Sesión Académica del CRAIC "Hipersensibilidad a B-lactámicos"

Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Hipersensibilidad a
β-lactámicos

Introducción
• Los antibióticos β-lactámicos son los antimicrobianos con
mayor uso desde su descubrimiento en 1928.
• Actualmente se encuentran entre los más seguros y eficaces.
• Alrededor de 10% de la población tiene una etiqueta de
alergia a la penicilina o a los β-lactámicos.
Sin embargo, la gran mayoría de los individuos etiquetados como
alérgicos, hasta un 98% → toleran los β-lactámicos tras una
evaluación adecuada por un alergólogo
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Monobactámicos
Ortega-Cisneros, M., V. L. Moras-Villela, A. Delgado-Bañuelos, I. M. Madrigal-Beas, Y. Aguilar-Chávez, I. V. Ochoa-García, M. Ángel Chávez-Meléndez, y N. Gómez-Hernández. «Alergia a Penicilina». Revista Alergia México, vol. 69, n.º Supl1, enero de
2022, pp. s81-s93, doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
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Introducción
Una etiqueta de alergia a los β-lactamicos
conlleva riesgos importantes para la salud
individual y pública.
Se asocia a un mayor uso de tratamientos
antimicrobianos de segunda línea o de mayor
cobertura.
Estos tratamientos pueden ser de menor eficacia y conllevar a un
mayor riesgo de resultados adversos:
• Hospitalizaciones más prolongadas
• Mayor riesgo de resistencia a antibioticos: S. Aureus resistente a
meticilina, enterococcus resistente a la vancomicina
• Riesgo de infección por clostridium difficile
• Toxicidad antimicrobiana
• Costos elevados
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Las penicilinas y cefalosporinas son las causas
más comunes de anafilaxia fatal
Epidemiología
Prevalencia de alergia a β-lactámicos 0.7-10%
en la población en general
Las penicilinas son los implicados de manera
más frecuente en las RHS en niños y adultos
En los registros médicos la alergia a la
pencilina es la identificada de manera más
frecuente → 6-25%
Anafilaxia en
0.015-0.004% de las exposiciones
La urticaria y el exantema maculopapular son
las expresiones clínicas más comunes.
Torres, Maria J., et al. “Controversies in Drug Allergy: Beta-Lactam Hypersensitivity Testing.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 7, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2019, pp. 40–45. doi:10.1016/j.jaip.2018.07.051.
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Epidemiología
Iuliano, Sarah, et al. “Management of Beta-Lactam Antibiotics Allergy: A Real-Life Study.” Frontiers in Allergy, vol. 3, Frontiers Media SA, 8 Apr. 2022. doi:10.3389/falgy.2022.853587.
Examinaron de manera retrospectiva los registros clínicos de
576 pacientes remitidos con etiqueta de alergia a β-
lactamicos y fueron investigados siguiendo un algoritmo
estandarizado.
• Prevalencia de alergia confirmada a cualquier beta-
lactámico por pruebas cutáneas y prueba de reto → 18.3%
(13.4% reacciones de tipo inmediato y 4.9% reacciones
tardías).
• En cuanto a las subclases destacó la alergia confirmada a la
penicilina (10.9% inmediatas, 5.6% tardias).
∼2:1
Penicilinas (80.2%)
Cefalosporinas
(18.7%)
Fármacos más implicados
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Epidemiología
Penicilina
51%
Ampicilina
27%
Amoxicilina
12%
Ceftriaxona
4%
Cefalotina
4%
Cefuroxima
2%
Otras
6%
PRUEBAS CUTÁNEAS A Β-LACTÁMICOS
Penicilina
86%
Ampicilina
14%
DESENSIBILIZACIÓN A B-LACTÁMICOS
PRUEBA DE RETO A AMOXICILINA
1
Clínica de Medicamentos CRAIC
Fuente: Clínica de Medicamentos del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Chávez
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Mirakian, R., et al. “Management of Allergy to Penicillins and Other Beta-Lactams.” Clinical & Experimental Allergy, vol. 45, no. 2, Wiley, 27 Jan. 2015, pp. 300–327. doi:10.1111/cea.12468.
