo de
monocito) y células dendríticas foliculares, que presentan los antígenos a los linfocitos
B.1 2 4 5
La corteza interna o paracorteza, está compuesta por tejido linfoide difuso y es rica en
linfocitos T. También se localizan las células dendríticas interdigitales y macrófagos.
Las células dendríticas pueden retener muchos antígenos al tener una gran área
superficial con numerosas dendritas que son prolongaciones citoplasmáticas.
Médula
La médula está situada en la parte central del nódulo linfático, está compuesto por
cordones medulares de tejido linfático que rodean los senos medulares por donde
discurre el líquido linfático que en esta zona van convergiendo para formar los vasos
linfáticos eferentes. Los cordones medulares contienen principalmente macrófagos,
células plasmáticas y sus precursores, y linfocitos maduros; estas células van pasando
a la linfa para entrar posteriormente en la circulación sanguínea.
Circulación linfática y sanguínea
Los vasos linfáticos aferentes, que conducen la linfa, penetran al ganglio por el lado
convexo de la cápsula. La linfa llega entonces al seno subcapsular o marginal, (entre la
cápsula y el parénquima ), continúa por el laberinto de senos corticales, atravesando
la corteza en forma paralela a las trabéculas siguiendo luego por a los senos
medulares, muy tortuosos, llega al hilio y sale por el vaso linfático eferente.
Las arterias ingresan por el hilio del ganglio linfático y se dividen en arteriolas que
van por las trabéculas. Algunas las abandonan en forma de capilares que circulan por
los cordones medulares. Otras arteriolas llegan hasta la corteza donde forman una red
capilar y luego retornan por vénulas postcapilares a través de la paracorteza y luego la
médula, donde en los cordones medulares se van uniendo formando vénulas más
grandes que acompañan el recorrido arteriolar hacia el hilio.
Función
La función principal del ganglio linfático es permitir la interacción entre antígenos y
linfocitos. Es el lugar principal donde los linfocitos proliferan para lograr la respuesta
inmunitaria. Las células presentadores de antígeno viajan desde el tejido infectado a
los ganglios a través de la circulación linfática penetrando al ganglio por los vasos
linfáticos aferentes. En el ganglio, los linfocitos son activados por el contacto con los
antígenos. Una vez activados, salen por los vasos linfáticos eferentes, volcándose por
el ducto torácico a la circulación sanguínea, por donde llegaran hasta el tejido
infectado para ejercer su función. Por otro lado, los linfocitos llegan al ganglio
principalmente por los vasos sanguíneos, específicamente por las vénulas
postcapilares; sólo entre un 10 a un 30% de los linfocitos llega por los vasos linfáticos
aferentes. Transcurridas 12 horas de su llegada, si los linfocitos circulantes no
encuentran antígenos vuelven a la circulaciòn por los vasos linfáticos eferentes. 1 4 5
Otras células presentes en el ganglio también ejercen sus funciones: los macrófagos
fagocitan cerca del 90% de los antígenos que ingresan al ganglio. Si es el primer
contacto del antígeno, la respuesta se inicia con la activación de los linfocitos T
colaboradores vírgenes ubicados en la paracorteza; 48 horas después se transforman
en en linfoblastos desde los cuales en cinco días se generan clones de linfocitos T
colaboradores efectores y de memoria. Algunos linfocitos B presentes en la
paracorteza también se activan y en conjunto con algunos linfocitos T migran a los
folículos primarios de la corteza donde generan linfoblastos, de los que
posteriormente se seleccionarán aquellos con mayor afinidad por el antígeno, para
amplificar la respuesta ante un nuevo contacto.2 4
Cuando el cuerpo está luchando contra una infección, la respuesta inmunológica
descrita implica una multiplicación celular al interior del ganglio, aumentando el
tamaño de los centros germinales de la corteza. La reacción es más notable cuando la
respuesta es fundamentalmente de predominio celular (por linfocitos T). También
aumenta la recirculación celular por el sistema linfático. Todo esto produce una
hinchazón característica de los ganglios.3 4
Patologías
Los ganglios linfáticos también pueden aumentar de tamaño cuando contienen
metástasis de células cancerosas, llamándose entonces adenopatías metastásicas.
Los ganglios linfáticos del cuello se distribuyen en cadenas y grupos.
Las cadenas son:
- La submandibular: situada dentro del triángulo di gástrico y dispuesta a lo
largo de la cara interna de la mandíbula, tiene 3 grupos con varios ganglios cada uno
(anterior, medio y posterior), reciben el drenaje linfático de la cara y la parte anterior
de la boca.
- La cadena yugular interna: satélite de la vena del mismo nombre, tiene entre 9
y 11 ganglios distribuidos en 3 grupos (superior, medio e inferior) que reciben el
drenaje linfático de la parte anterior de la cabeza y cuello, de las fosas nasales, faringe,
oídos, lengua, paladar duro y blando, glándulas salivales y de la glándula tiroides.
- La cadena del nervio espinal: es satélite del nervio del mismo nombre, presenta
de 5 a 6 ganglios linfáticos que reciben de los grupos occipitales, mastoideos y
supraescapulares y de las regiones de la nuca, zona lateral del cuello y el hombro.
- La cadena de la arteria cervical transversa o supraclavicular: viaja paralela a la
vena del mismo nombre, es muy variable en el número de sus ganglios que pueden ser
hasta 10, recibe linfáticos de la cadena espinal, de la región lateral del cuello, del
miembro superior y de la región mamaria.
Los principales grupos son:
• Grupo submentoniano o suprahioideo: situado en el espacio entre los vientres
anteriores del músculo digástrico, por debajo del mentón y recibe los linfáticos del
mentón, labio inferior, mucosa del carrillo, encía, suelo de la boca y punta de la lengua.
• Grupo parotídeo: comprende ganglios profundos, situados dentro del
parénquima ganglionar, recibe linfáticos del cuero cabelludo, oído, parte de la cara y
de la propia glándula parótida.
• Grupo geniano o facial: sigue la arteria del mismo nombre y recibe linfáticos de
la cara y la boca; muy relacionado con los anteriores está el grupo buccinador, situado
entre la mucosa del carrillo y el músculo buccinador, estos 2 grupos no están situados
precisamente en el cuello, pero sí relacionados con su red linfática.
• Grupo yugular anterior: satélite de la vena del mismo nombre conjuntamente
con los grupos mastoideos y occipitales, situados en la parte posterior del cuello,
también forman parte del anillo ganglionar pericervical.
• Ganglios yuxtaviscerales: se presentan por delante de la faringe (grupo
prefaríngeo), por delante de la glándula tiroides (grupo pretiroideo) y por delante de
la tráquea (grupo pretraqueal).
El examen semiológico de los ganglios cervicofa-ciales debe ser completo y metódico,
debe comenzar por la inspección y continuar con la palpación, sin olvidar los
exámenes complementarios que puedan utilizarse como una ayuda en el estudio
ganglionar.
Es bueno recordar que esta exploraciónse puede realizar en el lugar donde hemos
realizado el examen intrabucal, en la consulta estomatológica, sentado el paciente en
el sillón dental el examinador puede situarse por delante o por detrás de acuerdo con
el sitio a explorar, la inspección nos brinda algunos detalles de importancia
semiológica, cuando las linfomegalias tienen cierto volumen, elevan la piel y
determinan asimetrías, también podemos apreciar signos como los cambios de color,
trayectos fistulosos, así como forma y tamaños de los linfonódulos, debemos ser
objetivos sobre el número de ganglios y su dimensión, no es aconsejable mencionar
medidas aproximadas, sino medir con una regla calibrada en centímetros u otros
instrumentos similares, el tamaño real de la adenopatía. La palpación es el método
semiológico fundamental para recoger los datos más importantes de una linfomegalia,
enfatizamos que las maniobras de búsqueda de cada ganglio puede variar de acuerdo
con la experiencia y habilidad o preferencia del examinador, pero debe seguir un
orden riguroso y sistematizado, siempre comenzar con el mismo grupo o cadena, por
el mismo lado del cuello y a continuación el lado contrario por el mismo orden, lo que
garantizaría una correcta evaluación diagnóstica. Debemos comenzar por los grupos
faciales, donde es útil la palpación bimanual, después continuar con los 2 grupos
submentonianos y la cadena submandibular, después se continúa con la cadena
yugular, espinal, cervical transversa, los grupos yugulares anteriores, yuxtacervicales,
preauriculares, parotídeos, mastoideos y por último, los occipitales.
Recordar que este orden puede ser variado, pero una vez escogida la secuencia de la
exploración, esta debe seguirse sistemáticamente, siempre durante la palpación, debe
obtenerse la mayor relajación del paciente, es útil inclinar la cabeza del sujeto
examinado del lado explorado para evitar que la tensión de la piel oculte el ganglio a
examinar, en ocasiones es útil comenzar por delante del examinado, concluirlo por
detrás y también realizar la palpación comparativa de 2 grupos o cadenas homólogas.
Adenopatías
Qué son adenopatías (linfadenopatías), definición, significado, tipos, características y
enfermedades.
La adenopatía o linfadenopatía es un término que significa "enfermedad de los
ganglios linfáticos". Sin embargo, se utiliza casi como un sinónimo de "ganglios
linfáticos hinchados o aumentados de tamaño". Puede ser debida a infección,
enfermedad auto-inmune, o malignidad.
La inflamación de un ganglio linfático se denomina linfadenitis. En la práctica, la
distinción entre linfadenopatía y linfadenitis se hace rara vez. (La inflamación de los
canales linfáticos se llama linfangitis.)
La adenopatía es un término científico que denota el estado patológico de inflamación
de un ganglio linfático, y puede tener varios orígenes etiológicos. La adenopatía indica
una hipertrofia de los ganglios linfáticos. Los signos de orientación clínica, las pruebas
de laboratorio y de rayos X, y una posible biopsia ganglionar, pueden guiar sobre el
diagnóstico de la enfermedad.
TIPOS DE ADENOPATÍAS
- Adenopatía localizada: según el lugar donde se localiza la infección, como, por
ejemplo, un punto infectado en el cuero cabelludo que hará que los ganglios linfáticos
del cuello del mismo lado se hinchen.
- Adenopatía generalizada: debida a una infección generalizada en todo el cuerpo,
como, por ejemplo, la gripe.
- Adenopatía generalizada persistente: si persiste por mucho tiempo, posiblemente sin
una causa aparente.
Según la zona se pueden distinguir diferentes tipos de linfadenopatías: inguinal,
cervical, axilar, mediastínica, hiliar (pulmonar) y retroperitoneal.
FISIOPATOLOGÍA
Los ganglios linfáticos son órganos de filtración y drenaje de la linfa en determinadas
zonas de la anatomía. La unión precoz del antígeno a los linfocitos garantiza una
inmunidad permanente.
La arquitectura normal del ganglio linfático muestra los folículos de los linfocitos B y
las zonas interfoliculares de los linfocitos T, limitado todo ello por una cápsula. La
proliferación tumoral rediseña por completo esta arquitectura.
