El documento resume la respuesta metabólica al trauma desde una perspectiva histórica y fisiológica. Explica que el trauma causa una respuesta inflamatoria aguda mediada por citoquinas que puede provocar daño si se prolonga, y describe las fases de la respuesta metabólica, los factores que la median e impactan la homeostasis. Finalmente, discute estrategias como ERAS y el manejo nutricional, hormonal y biológico para reducir la respuesta catabólica y mejorar los resultados quirúrgicos.

1. RESPUESTA
METABÓLICA AL
TRAUMA
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente de tercer año
Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
04/2015

2. INTRODUCCIÓN
Trauma
• Principales causas de muerte
• Menores de 50 años.
Mortalidad
• Consecuencia directa de su
lesión primaria
• Daño causado por reacciones
inmunes posteriores

3. INTRODUCCIÓN
Estados
patológicos
• Sepsis, quemaduras
y trauma.
Manifestaciones
anormales en la
fisiología
Afectando al
organismo en
varios contextos

4. RESUMEN HISTÓRICO
Hunter - 1794
• Durante el trauma
existe un proceso
que no pertenece
al daño, sino al
intento de cura.
Aubb - 1920
• La disminución del
metabolismo basal
es directamente
proporcional a la
severidad de este.
Landis - 1928
• La hipoxia tisular
puede ser un factor
de incremento de la
permeabilidad
capilar.

5. RESUMEN HISTÓRICO
Carrel y Baker
• Alteración del
metabolismo del tejido
dañado juega a la vez
un papel importante
en el proceso de
reparación del mismo.
Cuthberson –
1942
• Bases de la respuesta
metabólica a una
(edema reaccionario e
inflamación
traumática)

6. HOMEOSTASIS
Mantenimiento del medio interno en un
estado relativamente constante gracias
a un conjunto de respuestas adaptativas
que permiten conservar la salud y la
vida
Diccionario de Medicina. MOSBY. 1996

7. CONCEPTOS BÁSICOS EN
HOMEOSTASIS
Cuidado perioperatorio
sin estrés ayuda a
restaurar la homeostasis
Reanimación -
Intervención quirúrgica -
Cuidados críticos
Base de la fisiología
normal

8. DEFINICIÓN
Respuesta metabólica que se inicia ante un
evento traumático o quirúrgico
Neural
Neuroendocrino
Inmunológico
Hematológico
HOMEO
STASIS
Manual de Normas y Procedimientos en Trauma.3ª Ed.UdeA 2006

9. FASES DE LA
RESPUESTA
Manual de Normas y Procedimientos en Trauma.3ª Ed.UdeA 2006

10. FACTORES
MEDIADORES
Respuesta inflamatoria aguda
Endotelio y vasos sanguíneos
Impulsos nerviosos aferentes y activación del
sistema nervioso simpático
Respuesta endócrina

11. RESPUESTA INFLAMATORIA
AGUDA

12. Macrófagos y
neutrófilos
Mediadores mas
potentes (citoquinas)
• Por inflamatorios
• Anti Inflamatorios
Respuesta normal
• Eliminan
microorganismos e
impulsan la cicatrización
En exceso
• Inestabilidad
hemodinámica, disfunción
orgánica múltiple Exceso
en antiinflamatorias:
inmunosupresión

13. Citoquinas
TNF alfa
• Pro
inflamatorio
, liberación
y activación
de
leucocitos y
células
endoteliales
.
IL-1
• Fiebre,
activación
de células T
y
macrófagos
IL-6
• Crecimiento y
diferenciación
de linfocitos
IL-8
• Quimioquin
a de
neutrófilos y
células T
IL-10
• Inhibe la
función
inmune

14. SIRS
Dos o mas de los siguientes
Temperatura >36 o <36 grados
FC >90 min.
FR >20 o PaCo2 < 32mmHg o ventilación mecánica
Leuc >12000 o < 4000 o >10% bandas.

15. CARS - MARS
• Proteger el organismo del daño generado, por
SIRS
• Producción de citoquinas
• Pueden tener un efecto deletéreo
Sx respuesta antiinflamatoria
compensatoria (CARS)
• Estadio intermedio entre SIRS y el CARS
• Fuerzas en equilibrio
• Regular la homeostasis
Sx de respuesta antagonista mixta (MARS)

16. FACTORES DEL HUESPED
TNF, IL1, IL2, IFN IL10, IL4, IL6, FCT-B, anti IL1
SIRS CARS
Guyton Textbook Of Physiology - 11 ed.

