Sesión Académica del CRAIC "Inmunoterapia con alérgenos (ITA): Tendencias actuales y futuras"

Sesión Académica
Inmunoterapia con alérgenos (ITA): Tendencias actuales y
futuras
Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de alergia e inmunología clínica
Monterrey, Nuevo León 22 de junio de 2022

Se considera que la inmunoterapia con alérgenos (ITA) ,
denominada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
como ''vacunas terapéuticas para las enfermedades alérgicas'', es
el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de
algunas alergias mediadas por IgE.
DIEZ ZULUAGA, Libia Susana; CARDONA VILLA, Ricardo; RESTREPO COLORADO, María Nelly and SANCHEZ CARABALLO, Jorge
Mario. Inmunoterapia con alérgenos: cuándo y por qué?. Iatreia [online]. 2015, vol.28, n.1 [cited 2022-06-05], pp.55-65.
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Historia
Mithridates
132-63 AC
“consumo de veneno en pocas
dosis hasta que el cuerpo comenzó
a tolerarlo”
459-379
Hipócrates expone
conceptos de alergia
1552. Cardano expone relación
de síntomas respiratorios con
almohadas de plumas
Siglo XVII. Ramazzini describe
síntomas de panaderos por la
manipulación de sustancias
* 1819, John Bostok, publicó acerca de un caso de inflamación periódica de
la conjuntiva ocular, la cual llamó Fiebre del Senna.
* En 1864, Salter describió la correlación entre el asma y la inhalación de
ciertas partículas de origen animal y vegetal.
* 1873- 1880, Charles H. Blackley diseñó contadores de pólenes, describió
las pruebas cutáneas y realizó los primeros ensayos de reto conjuntival, nasal
y bronquial.
Miguel Alberto Marina. Historia de la inmunoterapia. Disponible: https://www.aaiba.org.ar/links/Introduccion_Marina.pdf
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Historia
1906
Se acuña el término de
alergia por Clemens Von
Pirquet
1913. Well introduce el término de
desensibilización
1922. Cook introduce el término de
hiposensibilización
1971. Norman y Linchestein
cambian los términos por
“INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA”
1988 La OMS avala la
inmunoterapia como
tratamiento de las
enfermedades alérgicas
Miguel Alberto Marina. Historia de la inmunoterapia. Disponible: https://www.aaiba.org.ar/links/Introduccion_Marina.pdf
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Mecanismos inmunitarios
Pavón-Romero, G.F.; Parra-Vargas, M.I.; Ramírez-Jiménez,F.; Melgoza-Ruiz, E.; Serrano-Pérez,N.H.; Teran, L.M. Allergen Immunotherapy: Current and Futurev Trends. Cells 2022, 11, 212
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Efectos de la inmunoterapia a alérgenos
Díez Zuluaga, Libia Susana, Cardona Villa, Ricardo, Restrepo Colorado, María Nelly, & Sánchez Caraballo, Jorge Mario. (2015). Inmunoterapia con alérgenos: cuándo y por qué?. Iatreia, 28(1), 55-65. Retrieved
June 10, 2022
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Cambios inmunológicos en desensibilización
Disminuyen rápido desde
la 1a dosis
Aumento en los receptores
tipo 2 inhibitorios de
histamina
Célula cebada y eosinófilo
IgE incremento inicial y descenso
gradual
Incremento paulatino de otros
isotopos:
IgG1, IgG4, IgA
(bloqueadores de respuesta al
alérgeno)
INMUNOGLOBULINAS
Disminuidas
Células linfoides innatas
tipo 2
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada
por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105.