El agrandamiento de los ganglios se produce del siguiente modo:
* Una proliferación de linfocitos que reaccionan a una estimulación antigénica local
(infecciosa o tumoral) o general (infecciosa o autoinmune).
* Una proliferación tumoral primitiva de tejido linfoide (linfoma de Hodgkin o no).
* Una acumulación de células patológicas filtradas a través de los ganglios linfáticos
(bacterias o células tumorales).
SITUACIÓN DE LOS GANGLIOS
Los ganglios linfáticos palpables se encuentran en sitios específicos:
* Regiones cervicales (anteriores, posteriores, submandibulares)
* Regiones inguinales (derecha e izquierda)
* Regiones axilares o supraclaviculares (derecha e izquierda)
CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS INFLAMADOS
* Duros, leñosos
* Suaves, elásticos
* Resistentes
* Móviles o fijados en planos profundos
* Dolorosos de forma espontánea o durante su palpación.
Síntomas asociados
* Eritema localizado
* Hepatomegalia
* Esplenomegalia
* Alteración del estado general
Adenopatía cervical
Qué es la linfadenopatía cervical (del cuello), causas y origen de las adenopatías
cervicales en adultos y niños.
La adenopatía cervicales una inflamación de los ganglios linfáticos cervicales que se
encuentran alrededor de la cabeza y el cuello. La hinchazón puede ser el resultado de
una inflamación o infección en los nódulos y puede ser auto-limitante o necesitar de
tratamiento. Un médico puede evaluar a un paciente para determinar la causa de la
hinchazón, y establecer un plan de tratamiento según las razones del trastorno y el
nivel general de salud del paciente
En algunos casos, la adenopatía cervical es un signo de una enfermedad subyacente
grave.
La linfadenopatía cervical es un signo o un síntoma, no un diagnóstico. Las causas son
variadas, y pueden ser inflamatorias, degenerativas o neoplásicas. En los adultos, los
ganglios linfáticos sanos no suelen ser palpables (que se pueden sentir); sin embargo,
si se agrandan más de 1 cm de tamaño se convertirán en palpables. En los niños hasta
la edad de 12 años, los ganglios cervicales de hasta 1 cm de tamaño pueden ser
palpables y esto no tiene por qué significar ninguna enfermedad. En los niños, la
adenopatía cervical más palpable es reactiva o infecciosa. En las personas mayores de
50, la más palpable es la ampliación metastásica de cánceres (carcinoma de células
escamosas) del tracto respiratorio digestivo.
CLASIFICACIÓN
La adenopatía cervical puede entenderse como local, donde sólo los ganglios linfáticos
cervicales se ven afectados, o general donde se ven afectados todos los ganglios
linfáticos del cuerpo. Hay diversos tipos de adenopatía cervical según la zona donde se
presenta y otras características: izquierda o derecha, anterior o posterior, lateral
(unilateral o bilateral), dolorosa o indolora, en niños o adultos, etc.
CAUSAS
Los ganglios linfáticos actúan como puntos de recogida para la linfa, un fluido que
circula por todo el cuerpo para apoyar el sistema inmunológico. Tienden a atrapar los
restos, cuerpos extraños, células muertas y otros materiales de desecho. Cuando las
personas están enfermas, los ganglios linfáticos se agrandan de manera natural,
porque el sistema inmunológico está trabajando más y pueden estar produciendo más
material. Con el tiempo, los nódulos pueden eliminar este material y volver a su
tamaño normal.
Los pacientes pueden desarrollar adenopatía cervical en asociación con una variedad
de trastornos como resfriados y gripes, así como infecciones graves. A veces la
adenopatía cervical se convierte en crónica, como en el caso de la hinchazón asociada
con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes, los nódulos
pueden no ser capaces de expresar el material que contienen de forma independiente,
o no pueden eliminarlo con la suficiente rapidez para permitir que la hinchazón baje,
por lo que los materiales más infecciosos y desechos entran en los ganglios linfáticos.
Infección
Las principales infecciones que causan adenopatía cervical son: pericoronaritis,
linfadenitis estafilocócica, linfadenitis por micobacterias, rubéola, fiebre por arañazo
de gato, mononucleosis infecciosa, faringitis estreptocócica, infección respiratoria
viral, toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, herpes simple, infección primaria
(gingivoestomatitis herpética primaria), sífilis (secundaria), citomegalovirus, virus de
inmunodeficiencia humana, histoplasmosis y varicela.
Malignidad
Los ganglios linfáticos pueden aumentar de tamaño debido a una enfermedad
maligna. Esta linfadenopatía cervical puede ser reactiva o metastásica.
Alternativamente, los ganglios linfáticos agrandados pueden representar un tumor
maligno primario del propio sistema linfático, como el linfoma (tanto Hodgkin como
no Hodgkin) y la la leucemia linfocítica.
Los ganglios linfáticos metastásicos se agrandan porque las células tumorales se han
desprendido del tumor primario y comenzado a crecer en el ganglio linfático
("sembrado"). Dado que el cáncer en general es más frecuente en las personas
mayores, este tipo de linfadenopatía es más común en las personas de edad. Los
ganglios linfáticos metastásicos tienden a sentirse duros y pueden estar fijados a los
tejidos subyacentes y ser o no sensibles. Por lo general, los ganglios linfáticos que
drenan directamente el área del cáncer se ven afectados por la propagación, por lo
que se detecta el cáncer en los ganglios linfáticos cervicales antes que el cáncer
metastásico principal. En tales casos, este descubrimiento conduce a una búsqueda de
la neoplasia primaria, en primer lugar en la zona cercana a la endoscopia, biopsias "a
ciegas", y la amigdalectomía en el lado de la linfadenopatía. Si no se encuentra el
tumor, se examina el resto del cuerpo en busca de cáncer de pulmón o de otros
posibles. Si todavía no se detecta tumor primario, se utiliza el término "primario
oculto".
En el linfoma, generalmente hay múltiples ganglios linfáticos agrandados que se
sienten elásticos a la palpación.
Otros cánceres que pueden producir este tipo de adenopatía son el rabdomiosarcoma
y el neuroblastoma
Otras causas
También pueden producir adenopatía cervical otras causas como: traumatismo
quirúrgico (por ejemplo, después de una biopsia en la boca), enfermedad de Kawasaki,
enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, enfermedad de Rosai-Dorfman, enfermedad de
Castleman, reacción a medicamentos, sarcoidosis, lupus eritematoso, neutropenia
cíclica y granulomatosis orofacial.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cuando un paciente presenta hinchazón alrededor de la cabeza y el cuello, el médico
puede palpar el área para verificar si hay adenopatías cervicales, así como
agrandamiento de otras estructuras. Esto puede ser una parte importante del
diagnóstico y el tratamiento, ya que esta inflamación en realidad podría no estar
relacionada con los ganglios linfáticos. Si el médico está preocupado por tumores
malignos, una biopsia puede ser necesaria para tomar una muestra de las células de la
zona inflamada. Un patólogo puede examinar la muestra bajo un microscopio para
determinar qué tipo de células están implicadas y verificar si hay signos de
malignidad.
El tratamiento para la adenopatía cervical por lo general implica el tratamiento de la
enfermedad subyacente, y permite que los nódulos se recuperen por sí solos. Si el
paciente tiene células cancerosas en los ganglios linfáticos, puede ser necesaria una
cirugía para extirparlos. El médico puede tomar los nódulos vecinos, incluso si no
parecen estar involucrados, sólo para asegurarse de que los nódulosno albergan
células cancerosas que pudieran comenzar a desarrollar tumores cancerígenos.
Después de la cirugía, el paciente podría necesitar quimioterapia y radiación para
limitar las posibilidades de recurrencia.
Las arterias carotidas.
Las arterias carótidas comunes, en número de dos, se hallan situadas a ambos lados de
la region cervical anterior del cuello. Esta arteria alcanza en el ser humano su mayor
grado de desarrollo, por razón de las dimensiones verdaderamente preponderantes
que presentan en él la cavidad craneal y su contenido.
• La arteria carótida común derecha se inicia en la bifurcación del tronco
braquiocefálico, junto con la arteria subclavia derecha.
• La arteria carótida común izquierda nace directamente del arco aórtico, entre
el tronco braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda, por lo que esta tiene un
trayecto de 2 cm en el interior del mediastino antes de ascender en el cuello.
Examen de las arterias carotidas
La inspeccion y la palpacion ponen en evidencia la presencia o ausencia de los latidos
carotideos, al igual que su simetria. Las carotidas se deben palpar en todo su trayecto
para conocer las caracteristicas de su pared. Si es necesario, puede palparse la
carotida interna a nivel de la fosa amigdalar. Debe palparse una carotida por vez, ya
que en ocaciones es muy sencible al seno carotideo y se puede desencadenar
bradicardia durante la exploracion.
Nunca debe omitirse la auscultacion de las carotidas, con la campana y la menbrana
del estetoscopio. De esta forma se pondran en evidencias soplos producidos por
ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos producidos por compresion
extrinseca de las misma, o irradiados por el foco aortico.
Las venas yugulares:
El drenaje venoso de la cabeza y el cuello esta formado por dos sistemas:
- Sistema anterolateral: formado por la vena yugular interna, yugular externa y
yugular anterior que drenan la sangre de los organos intracraneales, la cara y la
region anterolateral del cuello. Se subdivide en:
- Superficial: venas yugular externa y yugular anterior
- Profundo: vena yugular interna
- Sistema posterior: formado por los plexos raquideos, la vena vertebral y la vena
yugular posterior.
. VENA YUGULAR EXTERNA
Se origina en el espesor de la glandula parotida por la confluenciaa de varias venas
que forman el tronco venoso temporomaxilar. Desciende por la cara externa del
esternocleidomastoideo y llega al hueco supraclavicular donde perfora la aponeurosis
cervical superficial y media para desembocar en la vena subclavia por fuera de la vena
yugular interna.
. VENA YUGULAR ANTERIOR
Nace en la region suprahioidea de manera variable: de alguno de los afluentes del
tronco tirolinguofaringofacial. Desciende a los lados de la linea media y se anastomosa
con la del lado opuesto. Antes de llegar al esternon desemboca en la vena subclavia.
VENA YUGULAR INTERNA
Nace a nivel del agujero rasgado posterior continuando al seno venoso lateral que
recibe toda la sangre venosa del encefalo y formando una dilatacion llamada GOLFO
DE LA YUGULAR. Luego desciende por el espacio retroestileo por fuera de ls carotidas
y termina en la base del cuello encontrandose con la vena subclavia a nivel de la
articulacion esternoclavicular para formar el tronco venoso braquiocefalico. El
derecho se une al izquierdo para formar la vena cava superior que desembocara en la
auricula derecha.
Tecnicas del examen:
El paciente en decubito dorsal y con el torax a 45 grado de la horizontal, para que la
columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada en el angulo
formado por el esternocleidomastoideo y la clavivula, con el cuello ligerisima flexion y
contrarrotacion, el todo apoyado en almohada para obtener la relajacion de los
musculos.
