El documento resume los objetivos y contenidos de un seminario sobre el síndrome nefrótico. Se define el síndrome nefrótico, se describen sus características clínicas y de laboratorio, se explican los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, se clasifican sus etiologías, se detallan sus posibles complicaciones y se resumen las medidas terapéuticas básicas.

1. Síndrome nefrótico
Seminario 2
Natalia Tolstoy Roth
Rodolfo X. Flores Bravo
Cátedra de Nefrología – 1er. Semestre

2. Objetivos del Seminario
• Identificar y completar la valoración diagnóstica del Px con SN
• Mecanismos FP de la formación y mantenimiento de los edemas.
• Importancia de la barrera de filtración. Rol de los podocitos.
• Reconocer las glomerulopatías presentes en el SN.
• Mecanismos fisiopatológicos de las complicaciones del SNo
• Establecer un enfoque terapéutico e identificar las principales
complicaciones y efectos adversos derivados del tratamiento del
paciente con SNo

3. Introducción
Concepto General
Síndrome Nefrótico
Estado clínico producido por glomerulopatías de
múltiples etiologías, con lesiones histológicas diversas,
caracterizado por la presencia de “proteinuria masiva”,
edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria.
Cameron JS, Hicks J. The origins and development of the concept of a “nephrotic syndrome.”
Am J Nephrol 2002;22:2407.

4. Introducción
• Definición:
Síndrome clínico, humoral y urinario
Proteinuria (Pu) mayor a 3,5 g/24 h/1,73 m2 sc
o 40 mg/h/m2 en niños
Hipoalbuminemia (Alb<3g/dl)
acompañado de edemas e hiperlipidemia.
Medicine. 2015;11(81):4837-41

5. Conceptos Básicos
Fisiopatológicamente:
En el síndrome nefrótico, la pérdida de proteínas se
debe a proteinuria glomerular, caracterizado por
aumento de la filtración de macromoléculas a través de
la pared capilar glomerular.
BMJ 2008;336:1185

6. Datos a tomar en cuenta
• La “hipoalbuminemia” es condición
indispensable para hablar de SN.
• La proteinuria nefrótica “No siempre se asocia a
hipoalbuminemia”. Esa situación particular la definimos como
“proteinuria masiva sin SN”.
BMJ 2008;336:1185

7. Aproximación diagnostica
Glomerulopatía de múltiple etiología
Puede ser consecuencia de una enfermedad
primitiva del glomérulo o traducir la repercusión
glomerular de enfermedades sistémicas u otras
causas.
La pérdida masiva de proteínas por la orina y la presencia de lípidos en ella, traducen
un grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo.
Cameron JS, Hicks J. The origins and development of the concept of a “nephrotic syndrome.”
Am J Nephrol 2002;22:2407.

8. Clasificación etiológica
Medicine. 2015;11(81):4837-41

9. Aproximación diagnostica
Los siguientes elementos deben tomarse
1. Edad de aparición
2. Determinar si el SN es “puro” o “impuro”
3. Investigar la presencia de una enfermedad sistémica
4. Averiguar antecedentes de uso de drogas productoras de SN
OBJETIVOS
• Confirmar el diagnóstico de SN
• Descartar complicaciones: infección, trombosis vascular, embolia
pulmonar, insuficiencia renal

10. • Síndrome nefrótico PURO, cuando el paciente
presenta solo los hechos típicos del Síndrome.
• Síndrome nefrótico IMPURO cuando a los
elementos propios se agregan otros como
hematuria glomerular, hipertensión o
insuficiencia renal (no explicable por la hipovolemia
producida por la hipoalbuminemia)
Bases de Medicina Clínica - Universidad de Chile, Unidad 12, 12.7
.
Presentación Clínica

11. Elementos clínicos
Edema
Sind. Hidropígeno-edematoso
• El edema intersticial es un hallazgo siempre presente en el debut y
es el signo más llamativo del SN.
• Es blando y deja “godet” o fóvea.
• De ubicación variable en el transcurso del día, localizado en las
zonas declives.
• Puede llegar a ser masivo (> 30% del peso corporal) y restringir la
actividad física.
• Puede comprometer las serosas (ascitis, derrame pleural) y
genitales (escroto, vulva).

13. Elementos clínicos
Características de la Orina
Cells epit con
goticulas de grasa
Cilindros grasos

14. Secuencia de los estudios para un
paciente con síndrome nefrótico
SWISS MED WKLY 2009;139(29–30):416–422
• Confirmación de la proteinuria (tira reactiva con 2/3 o 4 +)
• Investigar hematuria microscópica (tira reactiva con 1/2 o 3 +)
• Descartar la infección urinaria (sedimento urinario, urocultivo y
antibiograma)
• Determinar la relación proteína: creatinina o albúmina:creatinina en la
orina de la mañana (300350 mg/mmol en el SN).