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Cambios inmunológicos en remisión
1. Quinurenina
2. Ácido
retinoico
Inducen
expresión de
FOXP3 en
linfocitos T
Ayuda a
producción de
citocinas
proinflamatorias
Cambios en
células
presentadoras de
antígeno
Células
dendríticas de
piel y mucosa
Disminuyen
MCH II para
presentar
alérgenos
IL-10 y TGF-B
Tienen efecto
antiinflamatorio
local
Inhiben
proliferación de
células T
IL-10, TGF-B, IL-27 e IL-
31
(atenúan inflamación
local)
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Cambios inmunológicos en tolerancia
Asociada con la inducción de
células Treg específicas para
el alérgeno
Se producen citicocinas
reguladoras
IL-10, IL-35 Y TGF-B
Los linfocitos T reg inhiben
actividad de células
presentadoras
Moléculas involucradas:
PD-1, CTLA-4, receptores de
IL-2 (CD25), receptores de
adenosina (CD39, CD73)
La tolerancia persiste por las
células T reg en ganglios
linfáticos que inducen
anergia y eliminación en
clonas de Th2 específicas
para alérgenos
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Recomendaciones de ITA
Niños
(2-5 años)
Evidencia limitada, opinión en
guías madre controversial
Escuela estadounidense y
europea la sugieren, con
énfasis en la seguridad del
tratamiento
Inicio con cautela,
individualizar cada caso,
ponderar riesgo-beneficio.
Adultos
Mayores
La edad no imposibilita la
administración, pero se debe
considerar el riesgo-beneficio
Evaluar polifarmacia: Beta
bloqueadores, IECA, IMAO y
otras enfermedades como
comorbilidades
Evaluación multidisciplinaria:
enfermedades alérgica pueden
confundirse con enfermedades
propias de la edad
Adultos y niños
(>5 años)
Se recomiendan 3 directrices básicas:
1. Pacientes con sensibilización
verificada y síntomas clínicos.
2. Pacientes en quienes evitar el
alérgeno no es posible,
inadecuado o insuficiente.
3. Disponibilidad de extractos
alergénicos de alta calidad
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IMAO: inhibidores de monoaminooxidasa
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Niños y adultos con rinitis o rinoconjuntivitis estacional y
perenne, con el objetivo de obtener un beneficio a corto y largo
plazo
Niños y adultos con asma, con el objetivo de reducir los síntomas,
mejorar el control de asma, reducir el uso de medicamentos, disminuir la
hiperreactividad específica de la vía respiratoria y mejorar calidad de vida
Niños y adultos con asma y alergia comprobada a ácaro del polvo
casero, polen de gramíneas y árboles, con el objetivo de reducir el
uso de medicamentos
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Asma leve o moderada con el fin de reducir síntomas
y uso de medicación
Niños y adultos con alergia respiratoria
monosensibilizados y polisensibilizados
Rinitis y asma coexistente, además de sensibilización a
ácaro, polen de gramíneas o árboles
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Evidencia moderada-baja
Asma: disminuye
exacerbaciones e
hiperreactividad
inespecífica
Alergia comprobada a
gato o perro,
disminuyendo síntomas
y uso de medicamentos
Asma moderada o grave
controlada con el
objetivo de disminuir
síntomas
Dermatitis atópica
Alergia respiratoria a
gato o perro
VEF1/FVC: >70
Iniciar con ITSL
México: No iniciar
sin control
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Contraindicaciones de ITA
Estas condiciones
en estado activo,
grave o fuera de
control se vuelven
contraindicaciones
absolutas.
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Tipos de ITA
sublingual
oral
subcutánea
Acción en células de Langerhans y
ganglios linfáticos cercanos (axilares)
Transportado a los ganglios
linfáticos regionales,
específicamente al anillo de
Waldeyer, para la
producción del cambio del
perfil hacia linfocitos Th1,
así como a linfocitos Treg
Foxp3+ y la inducción de
linfocitos B para la
producción de IgA
secretoria local específica
para el alérgeno.
El alérgeno se administra en
forma acuosa o en cápsulas,
es deglutido y en su mayor
parte absorbido en la
mucosa intestinal, llevado
hacia las placas de Peyer en
el intestino, donde se
produce polarización hacia
Treg
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Tipos de ITA
intralinfática
epicutánea
Se aplica por medio de parches
que contienen el alérgeno
requerido.
Se dejan en la piel por 48 horas y
se aplican semanalmente.
La aplicación del parche
disminuye la capa córnea de la
epidermis, y activa los
queratinocitos para producir
citocinas proinflamatorias
Inyección
directa a
ganglios.
