Urgencias - Trastornos del sodio y el cloro

TRASTORNO
S DEL SODIO
Y EL CLORO
Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente de III año
Medicina de Urgencias
UdeA
01/2015

INTRODUCCIÓN
Anomalías electrolíticas son
frecuentes
Asintomáticas se
corrigen gradualmente
Alteraciones en la
conciencia o arritmia
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte disorders

Solució
n
Plasma Intersticial Intracelular SSN Lactado de
Ringer
Na 142 144 10 154 130
Cl 104 113 - 154 109
Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 21. Fluids and Electrolytes

SODIO
• Contenido total: 40 – 50 mEq/kg
• 98% extracelular (140 mEq/L)
• Intracelular (<10 - 12 mEq/L)

HIPERNATREMIA
• Principios de la Enfermedad
• Características clínicas
• Estrategias de diagnóstico
• Manejo

PRINCIPIOS DE LA
ENFERMEDAD
Na sérico > 145 mEq/L
Mal pronóstico - Poco frecuente
Déficit de agua corporal total.
• Sentido erróneo de la sed
• No acceso al agua.

TIPOS DE HIPERNATREMIA
Hipernatremia con
deshidratación y
sodio corporal total
bajo.
Golpe de calor
Aumento de perdidas insensibles:
quemaduras, sudor
Perdidas gastrointestinales: diarrea,
vómito, succión gastrointestinal
continua
Diuresis osmótica: glucosa, manitol
alimentación enteral
Hipernatremia con
agua corporal total
baja y sodio corporal
total normal.
Diabetes insípida Neurogénica
Anciano con osmostato alterado Disfunción hipotalámica
Tumores supra o infracelares Enfermedad renal
Medicamentos (anfotericina, fenitoina,
litio, aminoglucósidos, metoxifluorano)
Anemia falciforme
Hipernatremia con
aumento del sodio
corporal total.
Ingesta de tabletas de sal Infusiones salinas
Ingesta de agua salada Bicarbonato de Na intravenoso
Enemas salinos Hemodiálisis
Hiperaldosteronimso primario Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing

Poliuria o
polidipsia
Pérdidas de
líquido
extrarrenales
Asintomáticos
Alteración del
estado mental
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Bioquímica
sérica
Concentración
de sodio en
orina
Osmolaridad Osmolalidad
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
CÁLCULO DEL AGUA CORPORAL (ACT)
POBLACIÓN ACT
Hombre adulto y niños Peso corporal (kg) X 0.6
Mujer adulta Peso corporal (kg) X 0.5
Hombre anciano Peso corporal (kg) X 0.5
Mujer anciana Peso corporal (kg) X 0.45

Hipernatremia
Estatus de
volemia
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia
Na urinario Osmolaridad
urinaria
Baja
Normal /
Alto
Alto Normal /
bajo
Diagnósticos
diferenciales:
Adipsia
Hipodipsia
Paciente
críticamente
enfermo
Perdidas
externas de agua
Diagnósticos
diferenciales:
Diuresis
Diagnósticos
diferenciales:
Hipodipsia
Diagnósticos
diferenciales:
Diabetes insipida
Diagnósticos
diferenciales:
Envenenamiento de
sal
Hiperaldosteronismo
primario
Infantes alimentados
con formula
Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401
ESTRATEGIA
DIAGNÓSTICA

MANEJO
Mortalidad
28% - 70%.

MANEJO

Hipoperfusión
e hipovolemia
Mecanismos
homeostáticos
Reabsorción
de sodio
Mantenimiento
del volumen
intravascular
Aumento de la
concentración
sérica de sodio

Hipernatremia durante un
corto tiempo
Corrección rápida
• 1 - 2 mEq/h
• No mas de 8 -15 mEq/L
en 8 horas
Hipernatremia durante días o
semanas.
Corrección lenta
• 0,5 mEq/hora
• 10 a 12 mEq/día
PORCENTAJE DE CORRECCIÓN
• SSN 0.9% (inestabilidad hemodinámica)
• 0.45% a 100 cc/h
• Diabetes insípida = desmopresina

Cada litro de déficit de agua aumenta el Na de
3 a 5 mEq/L.