El observador, debe hacer la inspeccion general del cuello, particularmente de los
canales carotideos , trayecto del musculos esternocleidomastoideo y la fosa
supraclaviculares y esternal.
Observar con buena luz, preferiblemente tangencial utilizando como plano de reparo
el de los tegumentos contiguos y buscando como telon de fondo la almohada en la que
reposa el paciente.
examen semiológico se realiza desde el momento en que el paciente llega a la consulta
y se sienta frente al médico.
En el interrogatorio es menester observar, el tipo de respiración del mismo, la
coordinación fono respiratoria, la presencia de uso de músculos accesorios a la
respiración, aleteo nasal, tiraje, cornaje, estridor, permitiendo orientar las preguntas
hacia ciertas patologías, traumatismo y periodos prolongados de internación
Evaluación física de la tráquea.
El examen traqueal comienza de la misma forma convencional que se le hace a todo
paciente que concurre a la consulta por patología otorrinolaringológica.
Consiste en:
Examen de la cavidad oral y fauces.
Examen de las fosas nasales.
Examen otoscopio.
Examen del cavum.
Examen de cuello:
1. Examen de la laringe: tamaño, movilidad activa o pasiva, presencia de craqueo
laríngeo.
2. Examen de la glándula tiroides: presencia de nódulos tiroideos, tamaño, cantidad,
ubicación.
3. Palpación de las cadenas ganglionares yugulo carotideas y espinal: presencia de
nódulo doloroso, tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos.
4. Palpación de la tráquea: con la mano hábil, específicamente con el dedo pulgar e
índice se palpa la tráquea, (previa observación de la misma), la situamos en la línea
media comparando el espacio que queda entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo. Al desplazar la traquea en forma pasiva y lateral se nota una
sensación crepitante, no dolorosa correspondiente con la fricción con la columna
cervical.
Normalmente la tráquea es simétrica .Si se encuentre una desigualdad en el espacio
existente entre tráquea y esternocleidomastoideo, estamos en presencia de una
anormalidad, como suele suceder en tumores afecciones de tórax. etc.
Higiene: Para realizar cualquiera de los procedimientos, se debe utilizar guantes
descartables y para la esterilización de los equipos de endoscopía rígida y flexible se
recomienda utilizar Glutaraldehído en solución, previa limpieza con gasa y alcohol
para eliminar el moco y posteriormente dejarlos por el transcurso de 20 minutos en la
solución. Para obtener una imagen clara debe pasarse el endoscopio por agua caliente
o utilizar una solución para evitar el empañe de dicha lente.
a) Laringoscopia indirecta con espejo laringeo (García 1855)
Inspección visual del interior de la laringe, por lo general con ayuda de un
laringoscopio. La técnica más utilizada es la laringoscopia indirecta o refleja,
utilizando un espejillo con mango, que se introduce en la orofaringe, sobre el que se
dirige un haz luminoso por medio de un espejo frontal u otra fuente luminosa, que se
proyecta sobre la laringe y la ilumina, al tiempo que recoge reflejada la imagen de las
zonas visibles laringotraqueales. La laringoscopia directa utiliza diversas espátulas o
tubos, flexibles (fibroscopio) o rígidos (telelaringoscopio), para visualizar la laringe.:
Espejos laringeos más usados:
· Nº 3: diámetro 16 mm.
· Nº 4: diámetro 18 mm.
· Nº 5: diámetro 20 mm.
Técnica: paciente sentado, tórax levemente inclinado hacia delante, mentón
ligeramente elevado respirando por la boca. Se tópica con anestesia local en spray en
la cavidad oral, se entibia el espejo laríngeo con el mechero y con la mano no hábil,
con el dedo medio y pulgar se tracciona y retiene la lengua envuelta en gasa
desplegada, se introduce en la cavidad orofaringea el espejo apoyándolo sobre la
úvula evitando tocar zonas reflexogenas como el pilar y base de la lengua. Una vez
realizada esta maniobra (con luz en forma indirecta) o bien con un fronto luz (en
forma directa)se visualiza la corona laríngea y primeros anillos traqueales, en la etapa
de respiración.
Ventajas:
* Método de observación simple, de costo mínimo, de rápida visualización y
efectivo.
Desventajas:
* Es muchas veces imposible de realizar a individuos hiperreflexógenos.
* Se necesita de la colaboración y estado de lucidez por parte del paciente.
* Es muchas veces imposible de realizar en niños
* Altera la biomecánica de la laringe dificultando la exploración traqueal
* Es dificultoso documentar las imágenes.
b) Nasofibroscopia:
El nasofibroscopio es un instrumento muy útil para la exploración laringotraqueal.
Consta de una fibra óptica flexible de tamaño variable (4mm o 3.2 mm según el
modelo y si posee o no canal de biopsia) adosada a una fuente de luz halógena,
pudiendo realizarse la visualización directa o conectarse a una cámara y archivar las
imágenes captadas.
Técnica:
Paciente en posición sentada, previa topicación con anestesia local en spray en
cavidad orofaringea y fosa nasal más permeable, en forma evidente al paso de la fibra
óptica flexible.
Hay ocasiones donde puede ser necesaria la utilización de vasoconstrictores en
pacientes con el tabique desviado o que presenten hipertrofia de cornetes. Es
importante dialogar con el paciente para reducir su ansiedad, a los niños hay que
despertarle el interés por el equipo y que participen en la preparación de la
evaluación ya que esto ayudara a disipara sus temores.
Se introduce la fibra óptica por el piso de la nariz surtiendo los obstáculos turbinales
que puedan aparecer, al llegara la cara posterior de la rinofaringe se gira el cursor de
punta hasta visualizar la corona laríngea, si la visión esta dificultada por saliva, o se
empaña el lente, se le pide al paciente que trague las veces que sea necesario hasta
lograr una buena visión, una vez logrado esto se desciende hasta visualizar la tráquea,
y en forma pausada y minuciosa se inspecciona dicho órgano pudiendo atravesar la
glotis para optimizar la visión siempre y cuando lo permita la condición del paciente
ya que esta última maniobra genera reflejos molestos.
Ventajas:
· Es bien tolerada por los pacientes
· No genera reflejos velo faríngeo( náuseas)
· El paciente tiene buena respiración
· Se puede realizar en niños(es aconsejable hacerlo bajo anestesia general)
· Brinda imágenes nítidas de los anillos traqueales
· Adaptable a una endocámara permitiendo documentar el estudio y el material
visual captado es un elemento de diagnóstico con el cual se puede determinar un
tratamiento
Desventajas:
· Costo relativo del equipo
· La imagen si bien es nítida, es de inferior calidad que el endoscopio rígido
Exploración de la glándula tiroides
la glándula tiroides esta situada en la región anterior del cuello, consta de dos lóbulos
laterales unido en su base por un istmo, que le confiere una forma de [U] o de
mariposa y tiene un peso aproximado de 20 a 30 gramos, el lóbulo derecho es
ligeramente mayor que el izquierdo, cada lobulo tiene unos 5cm de alto y 2cm de
ancho.
El examen físico del tiroides se realiza mediante la inspección y la palpación.
Normalmente el tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente no se palpa, si
es de tamaño normal. Solo se logra su palpación con especial cuidado y siguiendo las
reglas precisas.
Si con ello de detecta un aumento del volumen, debe realizarse también la
auscultación de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizada) y
la medición del cuello.
La glándula esta unida a la traquea y se leva cuando el individuo traga, para que la
inspección y la palpación sean de mayor utilidad, debe explorarse mientras el sujeto
traga.
Inspección: observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. De ser posible
con una buena iluminación para detectar cambios sutiles en el contorno y la simetría
glandular. Normalmente solo puede verse el istmo, mayormente al tragar y con mayor
frecuencias en mujeres jóvenes.
Primero pida a la persona que mantenga la cabeza recta en posición normal y relajada.
Observe si existe alguna desviación de la traquea así como de las delimitaciones del
cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento del volumen. Después
pídale que extienda el cuello inclinando la cabeza hacia atrás y que trague un sorbo de
agua y observe el movimiento simétrico hacia arriba de la traquea y los cartílagos
laríngeos, de existir algún aumento del volumen hay que observar si este se desplaza.
Palpación: en la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta además de
la forma y tamaño que y fueron descritos, su consistencia y sensibilidad, la glándula
normalmente tiene textura parecida a la goma lo que aporta confiere a la palpación,
no son normales las masas duras o en forma de nódulos o que pueden distinguiese de
su textura habitual.
Normalmente la palpación no produce dolor, solo genera una ligera molestia al
paciente, la palpación dolorosa de observa en algunas formas de tiroiditis.
La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado y el explorador posicionado,
primero por detrás, luego por delante y los lados.
Abordaje posterior: consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares
descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.
Primero coloque ligeramente los pulpejos de los dedos índice y medio por debajo del
cartílago cricoides para localizar el istmo, repita la maniobra mientras la persona
traga un sorbo de agua lo que permite precisar aun mas su textura como de goma,
después pídale que incline su Cabeza al lado izquierdo para palpar el lóbulo derecho y
viceversa.
Abordaje anterior: parece frente al paciente cuyo cuello debe estar relajado, ahora las
manos se colocan alrededor del cuello con los pulgares en plano anterior que son los
que palpan en busca de nódulos. También con el pulpejo del pulgar izquierdo desplace
la glándula al lado derecho para palpar el lóbulo derecho y viceversa.
Hipertiroidismo: es consecuencia de una hiperplasia de la glándula a causa de una
secreción excesiva de hormona estimulante de tiroides TSH. O bien la estimularon de
tiroides por TSI (inmunoglobulinas tiroidestimulantes) que son anticuerpos, que se
unen a los mismos receptores que lo haría la HST . por lo que la glándula sufre una
estimulacion muy intensa que causa hipertiroidismo.
Hipotiroidismo: la causa mas frecuente en la actualidad es la presencia de anticuerpos
antitiroideos, que atacan la tiroides y llegan a disminuir las hormonas tiroideas. En
épocas anteriores la causa mas frecuente era la deficiencia de yodo, esto desapareció
con la yodacion de la sal.
Bocio: es una hiperplasia glandular tiroidea que se manifiesta por un abultamiento
palpable de la región anterior del cuello. Producida por la falta de yodo en la dieta
necesaria para la producción de hormona tiroidea.
La columna cervical comienza en la base del cráneo. Siete son las vértebras que
componen la columna cervical, además de ocho pares de nervios cervicales. Cada
vértebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales
también se abrevian desde C1 hasta C8.
Vértebras cervicales y estructuras de soporte
Los huesos cervicales (las vértebras) son más pequeños que las demás vértebras
espinales. La función de la columna cervical es contener y proteger la médula espinal,
soportar el cráneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo,
rotarla de un lado al otro, inclinarla hacia adelante o atrás).
