Síntomas Médicamente Inexplicables

SÍNTOMAS
INEXPLICABLES
MÉDICAMENTE
Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR3 Medicina Familiar y Comunitaria
UP-CSS
Agosto 2014

COMPETENCIAS
• Conocer qué son los “Síntomas Inexplicables
Médicamente”
• Establecer cómo se sospecha esta entidad
• Identificar factores de riesgo para esta
entidad
• Discutir cómo se establece el diagnóstico
• Conocer los recursos terapéuticos disponibles
al momento
12/8/14MUS-Dr.HiramMartín
2

CASO CLÍNICO
La Sra. D tiene 71ª con historia de Enf. Úlcero-Péptica, Síndrome Metabólico,
Depresión Mayor y Osteoartrosis quien acude a control con dolor en todo su
cuerpo. Comenta que no recuerda cuándo fue la última vez que su cuerpo no le
dolió. Incluso está preocupada por un dolor abdominal crónico.
Al examen físico, signos vitales normales; Presenta dolorimiento en cada grupo
muscular a la palpación superficial así como también a la palpación abdominal
pero sin masa palpables, visceromegalias, defensa o rebote. Todos sus
laboratorios están normales excepto por una anemia leve normocítica y
radiografía de manos que muestran osteoartrosis en la primera art.
Metacarpofalángica bilateralmente, Rayos X lumbar con espondilosis leve y un
CAT abdominal que muestra enfermedad diverticular sin datos de diverticulitis.
Incluso se ha hecho una panendoscopía la cual no reveló masas o íulceras y
solamente divertículos ya mencionados.
Está aquí para establecer cuidados médicos con ud. Luego de haber consultado a
múltiples médicos previamente. Está preocupada sobre si tendrá cáncer
abdominal o en sus huesos y esto lo expresó a sus médicos previos quienes no
ofrecieron mayor importancia.
¿QUÉ CREE UD QUE ESTÁ OCURRIENDO?
3Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672

INTRODUCCIÓN
SÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE
4

GENERALIDADES
• Síntomas inexplicables médicamente o MUS son
comunes en APS
 35-50% de motivos de consulta
• Pacientes hiperconsultante, demanda muchos estudios
de laboratorios y de imágenes
• Difícil de tratar y Frustrantes para el médico tratante
• Síntomas que tienen mínima o casi nada de base en
patología física
• Pacientes con enfermedad física con síntomas
exagerados a los esperados por dicha patología

EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia de MUS:
 Gastroenterología: 53%
 Neurología: 42%
 Cardiología: 32%
 Ginecología: 66%
 Odontología: 37%
 Algiología: 80% presentan al menos un MUS
• Más frecuente en mujeres
• Aproximadamente la mitad de pacientes con
MUS conviven con Depresión y/o Ansiedad
6Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison psychiatric. International Review of Psychiatry,
February 2013; 25(1): 52–64

IMPACTO
• Representa alto consumo de los recursos de salud
• MUS severo tienen altas tazas de utilización
desproporcionada de los cuidados de salud:
 Visitas de consultorio
 Hospitalizaciones
 Visitas frecuentes a los cuartos de urgencias
 Incumplimiento de las medidas programadas
• Conllevan alto estrés y por lo tanto a alteración de la
funcionabilidad, discapacidad, bajos niveles de
satisfacción social, laboral, comunitario y de vida.
February 2013; 25(1): 52–64

FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino
Bajo Nivel educativo
Abuso en la infancia
Víctima de Violación
Comorbilidades médicas y psiquiátricas
Somatización en los padres
Padres con salud pobre durante la infancia del paciente

FISIOPATOLOGÍA
• Poco comprendida
• Controversia entre síndrome físico vs.
Psiquiátrico
 Espiritual?
• Se desconoce si los síndromes dentro de MUS
comparten esta misma fisiopatología
• Asociado a Alexitimia
• Depende de la cultura