“Reacciones Alérgicas a Betalactámicos En Pediatría: Recomendaciones Para Su Diagnóstico y Tratamiento Comité Nacional de Alergia.” Archivos Argentinos de Pediatria, vol. 117, no. 1, Sociedad Argentina de Pediatria, 1 Feb. 2019. doi:10.5546/aap.2019.s24.
Antecedentes de reacción
"alérgica" previa a la penicilina
Una historia clínica de alergia a la
penicilina en el pasado (>15 años)
se asocia con un riesgo muy bajo
(0.4 %) de reaccionar a la
provocación con el fármaco.
Sexo femenino
Informan con mayor frecuencia
antecedentes de alergia a
medicamentos, incluida a la
penicilina
11.0% vs. 6.5%
Mayor número de prescripciones de
antibióticos.
Edad
Más común entre 20 y 49 años de
edad
A mayor edad → mayor alergia a
antibióticos y desenlaces fatales
(comorbilidades cardiovasculares o
respiratorias, uso de
betabloqueadores)
Factores de riesgo asociados a RHS a β-lactámicos
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Mirakian, R., et al. “Management of Allergy to Penicillins and Other Beta-Lactams.” Clinical & Experimental Allergy, vol. 45, no. 2, Wiley, 27 Jan. 2015, pp. 300–327. doi:10.1111/cea.12468.
“Reacciones Alérgicas a Betalactámicos En Pediatría: Recomendaciones Para Su Diagnóstico y Tratamiento Comité Nacional de Alergia.” Archivos Argentinos de Pediatria, vol. 117, no. 1, Sociedad Argentina de Pediatria, 1 Feb. 2019. doi:10.5546/aap.2019.s24.
Antecedentes familiares de
alergia a fármacos
Los hijos de estos pacientes tienen
10x mayor riesgo que la población
en general.
Vía de exposición y
frecuencia de administración
Penicilina tópica (+) inmunogénica.
VO es menos probable que provoque
reacciones que otras vías.
Los ciclos frecuentes tienen más
probabilidades de sensibilizar (FQ
con adminstración IV)
Infecciones virales
concomitantes
Algunas reacciones sistémicas de
hipersensibilidad no inmediata están
asociadas con la reactivación →
EBV, HHV, CMV
La alta incidencia de erupciones
morbiliformes con aminopenicilinas
resulta de hiperestimulación de las
células T causada por la exposición a
virus específicos.
Factores de riesgo asociados a RHS a β-lactámicos
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Variaciones HLA y polimorfismos asociados con susceptibilidad a β-lactámicos
El HLA juega un papel fundamental en
la presentación de un autoantígeno a
las células T para la inducción de
inmunotolerancia.
HLA descrito Asociación
HLA B56
HLA B57 01
Falla hepática inducida por flucoxacilina
HLA-DRB1 15:
01 DQB1
DRB5*0101-
DQA1*0102-
DQB1*0602
Falla hepática asociada con amoxicilina/ácido clavulánico
HLA-DRB5 Predictores en poblaciones europeas de alergia a penicilina, pero no a
cefalosporinas
Polimorfismo
rs11125/lectina galectina 3
Predictor genético asociado con alergia a betalactámicos relacionado
con mecanismos de la vía IgE/FcεRI e IL4-IL13
HLA-DRB1*10:01 y
rs71542416
Asociado con respuesta de hipersensibilidad inmediata
pero no en mecanismos de respuesta retardada
HLA-B * 55:01 Respuesta hipersensibilidad inmediata/retardada
HLA-C * 04:06
HLA-C * 08: 01
Hipersensibilidad a betalactámicos en población pediátrica
De manera reciente se ha buscado la
asociación de genes implicados en la
síntesis de IgE, así como su
participación en la reacción alérgica a
penicilina.
Ortega-Cisneros, M., V. L. Moras-Villela, A. Delgado-Bañuelos, I. M. Madrigal-Beas, Y. Aguilar-Chávez, I. V. Ochoa-García, M. Ángel Chávez-Meléndez, y N. Gómez-Hernández. «Alergia a Penicilina». Revista Alergia México, vol. 69, n.º Supl1, enero de 2022, pp. s81-s93,
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
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Familia de antibióticos β-lactámicos
• El anillo β-lactámico define de manera química a
esta familia de antibióticos → alta reactividad
• Consiste en un anillo heterocíclico de cuatro
átomos, tres de carbono y uno de nitrógeno.