Un sistema complejo de ligamentos, tendones y músculos ayuda a soportar y
estabilizar la columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo, que
podría provocar lesiones graves. Los músculos también ayudan a mantener el
equilibrio y la estabilidad espinales y permiten el movimiento. Los músculos se
contraen y relajan en respuesta a impulsos nerviosos originados en el cerebro.
Algunos de ellos funcionan como pares o antagonistas. Esto quiere decir que cuando
un músculo se contrae, el músculo opuesto se relaja. Existen diferentes tipos de
músculos: flexores anteriores, flexores laterales, rotatorios y extensores.
Médula espinal y raíces nerviosas cervicales
Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la médula espinal hasta
una ubicación específica, a través del sistema nervioso periférico (SNP). El SNP es el
sistema complejo de nervios que se desprenden de las raíces nerviosas espinales.
Estos nervios circulan fuera del canal o médula espinal hasta los órganos, brazos,
piernas, dedos … por todo el cuerpo.
Las lesiones o pequeños traumatismos de la columna cervical pueden ocasionar
emergencias médicas graves o de vida o muerte (por ejemplo, lesión de médula
espinal o en inglés, SCI, o fracturas). El dolor, adormecimiento o temblores son
síntomas que pueden aparecer cuando uno o más nervios espinales se lesionan, irritan
o estiran. Los nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las
actividades sensoriales.
C1: cabeza y cuello
C2: cabeza y cuello
C3: Diafragma
C4: Músculos de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, deltoides, bíceps)
C5: Extensores de la muñeca
C6: Extensores de la muñeca
C7: Tríceps
C8: Manos
Exploración semiológica de la columna vertebral
Inspección: se inicia cuando el paciente ingresa al consultorio, debe observarse la
posición de la cabeza, la cual debe estar erguida, perpendicular al suelo. A
continuación el paciente debe desnudarse de la cintura para arriba. Se deben observar
posturas antialgicas, ampollas, cicatrices y alteraciones de color, pero sobre todo
cualquier asimetría entre las estructuras de cada lado.
Palpación: tejidos óseos y cartilaginosos
Se debe hacer en posición supina, para que así los músculos del cuello estén relajados,
pues la cabeza del paciente está apoyada.
Superficie anterior: el explorador debe colocarsedel lado derecho del paciente y con
una mano sostener el dorso del cuello y con la otra palpar las estructuras.
Hueso hioides: por encima del cartílago tiroides de explora con los dedos pulgar e
índice en forma de pinza hasta encontrar esta estructura ósea en forma de U. se le
pide al paciente que degluta para palparlo mejor. Este hueso está por delante de la
vértebra C3.
Cartílago tiroides: es más fácil de palpar en los hombres pues es la mpopular
“manzana de adan”
Al ser más largo que el hioides abarca dos cuerpos vertebrales por delante: en la parte
superior C4 y en la inferior C5.
Primer anillo cricoideo: se palpa inmediatamente por debajo del cartílago tiroides,
mas fácilmente durante la deglución y esta por delante del cuerpo vertebral C6.
Tubérculo carotideo: a unos 2,5 cm A cada lado del primer anillo cricoideo de palpa el
tubérculo anterior de la apófisis trasversa de C6. Es importante porque este es el sitio
de acceso quirúrgico a C5 y C6 y el lugar utilizado para infiltrar el ganglio estrellado.
Apófisis trasversa del atlas: es palpable entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis
estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja.
Superficie posterior: el explorador debe colocarse detrás del paciente, ahuecar sus
manos de modo que sostengan el cuello para que los músculos se relajen, poniendo
sus dedos juntos en la línea media posterior.
Occipucio: parte posterior del cráneo protuberancia occipital externa: señala el centro
de la línea superior de la nuca.
Apófisis mastoides: se palpan al desplazar los dedos lateralmente de la protuberancia
occipital externa.
Apófisis espinosas: pueden palparse en la línea media posterior desde la del axis T1.
Las de C3 a C5 pueden palparse bífidas. Debe observarse la lordosis normal de la
columna cervical y la alineación entre las apófisis espinosas de C7 y T1.
Carillas articulares: a unos 2,5cm. A partir de cada apófisis espinosa hacia cada lado
pueden palparse (no siempre con facilidad) pequeñas cúpulas que no siempre son las
articulaciones cigapofisiarias.
Es preferible explorarlas en decúbito supino, para que los músculos estén relajados.
Clínicamente son importantes porque pueden estar aumentadas de tamaño e
hipersensibles por enfermedades degenerativas de la columna.
Por ej la C5-C6 es la más frecuentemente afectada cuando de osteoartritis se trata.
Tejidos blandos
Zona I: superficie anterior. Incluye el triángulo anterior del cuello limitado por el
esternocleidomastoideo, la mandíbula y la escotadura supraesternal de cada lado.
Debe explorarse con los músculos relajados (decúbito supino).
Musculo esternocleidomastoideo: para explorarlo se le pide al paciente que vuelva la
cabeza al lado examinado, para que el musculo sobresalga.
Cadena de ganglios linfáticos: se encuentran el borde medial de cada
esternocleidomastoideo y no suelen ser palpables a menos de que haya un proceso
patológico subyacente.
Glándula tiroides: se palpa con la técnica usual (detrás del paciente sentado, con los
dedos sobre ella pidiéndole al paciente que degluta), si no hay patología suele ser lisa
e indolora.
Pulso carotideo: esta situado junto al tubérculo carotideo, deber ser palpado con los
dedos índice y medio unilateralmente para evita cortar la circulación carotidea.
Glándula parótida: se encuentra sobre el ángulo de la mandíbula, el cual se palpa
afilado y óseo.
Si hay inflamación de esta glándula dicho ángulo se palpara blanduzco y mal definido.
Fosa supraclavicular: desde la escotadura supraesternal hacia los lados, debe palparse
la regularidad de la región subcutánea de la clavícula y si hay costilla cervical (que
origina patología compresiva) allí es donde se palpa.
Zona II: superficie posterior. Debe explorarse con el examinador detrás del paciente,
que debe estar sentado.
Musculo trapecio: palparlo desde su origen en la protuberancia occipital externa hasta
sus inserciones en acromion, espina de la escapula y vertebras hasta T12, para
documental cualquier asimetría o debilidad del mismo.
Ganglios linfáticos: están en la superficie anterolateral de cada musculo trapecio, pero
se vuelven palpables solamente cuando hay inflamación de los mismos.
Nervios occipitales mayores: se encuentran a cada lado de la protuberancia occipital
externa y se palpa solo si están inflamados.
Ligamento mucal: como se explicó anteriormente une las apófisis espinosas de todas
las vertebras cervicales y aunque no esta muy bien definido, el área donde se
encuentra (linea media posterior) debe ser palpada para ver si existe sensibilidad.
Áreas de movilidad
Incluye los movimientos de flexión, extensión inclinación lateral y rotación de ambos
lados se dice que el 50% de la flexión y extensión provienen de la articulación atlanto
occipital y el 50% de la rotación de la articulación atlanto axial. El resto se distribuye
en toda la columna cervical.
Pruebas activas y pasivas flexión y extensión: el paciente debe tocar el tórax con el
mentón y mirar directamente al techo.
Rotación: debe quedar el mentón casi alineado con el hombro de cada lado.
Inclinación lateral: pedirle al paciente que toque el hombro con oreja, sin levantar el
primero. Debe haber al menos 45º de movilidad.
Dolor cervical
El dolor cervical se denomina cervicalgia si hay solo dolor y cervicobraquialgia si
compromiso neurológico.
Maniobra de sporling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el
plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiación del dolor.
El dolor cervical afecta a la zona de la nuca y las vértebras cervicales y se puede
extender hacia los hombros y los brazos.
Las molestias suelen provocar que el cuello este rígido y que la cabeza solo se pueda
mover con gran dolor, por ello es frecuente hablar de cuello rigido.
A diferencia de otras secciones de la columna vertebral la columna cervical es muy
flexible, esta movilidad puede producir una alta carga en la musculatura y un fuerte
desgaste de las vertebras que pueden provocar dolor. Además, de4terminados nervios
`pueden irritarse y dañarse pudiendo aparecer molestias como hormigueo, quemazón
o entumecimiento.
Puede ser causado tam bien por exceso de trabajo corporal. El estras también puede
causar este tipo de dolores. Mala postura, caídas, traumatiasmo, lesiones.
Enfermedades de la columna cervical: hernia discal.

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semiologia del cuello

  • 1. ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL CUELLO El cuello es una región anatómica del cuerpo humano, situada bajo la cabeza y por encima el tórax. Es cilindroide, con su circunferencia inferior más amplia, siendo esa su base. ELEMENTOS SUPERFICIALES DEL CUELLO Su longitud es determinada por las siete primeras vértebras (columna vertebral cervical). Su grosor está determinado por el desarrollo de las masas musculares y por los depósitos de tejidos celular graso. • Límite superior: Es el borde inferior de la mandíbula donde se encuentra la glándula submaxilar , los ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arteria facial, vena concomitante intraparotídea, fascia intermaxiloparotídea y músculos estilohioideo, digástico y porción más superior del esternocleidomastoideo. • El límite superior del cuello correspondería a una línea imaginaria que iría desde el mentón por delante hasta la protuberancia occipital externa por detrás. En su recorrido encontraría a los lados, el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides del hueso temporal detrás de la oreja. • Límite inferior: Está formado por el borde superior de la clavícula y el músculo omohioideo. • Límite anterior: Está formada por la confluencia de la fascia común o línea blanca infrahioidea y la de los músculos prelaríngeos. • Límite posterior: Es la confluencia de los músculos esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza y elevador de la escapula. TRIANGULOS DEL CUELLO En cada hemicuello (uno derecho y uno izquierdo a partir del plano sagital) el músculo esternocleidomastoideo divide a cada hemicuello en 2 triángulos principales. Y otro entre los bordes anteriores de ambos músculos esternocleidomastoideos, llamado triángulo anterior del cuello. triángulo anterior El triángulo anterior del cuello, queda limitado por: - A los lados: bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideos. - Arriba: borde inferior del maxilar inferior.
  • 2. - Abajo: manubrio esternal. Triángulo posterior. El triángulo lateral del cuello, queda limitado por: - Adelante: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. - Atrás: borde anterior del músculo trapecio. - Abajo: tercio medio del borde superior de la clavícula. - Arriba: reunión del músculo esternocleidomastoideo con el músculo trapecio. - La parte superior de la región de la nuca en conjunto con la de la región del triángulo lateral del cuello, representa una importante región compuesta por elementos musculares, vasculares, y nerviosos que proceden tanto de la porción anterior del cuello como de la posterior. Órganos internos del cuello Podemos distinguir en un corte axial u horizontal del cuello: Médula espinal. Columna vertebral cervical. Músculos del cuello Arterias del cuello. Venas del cuello. Ganglios linfáticos del cuello. Faringe Laringe Traquea Glandula tiroides Las fascias del cuello - Las fascia cervical superficial que rodea todo el cuello exteriormente, por debajo de la piel, envolviendo al esternocleidomastoideo, al músculo trapecio y a la vena yugular superficial.