Fagocitosis del alérgeno por las células dendríticas foliculares y sus
péptidos son presentados con moléculas de histocompatibilidad MHC-
II a las células B en la zona clara del centro germinal.
Cervicales e inguinales más
superficiales y tamaño (1-1.5
cm, detectable por ecografía)
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Comparativos ITSC e ITSL
Graham Roberts, Cherry Alviani, Oliver Pfaar, Susanne Halken,
Antonella Muraro What is the Evidence for AIT in the Treatment
of Allergic Rhinitis in Children?. Pediatric Allergy and
Immunology 31 (Suppl. 25) (2020) 1–101 © 2020 The Authors.
Pediatric Allergy and Immunology
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Inmunoterapia intralinfática
Forma de inmunoterapia donde el alérgeno se introduce directamente en los ganglios (células B y T).
La terapia se completa después de 3 sesiones
Diferencia de 4 semanas
Segura y eficaz hasta por 3 años
Metanálisis:
• 11 estudios
• Heterogéneos
• Aplicaciones cada 2-4 semanas
• 3-6 dosis
• Mostró seguridad, pero no eficacia frente a
placebo
AiniNR,MohdNoorN,MdDaudMK,WiseSK,AbdullahB.Efficacyandsafetyofintralymphaticimmunotherapyinallergicrhinitis:asystematicreviewandmeta‐analysis.ClinTranslAllergy.2021;e12055
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AiniNR,MohdNoorN,MdDaudMK,WiseSK,AbdullahB.Efficacyandsafetyofintralymphaticimmunotherapyinallergicrhinitis:asystematicreviewandmeta‐analysis.ClinTranslAllergy.2021;e12055
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La escasez de investigaciones sobre nuevas
rutas puede deberse, al menos en parte, a
las nuevas regulaciones que actualmente
obligan a la industria a registrar
oficialmente sus extractos de alérgenos
terapéuticos
6 ensayos clínicos con un total de 134 pacientes que recibieron inyecciones intralinfáticas y 53 y 54 que recibieron placebo o SCIT,
respectivamente.
Se concluye que no pueden generalizarse resultados debido a:
1. Criterios de valoración inconsistentes con métodos no uniformes para evaluar mejoría
2. Seguimientos inconsistentes y principalmente cortos, el poder estadístico general es obviamente moderado.
3. No obstante, todos menos 1 estudio informaron efectos medibles deseables en comparación con los controles
4. Sólo 1 estudio informó un efecto sobre los parámetros inmunológicos, pero ninguna mejora sintomática en comparación con el
placebo
Senti, G., Freiburghaus, A. U., Larenas-Linnemann, D., Hoffmann, H. J., Patterson, A. M., Klimek, L., Di Bona, D., Pfaar, O., Ahlbeck, L., Akdis, M., Weinfeld, D., Contreras-Verduzco, F. A., Pedroza-Melendez, A.,
Skaarup, S. H., Lee, S. M., Cardell, L. O., Schmid, J. M., Westin, U., Dollner, R., & Kündig, T. M. (2019). Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of allergy and
immunology, 178(2), 141–149.
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Inmunoterapia epicutánea
La inmunoterapia utilizando
polen de gramíneas ha
demostrado beneficios
moderados administrado antes
de la temporada de
polinización.
La dificultad de su
recomendación es que no hay
suficientes estudios y no hay
escalas de evaluación
En un ensayo pediátrico refiere
que la inmunoterapia
percutánea mejoró los síntomas
de rinitis y disminuyó el uso de
antihistamínicos
(el número fue pequeño)
Kim, E. H., & Burks, A. W. (2020). Food allergy immunotherapy: Oral immunotherapy and epicutaneous immunotherapy. Allergy, 75(6), 1337–1346. https://doi.org/10.1111/all.14220
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Inmunoterapia epicutánea
Kim, E. H., & Burks, A. W. (2020). Food allergy immunotherapy: Oral immunotherapy and epicutaneous immunotherapy. Allergy, 75(6), 1337–1346. https://doi.org/10.1111/all.14220
EPIT implica la exposición cutánea en cantidades de mcg.