Penicilina
Cadena lateral Anillo
β-lactámico
Anillo
tiazolidínico
Según la naturaleza de los radicales, se diferencian las distintas
moléculas, siendo las cadenas laterales complementarias las
más relacionadas con su actividad antimicrobiana,
farmacocinética y toxicidad.
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Estructura química
Dra. Chávez
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Familia de antibióticos β-lactámicos
1.Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana,
interfiriendo en la síntesis del peptidoglicano
(bloqueo en la transpeptidación).
2.Actúan activando la autolisina bacteriana endógena
que destruye el peptidoglicano.
Mecanismo de
acción
Los β-lactámicos pueden ser clasificados de acuerdo con su estructura bicíclica
en cuatro grupos:
✓ Penicilinas
✓ Cefalosporinas
✓ Carbapenémicos
✓ Monobactámicos
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
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Clasificación de β-lactámicos
Brunton, Laurence L., Randa Hilal-Dandan, and Björn C. Knollmann. Las bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman-13. Artmed Editora, 2018.
Beta
lactámicos
Penicilinas
Penicilina G (IV), penicilina V (VO); formulaciones de
depósito IM (benzatínica, procaínica)
Penicilinas resistentes a la penicilinasa
Oxacilina (IV), nafcilina (IV),
dicloxacilina (PO)
Aminopenicilinas Amoxicilina (PO), ampicilina (PO/IV)
Inhibidores de aminopenicilina/
lactamasa β
Amoxicilina/clavulanato (PO),
ampicilina/sulbactam (IV)
Penicilinas antipseudomonas Piperacilina/tazobactam (IV)
Cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generación
Cefazolina (IV), cefalexina (PO),
cefadroxilo (PO)
Cefalosporinas de segunda generación
Cefuroxima (IV/PO), cefoxitina (IV), cefotetán (IV), cefaclor (PO),
cefprozilo (PO)A
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxima (IV), ceftriaxona (IV), cefpodoxima (PO), cefixima (PO),
cefdinir (PO), cefditoren (PO), ceftibuten (PO)
Cefalosporinas antipseudomonas
Ceftazidima (IV), ceftolozano/tazobactam (IV),
ceftazidima/avibactam (IV), cefepima (IV)
Cefalosporinas anti-MRSA Cefarolina (IV)
Carbapenémicos
Imipenem/cilastatina (IV), meropenem
(IV), doripenem (IV), ertapenem (IV)
Monobactámicos Aztreonam (IV)
Dra. Paola Escamilla
CRAIC-HU
Dra. Chávez
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Antibióticos β-lactámicos
Anillo
β-lactámico
Cadena
lateral
Anillo
tiazolidínico
Cadena
lateral
Anillo
β-lactámico
Anillo
dihidrotiazíni-
co
Cadena lateral Cadena lateral Anillo
β-lactámico
Cadena lateral
Cadena lateral Anillo
β-lactámico
Anillo
β-lactámico
Anillo
dihidropirrol
Anillo
oxazolidina
Penicilina Cefalosporina Carbapenémico
Monobactámico
Ácido clavulánico
Castells, Mariana, et al. “Penicillin Allergy.” New England Journal of Medicine, edited byDan L. Longo , vol. 381, no. 24, Massachusetts Medical Society, 12 Dec. 2019, pp. 2338–2351. doi:10.1056/nejmra1807761.
Felix, Mara Morelo Rocha, et al. “Allergy to Penicillin and Betalactam Antibiotics.” Einstein (São Paulo), vol. 19, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, 2021. doi:10.31744/einstein_journal/2021md5703.
El anillo β-lactámico, los
anillos adicionales y las
cadenas laterales se
describen como posibles
sitios alergénicos.
Dra. Chávez
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Determinantes antigénicos
• En condiciones fisiológicas, el anillo β-
lactámico es inestable y en el caso de las
penicilinas, da lugar a la generación de
determinantes mayores y menores.