15. Análisis de sangre básicos
• Hemograma y tiempo de coagulación
• Pruebas de función renal incluyendo creatininemia
y cálculo del índice de filtrado glomerular
• Pruebas de función hepática para excluir una
hepatopatía concomitante
• Perfil óseo—calcio plasmático corregido (para la
albúmina)

16. Investigar otras enfermedades sistémicas y causas de SN
Proteína C reactiva Glucemia
Inmunoglobulinas, por electroforesis de suero y orina -
Pesquisa de enfermedades autoinmunes, si cabe la sospecha
(anticuerpo antinuclear, anticuerpo antidoble cadena de ADN
y complementos C3 y C4) Hepatitis B y C y VIH
Radiografía de tórax y abdomen o ecografía renal
Buscar derrame pleural o ascitis Confirmar la presencia de los
2 riñones, tamaño y forma y la ausencia de obstrucción

17. Estar alerta a las complicaciones como el tromboembolismo -
Ecografía Doppler venosa de piernas ante la sospecha de TVP
Ecografía abdominal, Doppler de la vena renal, Venografía de la vena cava
inferior, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética del abdomen
ante la sospecha de trombosis de la vena renal (dolor en el flanco, hematuria,
deterioro de la función renal.
Angiografía pulmonar por TC ante la sospecha de embolismo pulmonar
Investigar la causa sistémica y renal del SN Biopsia renal bajo
control ecográfico Preparaciones histológicas para microscopia óptica,
inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa y microscopia electrónica

19. Proteinuria y edemas
Mecanismos FP de la formación y mantenimiento de los edemas
Edema
Los mecanismos fisiopatológicos de su génesis son controvertidos y
existen dos teorías:
Teoría del infrallenado.
Teoría del sobrellenado
El papel de estos mecanismos es muy relevante a la hora de plantear el
tratamiento del síndrome nefrótico, ya que en el primer caso
responderá mejor a expansores del plasma (sobre todo albúmina) y en
el segundo a diuréticos.
Medicine. 2015;11(81):4837-41

20. Medicine. 2015;11(81):4837-41

21. Importancia de la barrera de filtración
Rol de los podocitos
Puntos clave
• El podocito: célula altamente dinámica y diferenciada
que interactúa con la MBG.
• La barrera de filtración glomerular esta compuesta de
podocitos, la MBG y células endoteliales. El daño de
cualquiera de estas puede resultar en albuminuria.
• El daño a nivel podocitario es la causa mas frecuente de
albuminuria
Brinkkoetter, P. T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 9, 328–336 (2013)

22. The role of podocyte dysfunction in proteinuria.
• a | The glomerular filtration barrier of the kidney retains most of the circulating protein. Podocytes contribute to the
formation of this barrier. The combination of endothelial cells that produce a negatively charged glycocalyx, a glomerular
basement membrane with limited space for proteins, and a layer of podocytes that seal the surface of the glomerular
basement membrane, forms a highly dynamic but stable filter
Brinkkoetter, P. T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 9, 328–336 (2013)

23. The role of podocyte dysfunction in proteinuria.
Brinkkoetter, P. T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 9, 328–336 (2013)
b | Damage to podocytes can result in effacement of foot processes and the detachment or
apoptosis of podocytes. The resulting loss of integrity of the podocyte seal on the glomerular
basement membrane allows the diffusion and/or convection of proteins from the circulation into
the urinary space, resulting in proteinuria.

24. Etiología
 El SN puede ocurrir como una condición aislada o idiopática o como
complicación de una enfermedad sistémica subyacente
 SN es traducción de glomerulopatia
 Glomerulopatias primarias o secundarias
Glomerulopatias primarias
Comprometen en forma exclusiva o predominante el glomérulo
renal, no determinan alteraciones en otros tejidos y los
síntomas extrarrenales son la consecuencia de las alteraciones
fisiopatológicas debidas a la lesión glomerular.

25. GP primarias 57.3%
Hialinosis focal y segmentaria 31.5%
Lesión glomerular mínima 17.5%
Nefropatía IgA 14.6%
Membranosa 12.8%
GN difusa intracapilar 6.2%
GN membranoproliferativa 5.1%
GP secundarias 27.7%
Vasculitis(incluída GN proliferativa extracapilar pauciinmine) 42.5%
Lupus 34.9%
Diabetes 12.3%
Amiloidosis 7.9%
Microangiopatía trombótica 2.3%
Inclasificables 10.5%
Sin histología 4.5%
Registro uruguayo de glomerulopatías 1980-2005

26. • La causa mas común de SN
secundario es la DM, y puede
ocurrir en todos los subtipos de
la enfermedad.
• Otras causas frecuentes son LES,
amiloidosis, infecciones, drogas,
neoplasias y formas hereditarias
Etiología
SN Secundario

27. Etiología

28. Floege J., Johnson R., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th
edition. St, Louis; Missouri: Elsevier, 2010, p 193 – 203.
Etiología
Correlación según edad

29. Etiología

30. Complicaciones
Hipercoagulabilidad
• Múltiples proteínas de la cascada de la coagulación presentan niveles
alterados en el SN
• Aumento de la agregabilidad plaquetaria
• 10% de los adultos y 2% de los niños con
SN presentan tromboembolismo
• El riesgo aumenta con niveles de albumina
menores a 2g/dl
Floege J., Johnson R., Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology.
4th edition. St, Louis; Missouri: Elsevier, 2010, p 193 – 203.