  • 3. - La fascia cervical media que rodea a los músculos infrahioideos por delante, al espacio vascular carotídeo con su contenido (arterias carótidas, vena yugular interna, y nervio neumogástrico) y a las vísceras del cuello (tráquea, esófago y glándula tiroides). - La fascia cervical profunda envuelve a la musculatura prevertebral y paravertebral y músculos escalenos. Regiones ganglionares del cuello - Nivel I: Ganglios submentonianos. - Nivel II: Ganglios subdigástricos o yugulares altos. - Nivel III: Ganglios yugulares medios. - Nivel IV: Ganglios yugulares bajos o supraclaviculares. - Nivel V: Ganglios espinales o cervicales posteriores Ganglio linfático Los ganglios linfáticos, nódulos linfáticos, nodos linfáticos o linfonodos son unas estructuras ovaladas o reniformes (con forma de riñón), encapsuladas, que forman parte estructuralmente del sistema linfático y funcionalmente del sistema inmunitario. Se ubican a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos formando cadenas o racimos. Su tamaño es variable desde milímetros hasta un par de centímetros. Se distribuyen por todo el cuerpo, encontrándose en forma más abundante en las axilas, en las ingles, en el cuello, en el abdomen (principalmente en el mesenterio) y en torno a los grandes vasos sanguíneos.1 2 3 4 La linfa llega al ganglio linfático través de los vasos linfáticos aferentes, circula lentamente a través de la red o laberinto que conforma su estructura interna de tejido conectivo, que actúa como filtro, permitiendo el contacto estrecho entre los antígenos provenientes de microorganismos (bacterias y virus) u otras sustancias extrañas con los linfocitos B y T, desarrollándose de esta forma una respuesta inmunitaria humoral o celular. Una vez filtrada la linfa, ésta sale por los vasos linfáticos eferentes hacia la circulación linfática propagando la respuesta inmunitaria (anticuerpos y células activadas) a todo el organismo.2 4 5 Estructura Estructura de un nódulo linfático.
  • 4. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño generalmente menor a 1 cm de diámetro, pero pueden crecer en caso de mayor actividad, tienen forma de riñón y están conformados por una cápsula de tejido conectivo de la cual emergen trabéculas que dividen al ganglio internamente junto con tejido reticular conformando la integridad estructural del ganglio. Los vasos linfáticos aferentes entran al ganglio y los vasos linfáticos eferentes salen de él.2 3 El interior del ganglio tiene tres compartimientos funcionales:5 • Red de senos linfáticos que son la continuación de los vasos linfáticos aferentes y se continúan con los vasos eferentes. • Red de vasos sanguíneos por la cual las células sanguíneas (especialmente linfocitos) acceden al ganglio. • El parénquima del ganglio que se divide en una corteza y una médula. Cápsula Cada ganglio linfático está rodeado de tejido conectivo de colágeno denso irregular, que es más grueso en el lugar donde se encuentra la hendidura o hilio por donde entran y salen los vasos sanguíneos, y por donde salen los vasos linfáticos eferentes en cantidad escasa. Los vasos linfáticos aferentes entran en forma abundante por diversos puntos de la zona capsular convexa. Desde la cápsula se extienden hacia el interior del ganglio trabéculas en diversa cantidad dependiendo del tamaño del ganglio (mientras más grande más trabéculas), que mantienen su estructura. 4 5 Corteza La corteza es la zona del parénquima del ganglio apegada a la cápsula y se encuentra dividida en compartimientos por trabéculas de tejido conectivo. La corteza se subdivide en dos áreas: la externa y la interna. La corteza externa está conformada por folículos linfoides primarios y secundarios. Los folículos linfoides primarios son redondeados y se componen de linfocitos B vírgenes o de memoria en reposo. Los folículos linfoides secundarios tienen dos zonas: el centro germinal que contiene linfocitos B activados por la presencia de un antígeno, y el manto o zona creciente conformado por linfocitos más pequeños (con poco citoplasma) e inactivos, que se extienden como un manto en torno al centro germinal orientado hacia el lado de la cápsula. Además de linfocitos B, se encuentran macrófagos, células velo (tipo de monocito) y células dendríticas foliculares, que presentan los antígenos a los linfocitos B.1 2 4 5
  • 5. La corteza interna o paracorteza, está compuesta por tejido linfoide difuso y es rica en linfocitos T. También se localizan las células dendríticas interdigitales y macrófagos. Las células dendríticas pueden retener muchos antígenos al tener una gran área superficial con numerosas dendritas que son prolongaciones citoplasmáticas. Médula La médula está situada en la parte central del nódulo linfático, está compuesto por cordones medulares de tejido linfático que rodean los senos medulares por donde discurre el líquido linfático que en esta zona van convergiendo para formar los vasos linfáticos eferentes. Los cordones medulares contienen principalmente macrófagos, células plasmáticas y sus precursores, y linfocitos maduros; estas células van pasando a la linfa para entrar posteriormente en la circulación sanguínea. Circulación linfática y sanguínea Los vasos linfáticos aferentes, que conducen la linfa, penetran al ganglio por el lado convexo de la cápsula. La linfa llega entonces al seno subcapsular o marginal, (entre la cápsula y el parénquima ), continúa por el laberinto de senos corticales, atravesando la corteza en forma paralela a las trabéculas siguiendo luego por a los senos medulares, muy tortuosos, llega al hilio y sale por el vaso linfático eferente. Las arterias ingresan por el hilio del ganglio linfático y se dividen en arteriolas que van por las trabéculas. Algunas las abandonan en forma de capilares que circulan por los cordones medulares. Otras arteriolas llegan hasta la corteza donde forman una red capilar y luego retornan por vénulas postcapilares a través de la paracorteza y luego la médula, donde en los cordones medulares se van uniendo formando vénulas más grandes que acompañan el recorrido arteriolar hacia el hilio. Función La función principal del ganglio linfático es permitir la interacción entre antígenos y linfocitos. Es el lugar principal donde los linfocitos proliferan para lograr la respuesta inmunitaria. Las células presentadores de antígeno viajan desde el tejido infectado a los ganglios a través de la circulación linfática penetrando al ganglio por los vasos linfáticos aferentes. En el ganglio, los linfocitos son activados por el contacto con los antígenos. Una vez activados, salen por los vasos linfáticos eferentes, volcándose por el ducto torácico a la circulación sanguínea, por donde llegaran hasta el tejido infectado para ejercer su función. Por otro lado, los linfocitos llegan al ganglio principalmente por los vasos sanguíneos, específicamente por las vénulas postcapilares; sólo entre un 10 a un 30% de los linfocitos llega por los vasos linfáticos
  • 6. aferentes. Transcurridas 12 horas de su llegada, si los linfocitos circulantes no encuentran antígenos vuelven a la circulaciòn por los vasos linfáticos eferentes. 1 4 5 Otras células presentes en el ganglio también ejercen sus funciones: los macrófagos fagocitan cerca del 90% de los antígenos que ingresan al ganglio. Si es el primer contacto del antígeno, la respuesta se inicia con la activación de los linfocitos T colaboradores vírgenes ubicados en la paracorteza; 48 horas después se transforman en en linfoblastos desde los cuales en cinco días se generan clones de linfocitos T colaboradores efectores y de memoria. Algunos linfocitos B presentes en la paracorteza también se activan y en conjunto con algunos linfocitos T migran a los folículos primarios de la corteza donde generan linfoblastos, de los que posteriormente se seleccionarán aquellos con mayor afinidad por el antígeno, para amplificar la respuesta ante un nuevo contacto.2 4 Cuando el cuerpo está luchando contra una infección, la respuesta inmunológica descrita implica una multiplicación celular al interior del ganglio, aumentando el tamaño de los centros germinales de la corteza. La reacción es más notable cuando la respuesta es fundamentalmente de predominio celular (por linfocitos T). También aumenta la recirculación celular por el sistema linfático. Todo esto produce una hinchazón característica de los ganglios.3 4 Patologías Los ganglios linfáticos también pueden aumentar de tamaño cuando contienen metástasis de células cancerosas, llamándose entonces adenopatías metastásicas. Los ganglios linfáticos del cuello se distribuyen en cadenas y grupos. Las cadenas son: - La submandibular: situada dentro del triángulo di gástrico y dispuesta a lo largo de la cara interna de la mandíbula, tiene 3 grupos con varios ganglios cada uno (anterior, medio y posterior), reciben el drenaje linfático de la cara y la parte anterior de la boca. - La cadena yugular interna: satélite de la vena del mismo nombre, tiene entre 9 y 11 ganglios distribuidos en 3 grupos (superior, medio e inferior) que reciben el drenaje linfático de la parte anterior de la cabeza y cuello, de las fosas nasales, faringe, oídos, lengua, paladar duro y blando, glándulas salivales y de la glándula tiroides. - La cadena del nervio espinal: es satélite del nervio del mismo nombre, presenta de 5 a 6 ganglios linfáticos que reciben de los grupos occipitales, mastoideos y supraescapulares y de las regiones de la nuca, zona lateral del cuello y el hombro.