• Estos se unen de manera covalente a las
proteínas del huésped (complejo
hapteno-portador).
Determinante mayor
Determinantes
menores
Peniciloil- polilisina
Principal determinante
antigénico
Corresponde a 95% de los
metabolitos
de la penicilina
Penicilinas Peniciloato Peniloato
Proteína
5% de los metabolitos
Dra. Chávez
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Reactividad cruzada entre β-lactámicos
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
• Los anticuerpos IgE y linfocitos T reconocen la estructura química
básica asociada con proteínas transportadoras.
Contribuyen de forma significativa
al reconocimiento inmunológico →
de manera frecuente son
responsables de la verdadera RC
Esta reactividad entre β-lactámicos depende de:
• La estabilidad de los productos intermedios de la
degradación del anillo β-lactámico y anillos adicionales
• Similitud estructural de las cadenas laterales entre
clases de β-lactámicos
• R1* en las penicilinas
• R1 y R2 en las cefalosporinas
RC: reactividad cruzada
Dra. Chávez
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• Las cadenas laterales de las penicilinas y las cefalosporinas de 1a
generación son menos complejas que las de las cefalosporinas de
última generación.
• Los estudios iniciales indicaban >5% de RC entre éstas → sospecha
de contaminación de los preparados de cefalosporinas con
penicilinas.
La RC entre penicilinas y cefalosporinas puede predecirse en parte con la presencia
de la cadena lateral R1 y, en menor medida, de cadenas laterales R2 y además
parece estar relacionada con la cadena lateral similar o idéntica.
Dra. Chávez
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BL: β-lactámico
• Sin embargo, en pacientes alérgicos a la ceftazidima, se han
notificado reacciones al aztreonam, ya que la cadena lateral R1 es
idéntica.
• Así mismo, la cefazolina (cefalosporina 1°G) utilizada en profilaxis
de la infección del sitio quirúrgico, no parece estar asociada RC con
ningun otro BL → no compatren cadenas laterales R1 y R2.
Esto sugiere que la antigenicidad del antibiótico está definida
por las cadenas laterales y no por el anillo BL o el anillo
adyacente.
Dra. Chávez
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doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Dra. Chávez
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Trubiano, Jason A et al. “The 3 Cs of Antibiotic Allergy-Classification, Cross-Reactivity, and
Collaboration.” The journal of allergy and clinical immunology. In practice vol. 5,6 (2017): 1532-1542.
doi:10.1016/j.jaip.2017.06.017
Dra. Chávez
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Mecanismos y espectro de la alergia a los β-lactámicos
Jeimy, Samira, et al. “Practical Guide for Evaluation and Management of Beta-Lactam Allergy: Position Statement from the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 16, no. 1, Springer Science and Business Media LLC,
10 Nov. 2020. doi:10.1186/s13223-020-00494-2.
Illing, Patricia T et al. “Allotype specific interactions of drugs and HLA molecules in hypersensitivity reactions.” Current opinion in immunology vol. 42 (2016): 31-40. doi:10.1016/j.coi.2016.05.003
HS a medicamentos → reacciones inmunológicas y
reacciones adversas no específicas
Alergia a medicamentos → respuesta
inmunológica específica
No inmunológicas o pseudoalérgicas →
atribuidas a sistema de activación de
contacto (plasma)
Reacciones inmediatas
o mediadas por
anticuerpos
Reacciones
tardías
Reacciones
tardías
Gell y Coombs IV I, II ,III IV
HS: hipersensibilidad
Dra. Chávez
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Jeimy, Samira, et al. “Practical Guide for Evaluation and Management of Beta-Lactam Allergy: Position Statement from the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 16, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 10 Nov. 2020.
doi:10.1186/s13223-020-00494-2.