31. Hiperlipidemia y lipiduria
• Perfil lipídico en SN es altamente aterogénico.
• Los pacientes con SN tienen 5 veces mas riesgo de muerte
cardiovascular a excepción del producido por LGM, si bien
existen otros FRCV asociados.
• La alteración mas típica es la hipercolesterolemia (85% de los
pacientes), siendo mayor a 400 mg/dl en mas del 25%, en
relación directa con el nivel de hipoalbuminemia.

32. • La hipertrigliceridemia solo aparece cuando la albumina serica
desciende por debajo de 1-2 g/dl.
• Incremento de la síntesis hepática de LDL, VLDL y lipoproteina A
• Defecto en la acción periférica de la lipoprotein lipasa
• Perdida urinaria de HDL
• Lipiduria es consecuencia de la proteinuria y no de las
anormalidades plasmaticas.
Hiperlipidemia y lipiduria

34. Infecciones
• Los pacientes con SN son propensos a infecciones
bacterianas siendo las mas frecuentes son peritonitis primaria
y celulitis.
• Los germenes mas frecuentes suelen ser bacterias
encapsuladas, particularmente neumococo, asi como tambien:
estreptococo beta hemolitico y gram negativos.
• Perdida de IgG, factor B del complemento (via alterna).
• Perdida urinaria de tranferrina y zinc necesarios para la
actividad de los linfocitos.

35. Injuria renal aguda y ERC en SN
• Los pacientes con SN tienen riesgo
aumentado de desarrollar IRA.
• Esto puede ocurrir por varios
mecanismos:
 Depleción de volumen con IRA pre renal o
NTA
 Trombosis venosa renal bilateral
 Riesgo aumentado de nefritis intersticial
vinculada a drogas (diuréticos)
 Edema intersticial con compresión tubular
• Con excepción de LGM se asocian a un
riesgo aumentado de desarrollar ERC
• El nivel de proteinuria es el mayor factor
de riesgo de progresión sobre todo con
niveles superiores a 5 g/24 hs.

36. Otras consecuencias metabólicas del SN
• Disminución plasmática de 25-dihidroxi vitamina D
(debido a pérdida renal)
• Perdida de otros minerales como Cu, o Zn
• Perdida de ferritina
• Alteración en metabolismo de algunos farmacos por
hipoalbuminemia

37. Tratamiento
Medidas generales
• Reposo relativo/absoluto
• Restringir ingesta de sodio a 3 g/día y de líquidos a
1,5l/dia para disminuir edemas, sin restricción
completa.

38. • Se debe adecuar dosis con el objetivo de tener una
pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día
• De elección es el furosemide i/v (por posible edema
intestinal), en caso de no responder se puede
agregara tiazida.
Tratamiento
Diuréticos

39. Tratamiento
Objetivos:
• Mantener niveles de proteinuria menores de 1g/día
• Mantener PA iguales o menores de 120/75 mmHg
El tratamiento de elección son IECA y/o los bloqueantes de
los receptores AT1 de la Angiotensina II (ARA).
El tratamiento con IECA se iniciará con dosis bajas, para probar tolerancia y se
aumentará hasta lograr el efecto antiproteinúrico. Si no hay respuesta se
disminuirá la dosis y se asociará ARA.
Control de la Hipertensión arterial y la Proteinuria

40. Restricción proteica:
• Si el Filtrado Glomerular es menor a 60 l/min, para evitar
la hiperfiltración glomerular (0,7-0.8 g/Kg/día).
• Si la proteinuria se mantiene en rango nefrótico se
aumentará el aporte proteico contemplando la pérdida
urinaria.
• Realizar control nutricional seriado para evitar
desnutrición.
Tratamiento
Control de la ingesta protéica

41. Tratamiento
Tratamiento de las alteraciones lipídicas
• Se indicará dieta y cambios de hábitos de vida.
• Dieta baja en colesterol y rica en ácidos grasos poli-insaturados.
• Si colesterol es mayor de 200 mg/dl y/o los TG mayores a 160 mg/dl
y/o LDL mayor a 100mg/dl y/o Colesterol no-LDL mayor a 130mg/dl,
se indicará inhibidores de la 3-Hidroxi-3MetilglutarilCoenzima A
(atorvastatina a dosis de 10 mg/día).
• Se controlarán los efectos secundarios con CPK y enzimograma
hepático cada 15 días el primer mes y luego cada 2 meses.

42. Tratamiento
Tratamiento de las alteraciones lipídicas
• Prevención de los fenómenos tromboembólicos en casos
de síndrome nefrótico intenso con albuminemia de 2
gr/dl a 2,5 Isocoagulacion y menor a 2 anticoagulación.
• En la etapa inicial se indicarán heparinas de bajo peso
molecular y si persisten los factores protrombóticos, se
hará la conversión a dicumarínicos vía oral.

43. SWISS MED WKLY 2009;139(29–30):416–422