  • 7. - La cadena de la arteria cervical transversa o supraclavicular: viaja paralela a la vena del mismo nombre, es muy variable en el número de sus ganglios que pueden ser hasta 10, recibe linfáticos de la cadena espinal, de la región lateral del cuello, del miembro superior y de la región mamaria. Los principales grupos son: • Grupo submentoniano o suprahioideo: situado en el espacio entre los vientres anteriores del músculo digástrico, por debajo del mentón y recibe los linfáticos del mentón, labio inferior, mucosa del carrillo, encía, suelo de la boca y punta de la lengua. • Grupo parotídeo: comprende ganglios profundos, situados dentro del parénquima ganglionar, recibe linfáticos del cuero cabelludo, oído, parte de la cara y de la propia glándula parótida. • Grupo geniano o facial: sigue la arteria del mismo nombre y recibe linfáticos de la cara y la boca; muy relacionado con los anteriores está el grupo buccinador, situado entre la mucosa del carrillo y el músculo buccinador, estos 2 grupos no están situados precisamente en el cuello, pero sí relacionados con su red linfática. • Grupo yugular anterior: satélite de la vena del mismo nombre conjuntamente con los grupos mastoideos y occipitales, situados en la parte posterior del cuello, también forman parte del anillo ganglionar pericervical. • Ganglios yuxtaviscerales: se presentan por delante de la faringe (grupo prefaríngeo), por delante de la glándula tiroides (grupo pretiroideo) y por delante de la tráquea (grupo pretraqueal). El examen semiológico de los ganglios cervicofa-ciales debe ser completo y metódico, debe comenzar por la inspección y continuar con la palpación, sin olvidar los exámenes complementarios que puedan utilizarse como una ayuda en el estudio ganglionar. Es bueno recordar que esta exploraciónse puede realizar en el lugar donde hemos realizado el examen intrabucal, en la consulta estomatológica, sentado el paciente en el sillón dental el examinador puede situarse por delante o por detrás de acuerdo con el sitio a explorar, la inspección nos brinda algunos detalles de importancia semiológica, cuando las linfomegalias tienen cierto volumen, elevan la piel y determinan asimetrías, también podemos apreciar signos como los cambios de color, trayectos fistulosos, así como forma y tamaños de los linfonódulos, debemos ser objetivos sobre el número de ganglios y su dimensión, no es aconsejable mencionar medidas aproximadas, sino medir con una regla calibrada en centímetros u otros instrumentos similares, el tamaño real de la adenopatía. La palpación es el método
  • 8. semiológico fundamental para recoger los datos más importantes de una linfomegalia, enfatizamos que las maniobras de búsqueda de cada ganglio puede variar de acuerdo con la experiencia y habilidad o preferencia del examinador, pero debe seguir un orden riguroso y sistematizado, siempre comenzar con el mismo grupo o cadena, por el mismo lado del cuello y a continuación el lado contrario por el mismo orden, lo que garantizaría una correcta evaluación diagnóstica. Debemos comenzar por los grupos faciales, donde es útil la palpación bimanual, después continuar con los 2 grupos submentonianos y la cadena submandibular, después se continúa con la cadena yugular, espinal, cervical transversa, los grupos yugulares anteriores, yuxtacervicales, preauriculares, parotídeos, mastoideos y por último, los occipitales. Recordar que este orden puede ser variado, pero una vez escogida la secuencia de la exploración, esta debe seguirse sistemáticamente, siempre durante la palpación, debe obtenerse la mayor relajación del paciente, es útil inclinar la cabeza del sujeto examinado del lado explorado para evitar que la tensión de la piel oculte el ganglio a examinar, en ocasiones es útil comenzar por delante del examinado, concluirlo por detrás y también realizar la palpación comparativa de 2 grupos o cadenas homólogas. Adenopatías Qué son adenopatías (linfadenopatías), definición, significado, tipos, características y enfermedades. La adenopatía o linfadenopatía es un término que significa "enfermedad de los ganglios linfáticos". Sin embargo, se utiliza casi como un sinónimo de "ganglios linfáticos hinchados o aumentados de tamaño". Puede ser debida a infección, enfermedad auto-inmune, o malignidad. La inflamación de un ganglio linfático se denomina linfadenitis. En la práctica, la distinción entre linfadenopatía y linfadenitis se hace rara vez. (La inflamación de los canales linfáticos se llama linfangitis.) La adenopatía es un término científico que denota el estado patológico de inflamación de un ganglio linfático, y puede tener varios orígenes etiológicos. La adenopatía indica una hipertrofia de los ganglios linfáticos. Los signos de orientación clínica, las pruebas de laboratorio y de rayos X, y una posible biopsia ganglionar, pueden guiar sobre el diagnóstico de la enfermedad. TIPOS DE ADENOPATÍAS
  • 9. - Adenopatía localizada: según el lugar donde se localiza la infección, como, por ejemplo, un punto infectado en el cuero cabelludo que hará que los ganglios linfáticos del cuello del mismo lado se hinchen. - Adenopatía generalizada: debida a una infección generalizada en todo el cuerpo, como, por ejemplo, la gripe. - Adenopatía generalizada persistente: si persiste por mucho tiempo, posiblemente sin una causa aparente. Según la zona se pueden distinguir diferentes tipos de linfadenopatías: inguinal, cervical, axilar, mediastínica, hiliar (pulmonar) y retroperitoneal. FISIOPATOLOGÍA Los ganglios linfáticos son órganos de filtración y drenaje de la linfa en determinadas zonas de la anatomía. La unión precoz del antígeno a los linfocitos garantiza una inmunidad permanente. La arquitectura normal del ganglio linfático muestra los folículos de los linfocitos B y las zonas interfoliculares de los linfocitos T, limitado todo ello por una cápsula. La proliferación tumoral rediseña por completo esta arquitectura. El agrandamiento de los ganglios se produce del siguiente modo: * Una proliferación de linfocitos que reaccionan a una estimulación antigénica local (infecciosa o tumoral) o general (infecciosa o autoinmune). * Una proliferación tumoral primitiva de tejido linfoide (linfoma de Hodgkin o no). * Una acumulación de células patológicas filtradas a través de los ganglios linfáticos (bacterias o células tumorales). SITUACIÓN DE LOS GANGLIOS Los ganglios linfáticos palpables se encuentran en sitios específicos: * Regiones cervicales (anteriores, posteriores, submandibulares) * Regiones inguinales (derecha e izquierda) * Regiones axilares o supraclaviculares (derecha e izquierda)
  • 10. CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS INFLAMADOS * Duros, leñosos * Suaves, elásticos * Resistentes * Móviles o fijados en planos profundos * Dolorosos de forma espontánea o durante su palpación. Síntomas asociados * Eritema localizado * Hepatomegalia * Esplenomegalia * Alteración del estado general Adenopatía cervical Qué es la linfadenopatía cervical (del cuello), causas y origen de las adenopatías cervicales en adultos y niños. La adenopatía cervicales una inflamación de los ganglios linfáticos cervicales que se encuentran alrededor de la cabeza y el cuello. La hinchazón puede ser el resultado de una inflamación o infección en los nódulos y puede ser auto-limitante o necesitar de tratamiento. Un médico puede evaluar a un paciente para determinar la causa de la hinchazón, y establecer un plan de tratamiento según las razones del trastorno y el nivel general de salud del paciente En algunos casos, la adenopatía cervical es un signo de una enfermedad subyacente grave. La linfadenopatía cervical es un signo o un síntoma, no un diagnóstico. Las causas son variadas, y pueden ser inflamatorias, degenerativas o neoplásicas. En los adultos, los ganglios linfáticos sanos no suelen ser palpables (que se pueden sentir); sin embargo, si se agrandan más de 1 cm de tamaño se convertirán en palpables. En los niños hasta la edad de 12 años, los ganglios cervicales de hasta 1 cm de tamaño pueden ser
  • 11. palpables y esto no tiene por qué significar ninguna enfermedad. En los niños, la adenopatía cervical más palpable es reactiva o infecciosa. En las personas mayores de 50, la más palpable es la ampliación metastásica de cánceres (carcinoma de células escamosas) del tracto respiratorio digestivo. CLASIFICACIÓN La adenopatía cervical puede entenderse como local, donde sólo los ganglios linfáticos cervicales se ven afectados, o general donde se ven afectados todos los ganglios linfáticos del cuerpo. Hay diversos tipos de adenopatía cervical según la zona donde se presenta y otras características: izquierda o derecha, anterior o posterior, lateral (unilateral o bilateral), dolorosa o indolora, en niños o adultos, etc. CAUSAS Los ganglios linfáticos actúan como puntos de recogida para la linfa, un fluido que circula por todo el cuerpo para apoyar el sistema inmunológico. Tienden a atrapar los restos, cuerpos extraños, células muertas y otros materiales de desecho. Cuando las personas están enfermas, los ganglios linfáticos se agrandan de manera natural, porque el sistema inmunológico está trabajando más y pueden estar produciendo más material. Con el tiempo, los nódulos pueden eliminar este material y volver a su tamaño normal. Los pacientes pueden desarrollar adenopatía cervical en asociación con una variedad de trastornos como resfriados y gripes, así como infecciones graves. A veces la adenopatía cervical se convierte en crónica, como en el caso de la hinchazón asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En estos pacientes, los nódulos pueden no ser capaces de expresar el material que contienen de forma independiente, o no pueden eliminarlo con la suficiente rapidez para permitir que la hinchazón baje, por lo que los materiales más infecciosos y desechos entran en los ganglios linfáticos. Infección Las principales infecciones que causan adenopatía cervical son: pericoronaritis, linfadenitis estafilocócica, linfadenitis por micobacterias, rubéola, fiebre por arañazo de gato, mononucleosis infecciosa, faringitis estreptocócica, infección respiratoria viral, toxoplasmosis, tuberculosis, brucelosis, herpes simple, infección primaria (gingivoestomatitis herpética primaria), sífilis (secundaria), citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana, histoplasmosis y varicela.
  • 12. Malignidad Los ganglios linfáticos pueden aumentar de tamaño debido a una enfermedad maligna. Esta linfadenopatía cervical puede ser reactiva o metastásica. Alternativamente, los ganglios linfáticos agrandados pueden representar un tumor maligno primario del propio sistema linfático, como el linfoma (tanto Hodgkin como no Hodgkin) y la la leucemia linfocítica. Los ganglios linfáticos metastásicos se agrandan porque las células tumorales se han desprendido del tumor primario y comenzado a crecer en el ganglio linfático ("sembrado"). Dado que el cáncer en general es más frecuente en las personas mayores, este tipo de linfadenopatía es más común en las personas de edad. Los ganglios linfáticos metastásicos tienden a sentirse duros y pueden estar fijados a los tejidos subyacentes y ser o no sensibles. Por lo general, los ganglios linfáticos que drenan directamente el área del cáncer se ven afectados por la propagación, por lo que se detecta el cáncer en los ganglios linfáticos cervicales antes que el cáncer metastásico principal. En tales casos, este descubrimiento conduce a una búsqueda de la neoplasia primaria, en primer lugar en la zona cercana a la endoscopia, biopsias "a ciegas", y la amigdalectomía en el lado de la linfadenopatía. Si no se encuentra el tumor, se examina el resto del cuerpo en busca de cáncer de pulmón o de otros posibles. Si todavía no se detecta tumor primario, se utiliza el término "primario oculto". En el linfoma, generalmente hay múltiples ganglios linfáticos agrandados que se sienten elásticos a la palpación. Otros cánceres que pueden producir este tipo de adenopatía son el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma Otras causas También pueden producir adenopatía cervical otras causas como: traumatismo quirúrgico (por ejemplo, después de una biopsia en la boca), enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, enfermedad de Rosai-Dorfman, enfermedad de Castleman, reacción a medicamentos, sarcoidosis, lupus eritematoso, neutropenia cíclica y granulomatosis orofacial. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
  • 13. Cuando un paciente presenta hinchazón alrededor de la cabeza y el cuello, el médico puede palpar el área para verificar si hay adenopatías cervicales, así como agrandamiento de otras estructuras. Esto puede ser una parte importante del diagnóstico y el tratamiento, ya que esta inflamación en realidad podría no estar relacionada con los ganglios linfáticos. Si el médico está preocupado por tumores malignos, una biopsia puede ser necesaria para tomar una muestra de las células de la zona inflamada. Un patólogo puede examinar la muestra bajo un microscopio para determinar qué tipo de células están implicadas y verificar si hay signos de malignidad. El tratamiento para la adenopatía cervical por lo general implica el tratamiento de la enfermedad subyacente, y permite que los nódulos se recuperen por sí solos. Si el paciente tiene células cancerosas en los ganglios linfáticos, puede ser necesaria una cirugía para extirparlos. El médico puede tomar los nódulos vecinos, incluso si no parecen estar involucrados, sólo para asegurarse de que los nódulosno albergan células cancerosas que pudieran comenzar a desarrollar tumores cancerígenos. Después de la cirugía, el paciente podría necesitar quimioterapia y radiación para limitar las posibilidades de recurrencia. Las arterias carotidas. Las arterias carótidas comunes, en número de dos, se hallan situadas a ambos lados de la region cervical anterior del cuello. Esta arteria alcanza en el ser humano su mayor grado de desarrollo, por razón de las dimensiones verdaderamente preponderantes que presentan en él la cavidad craneal y su contenido. • La arteria carótida común derecha se inicia en la bifurcación del tronco braquiocefálico, junto con la arteria subclavia derecha. • La arteria carótida común izquierda nace directamente del arco aórtico, entre el tronco braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda, por lo que esta tiene un trayecto de 2 cm en el interior del mediastino antes de ascender en el cuello.