HIPONATREMIA
• Principios de la Enfermedad
• Características clínicas
• Estrategias de diagnóstico
• Manejo

Na sérico < 135 mEq/L
Profunda < 125 mEq / L
Segunda anomalía electrolítica más común
Marcador enfermedad subyacente.
PRINCIPIOS DE LA
ENFERMEDAD
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

DEFINICIONES
• Leve 135-130
• Moderada 129-125
• Grave < 125
Bioquímica
• Aguda < 48 horas
• Crónica > 48 horasTiempo
• Moderadamente sintomática
• Gravemente sintomáticaSíntomas

Desmielinización difusa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Edema cerebral y aumento de la PIC

TIPOS DE HIPONATREMIA
Pseudo
hiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia (mieloma múltiple, macroglobulinemia).
Dilucional Hiperglicemia.
Hiponatremia
hipovolémica
Pérdida de líquidos corporales: sudor, vómito, diarrea, succión gastrointestinal.
Tercer espacio: obstrucción intestinal, quemaduras, pancreatitis, rabdomiolisis.
Causas renales: diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides, , diuresis osmótica,
nefropatias perdedoras de sal.
Hiponatremia
hipervolémica
Falla cardíaca, ERC, cirrosis o falla hepática.
Hiponatremia
euvolémica
SIADH Medicamentos que causen SIADH
(diuréticos, carbamazepina, clorprompamida,
clofibrato, opioides, tolbutamida, vincristina)
Polidipsia psicógena Dipsomania
Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal
MDMA (extasis) Intoxicación por agua

Hiponatremia
Osmolaridad
plasmática
Hiposmolar Isoosmolar Hiperosmolar
Estado de
volumen
Tratar la
causa
Tratar la
causa
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia
Osmolaridad
urinaria y Na
urinario
Osmolaridad
urinaria
Diagnósticos
diferenciales:
Cirrosis
ICC
ERC
Bajo Normal / Alto Bajo Normal
ESTRATEGIA
DIAGNÓSTICA

Bajo Normal / Alto Bajo Normal
Diagnósticos
diferenciales:
Perdidas TGI
Perdidas
extrarrenales
Diagnósticos
diferenciales:
Perdidas
renales de
agua
Diuréticos
Diagnósticos
diferenciales:
Polidipsia
psicógena
Reset del
osmostato
Ptomania
alcoholica
Diagnósticos
diferenciales:
SIADH
Hipotiroidismo
Deficiencia de
glucocorticoides
Farmacos y
drogas

ESTRATEGIA
DIAGNÓSTICA
Descartar hiperglicemia y otras causas de
hiponatremia no hipotónica
Hiponatremia
Hiponatremia hipotónica
Síntomas agudos o
severos Si
Osmolaridad urinaria
Tratamiento inmediato
con salino hipertónico
Considerar

• Polidipsia primaria
• Baja ingesta de solutos
• Potomania de la cerveza
Concentración urinaria de Na
Volumen sanguíneo arterial
efectivo bajo
Diuréticos o
enfermedad renal?
Si
Si LEC expandido considerar
• Falla cardíaca
• Cirrosis hepática
• Síndrome nefrótico
Si LEC reducido considerar
• Diarrea y vómito
• Tercer espacio
• Diuréticos
Considerar
• Diuréticos
• Enfermedad Renal
• Otras causas
Si LEC reducido considerar
• Vómito
• Ins. adrenal primaria
• Riñón perdedor de sal
• Cerebro perdedor de sal
• Diuréticos ocultos
Si LEC normal considerar
• SIADH
• Ins. adrenal secundaria
• Hipotiroidismo
• Diuréticos ocultos

¿Síntomas graves?
Si
Si
Si
Tratamiento de
hiponatremia con
síntomas graves
Tratamiento de
hiponatremia con
síntomas moderados
Hiponatremia aguda sin
síntomas moderados ni
graves
Hiponatremia
crónica
¿Síntomas moderados?
¿Hiponatremia aguda?
¿Volumen circulante disminuido?
ESTRATEGIA DE
MANEJO

¿Volumen extracelular aumentado?
Si
Si
Volumen circulante
bajo
Volumen extracelular
aumentado
SIAD

CLORO
Anión extracelular
Valor normal: 95 -105 mEq / L.
Rara vez un trastorno primario.
Aumento o disminución

HIPERCLOREMIA
STEWART
Acidosis hiperclorémica
Causas de la AHC
Resultados de la AHC

STEWART
Leyes
fisicoquímicas
Electroneut
ralidad
Conservació
n de la masa
Factores
independiente
s
DIF
P
C
O
2
ATOT
DIFa =
Na + K +
Ca + Mg
- (Cl +
Lactato)
(40-42)
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192

ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
DIF < 40
Cloro corregido >
108 - 112 mEq/L.
Secundaria a la
infusión de soluciones
IV.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192

CAUSAS DE LA ACIDOSIS
Pérdida de
bicarbonato.
Depleción del
LEC
Derivación
urinaria en el
colon sigmoide
Fístulas biliares
y pancreática
Administración
excesiva de
NaCl
Acetazolamida,
triamtereno.
K. Berend et al. / European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 203–211

Resultados
de la AHC
Activación
inmune e
inflamación
Dolor
abdominal
Riesgo de
síndrome
compartimental
abdominal
Disminución de
la perfusión
esplácnica
Disfunción renal
Anomalías de la
coagulación
Mayor
mortalidad?