60 min – 6 horas
Urticaria/angioedema 57% *
Compromiso de vía aérea superior 36% e
inferior 28%
Compromiso cardiovascular 21%
Síntomas gastrointestinales 7%
Dra. Chávez
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>60 min – semanas
1° Exantema maculopapular o moribiliforme
(RHS IVb y IVc)
IVb
IVc
IVd
Otras RHS de aparición tardía:
Nefritis intersticial
Lesión hepátca inducida por fármacos
Citopenias
Enfermedad similar a la enfermedad del suero
(Cefaclor*)
Raro, cefalosporinas (+)
2% de los pacientes hospitalizados,
2 a 9 días después del inicio del fármaco
Curso benigno
Dra. Chávez
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Evaluación inicial
Ortega-Cisneros, M., V. L. Moras-Villela, A. Delgado-Bañuelos, I. M. Madrigal-Beas, Y. Aguilar-Chávez, I. V. Ochoa-García, M. Ángel Chávez-Meléndez, y N. Gómez-Hernández. «Alergia a Penicilina». Revista Alergia México, vol. 69, n.º Supl1, enero de 2022, pp. s81-s93, doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Jeimy, Samira, et al. “Practical Guide for Evaluation and Management of Beta-Lactam Allergy: Position Statement from the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 16, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 10 Nov. 2020. doi:10.1186/s13223-020-
00494-2.
Khan, David A., et al. “Drug Allergy: A 2022 Practice Parameter Update.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, Elsevier BV, Sept. 2022. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028.
El interrogatorio sobre las reacciones presentadas de manera previa es elemental, siendo importante hacer
énfasis en los siguientes aspectos:
¿Hace cuanto tiempo presentó la reacción?
¿Qué medicamento se recetó (indicación) y cuál fue la
dosis y vía de administración?
¿Qué síntomas presentó?
Tiempo transcurrido desde la administración hasta el
inicio de los síntomas
Manejo empleado para tratar la reacción
En RHS tipo I pérdida de la sensibilidad
• Penicilina: 50 % a cinco años y
hasta 80 % a los 10 años
• Cefalosporinas: >50% a los 5 años
¿Se ha tomado la misma
medicación posteriormente?
En caso afirmativo, ¿hubo una
reacción?
Dra. Chávez
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Estratificación de riesgo
Una vez obtenido el historial de alergia, se debe realizar la estratificación de riesgo, clasificándose en tres grupos.
Con base en esta estadificación se puede determinar la acción a seguir
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
(pero no anafilaxia)*
Actualización 2022: Se recomienda
en contra de cualquier prueba, pero
se puede ofrecer un desafío de 1
paso con amoxicilina (pacientes
ansiosos o intranquilos)
Dra. Chávez
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Pruebas diagnósticas
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Pruebas cutáneas
Pruebas de lectura
tardía y pruebas de
parche
Prueba de reto
In
vivo
In
vitro
IgE sérica específica
Prueba de activación de
basófilos
Niveles de triptasa y/o
histamina
Prueba de transformación
de linfocitos
ELISPOT
RHS inmediatas
RHS tardías
RHS inmediatas y tardías
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Evaluación de hipersensibilidad a penicilina
Pruebas cutáneas
• Método más fiable que las pruebas
in vitro (ELISA)
• Sensibilidad 30.7%
• Especificidad 96.8%
• VPN 95 %
Tasa de positividad:
1.0% cuando el criterio de prueba (+) ≥3
mm vs control (-)
0.5% cuando es ≥5 mm vs control (-)
Cualquiera de los dos criterios da lugar a que la
gran mayoría de los pacientes sean
desetiquetados como alérgicos
Determinante mayor
Determinantes menores
• Penicilina G
Concentración máxima no inrritante
Benzilpenicilina (Penicilina G) 10,000 UI/mL
Amoxicilina 20 mg/mL
Ampicilina 20 mg/mL
Dra. Chávez
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Alergia selectiva a penicilinas específicas y tolerancia al resto
✓ Pacientes que reaccionan a la ampicilina y/o amoxicilina y
toleran penicilina VK y/o penicilina G.
✓ PC (+) amoxicilina o ampicillina con (-) a los determinantes
mayores y menores de penicilina → sus reacciones mediadas
por IgE estan dirigidas a las cadenas laterales del grupo R de
las aminopenicilinas.
Dra. Chávez
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Prueba de reto oral con amoxicilina
• Se recomienda tras PC a penicilina
(-).
• Desafío en 1 paso (puede ser de 2 si
el antecedente de la reacción es
grave y/o reciente).
