2. Dolor torácico
Pude ser la primera manifestación de procesos
Banales
osteomusculares, psicógenos, etc
Complejos
herpes zóster, fracturas costales, etc
Potencialmente mortales
cardiopatía isquémica, perforación esofágica, TEP, etc
3. Dolor torácico típico
Clásicamente el dolor torácico se definía
partiendo de la cardiopatía isquémica estable
Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
vegetativa
Desencadenado por los esfuerzos físicos o el estrés
psicológico
Calmado con los nitratos o con el reposo
4. Consideraciones generales
Los dolores isquémicos agudos debería
clasificarse como dudosos según este sistema
Suelen aparecer en reposo
El alivio con nitratos es parcial
Dificultades en la anamnesis de pacientes
ancianos y diabéticos
5. Consideraciones generales
Así, el dolor torácico atípico es aquel que no
cumple:
Precordial, opresivo, irradiado, con respuesta
vegetativa
Esto no implica que la patología subyacente
sea benigna
6. Consideraciones generales
Se estima que entre el 0,7 y el 2,7% de las
consultas en AP pueden ser por dolor torácico
Dolor torácico
Otros
El dolor atípico supone el 87%
8. Etiologías de dolor torácico atípico
Por orden de frecuencia en AP, las etiologías
más importantes son:
50%
45%
40% Músculoesqueléticas
35% 45%
30%
Cardiovasculares 15%
25%
20%
15% Psicógenas 11%
10%
5%
0%
Etiología
AP
9. Anamnesis orientativa
Antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica
Antecedentes personales:
Factores de riesgo CV
Patología pulmonar, gastroesofágica
Traumáticos, quirúrgicos
Procesos febriles en días previos
Antecedentes psiquiátricos
10. Anamnesis orientada al diagnóstico
diferencial del dolor torácico
Osteomuscular Ritmo mecánico, traumatismo previo
SCA Cardiopatía isquémica previa, factores de
RCV, diaforesis, dolor anginoso, irradiación
Etiología digestiva Relación con la
ingesta, pirosis, regurgitación, disfagia, sensación de bolo
Respiratorio Presencia de tos y expectoración, fiebre, asma o EPOC
previos
Disección de aorta Antecedentes de HTA, aparición súbita, gran intensidad
Psicógeno Personalidad, estrés previo, desencadenantes
TEP Cirugía reciente, inmovilización, flebitis, hemoptisis,
neoplasia
11. “Siguiendo las pistas”
1. Preguntar por el dolor y sus características
acompañantes
Dolor mecánico (pared)
Dolor neuropático
Dolor pleurítico
Dolor torácico intenso
Dolor desgarrante, interescapular
15. “Pistas”
Dolor pleurítico que nos orienta a:
Neumonías
Abscesos
Derrames pleurales
Neumotórax
Patología pericárdica
Embolia pulmonar
16. “Pistas”
Dolor torácico intenso: en ocasiones cervical o
abdominal
Espasmo esofágico difuso
Transitorio, hay respuesta a la nitroglicerina pero tarda
de 15-20 min en hacer efecto a diferencia de la Angina
Perforación esofágica
Prolongado, puede acompañarse de enfisema
subcutáneo o disnea
17. “Pistas”
Dolor desgarrante, interescapular:
Síndrome aórtico agudo (disección aórtica
80%, hematoma intramural 15%, úlcera
penetrante 5%)
Aparición brusca
Diferencia de TA entre
las extremidades
>20 mmHg
18. “Pistas”
“ Probablemente el dolor más difícil de
diagnosticar sea aquel en el que se
sospeche origen psicógeno, pues éste es un
diagnóstico de exclusión”
19. “Pistas”
2. En segundo lugar, ¿presenta disnea?
Derrame pericárdico con compromiso
hemodinámico, perforación esofágica
Embolia pulmonar, neumotórax: súbita e
intensa
Puede ser un equivalente anginoso
20. “Pistas”
Cuando la disnea se asocia a ansiedad y un
amplio cortejo sintomático inespecífico
Sin datos físicos de compromiso orgánico
Alivio completo a la inspiración profunda
“Valorar la posibilidad de un origen psicógeno”
21.
22. Exploración física
Vigilar estado de consciencia
Registrar constantes vitales (TA, FC, FR, Temp,
Sat O2)
Hipotensión (taponamiento cardiaco, infarto de
VD, TEP masivo, shock séptico por neumonía)
Fiebre (pericarditis, neumonía, embolias
pulmonares)
Múltiples causas de dolor torácico pueden
producir desaturación
23. Exploración física
Inspección:
Ingurgitación yugular
A) Aumento de las presiones de llenado (constricción,
taponamiento pericárdico, insuficiencia cardíaca)
B) drenaje dificultado (síndrome de vena cava superior)
Vesículas (sugerente de herpes zóster)
24. Exploración física
Palpación:
Si el dolor se reproduce o intensifica hay pocas
posibilidades de que sea coronario
La ausencia de pulsos en las extremidades
(patología arterial periférica o aórtica)
Si signos de trombosis venosa profunda o
tromboflebitis (descartar embolia pulmonar)
Si enfisema subcutáneo (perforación esofágica)
26. Exploración física
Auscultación:
Roce pericárdico (patognomónico de pericarditis
aguda)
Soplos
Rudo, irradiado a carótidas (estenosis aórtica)
Eyectivo, aumenta con maniobras de valsalva
(miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
Diastólico, primer ruido reforzado (estenosis mitral)
27. Exploración física
Auscultación:
Extratonos (el 3er tono orienta a
IC)
Abolición del murmullo vesicular
+ timpanismo a la percusión
(neumotórax)
Crepitantes
Bilaterales (insuficiencia cardíaca)
Unilateral + matidez a la percusión
(neumonía)
28. Exploraciones complementarias
ECG
Se recomienda su empleo en cualquier dolor
torácico
Salvo en los claramente banales (mialgias difusas,
traumatismos leves o reproducibles a punta de
dedo
30. Exploraciones complementarias
Rx de tórax
Valora afectación de partes blandas
(neumomediastino), óseas (fracturas costales)
Mediastino, grandes vasos
Campos pulmonares (derrame pleural,
condensaciones)
Analítica general, con enzimas cardíacas
Dímero D (alto VPN en embolias pulmonares)
31.