17. Endógenos Exógenos
Genéticos
Condición física
Trauma
Resucitació
n
Cirugía
Citoquinas
Quimioquina
s
Complement
o
Neutrófilos
Macrófagos
Mediadore
s
Efectores
SIRS/CARS/MARS
FOMMUERTE
Recuperació
n
Pacient
e
Factores
Mediadore
s
Efectores

18. ENDOTELIO Y VASOS SANGUÍNEOS

19. ENDOTELIO Y VASOS
SANGUÍNEOS
S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and
electrolyte balance and shock.. 2012

20. Adherencia y
migración de
neutrófilos al endotelio
Acumulación de
neutrófilos
• Fagocitosis
• Lib. de citoquinas
• Lib. de proteasas
Activación endotelial
• Vasodilatación
• Aumento de la
permeabilidad
capilar
Selectinas ,
Integrinas, Moléculas
de adhesión
intercelular
(ICAM)
Quininas,
prostaglandinas y
óxido nítrico
Extravasación de
fluidos y proteínas
• Edema tisular
Activación de cascadas
• Coagulación/plaqueta
s
• Complemento
Estimulación de los
nervios aferentes
Activación de
macrófagos
• Fagocitosis
• Lib. citoquinas
• Lib. de prostanoides
• Lib. de proteasas
Albúmina
Factor tisular
Invasión bacteriana
Hemorragia al
tejido
lesionado
ENDOTELIO Y VASOS
SANGUÍNEOS
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PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to
injury, fluid and electrolyte balance and shock.

21. No solo a
nivel local
Altera la
barrera de
varios
órganos.
Síndrome
de distrés
respiratorio
agudo
(SDRA)
Fallo
orgánico
múltiple
(FOM)

22. Sinergismo
Inmunidad innata Factores tisulares
(Integridad de la
barrera )
TRAUMA
FALLO
ORGÁNICO
UmbralUmbral
SublímiteSublímite

23. IMPULSOS NERVIOSOS

24. Vía aferente
• Asta dorsal de la médula
espinal
• Tracto espinotalámico
lateral
• Taquicardia,
• Aumento del GC
• Cambios
endocrinológicos
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25. RESPUESTA
ENDÓCRINA

26. Tálamo
Pirexia
Corazón y sistema
cardiovascular
Activación simpática
Taquicardia
Hígado
Glucogenólisis
Gluconeogenesis
Lipolisis
Producción de cetonas
Liberación aguda de
proteínas
Sitio de la lesión/cirugía
Inflamación
Edema
Activación endotelial
Flujo sanguíneo
Estimulación del nervio
aferente
Hipotálamo
ACTH
Hormona antidiurética
Glándula suprarrenal
Aldosterona
Cortisol
Adrenalina (epinefrina)
Riñón
Activación del eje Renina-
angiotensina
Reabsorción de Na+
Reabsorción de K+
Volúmenes urinarios
Pobre respuesta de la EPO a
la anemia
Páncreas
Liberación de insulina
Liberación del Glucagón
Músculo esquelético
Degradación muscular
Liberación de aminoácido a
la circulación
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PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE
CARE. Metabolic response to injury,
fluid and electrolyte balance and
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Médula ósea
Daño en la producción de
glóbulos rojos