  • 14. Examen de las arterias carotidas La inspeccion y la palpacion ponen en evidencia la presencia o ausencia de los latidos carotideos, al igual que su simetria. Las carotidas se deben palpar en todo su trayecto para conocer las caracteristicas de su pared. Si es necesario, puede palparse la carotida interna a nivel de la fosa amigdalar. Debe palparse una carotida por vez, ya que en ocaciones es muy sencible al seno carotideo y se puede desencadenar bradicardia durante la exploracion. Nunca debe omitirse la auscultacion de las carotidas, con la campana y la menbrana del estetoscopio. De esta forma se pondran en evidencias soplos producidos por ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos producidos por compresion extrinseca de las misma, o irradiados por el foco aortico. Las venas yugulares: El drenaje venoso de la cabeza y el cuello esta formado por dos sistemas: - Sistema anterolateral: formado por la vena yugular interna, yugular externa y yugular anterior que drenan la sangre de los organos intracraneales, la cara y la region anterolateral del cuello. Se subdivide en: - Superficial: venas yugular externa y yugular anterior - Profundo: vena yugular interna - Sistema posterior: formado por los plexos raquideos, la vena vertebral y la vena yugular posterior. . VENA YUGULAR EXTERNA Se origina en el espesor de la glandula parotida por la confluenciaa de varias venas que forman el tronco venoso temporomaxilar. Desciende por la cara externa del esternocleidomastoideo y llega al hueco supraclavicular donde perfora la aponeurosis cervical superficial y media para desembocar en la vena subclavia por fuera de la vena yugular interna. . VENA YUGULAR ANTERIOR Nace en la region suprahioidea de manera variable: de alguno de los afluentes del tronco tirolinguofaringofacial. Desciende a los lados de la linea media y se anastomosa con la del lado opuesto. Antes de llegar al esternon desemboca en la vena subclavia.
  • 15. VENA YUGULAR INTERNA Nace a nivel del agujero rasgado posterior continuando al seno venoso lateral que recibe toda la sangre venosa del encefalo y formando una dilatacion llamada GOLFO DE LA YUGULAR. Luego desciende por el espacio retroestileo por fuera de ls carotidas y termina en la base del cuello encontrandose con la vena subclavia a nivel de la articulacion esternoclavicular para formar el tronco venoso braquiocefalico. El derecho se une al izquierdo para formar la vena cava superior que desembocara en la auricula derecha. Tecnicas del examen: El paciente en decubito dorsal y con el torax a 45 grado de la horizontal, para que la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada en el angulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavivula, con el cuello ligerisima flexion y contrarrotacion, el todo apoyado en almohada para obtener la relajacion de los musculos. El observador, debe hacer la inspeccion general del cuello, particularmente de los canales carotideos , trayecto del musculos esternocleidomastoideo y la fosa supraclaviculares y esternal. Observar con buena luz, preferiblemente tangencial utilizando como plano de reparo el de los tegumentos contiguos y buscando como telon de fondo la almohada en la que reposa el paciente. examen semiológico se realiza desde el momento en que el paciente llega a la consulta y se sienta frente al médico. En el interrogatorio es menester observar, el tipo de respiración del mismo, la coordinación fono respiratoria, la presencia de uso de músculos accesorios a la respiración, aleteo nasal, tiraje, cornaje, estridor, permitiendo orientar las preguntas hacia ciertas patologías, traumatismo y periodos prolongados de internación Evaluación física de la tráquea. El examen traqueal comienza de la misma forma convencional que se le hace a todo paciente que concurre a la consulta por patología otorrinolaringológica. Consiste en:
  • 16. Examen de la cavidad oral y fauces. Examen de las fosas nasales. Examen otoscopio. Examen del cavum. Examen de cuello: 1. Examen de la laringe: tamaño, movilidad activa o pasiva, presencia de craqueo laríngeo. 2. Examen de la glándula tiroides: presencia de nódulos tiroideos, tamaño, cantidad, ubicación. 3. Palpación de las cadenas ganglionares yugulo carotideas y espinal: presencia de nódulo doloroso, tamaño, consistencia, adherencia a planos profundos. 4. Palpación de la tráquea: con la mano hábil, específicamente con el dedo pulgar e índice se palpa la tráquea, (previa observación de la misma), la situamos en la línea media comparando el espacio que queda entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. Al desplazar la traquea en forma pasiva y lateral se nota una sensación crepitante, no dolorosa correspondiente con la fricción con la columna cervical. Normalmente la tráquea es simétrica .Si se encuentre una desigualdad en el espacio existente entre tráquea y esternocleidomastoideo, estamos en presencia de una anormalidad, como suele suceder en tumores afecciones de tórax. etc. Higiene: Para realizar cualquiera de los procedimientos, se debe utilizar guantes descartables y para la esterilización de los equipos de endoscopía rígida y flexible se recomienda utilizar Glutaraldehído en solución, previa limpieza con gasa y alcohol para eliminar el moco y posteriormente dejarlos por el transcurso de 20 minutos en la solución. Para obtener una imagen clara debe pasarse el endoscopio por agua caliente o utilizar una solución para evitar el empañe de dicha lente. a) Laringoscopia indirecta con espejo laringeo (García 1855) Inspección visual del interior de la laringe, por lo general con ayuda de un laringoscopio. La técnica más utilizada es la laringoscopia indirecta o refleja, utilizando un espejillo con mango, que se introduce en la orofaringe, sobre el que se dirige un haz luminoso por medio de un espejo frontal u otra fuente luminosa, que se proyecta sobre la laringe y la ilumina, al tiempo que recoge reflejada la imagen de las
  • 17. zonas visibles laringotraqueales. La laringoscopia directa utiliza diversas espátulas o tubos, flexibles (fibroscopio) o rígidos (telelaringoscopio), para visualizar la laringe.: Espejos laringeos más usados: · Nº 3: diámetro 16 mm. · Nº 4: diámetro 18 mm. · Nº 5: diámetro 20 mm. Técnica: paciente sentado, tórax levemente inclinado hacia delante, mentón ligeramente elevado respirando por la boca. Se tópica con anestesia local en spray en la cavidad oral, se entibia el espejo laríngeo con el mechero y con la mano no hábil, con el dedo medio y pulgar se tracciona y retiene la lengua envuelta en gasa desplegada, se introduce en la cavidad orofaringea el espejo apoyándolo sobre la úvula evitando tocar zonas reflexogenas como el pilar y base de la lengua. Una vez realizada esta maniobra (con luz en forma indirecta) o bien con un fronto luz (en forma directa)se visualiza la corona laríngea y primeros anillos traqueales, en la etapa de respiración. Ventajas: * Método de observación simple, de costo mínimo, de rápida visualización y efectivo. Desventajas: * Es muchas veces imposible de realizar a individuos hiperreflexógenos. * Se necesita de la colaboración y estado de lucidez por parte del paciente. * Es muchas veces imposible de realizar en niños * Altera la biomecánica de la laringe dificultando la exploración traqueal * Es dificultoso documentar las imágenes. b) Nasofibroscopia: El nasofibroscopio es un instrumento muy útil para la exploración laringotraqueal. Consta de una fibra óptica flexible de tamaño variable (4mm o 3.2 mm según el modelo y si posee o no canal de biopsia) adosada a una fuente de luz halógena, pudiendo realizarse la visualización directa o conectarse a una cámara y archivar las imágenes captadas.
  • 18. Técnica: Paciente en posición sentada, previa topicación con anestesia local en spray en cavidad orofaringea y fosa nasal más permeable, en forma evidente al paso de la fibra óptica flexible. Hay ocasiones donde puede ser necesaria la utilización de vasoconstrictores en pacientes con el tabique desviado o que presenten hipertrofia de cornetes. Es importante dialogar con el paciente para reducir su ansiedad, a los niños hay que despertarle el interés por el equipo y que participen en la preparación de la evaluación ya que esto ayudara a disipara sus temores. Se introduce la fibra óptica por el piso de la nariz surtiendo los obstáculos turbinales que puedan aparecer, al llegara la cara posterior de la rinofaringe se gira el cursor de punta hasta visualizar la corona laríngea, si la visión esta dificultada por saliva, o se empaña el lente, se le pide al paciente que trague las veces que sea necesario hasta lograr una buena visión, una vez logrado esto se desciende hasta visualizar la tráquea, y en forma pausada y minuciosa se inspecciona dicho órgano pudiendo atravesar la glotis para optimizar la visión siempre y cuando lo permita la condición del paciente ya que esta última maniobra genera reflejos molestos. Ventajas: · Es bien tolerada por los pacientes · No genera reflejos velo faríngeo( náuseas) · El paciente tiene buena respiración · Se puede realizar en niños(es aconsejable hacerlo bajo anestesia general) · Brinda imágenes nítidas de los anillos traqueales · Adaptable a una endocámara permitiendo documentar el estudio y el material visual captado es un elemento de diagnóstico con el cual se puede determinar un tratamiento Desventajas: · Costo relativo del equipo · La imagen si bien es nítida, es de inferior calidad que el endoscopio rígido
  • 19. Exploración de la glándula tiroides la glándula tiroides esta situada en la región anterior del cuello, consta de dos lóbulos laterales unido en su base por un istmo, que le confiere una forma de [U] o de mariposa y tiene un peso aproximado de 20 a 30 gramos, el lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo, cada lobulo tiene unos 5cm de alto y 2cm de ancho. El examen físico del tiroides se realiza mediante la inspección y la palpación. Normalmente el tiroides no se aprecia en la inspección y prácticamente no se palpa, si es de tamaño normal. Solo se logra su palpación con especial cuidado y siguiendo las reglas precisas. Si con ello de detecta un aumento del volumen, debe realizarse también la auscultación de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizada) y la medición del cuello. La glándula esta unida a la traquea y se leva cuando el individuo traga, para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, debe explorarse mientras el sujeto traga. Inspección: observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. De ser posible con una buena iluminación para detectar cambios sutiles en el contorno y la simetría glandular. Normalmente solo puede verse el istmo, mayormente al tragar y con mayor frecuencias en mujeres jóvenes. Primero pida a la persona que mantenga la cabeza recta en posición normal y relajada. Observe si existe alguna desviación de la traquea así como de las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento del volumen. Después pídale que extienda el cuello inclinando la cabeza hacia atrás y que trague un sorbo de agua y observe el movimiento simétrico hacia arriba de la traquea y los cartílagos laríngeos, de existir algún aumento del volumen hay que observar si este se desplaza.