Para EPIT, el alérgeno adherido a un parche medicinal ha sido el
sistema de administración
1. El contenido de alérgenos del parche permanece constante y, en
cambio, la exposición al maní varía según la duración de la
aplicación.
2. No se utiliza un IDE (aumento de dosis inicial)
3. Los aumentos en la duración de la aplicación de parches
generalmente se logran en unas pocas semanas hasta la
aplicación de mantenimiento de 24 horas.
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Inmunoterapia oral a alimentos
En la actualidad, el único tratamiento aceptado para la alergia alimentaria es:
• La dieta de evitación del alimento responsable
• El tratamiento de las reacciones adversas cuando se producen trasgresiones dietéticas
• Esperar la tolerancia del alimento de forma espontánea.
La inmunoterapia con alimentos es potencialmente un
tratamiento curativo que puede
incrementar la cantidad de alimento tolerado por el
paciente previniendo los síntomas alérgicos y reduciendo el
riesgo de una reacción anafiláctica potencialmente grave.
Martorell, A., Alonso, E., Echeverría, L., Escudero, C., García-Rodríguez, R., Blasco, Expert panel selected from members of the Spanish Society of Pediatric Allergology, Asthma and Clinical Immunology
(SEICAP) and the Spanish Society of Allergology and Clinical Immunology (SEAIC) (2017). Oral Immunotherapy for Food Allergy: A Spanish Guideline. Immunotherapy Egg and Milk Spanish Guide (ITEMS
Guide). Part I: Cow Milk and Egg Oral Immunotherapy: Introduction, Methodology, Rationale, Current State, Indications, Contraindications, and Oral Immunotherapy Build-up Phase. Journal of
investigationa 27(4), 225–237.
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La desensibilización oral es un estado reversible de reducción de la reactividad
clínica logrado tras la exposición a dosis gradualmente crecientes de un alimento.
Este estado puede desaparecer tras suspender la ingestión regular
del mismo, en el plazo de pocos días o semanas
La tolerancia es un estado permanente de falta
de reactividad clínica frente al alimento, a pesar de no
ingerirlo de forma regular.
Guide). Part I: Cow Milk and Egg Oral Immunotherapy: Introduction, Methodology, Rationale, Current State, Indications, Contraindications, and Oral Immunotherapy Build-up Phase. Journal of investigationa
27(4), 225–237.
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Los mecanismos inmunológicos de la ITO no
son bien conocidos:
* Induce la reducción en la activación y
liberación de mediadores de mastocitos y
basófilos
* Aumento de los niveles de IgG4 específica
• Descenso en los niveles de IgE específica
• Activación de las células T reguladoras
específicas e inhibición de la respuesta
Th2
Estudios más recientes sugieren una tendencia hacia una
mayor persistencia de la alergia a la leche (36 % de los
pacientes no toleran la leche a los 12 años) y la alergia al huevo
(32 % de los pacientes no toleran el huevo a los 16 años).
El objetivo final de la ITO es lograr una falta de
respuesta sostenida, sin reacciones adversas y sin tener que
consumir el alimento de forma regular.
27(4), 225–237.
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Desensibilización completa
El paciente tolera una ración
completa del alimento
Posible su incorporación a dieta sin
restricciones
Leche: 200 ml
Huevo: clara cocida o cruda
Desensibilización parcial
Aumenta el umbral de tolerancia, pero no
permite consumir una ración completa
Mantenimiento justificado para
evitar reacciones adversas por
ingesta inadvertida de pequeñas
cantidades de alimento
La desensibilización puede
resultar más efectiva en
niños pequeños, lo que
sugiere que la modulación
inmunológica sería más
fácil de lograr si se inicia a
una edad temprana
En la mayoría de los pacientes con manifestaciones clínicas
graves de anafilaxia y títulos elevados de IgE específica, la
desensibilización es sólo parcial.
27(4), 225–237.
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Indicaciones
•Alergia a leche y huevo mediada
por IgE
•Reactividad clínicas a la leche a los
2 años y al huevo a los 5 años
confirmada con prueba de
provocación.