32.
33.
34. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
Síntoma/maniobra CP + CP -
Osteomuscular Puntuación escala 3.02 0.47
(>2 puntos)
Reflujo Dolor que empeora 10.5 -
gastroesofágico con la ingesta
Irradiación 6.39 -
retroesternal
Gastrointestinal Dolor que empeora 21 -
con la ingesta
Vómitos 4.5 -
Dolor retroesternal 5.25 -
35. Escala para el dolor torácico muscular
Tensión muscular localizada 1 punto
Dolor punzante 1 punto
Dolor a la palpación 1 punto
Ausencia de tos 1 punto
36. Cocientes de probabilidad (CP) de la anamnesis
y EF en el diagnóstico de dolor torácico en AP
Síntoma/maniobra CP + CP -
Disección Aparición súbita del dolor 1.6 0.3
aorta Trastornos del pulso 5.7 0.7
Dolor referido como desgarro 10 0.9
Trastorno pulso + dolor desgarrante (1.37-80) (0.87-0.97)
Derrame Movilidad asimétrica del tórax 8.1 0.29
pleural Disminución de las vibraciones 5.7 0.21
vocales
Matidez a la percusión 8.7 0.31
Matidez a la auscultación 7.7 0.27
Crepitantes 1.5 0.71
Hipotensión 4.3 0.64
Roce pleural 3.9 0.96
37. CP para SCA/IAM a partir de la anamnesis en
pacientes con dolor torácico en AP
Síntoma/Signo CP + CP -
IAM Dolor irradiado a MS derecho 2.89 0.90
Dolor irradiado a MS izquierdo 1.42 0.87
Dolor opresivo 1.42 0.69
Nauseas/vómitos 1.41 0.83
Sudoración 2.92 0.69
SCA Antecedente de enfermedad CV 4.51 0.54
Antecedente de ICC 3.95 0.86
Diabetes 2.55 0.81
Empeoramiento con ejercicio 2.53 0.58
Edad >65 hombres/>55 mujeres 1.85 0.32
El paciente asume el origen coronario 1.43 0.39
del dolor
38. CP de IAM a partir de la exploración físicaen
pacientes con dolor torácico en AP
Antecedente y síntoma CP + CP -
Ausencia de dolor a la palpación 1.47 0.23
Tensión muscular localizada 0.38 1.68
Crepitantes pulmonares 2.1 -
Auscultación del tercer ruido 3.2 -
Hipotensión (PAS < 80 mmHg) 3.1 -
39. Valor del ECG en reposo
ECG CP + CP -
Elevación del ST 13 0.5
Ondas Q 5 0.5
Depresión del ST 3.1 0.6
ECG normal 0.14 1.6
40. ¿Cuándo hay que derivar a urgencias?
Deterioro hemodinámico
Sospecha de perforación esofágica, síndrome
aórtico agudo, neumotórax, embolia
pulmonar o equivalente anginoso
Neumonías con criterios de gravedad
(clasificación de Fine)
41. Aspectos claves
El dolor osteomuscular (pared), es la causa más
frecuente de dolor torácico en AP
El dolor a la palpación por sí solo, no asegura la
etiología osteomuscular del dolor torácico
El dolor que empeora con la ingesta, la matidez a
la percusión y la combinación de dolor lacerante
de instauración brusca con trastorno del pulso
son muy útiles para confirmar la etiología
digestiva, pleural o por disección de la aorta
respectivamente
42. Conclusiones
Cualquier dolor torácico, por atípico que
parezca, puede indicar una patología mortal
Aunque la mayoría de las causas de de dolor
torácico en AP son benignas, el médico de
familia siempre debe de tener presente las
causas potencialmente graves como el SCA,
TEP, aneurisma aórtico, taponamiento
cardiaco, neumotórax, mediastinitis.
Su sospecha obliga al traslado inmediato
43. Bibliografía
Morales Martínez de Tejeda A, Abaurrea Ortíz P. Dolor
torácico atípico. AMF 2010;6(1):32-35
Rotaeche R. Mi paciente consulta por dolor torácico.
En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
2012. p. 212-16
Rotaeche R. Mi paciente tiene un síndrome coronario
agudo. En. Casado V, Cordon F, García G. Manual de
Exploración Física basado en la persona, en el síntoma
y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona
2012. p. 409-13