HIPOCLOREMIA
Principios de enfermedad
Síntomas
Manejo

PRINCIPIOS DE LA
ENFERMEAD
Cl sérico < 95 mEq/L
Diuresis, vómitos o SNG
Aumento de resorción de Na y HCO3

SÍNTOMAS
Cl urinario
<10 mEq/L implica respuesta alcalótica
> 40 mEq/L secundario a la sobrecarga
o dilución.
Efectos secundarios.
Apatía, confusión, arritmias cardiacas e irritabilidad neuromuscular.
No hay específicos

MANEJO
Tratar las
manifestaciones
de la enfermedad
subyacente
El tratamiento de
la alcalosis
metabólica es
SSN.

Gracias
Minas de sal en Nemocón - Colombia

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA
CON SINTOMAS SEVEROS
Infusión de
150 ml 3%
hipertónica en
20 min.
Chequear la
concentración
de Na sérico
después de
20 minutos
Repetir la
infusión y
volver a
chequear 2
veces mas o
hasta lograr
un aumento
de 5 mmol/L
aumento del
Na.
Deben ter
monitorización
clínica y
bioquímica
estrecha (CI -
UCE)

SEGUIMIENTO EN CASO DE
NO MEJORIA DE LOS
SINTOMAS
Después de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora
Continuar SS al 3%
• Aumento de 1 mmol/l
por h
Detener la infusión
de 3%
• Cuando los síntomas
mejoran
• El Na aumenta 10
mmol/l en total
• El Na llega a 130 mmol/l
Descartar otras
causas de los
síntomas
Seguimiento del Na
sérico cada 4 h
mientras la infusión
al 3% se encuentre
activa.
Adrogué–Madias

SEGUIMIENTO EN CASO DE
MEJORIA DE LOS
SINTOMAS
Después de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora
Detener la
infusión de SS
hipertónica.
SSN de
sostenimiento.
Iniciar manejo
de la causa.
Limitar el
aumento del
Na
• 10 mmol/l en las
primeras 24 h
• 8 mmol/l en las
24 h a partir de
entonces
• Hasta que el Na
llegue a 130
mmol/l
Seguimiento
del Na sérico
• 6 y 12 h
• Diario hasta que
estabilice.
Algoritmo

Dosis única de 150 ml de SS al 3%
Iniciar tratamiento de la causa
Suspender medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar
hiponatremia
Buscar la causa de la hiponatremia
TRATAMIENTO DE
HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS
MODERADOS
Algoritmo

TRATAMIENTO DE
HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS
MODERADOS
Si el Na disminuye tratar como hiponatremia severa
Buscar otras causas de los síntomas si estos no mejoran
Seguimiento del Na sérico después de 1, 6 y 12 h.
Ascenso del Na sérico
Objetivo: 5 mmol/l en 24 h Primeras 24 horas: 10 24 horas después: 8
Concentración máxima: 130
mmol/l
Algoritmo

TRATAMIENTO DE
HIPONATREMIA AGUDA SIN
SÍNTOMAS (<48h)
Descartar
errores de
laboratorio
Suspender
LEV,
medicamento
s y otros
factores
Iniciar búsqueda
de la etiología
Iniciar
tratamiento
del la causa
específica.
Bolo de 150 ml de SS al 3%
En 20 min
Disminución
del Na es
superior a 10
Seguimiento
del Na
después de 4
horas.
Algoritmo

HIPONATREMIA CRÓNICA SIN
PRESENCIA DE SÍNTOMAS
(>48h)
Suspender LEV,
medicamentos y
otros factores
Iniciar tratamiento
etiológico
Hiponatremia leve (>130)
• No iniciar reposición
Hiponatremia moderada (129
- 125) o profunda (>125)
• >10 mmol / l en las primeras 24
horas
• >8 mmol / l 24 h después.
• Seguimiento cada 6 h
Algoritmo

PACIENTES CON REDUCCIÓN
DEL VOLUMEN CIRCULANTE
Restaurar el volumen extracelular SSN
0,5-1,0 ml / kg por h.
Pacientes inestables realizar monitoreo en
lugar con monitoreo bioquímico y clínico
estrecho
En caso de inestabilidad la necesidad de
una rápida reposición de líquidos anula el
riesgo de un aumento demasiado rápido
de la concentración de sodio en suero.
Algoritmo

VOLUMEN EXTRACELULAR
AUMENTADO
Hiponatremia leve o moderada
• No iniciar tratamiento con el único objetivo
de aumentar la concentración sérica de
Na.
Restricción de líquidos.
No usar vaptanes ni tetraciclinas.
Algoritmo

LOS PACIENTES CON SIAD
Hiponatremia moderada o
profunda
Restringir la ingesta de líquidos
Aumento de la ingesta de soluto a 0,25 a 0,50 g / kg
por día de urea
Combinación de diuréticos de asa a baja dosis y
cloruro de sodio oral.
NO usar litio, vaptanes o demeclociclina.
Algoritmo

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