•Pacientes que toleran el alimento
cocido, pero reaccionan al
alimento crudo
Contraindicaciones
•Reacciones no mediadas por IgE
•Asma, dermatitis atópica, grave y
no controlada
•Antecedente de esofagitis
eosinofílica
•Enfermedad inflamatoria intestinal,
mastocitosis.
•Tratamiento inmunosupresor
•Incapacidad de los padres
27(4), 225–237.
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Inmunoterapia y dermatitis atópica
Datos recientes y
metaanálisis han
demostrado que la
inmunoterapia sublingual
es una alternativa viable a
la subcutánea con
reducción de los síntomas.
Del mismo modo, se ha
demostrado que ITSL
mejora la dermatitis
atópica leve a moderada
en niños sensibilizados a
los ácaros del polvo.
También se ha demostrado
que el conocimiento de los
pacientes sobre la duración
del tratamiento es
deficiente.
Un estudio informó que 60 % de los
pacientes desconocen la duración óptima
del tratamiento y sólo 10 % espera estar
en tratamiento durante varios años.
Rizk, P., Rodenas, M., & De Benedetto, A. (2019). Allergen Immunotherapy and Atopic Dermatitis: the Good, the Bad, and the Unknown. Current allergy and asthma reports, 19(12), 57.
https://doi.org/10.1007/s11882-019-0893-z
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Inmunoterapia y dermatitis atópica
1. La sensibilización a los aeroalérgenos
debe de corroborarse con prueba de
punción o IgE específica.
2. Datos clínicos de exposición a
aeroalérgenos y activación de la DA
3. El médico debe elegir un producto
estandarizado para la inmunoterapia
Naturaleza controvertida y
evidencia contradictoria
Carballo et al. Tratados con ITA
mejoría de SCORAD y reducción
de uso de esteroides
Metaanálisis de 8 estudios
Encontraron mejoría de
síntomas (OR 5.3) en
comparación con placebo
Metaanálisis Cochrane
12 Estudios
No hay evidencia de que la ITA
fuera efectiva en el tratamiento
de la DA, y la evidencia existente
era baja
Pautas de uso de inmunoterapia
Rizk, P., Rodenas, M., & De Benedetto, A. (2019). Allergen Immunotherapy and Atopic Dermatitis: the Good, the Bad, and the Unknown. Current allergy and asthma reports, 19(12), 57.
https://doi.org/10.1007/s11882-019-0893-z
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Biomarcadores de ITA
IgE total IgE específica
Relación IgE
total/específica
IgG 4 específica
Pruebas de
activación de
basófilos
(CD60/DAO)
Marcadores celulares
(Treg, CDreg, Breg)
Patrones de citocinas
IL-4, IL-10, TGF-B, IFN-Y)
AUN NO HAY VALORES QUE PUEDAN
PREDECIR RESPUESTA A ITA AL 100%
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Biomarcadores de ITA
El posicionamiento europeo:
• En suero, la IgE específica es el estándar de oro para el
diagnóstico de alergia e inicio de ITA
• Fuerte evidencia apoya el uso del índice IgE
específica/IgE total para predecir éxito al tratamiento
• Los aumentos de IgG4 se han relacionado de manera
inconsistente con el resultado clínico
• La reducción de los niveles de histamina de los basófilos
(medidos por ensayo DAO) pueden correlacionarse con
el éxito de la ITA
Drazdauskaitė, G., Layhadi, J.A. & Shamji, M.H. Mechanisms of Allergen Immunotherapy in Allergic Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 21, 2 (2021). https://doi.org/10.1007/s11882-020-00977-7
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Reacción
sistémica
Reacción
local
ITSC Consiste en la aparición
de enrojecimiento, edema o
prurito situados en los
alrededores del sitio de la
aplicación de la inyección
con alérgenos.
Aparición de signos
generalizados
con o sin síntomas de
anafilaxia.
Tardías >30’
Inmediatas <30’
González-Díaz SN, de la Rosa-López JH, Arias-Cruz A, Macías-Weinmann A, Herrera-Castro D, Rodríguez-Ortíz P, Rojas-Lozano A, García-Calderín D de J. Reacciones sistémicas relacionadas a la
inmunoterapia con alergenos en Monterrey, México [Related systemic reactions to allergen immunotherapy in Monterrey, Mexico]. Rev Alerg Mex. 2011 Mar-Apr;58(2):79-86. Spanish. PMID: 21967966.