  • 20. Palpación: en la palpación de la glándula tiroides hay que tener en cuenta además de la forma y tamaño que y fueron descritos, su consistencia y sensibilidad, la glándula normalmente tiene textura parecida a la goma lo que aporta confiere a la palpación, no son normales las masas duras o en forma de nódulos o que pueden distinguiese de su textura habitual. Normalmente la palpación no produce dolor, solo genera una ligera molestia al paciente, la palpación dolorosa de observa en algunas formas de tiroiditis. La palpación es mejor hacerla con el sujeto sentado y el explorador posicionado, primero por detrás, luego por delante y los lados. Abordaje posterior: consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de los dedos índice y medio por debajo del cartílago cricoides para localizar el istmo, repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua lo que permite precisar aun mas su textura como de goma, después pídale que incline su Cabeza al lado izquierdo para palpar el lóbulo derecho y viceversa. Abordaje anterior: parece frente al paciente cuyo cuello debe estar relajado, ahora las manos se colocan alrededor del cuello con los pulgares en plano anterior que son los que palpan en busca de nódulos. También con el pulpejo del pulgar izquierdo desplace la glándula al lado derecho para palpar el lóbulo derecho y viceversa. Hipertiroidismo: es consecuencia de una hiperplasia de la glándula a causa de una secreción excesiva de hormona estimulante de tiroides TSH. O bien la estimularon de tiroides por TSI (inmunoglobulinas tiroidestimulantes) que son anticuerpos, que se unen a los mismos receptores que lo haría la HST . por lo que la glándula sufre una estimulacion muy intensa que causa hipertiroidismo.
  • 21. Hipotiroidismo: la causa mas frecuente en la actualidad es la presencia de anticuerpos antitiroideos, que atacan la tiroides y llegan a disminuir las hormonas tiroideas. En épocas anteriores la causa mas frecuente era la deficiencia de yodo, esto desapareció con la yodacion de la sal. Bocio: es una hiperplasia glandular tiroidea que se manifiesta por un abultamiento palpable de la región anterior del cuello. Producida por la falta de yodo en la dieta necesaria para la producción de hormona tiroidea. La columna cervical comienza en la base del cráneo. Siete son las vértebras que componen la columna cervical, además de ocho pares de nervios cervicales. Cada vértebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales también se abrevian desde C1 hasta C8. Vértebras cervicales y estructuras de soporte Los huesos cervicales (las vértebras) son más pequeños que las demás vértebras espinales. La función de la columna cervical es contener y proteger la médula espinal, soportar el cráneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo, rotarla de un lado al otro, inclinarla hacia adelante o atrás). Un sistema complejo de ligamentos, tendones y músculos ayuda a soportar y estabilizar la columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo, que podría provocar lesiones graves. Los músculos también ayudan a mantener el equilibrio y la estabilidad espinales y permiten el movimiento. Los músculos se contraen y relajan en respuesta a impulsos nerviosos originados en el cerebro. Algunos de ellos funcionan como pares o antagonistas. Esto quiere decir que cuando un músculo se contrae, el músculo opuesto se relaja. Existen diferentes tipos de músculos: flexores anteriores, flexores laterales, rotatorios y extensores. Médula espinal y raíces nerviosas cervicales Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la médula espinal hasta una ubicación específica, a través del sistema nervioso periférico (SNP). El SNP es el sistema complejo de nervios que se desprenden de las raíces nerviosas espinales. Estos nervios circulan fuera del canal o médula espinal hasta los órganos, brazos, piernas, dedos … por todo el cuerpo. Las lesiones o pequeños traumatismos de la columna cervical pueden ocasionar emergencias médicas graves o de vida o muerte (por ejemplo, lesión de médula
  • 22. espinal o en inglés, SCI, o fracturas). El dolor, adormecimiento o temblores son síntomas que pueden aparecer cuando uno o más nervios espinales se lesionan, irritan o estiran. Los nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las actividades sensoriales. C1: cabeza y cuello C2: cabeza y cuello C3: Diafragma C4: Músculos de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, deltoides, bíceps) C5: Extensores de la muñeca C6: Extensores de la muñeca C7: Tríceps C8: Manos Exploración semiológica de la columna vertebral Inspección: se inicia cuando el paciente ingresa al consultorio, debe observarse la posición de la cabeza, la cual debe estar erguida, perpendicular al suelo. A continuación el paciente debe desnudarse de la cintura para arriba. Se deben observar posturas antialgicas, ampollas, cicatrices y alteraciones de color, pero sobre todo cualquier asimetría entre las estructuras de cada lado. Palpación: tejidos óseos y cartilaginosos Se debe hacer en posición supina, para que así los músculos del cuello estén relajados, pues la cabeza del paciente está apoyada. Superficie anterior: el explorador debe colocarsedel lado derecho del paciente y con una mano sostener el dorso del cuello y con la otra palpar las estructuras. Hueso hioides: por encima del cartílago tiroides de explora con los dedos pulgar e índice en forma de pinza hasta encontrar esta estructura ósea en forma de U. se le pide al paciente que degluta para palparlo mejor. Este hueso está por delante de la vértebra C3. Cartílago tiroides: es más fácil de palpar en los hombres pues es la mpopular “manzana de adan”
  • 23. Al ser más largo que el hioides abarca dos cuerpos vertebrales por delante: en la parte superior C4 y en la inferior C5. Primer anillo cricoideo: se palpa inmediatamente por debajo del cartílago tiroides, mas fácilmente durante la deglución y esta por delante del cuerpo vertebral C6. Tubérculo carotideo: a unos 2,5 cm A cada lado del primer anillo cricoideo de palpa el tubérculo anterior de la apófisis trasversa de C6. Es importante porque este es el sitio de acceso quirúrgico a C5 y C6 y el lugar utilizado para infiltrar el ganglio estrellado. Apófisis trasversa del atlas: es palpable entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja. Superficie posterior: el explorador debe colocarse detrás del paciente, ahuecar sus manos de modo que sostengan el cuello para que los músculos se relajen, poniendo sus dedos juntos en la línea media posterior. Occipucio: parte posterior del cráneo protuberancia occipital externa: señala el centro de la línea superior de la nuca. Apófisis mastoides: se palpan al desplazar los dedos lateralmente de la protuberancia occipital externa. Apófisis espinosas: pueden palparse en la línea media posterior desde la del axis T1. Las de C3 a C5 pueden palparse bífidas. Debe observarse la lordosis normal de la columna cervical y la alineación entre las apófisis espinosas de C7 y T1. Carillas articulares: a unos 2,5cm. A partir de cada apófisis espinosa hacia cada lado pueden palparse (no siempre con facilidad) pequeñas cúpulas que no siempre son las articulaciones cigapofisiarias. Es preferible explorarlas en decúbito supino, para que los músculos estén relajados. Clínicamente son importantes porque pueden estar aumentadas de tamaño e hipersensibles por enfermedades degenerativas de la columna. Por ej la C5-C6 es la más frecuentemente afectada cuando de osteoartritis se trata. Tejidos blandos Zona I: superficie anterior. Incluye el triángulo anterior del cuello limitado por el esternocleidomastoideo, la mandíbula y la escotadura supraesternal de cada lado. Debe explorarse con los músculos relajados (decúbito supino).
  • 24. Musculo esternocleidomastoideo: para explorarlo se le pide al paciente que vuelva la cabeza al lado examinado, para que el musculo sobresalga. Cadena de ganglios linfáticos: se encuentran el borde medial de cada esternocleidomastoideo y no suelen ser palpables a menos de que haya un proceso patológico subyacente. Glándula tiroides: se palpa con la técnica usual (detrás del paciente sentado, con los dedos sobre ella pidiéndole al paciente que degluta), si no hay patología suele ser lisa e indolora. Pulso carotideo: esta situado junto al tubérculo carotideo, deber ser palpado con los dedos índice y medio unilateralmente para evita cortar la circulación carotidea. Glándula parótida: se encuentra sobre el ángulo de la mandíbula, el cual se palpa afilado y óseo. Si hay inflamación de esta glándula dicho ángulo se palpara blanduzco y mal definido. Fosa supraclavicular: desde la escotadura supraesternal hacia los lados, debe palparse la regularidad de la región subcutánea de la clavícula y si hay costilla cervical (que origina patología compresiva) allí es donde se palpa. Zona II: superficie posterior. Debe explorarse con el examinador detrás del paciente, que debe estar sentado. Musculo trapecio: palparlo desde su origen en la protuberancia occipital externa hasta sus inserciones en acromion, espina de la escapula y vertebras hasta T12, para documental cualquier asimetría o debilidad del mismo. Ganglios linfáticos: están en la superficie anterolateral de cada musculo trapecio, pero se vuelven palpables solamente cuando hay inflamación de los mismos. Nervios occipitales mayores: se encuentran a cada lado de la protuberancia occipital externa y se palpa solo si están inflamados. Ligamento mucal: como se explicó anteriormente une las apófisis espinosas de todas las vertebras cervicales y aunque no esta muy bien definido, el área donde se encuentra (linea media posterior) debe ser palpada para ver si existe sensibilidad. Áreas de movilidad Incluye los movimientos de flexión, extensión inclinación lateral y rotación de ambos lados se dice que el 50% de la flexión y extensión provienen de la articulación atlanto
  • 25. occipital y el 50% de la rotación de la articulación atlanto axial. El resto se distribuye en toda la columna cervical. Pruebas activas y pasivas flexión y extensión: el paciente debe tocar el tórax con el mentón y mirar directamente al techo. Rotación: debe quedar el mentón casi alineado con el hombro de cada lado. Inclinación lateral: pedirle al paciente que toque el hombro con oreja, sin levantar el primero. Debe haber al menos 45º de movilidad. Dolor cervical El dolor cervical se denomina cervicalgia si hay solo dolor y cervicobraquialgia si compromiso neurológico. Maniobra de sporling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor. El dolor cervical afecta a la zona de la nuca y las vértebras cervicales y se puede extender hacia los hombros y los brazos. Las molestias suelen provocar que el cuello este rígido y que la cabeza solo se pueda mover con gran dolor, por ello es frecuente hablar de cuello rigido. A diferencia de otras secciones de la columna vertebral la columna cervical es muy flexible, esta movilidad puede producir una alta carga en la musculatura y un fuerte desgaste de las vertebras que pueden provocar dolor. Además, de4terminados nervios `pueden irritarse y dañarse pudiendo aparecer molestias como hormigueo, quemazón o entumecimiento. Puede ser causado tam bien por exceso de trabajo corporal. El estras también puede causar este tipo de dolores. Mala postura, caídas, traumatiasmo, lesiones. Enfermedades de la columna cervical: hernia discal.