DEFINICIÓN
10

“El concepto de síntomas
somáticos en relación a
enfermedad médica es muy amplio
y el término es utilizado para casi
todos los síntomas médicos para
los cuáles no hay suficiente
explicación médica.”
11
International Review of Psychiatry,
February 2013; 25(1): 52–64

CONTROVERSIA
• Críticas por términos ambiguos:
 Síntoma que no se puede explicar?
 Patología con base psicológica como patología médica
• MUS engloba patologías establecidas como:
 Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica, Dolor Pélvico
Crónico, Síndrome de Colon Irritable
• Síntomas parecidos en otras entidades:
Intolerancia
Ambiental
Idiopática
MUS
Desórdenes
Somatomorfos

SÍNTOMAS
13

SINTOMAS
• Más común: DOLOR:
 Incluye Mialgias difusas, Artralgias, Lumbalgia y Disuria
• Otros síntomas incluyen:
14
Síntomas Sistémicos
•Fatiga e Insomnio
Síntomas de Cabeza y Cuello
•Tinnitus, Dolor facial atípico
Síntomas Cardíacos
•Dolor torácico, Palpitaciones y Disnea
Síntomas Gastrointestinales
•Abotagamiento, Nausea, Disconmfort Abdominal, Constipación y Diarrea
Síntomas Genitourinarios
•Dolor pélvico crónico, Dispareunia, Vulvodinia y Dismenorrea
Síntomas Neurológicos:
•Pseudoconvulsiones, Mareos, Vértigos y Debilidad
Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672

February 2013; 25(1): 52–64

ABORDAJE
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ABORDAJE
• Historia Clínica completa
 Antecedentes psiquiátricos, Antecedentes de la
infancia, Psicobiografía
 Identificar agentes estresores
 A qué atribuye el paciente estos síntomas
• Examen físico completo
• Descartar banderas rojas de los síntomas
• Se debe descartar toda enfermedad
orgánica que pueda explicar el o los
síntomas a evaluar
17

ESCALAS
• Existe muchas escalas para evaluar síntomas
somáticos relacionados a varios desórdenes
psiquiátricos:
 Síntomas somáticos específicos
 Escalas genéricas para desórdenes psiquiátricos que asocian
síntomas somáticos
18
Bradford Somatic Inventory (BSI)
Somatic Symptom Inventory (SSI)
Depression and Somatic Symptom Scale (DSSS)
PRIME-MD Patient Health Questionnaire-15 (PHQ)
Symptom Review Questionnaire (SRQ)
Screening for Somatoforma Symptoms (SOMS)
Schedule for evaluating persistent symptoms (SEPS)
Symptom Checklist-90-R
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)
Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison
psychiatric. International Review of Psychiatry, February 2013;
25(1): 52–64

PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
19

PRUEBAS
• Laboratorios/Imagen deben ser ordenados cuidadosamente
• Estudios extensivos no han mostrado aliviar las preocupaciones a los
pacientes
• Expertos recomiendan, según la severidad del MUS guiar exámenes:
20
MUS Normal a Leve
•Comportamiento
normal
•Paciente busca
seguridad a
síntomas leves
•Descartar patología
por HxCl, ExCl y
Seguimiento
MUS Moderado
•Síntomas crónicos
intermitentes
•Estrés significativo
por síntomas o
salud durante los
periodos
sintomáticos
•Se indican pruebas
a descartar causas
MUS Severo
•Síntomas
persistentes
•Alto grado de estrés
•Se debe descartar
enfermedades
mediantes pruebas
de laboratorios o
imagen