2.5 cm
Reacciones adversas
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•RL 26-82%
•Iny: 0.7-4%
•RS 3.7%
•Iny: 0.3%
•RS 1.6% vs
0.05%
•Iny: 0.3 vs
0.08%
•RS- encuesta
europea: 2%
•Alemania 5.2%
•Iny: 0.06 %
La frecuencia de fatalidad es de aproximadamente 1 por cada 2.5 a 4 millones de inyecciones
RL: reacciones locales, RS: reacciones sistémicas Iny: inyecciones
Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT 2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and immunotherapy following the ADAPTE
approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
Prevalencia de reacciones adversas
Dr. Uc
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Reacciones
sistémicas
Asma grave o no
controlada con VEF1
<70 % al momento
de la administración
Activación de síntomas durante
el pico de la estación de
polinización (25 %), reacción
sistémica previa e inicio de frasco
nuevo.
Reacciones
locales
RL leves con
duración de menos
de 24 horas.
Con dosis subóptimas es raro ver
RL.
Aunque las RL son predictores
bajos de RS, las RL grandes
(erupciones mayores a 2.5 cm de
diámetro o repetitivas) sí lo son.
Factores de riesgo asociados
Dr. Uc
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Se han
reportado RS
grados I y II
Existe absorción
rápida desde el
tejido
subcutáneo
hacia la
circulación
sistémica.
Es aconsejable no
realizar ejercicio ni
tomar un baño
caliente durante las
dos horas
posteriores a la
aplicación
Posponer la
realización de
ejercicio
extremo hasta
después de tres
a cuatro horas.
Factores de riesgo
Dr. Uc
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Winslow AW, Turbyville JC, Sublett JW, Sublett JL, Pollard SJ. Comparison of systemic reactions in rush, cluster, and standard-build aeroallergen immunotherapy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016
Nov;117(5):542-545. doi: 10.1016/j.anai.2016.09.005. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27788885.
Factores
asociados
Sexo femenino
Asma
Falta de
premedicación
Alto grado de
sensibilidad
Síntomas
concomitantes y
exposición
ambiental
elevada
Objetivo
Reportar
reacciones
adversas
Reportar factores
asociados
Metodología
11 982 pacientes
2 549 643
inyecciones (ITSC)
2010-2014
Resultados
RS: 2.58%
G1: 42%, G2: 43%, G3:
12% G4: 3%
(*) MUJERES!
Factores de riesgo
Dr. Uc
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29 754 inyecciones ITSC/5 años/ 3 laboratorios
A. ALK abello B. Bial Aristegui C. Leti
1112 pacientes (asma, rinitis, anafilaxia al veneno de himenópteros)
Prevalencia RS: 5%
Sin diferencias entre
pacientes con rinitis
alérgica y asma
Mayor prevalencia de
RS en pacientes con
ITSC a pólenes.
21 pacientes
18-pólenes
1-ácaros
2-himenópteros
La mayoría de las
reacciones adversas
estaban relacionadas a
asma y/o síntomas
respiratorios.
- 30 min
Gramíneas: más reacciones y más graves
Gastaminza, G., Algorta, J., Audicana, M., Etxenagusia, M., Fernandez, E., & Munoz, D. (2003). Systemic reactions to immunotherapy: influence of composition and manufacturer. Clinical Experimental
Allergy, 33(4), 470–474. doi:10.1046/j.1365-2222.2003.01644.
Composición y manufactura
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GRADO INCIDENCIA USO EPI (-/+ 30’)
1. LEVE 15% 71%/56%
2. MODERADO 10% 93%/67%
3. GRAVE 12.5% 94%/100%
Las reacciones sistémicas de aparición tardía son menos frecuentes que los
reportados anteriormente. La epinefrina se administró con menos frecuencia para
los SR de aparición tardía de grados 1 y 2 (pero no de grado 3) en comparación con
los SR de aparición temprana.