✓ Identifica la mayoría de las
reacciones tardías.
En caso de reacción cutánea
bengina en pediátricos
(erupción morbiliforme y
urticaria) → no se recomienda
realizar PC previo a reto oral con
amoxicilina.
Tasa de reacciones: 5-10%
(menos graves que las previas).
En caso de antecedente de >5
años y reacciones cutáneas
benignas en adultos → se
suguiere considerar prueba de
reto.
Más probable que
experimenten anafilaxia grave.
Es el β-lactámico preferido para la prueba, debido a la
presencia del anillo BL y la cadena lateral R1.
BL: betalactámico
Dra. Chávez
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Absolutas: síndrome de DRESS,
SEJ, NET, anafilaxia
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Prueba de reto oral con amoxicilina
Relativas: asma no controlada y
urticaria activa
Contraindicaciones
SEJ: síndrome de Steven-Johnson
NET: necrólisis epidérmica tóxica
Dra. Chávez
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doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
RHS tipo I
• Fase aguda: triptasa e histamina
• Fase de resolución: IgE sérica específica y BAT
IgE sérica específica (Inmuno-Cap)
• Rendimiento varía según el fármaco.
• Rango de positividad de 28-85 % para β –lactámicos.
• Sensibilidad 65% y especificidad 95 % vs amoxicilina y bencilpenicilina.
Pruebas in vitro → Ofrecen el potencial de realizar el diagnóstico sin poner en riesgo al
paciente, ya sea por contraindicación para realizar pruebas in vivo, o bien cuando estas no
son concluyentes.
BAT
• Sensibilidad de 22-55 % y especificidad de 80-97%.
• Más sensible que la medición de la IgE específica.
• Su uso combinado permite diagnosticar a un mayor # de pacientes.
BAT: prueba de activación de basófilos
RHS tipo IV
• Prueba de transformación de linfocitos T y ELISPOT
→ no disponibles comercialmente
Centros especializados
BAT: prueba de activación de basófilos
Dra. Chávez
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Administración de cefalosporina a paciente con HS a
cefalosporina
Historia de
anafilaxia*
Sin historia
de anafilaxia
Se recomienda:
PC con los agentes que se desean
administrar (previo a la adminstración de
cefalosporina IV con estructura no
similar)
Se administrará
cefalosporina
estructuralmente
similar §
Se administrará
cefalosporina
estructuralmente no
similar §
Otras opciones:
• Desensibilización
• Reto oral (riesgo
alto)
Reto oral
Otras opciones:
• Tratamiento
guiado por PC a
cefalosporinas
Si no es posible
administrar una
cefalosporina oral
o realizar PC**
Traducido y modificado: Khan, David A., et al. “Drug Allergy: A 2022
Practice Parameter Update.” Journal of Allergy and Clinical
Immunology, Elsevier BV, Sept. 2022.
doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028.
Abordaje
recomendado
para evaluación
de
hipersensibilidad
a cefalosporinas
*Anafilaxia, angioedema, hipotensión u otras reacciones
graves mediadas por IgE.
§Similitud o reactividad cruzada basada en la cadena
lateral R1
PC: pruebas cutáneas
+ -
Confirmar
con reto oral
• Cefalosporina
alternativa (-) en PC
• ATB alternativo
**Pacientes con antecedentes de reacciones graves, paciente crítico o embarazada
ATB: antibiótico
Tratamiento guiado
por PC a
cefalosporinas
Dra. Chávez
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Administración de cefalosporina a paciente con HS a
penicilina
Se administrará
cefalosporina
estructuralmente
similar §
Se administrará cefalosporina
estructuralmente no similar §
Se recomienda:
Tratamiento guiado por PC a penicilina
Historia de
anafilaxia a
penicilina
Se recomienda:
Administrar
cefalosporina**
Otras opciones:
• Reto oral con
cefalosporina
• Tratamiento guiado por PC
a penicilina
*Anafilaxia, angioedema, hipotensión u otras reacciones graves mediadas por IgE.