27. METABOLISMO ENERGÉTICO

28. Actividad física
25%
Termogénesis 10%
Tasa metabólica
basal 65%
Actividad física
15%
Termogénesis 15%
Tasa metabólica
basal 70%
Hombre sedentario
de 70 kg
• Gasto energético
total, 1800 kcal/día
aproximadamente
• Tasa metabólica
basal compone
enzimas y bombas
iónicas (85%), y el
trabajo mecánico del
corazón y el sistema
respiratorio (15%)
24 horas después de
Cx mayor o trauma
moderado
• Gasto energético total
aumentado 10–30%
• Reducción relativa del
trabajo físico por
inactividad
• Termogénesis/calor
amentado por leve
pirexia
• Aumento de la tasa
metabólica basal
TASA METABÓLICA
Gasto de energía del cuerpo
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29. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL CATABOLISMO
Metabolismo de carbohidratos
• Glucogenolisis
• Gluconeogénesis
• Resistencia tisular a la insulina
• Hiperglicemia
Metabolismo de grasas
• Lipolisis
• Ácidos grasos libres usados como sustrato energético en los
tejidos
• Alguna conversión de ácidos grasos libres en cetonas en el
hígado
• Conversión de glicerol en glucosa en el hígado
Metabolismo de proteínas
• Degradación del músculo esquelético
• Conversión de aminoácidos en glucosa en el hígado y es usado
como substrato para proteínas de fase aguda
• Balance nitrogenado negativo
Gasto total de energía es aumentado en proporción a la severidad y
otros factores modificantes.
Reducción progresiva en grasa y masas muscular hasta que el
estímulo catabólico cese.
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30. ANABOLISMO
• Mejoría clínica
evidente
• Recuperación
del apetito
Recuperar
el peso
Restauració
n de la
masa
muscular
esquelética
Reposición
de las
reservas de
grasa.
Procesos
catabólicos
disminuidos
o
controlados
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31. Hormonas
Soporte
nutriciona
l
Movilización
temprana
Recuperació
n mejorada
(ERAS)
ANABOLISMO
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PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE
CARE. Metabolic response to injury,
fluid and electrolyte balance and

32. RESISTENCIA A LA INSULINA
Factor
patogénico
mas
importante
Afecta varios
órganos a
través de las
vías
inflamatorias
Preoperatorio
• Cáncer,
obesidad,
síndrome
metabólico,
diabetes, y
sarcopenia
Postoperatorio
• Ayuno y hambre,
dolor y reposo
en cama y la
fatiga

33. ¿COMO
MEJORAMOS
ESTA
SITUACIÓN?

34. ERAS Y FAST-TRACK SURGEGY
Atención
perioperatoria
multimodal
• Recuperación
temprana
Prácticas
basadas en la
evidencia.
Abarca todas las
áreas del
proceso
quirúrgico
Prevenir aspectos innecesarios
de la respuesta metabólica
• Técnicas de Mínimo Acceso
• Bloqueo de los estímulos dolorosos
(anestesia epidural)
• Períodos mínimos de hambre
• Movilización precoz
Recuperación mejorada después de la cirugía

35. 2003

37. OBJETIVO
P
• Pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva
abierta.
I
• Vía ERAS
C
• Cuidado perioperatorio convencional
O
• Diferencias en los resultados (estancia hospitalaria,
tasas de complicaciones, reingreso y mortalidad.)

38. MÉTODOS
Medline
Embase
Cochrane
Enero de 1966 y
noviembre de
2009.
RCT que compararon con
ERAS Vs cuidado
perioperatorio
convencional.

39. RESULTADOS

41. 452
ESTANCIA HOSPITALARIA
30%

42. TASAS DE COMLICACIONES
50%
TASAS DE REINGRESO Y MORTALIDAD

43. CONCLUSIÓN
ERAS parecen reducir la
estancia hospitalaria
Reduce las complicaciones
después de la cirugía mayor
electiva colorrectal abierta sin
comprometer la seguridad del
paciente

44. 2014
2014

45. OTRAS INTERVENCIONES
Reducir respuesta catabólica
Nutricional Hormonal Biológica

46. MANEJO NUTRICIONAL
1
• Vía de administración
• Se prefiere la nutrición enteral
• Mejora el equilibrio de proteínas y el resultado
clínico
2
• Tiempo
• Tan pronto como sea posible.
• Sobrepone los efectos del catabólico
• Reposición de LEV lenta después de una
hemorragia traumática
3
• Composición

47. MANEJO HORMONAL
Las
hormonas
anabólicas
Hormona
del
crecimiento
(GH)
Factor de
crecimiento
insulínico
(IGF-1)
Insulina

48. MANEJO BIOLÓGICO
“Profilaxis" para
pacientes con alto
riesgo
•Cirugías mayores
Anticuerpos
frente a la
endotoxina
TNF
IL-6.
Terapia génica
•Las alteraciones
genéticas pueden
ocurrir durante la
lesión y la infección.
“Profilaxis"
para pacientes
con alto riesgo
Cirugías
mayores

49. GRACIAS