Epstein, T. G., Liss, G. M., Murphy-Berendts, K., & Bernstein, D. I. (2011). Immediate and delayed-onset systemic reactions after subcutaneous immunotherapy injections: ACAAI/AAAAI surveillance
study of subcutaneous immunotherapy–year 2. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 107(5), 426–431.e1. doi:10.1016/j.anai.2011.05.02
1,816 SR de inicio temprano (86%) y 289 (14%) de
inicio tardío ( 2 años)
Evaluación y seguridad
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Antihistamínicos
H1 no sedantes
y
antileucotrienos
1 o 2 horas
antes de
aplicación
No afecta
actividad de ITA
Disminuye RL Y
RS leves.
NO ANAFILAXIA
Epstein, T. G., Liss, G. M., Murphy-Berendts, K., & Bernstein, D. I. (2013). AAAAI and ACAAI surveillance study of subcutaneous immunotherapy, Year 3: what practices modify the
risk of systemic reactions? Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 110(4), 274–278.e1.
Premedicación
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Reacciones adversas locales simples
NO AMERITA AJUSTE DE DOSIS
Reacciones adversas locales mayores
AJUSTE DE ESQUEMA A LA ÚLTIMA DOSIS
TOLERADA
Reacciones adversas sistémicas
DOSIS PREVIA O DÉCIMA PARTE DE LA
ULTIMA DOSIS TOLERADA
Práctica anecdótica
Muy poca evidencia al
respecto
Ajuste de dosis
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Unidad médica con
personal entrenado en
manejo de anafilaxia
Hospital
Oficina de un médico de
primer contacto
adiestrado en tratar
anafilaxia.
Consultorio
Siempre y cuando el
especialista en alergia
seleccione a los
pacientes con mayor
riesgo de reacciones
graves y en ellos no les
permita la aplicación
domiciliaria.
Domicilio
Medidas de seguridad
Dr. Uc
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•Los niveles de IgE específica
a extracto de Phleum p se
asociaron significativamente
con un mayor riesgo de
ADRs (p = 0. 001) y,
específicamente, con el
desarrollo de RL (p = 0. 001).
•Evaluación de IgE
específica a Plehum
•193 pacientes con
ITSC a pólenes
•Describir si las
reacciones adversas
a medicamentos se
relacionan a mayor
riesgo de reacciones
a inmunoterapia a
pólenes.
•El diagnóstico
molecular (MD) puede
mejorar la indicación y
la selección de
alérgenos adecuados
Introducción Objetivo
Resultados
Metodología
Sastre, J., Rodríguez, F., Campo, P., Laffond, E., Marín, A., & Alonso, M. D. (2015). Adverse reactions to immunotherapy are associated with different patterns of sensitization to grass allergens.
Allergy, 70(5), 598–600. doi:10.1111/all.12575
Proteómica
Dr. Uc
CRAIC Mty

Adyuvantes de inmunoterapia
Las suspensiones absorbidas por adyuvantes se utilizan preferentemente en Europa, esto podría retrasar la
absorción sistémica y reducir el riesgo de reacciones anafilácticas graves
Jensen-Jarolim, E., Bachmann, M. F., Bonini, S., Jacobsen, L., Jutel, M., Klimek, L., Mahler, V., Mösges, R., Moingeon, P., O Hehir, R. E., Palomares, O., Pfaar, O., Renz, H., Rhyner, C., Roth-Walter, F., Rudenko,
M., Savolainen, J., Schmidt-Weber, C. B., Traidl-Hoffmann, C., & Kündig, T. (2020). State-of-the-art in marketed adjuvants and formulations in Allergen Immunotherapy: A position paper of the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI). Allergy, 75(4), 746–760. https://doi.org/10.1111/all.14134
Dr. Uc
CRAIC Mty

Los adyuvantes mejoran las respuestas de las células B y T al
antígeno por varios mecanismos.
Los antígenos con adyuvante aprovechan la activación de los
receptores tipo Toll (TLR) en las células B, el entrecruzamiento
de los receptores de células B (BCR) por partículas como las VLP
y la formulación de depósito para prolongar la estimulación del
antígeno.