DIAGNÓSTICO
21

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Cambios desde el DSM-IV al DSM-V
 Trastornos de Somatización en el DSM-IV muy específicos
que dejaban fuera a los pacientes con MUS
 DSM-V: MUS dentro de la clasificación de Síntomas
Somáticos y desórdenes relacionados
22
SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS
300.82 F45.1 Desorden de Síntomas Somáticos
300.7 F45.21 Desorden de Ansiedad a la Enfermedad
300.11
Desorden de Conversión (Desorden de Síntomas Neurológicos
Funcionales)
316 F54 Factores Psicológicos que afectan otras condiciones médicas
300.19 F68.10 Desorden Facticio
300.89 F45.8 Otros síntomas somáticos específicos y Desórdenes relacionados
300.82 F45.9 Síntomas somáticos inespecíficos y Desórdenes Relacionados

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Uno o más síntomas somáticos que son estresantes o resultan en
disrupción significativa de la vida diaria
B. Pensamientos Excesivos, sentimientos o comportamientos relacionados
a los síntomas somáticos o preocupaciones de salud asociadas
manifestadas por al menos uno de los siguientes:
• Pensamientos persistentes y desproporcionados acerca de la seriedad
de uno de los síntomas
• Alto nivel de ansiedad persistente por la salud o síntomas
• Excesivo tiempo o energía invertido en las preocupaciones por la salud
o síntomas
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar presente
continuamente, el estado de estar sintomático es persistente (típicamente
más de 6 meses)
23
Se debe especificar: Si existe dolor, Síntomas persistentes (más de 6
meses), y severidad de los síntomas (leve, moderado y severo)
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. DSM-5

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
24

MUS
Depresión
Mayor
Trast.
Facticio y
Simulación
Trast.
De
Pánico
Enf. X
Depósitos
Reumatoló
gicas
25

MANEJO
26

MANEJO
• Tener en cuenta que:
 Las necesidades emocionales del paciente
 Explicar síntomas
 Nivel de introspección del paciente
 Expectativas del paciente con el médico
 Mantener la empatía con el paciente
27
Antidepresivos
Control de
Medicación
Innecesaria
EjercicioTerapia Física
Técnicas de
Relajación
Manejo de
Comorbilidades
ANTIDEPRESIVOS: 3.4 veces
mejor que placebo
• ATC: Cefalea, FM y Lumblagia
• ISRS: SFC, DPC y Cefalea
Tensional
Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison
psychiatric. International Review of Psychiatry, February 2013;
25(1): 52–64

MANEJO
• Algunos principios pueden ayudar como:
28
Estrategias terapéuticas para tratar pacientes con MUS
1. Explicarle al paciente acerca de su condición con cuidado
2. Ser explícito en expresar empatía por la condición del paciente
3. Invertir tiempo en cada visita enfocándose no solo en los síntomas
específicos, sino también en el impacto de esta enfermedad en la vida del
paciente
4. Incluir al menos un examen físico rápido y pequeño como parte de las
visitas ya establecidas
5. Establecer visitas de seguimiento frecuentes
6. Comprometer a otros colegas en el manejo

“Con manejo adecuado, el curso
de esta entidad se puede mejorar
e incluso reducir dentro de 12 a
15 meses. Sin embargo, en el 10
al 30%, los síntomas se
incrementarán en el tiempo”
29
Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE,
Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG Guideline on Medically
Unexplained Symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

CONCLUSIONES
• MUS es un reto para los médicos
• Es una entidad que no se conoce su fisiopatología, es
controversial y su diagnóstico es por descarte
• Tener en cuenta que la historia social y la
psicobiografía son fundamentales para detectar
factores de riesgo que nos orienten a esta entidad
• El manejo de esta entidad es multidisciplinario, pero
sobretodo, la empatía y la comprensión al paciente
son los pilares fundamentales
30

BIBLIOGRAFÍA
1. Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED
SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
2013. DSM-5
3. Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-
liaison psychiatric. International Review of Psychiatry,
February 2013; 25(1): 52–64
4. Guthrie, E. Medically Unexplained Symptoms in primary
care. Advances in psychiatric treatment. APT 2008,
14:432-440.
5. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz
van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers
JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG Guideline on
Medically Unexplained Symptoms (MUS). Huisarts Wet
2013;56(5):222-30.
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