§Similitud o reactividad cruzada basada en la cadena lateral R1
Sin historia de
anafilaxia a
penicilina
Reto oral con
cefalosporina
Desensibilización
Administrar
cefalosporina
Abordaje
recomendado
para evaluación
de
hipersensibilidad
a cefalosporinas
Khan, David A., et al. “Drug Allergy: A 2022 Practice Parameter
Update.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, Elsevier BV,
Sept. 2022. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028.
**Realizar evaluación de alergia a la penicilina ya que esta
etiqueta se mantendría.
+ -
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Administración de penicilina a paciente con HS a
cefalosporina
Se recomienda:
PC a penicilina
Historia de anafilaxia a
cefalosporina
Otras opciones:
• Reto oral (alto riesgo)
• Densensibilización
Sin historia de anafilaxia a
cefalosporina
Se recomienda:
Administrar penicilina
Otras opciones:
• PC a cefalosporinas
• Prueba de reto
Densensibilización
Reto oral con penicilina
Abordaje
recomendado
para evaluación
de
hipersensibilidad
a cefalosporinas
*Anafilaxia, angioedema, hipotensión u otras reacciones graves mediadas por IgE.
§Similitud o reactividad cruzada basada en la cadena lateral R1
Khan, David A., et al. “Drug Allergy: A 2022 Practice Parameter
Update.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, Elsevier BV,
Sept. 2022. doi:10.1016/j.jaci.2022.08.028.
+
-
Dra. Chávez
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Concentraciones no irritantes de cefalosporinas de uso común
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Pasos a seguir en caso de alergia a pencilina o cefalosporinas y administración de otros β-
lactámicos
Se puede administrar sin realizar de
manera previa PC.
En ciertos pacientes o situaciones
(alergia a múltiples fármacos o ansiedad)
se puede realizar prueba de reto oral.
Esto siempre que no se trate de SCARs o
reacción con compromiso de órgano-
blanco.
Carbapenémicos Monobactámico (aztreonam)
Se puede administrar
aztreonam sin previa
valoración, a menos que haya
antecedentes de alergia a la
ceftazidima.
No se ha demostrado RC entre
cefalosporinas y aztreonam,
excepto ceftazidima (debido a
la cadena lateral R1 compartida
con ceftazidima).
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Tratamiento
Chastain, Daniel B et al. “Antimicrobial Desensitization: A Review of Published Protocols.” Pharmacy (Basel, Switzerland) vol. 7,3 112. 9 Aug. 2019, doi:10.3390/pharmacy7030112
Cuando se sospecha
una reacción a β-
lactámicos
• Interrumpir la exposición al
fármaco
• Buscar un antibiótico
alternativo
Manejo agudo basado
en los síntomas del
paciente
• Urticaria/angioedema:
antihistamínicos
• Anafilaxia: epinefrina +
ABC + O2 + SABA + líquidos
IV + antihistamínicos y
corticoesteroides
¿El paciente es alérgico
y necesita ese
medicamento para uso
futuro y no se puede
sustituir?
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Desensibilización
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
Consiste en la administración incremental de dosis
subóptimas del medicamento que ocasiona la
hipersensibilidad, hasta alcanzar la dosis requerida.
Tolerancia
inmunológica
La base inmunológica de la desensibilización consiste
en lograr una tolerancia temporal al disminuir la
reactividad de células efectoras del sistema inmune
como las células cebadas y basófilos, e incrementando
las células reguladoras.
Tiene efectos temporales que duran al
menos dos vidas medias del
medicamento, de manera que en caso de
suspensión se pierde este efecto de
tolerancia.
Dra. Chávez
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Desensibilización
Vultaggio, Alessandra, et al. “Mechanisms of Drug Desensitization: Not Only Mast Cells.” Frontiers in Pharmacology, vol. 11, Frontiers Media SA, 23 Dec. 2020. doi:10.3389/fphar.2020.590991.
de las Vecillas Sánchez, Leticia, et al. “Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 18, no. 6, MDPI AG, 20
June 2017, p. 1316. doi:10.3390/ijms18061316.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol.
8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dosis subumbrales de antígeno que no son internalizadas y reorganizadas
en la membrana → desacoplan respuestas de calcio específicas.