Además, los depósitos de antígenos adyuvados prolongan la
estimulación de las DC, apuntando y mejorando la absorción,lo
que finalmente conduce a la activación de las células T, que
luego ayudan a las células B a convertirse en células plasmáticas.
Dr. Uc
CRAIC Mty

Adyuvantes en polen de gramíneas AIT
comercializados en Europa.
A) Porcentaje de productos que utilizan
Al(OH)3, MCT (solo), CaP o MPLA como
adyuvante en AIT de gramíneas
B) Número promedio de inyecciones con
productos AIT de polen de pasto
recomendados por la industria para esquemas
de administración durante 3-5 años
MCT: tirosina
microcristalisada
MPLA: monofosforil
lípido A
Dr. Uc
CRAIC Mty

Inmunoterapia e infecciones virales
ITA/alergia/influenza
• Ahmetaji et al.
• No se encontró diferencia significativa
con síntomas, ni parámetros clínicos, ni
hematológicos en pacientes con o sin
influenza concomitante.
ITA/ VIH
• Contraindicación relativa
• Evaluación por Ismoli et al.
• Los datos de eficacia clínica mostraron
una mejora significativa en los pacientes
tratados con SLIT en comparación con los
controles, pero no hubo una alteración
considerable de los recuentos de
linfocitos T CD4 periféricos ni de la carga
viral del VIH en ambos grupos.
Eficaz, segura y bien tolerada
Klimek, L., Jutel, M., Akdis, C., Bousquet, J., Akdis, M., Bachert, C., Agache, I., Ansotegui, I., Bedbrook, A., Bosnic-Anticevich, S., Canonica, G. W., Chivato, T., Cruz, A. A., Czarlewski, W., Del Giacco, S., Du, H.,
Fonseca, J. A., Gao, Y., Haahtela, T., Hoffmann-Sommergruber, K., … ARIA-MASK Study Group (2020). Handling of allergen immunotherapy in the COVID-19 pandemic: An ARIA-EAACI statement. Allergy, 75(7),
1546–1554.
Dr. Uc
CRAIC Mty

Inmunoterapia e infecciones virales
ITA/CMV
• AUMENTA el potencial alergénico de los
antígenos de proteínas ambientales (modelo
múrido)
• Las reacciones inmunitarias a las partículas
similares a virus (Vlp) pueden reforzar las
respuestas inmunitarias en ITA e incluso pueden
usarse como adyuvantes de ITA.
1546–1554.
Dr. Uc
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Mecanismos inmunológicos en ITA y COVID
Cambios inmunológicos ITA COVID 19
Respuesta de células T Supresión de Th2
Inducción de Treg
Linfopenia en caso graves
Células T CD8+ No hay cambios importantes Linfopenia grave
Respuestas Th1-Th2 Disminuye respuesta Th2 Tormenta de citocinas en graves
Eosinófilos Disminución en número y
mediadores en nariz
Disminución sistémica en número en
50% de los pacientes
Anticuerpos específicos Disminuye IgE específica, aumenta
IgG4
Fase aguda aumenta IgM del virus y
luego la IgG
1546–1554.
Dr. Uc
CRAIC Mty

Mecanismos inmunológicos en ITA y COVID
Recomendaciones:
1. Pacientes con cuadros de infección respiratorio, suspender tratamiento hasta resolver la infección
(Europa).
2. Se recomienda suspender temporalmente ITA en pacientes sintomáticos a COVID 19, contacto con SARS
COV positivo o que resultaran ellos mismos positivos en pruebas PCR.
1546–1554.
Dr. Uc
CRAIC Mty

Conclusiones personales
La inmunoterapia con alérgenos es una herramienta importante en el control de la enfermedad alérgica y
mejora la calidad de vida del paciente que la recibe
Son muy pocos los casos reportados como reacciones sistémicas, aun así el alergólogo debe ser capaz
de identificar puntos que sugieran el aumento del riesgo de estas reacciones (cofactores, reacciones
locales grandes previas)
El campo de la inmunoterapia aun sigue siendo novedoso y cada vez se identifican más alérgenos
específicos mediante técnicas moleculares que pueden servir para brindar estrategias terapéuticas aún más
individualizadas.
Dr. Uc
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