La activación de moléculas inhibidoras impiden la transducción de señales
y protegen contra la activación celular y la liberación de mediadores
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Desensibilización
Las tasas de éxito de la desensibilización con
betalactámicos se estiman entre 58 a 100%.
Indicaciones:
• Pacientes con alergia confirmada a penicilina
dependiente de IgE
• Reacciones adversas inmediatas, incluida la anafilaxia
• Pacientes de alto riesgo en quienes no existe otra
opción terapéutica
• Ante patologías en las cuales el antibiótico sea de
primera línea
Contraindicaciones:
• Reacciones tardías mediadas por células T con
afectación órgano-específica o reacción cutánea o
sistémica grave (SJS, NET, AGEP, DRESS)
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Protocolo de desensibilización a penicilina
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
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Protocolo de desensibilización a penicilina - CRAIC
Fuente: Clínica de Medicamentos del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
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Protocolo de desensibilización a cefalosporinas
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¿Porqué es tan
importante retirar la
etiqueta de alergia a
este grupo de
antibióticos?
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Eventos que llevan a la aplicación de la etiqueta de alergia a
penicilina/betalactámicos
Modificado y traducido de : Stone, Cosby A., Jr, et al. “The Challenge of De-labeling Penicillin Allergy.” Allergy, vol. 75, no. 2, Wiley, 26 May 2019, pp. 273–288. doi:10.1111/all.13848.
Etiquetas necesarias:
Etiquetas innecesarias:
Exantema viral
Interacciones farmacológicas/virales
(p.ej. VEB y amoxicilina)
Exantema benigno por penicilina
Efectos secundarios menores no
alérgicos
Historia familiar de evento adverso a
penicilina
Hipersensibilidad confirmada a penicilina
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La etiqueta persiste y la
significancia de la misma
aumenta
Modificado y traducido de : Stone, Cosby A., Jr, et al.
“The Challenge of De-labeling Penicillin Allergy.”
Allergy, vol. 75, no. 2, Wiley, 26 May 2019, pp. 273–
288. doi:10.1111/all.13848.
Adquisición de
etiqueta
• 75% de las
etiquetas a
pencilina se
adquieren en la
infancia
• La mayoría de las
etiquetas son
incorrectas
Consecuencias
negativas
importantes
de las
etiquetas de
alergia a la
penicilina
• 8-25% de adultos
con etiqueta de
alergia a penicilina
• <5% realmente son
alérgicos
• Incluso la alergia real
puede desaparecer
con el paso del
tiempo
• La etiqueta puede
convertirse en un
mayor problema que
el riesgo de reacción
• Presión de prescribir
antibióticos de 2° y 3° línea
• Incremento en una selección
errónea de antibiótico
• Mayor riesgo de mortalidad
durante procesos oncológicos y
tratamientos con antibióticos
• Retraso en el inicio de
antibioticoterapia correcta
• Aumento en infecciones
quirúrgicas y falla en el
tratamiento.
• Aumento en la resistencia a
múltiples antibióticos
• Estancias prolongadas
• Costos elevados
Consecuencias de la
etiqueta
Abordaje/retiro de
etiqueta
• Costo efectivo
• Paciente tranquilo y seguro
• Disminución de gastos
• Se evitan malos
resultados→ falla del
tratamiento, infecciones
quirúrgicas, infecciones
multidrogo resistentes
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En resumen…
doi:10.29262/ram.v69iSupl1.1038.
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Conclusiones
La etiqueta de alergia a betalactámicos es común y afecta a 10% de la población.
Conlleva a un riesgo de resultados clínicos y socioeconómicos negativos, incluyendo el uso de antibióticos alternativos
menos deseables, hospitalizaciones más largas, mayores tasas de antibióticos infecciones resistentes y un mayor costo.
Entre los pacientes que reportan una alergia a la penicilina, hasta 98% tienen resultado negativo y pueden recibir ese
antibiótico de manera segura en el futuro.
Uno de los motivos por los cuales los paciente son etiquetados de manera errónea es porque no son valorados por un
alergólogo.
Tenemos un papel central en la facilitación de programas dirigidos a realizar pruebas para pacientes hospitalizados y
ambulatorios destinadas a identificar correctamente a estos pacientes.
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